Voltar a sorrir com confiança e naturalidade: Implante unitário no 22 com recurso a expansores atraumáticos

Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Pós-Graduado em Implantologia e Reabilitação Oral

Dra. Marisa Ribeiro

Resumo

Na atualidade é importante que o Médico Dentista compreenda todos os critérios de um sorriso harmonioso e estético devido ao papel essencial num contexto de interação psicossocial dos indivíduos.

Para isso, objetivou-se rever a literatura no que concerne à análise do setor dentário anterior numa perspetiva morfológica, relacionando-o com a estética do sorriso, motivo pelo qual se procede à caracterização deste setor dentário em particular, à análise da estética do sorriso e da influência da morfologia dentária nessa mesma estética e à colocação de implantes, com o intuito de contribuir, de igual modo, para um sorriso harmonioso. Esta revisão pretende sustentar o foco do trabalho que se desenvolve posteriormente, assente num caso clínico.

Foram utilizados livros e artigos publicados entre 2001 e 2018, com especial incidência para os últimos 5 anos, de autores conhecidos em meio académico e que foram obtidos nas bases de dados eletrónicas PubMed, Lilacs, Medline e SciELO, usando-se os seguintes descritores para as pesquisas: “Dental morphology”, “Anterior teeth”, “Dental Sculpture”, “Dental aesthetics”, “Dental implant” e “Atraumatic expanders”.

Posteriormente foi também apresentado em detalhe o caso clínico que consistiu na colocação de um implante unitário no 22 com recurso a expansores atraumáticos.

Os resultados foram positivos, tendo todo o processo decorrido dentro do previsto.

Abstract

Nowadays it is important Dentist understands all criteria of a harmonious and aesthetic smile due to the essential role in a context of psychosocial interaction of individuals.

The purpose of this study was to review the literature regarding the analysis of the anterior dental sector in a morphological perspective, relating it to the aesthetic of the smile. Therefore, we focused on this dental sector. We looked to analyse the aesthetic of smile and more precisely the influence of dental morphology and placement of implants, with the intention of contributing, in the same way, to a harmonious smile. This review intends to sustain the focus of the work we developed, based on a clinical case.

We used books and articles published between 2001 and 2018, with a special focus on the last 5 years, of authors known in the academic world. Articles were obtained in the electronic databases PubMed, Lilacs, Medline and SciELO, using the following descriptors for “Dental morphology”, “Anterior teeth”, “Dental Sculpture”, “Dental aesthetics”, “Dental implant” and “Atraumatic expanders”.

Later in this report we will present in detail the clinical case that consisted of the placement of a unitary implant in 22 with the use of atraumatic expanders. The results were positives, and the whole process went as predicted.

Agradecimentos

À minha orientadora, Drª Mila Trindade, pela orientação dedicada e por toda a disponibilidade e conhecimentos transmitidos.

Ao Dr. Eduardo, pela imensa paciência para me responder às minhas sempre inúmeras questões.

Ao Professor Dr. Hiram Fischer pela paciência, dedicação e apoio constantes durante este último ano que muito contribuiu para o meu enriquecimento e crescimento profissional.

A toda a equipa de professores e funcionários pela incansável disponibilidade, motivação e partilha de ensinamentos.

A todos os colegas e amigos, que com a sua presença e incentivo contribuíram para o meu sucesso. E mais em particular ao Rui, à Sara, à Jacqueline, à Cláudia, às Catarinas, à Ana e à Margarida que se destacaram de forma importante e se tornaram para mim pessoas muito especiais que quero guardar para a vida.

Ao Miguel e ao João, colegas e amigos de trabalho que me incentivaram a participar neste desafio e que me acompanharam durante todo ele.

À minha querida paciente, a minha mãe, pela disponibilidade e confianças infinitas, em mim e no meu trabalho de médica dentista, ao ter aceite tão prontamente este grande desafio.

Aos meus fantásticos e maravilhosos pais, por terem sempre acreditado em mim, mais do que eu mesma, por me terem transmitido os melhores valores e por me terem dado tanto mimo, carinho, dedicação e um amor incondicional. Obrigada por todo o orgulho que sentem por mim!

ÍNDICE

Índice de Figuras vii

Introdução 1

Caso clínico 16

Discussão 31

Conclusão 34

Bibliografia 35

‌Índice de Figuras

Figura 1 – Morfologia básica dos dentes 3

Figura 2 – Pontos de contacto anteriores 5

Figura 3 – Anatomia peri-oral 6

Figura 4 – Kit de expansores ósseos atraumáticos 15

Figura 5 – Fotografias iniciais: extra-orais 16

Figura 6 – Fotografias iniciais: intra-orais (ambas as arcadas em oclusão) 17

Figura 7 – Fotografias iniciais: intra-orais (panorâmica direita e panorâmica esquerda)17 Figura 8 – Fotografias iniciais: intra-orais (oclusão superior e oclusal inferior) 18

Figura 9 – Imagens TC: Osso D2 19

Figura 10 – Imagens TC: Osso D2 19

Figura 11 – Ortopantomografia (dezembro de 2017) 20

Figura 12 – Moldeiras 21

Figura 13 – Montagem em articulador 21

Figura 14 – Enceramento diagnóstico 22

Figura 15 – Guia cirúrgica 22

Figura 16 – Fotografias da cirurgia 24

Figura 17 – Fotografias da cirurgia (cont.) 25

Figura 18 – Fotografias da cirurgia (cont.) 26

Figura 19 – Remoção do fio de sutura 10 dias após colocação do implante 27

Figura 20 – Raio X do implante colocado 28

Figura 21 – Imagem da TC realizada ao implante 15 dias após a sua colocação 28

Figura 22 – Impressões para coroa provisória 29

Figura 23 – 15 dias depois de colocar o parafuso cicatrizador 30

Figura 24 – Facetas e coroa provisórias 30

‌Introdução

Na atualidade é importante que o Médico Dentista compreenda todos os critérios de um sorriso harmonioso e estético devido ao papel essencial num contexto de interação psicossocial dos indivíduos.

Para isso objetivou-se rever a literatura no que concerne à análise do setor dentário anterior numa perspetiva morfológica, relacionando-o com a estética do sorriso, motivo pelo qual se procede à caracterização deste setor dentário em particular, à análise da estética do sorriso e da influência da morfologia dentária nessa mesma estética e à colocação de implantes, com o intuito de contribuir, de igual modo, para um sorriso harmonioso.

Foram utilizados livros e artigos publicados entre 2001 e 2018, com especial incidência para os últimos 5 anos, de autores conhecidos em meio académico e que foram obtidos nas bases de dados eletrónicas PubMed, Lilacs, Medline e SciELO, usando-se os seguintes descritores para as pesquisas: “Dental morphology”, “Anterior teeth”, “Dental Sculpture”, “Dental aesthetics”, “Dental implant” e “Atraumatic expanders”.

De um modo geral, e devido à sua relevância a nível estético, a anatomia dentária deve ser considerada com base na sua relação com as estruturas circundantes, tal como é o caso dos lábios e das gengivas. Para a obtenção de uma caracterização correta dos dentes é fundamental que se proceda a uma definição com base no seu contorno tridimensional, o qual, nem sempre, é facilmente determinado, bem como a uma avaliação e reprodução das várias características tridimensionais, as quais remetem, essencialmente, para a sua textura, forma, contorno e cor (Castro, 2012; Dória, 2014; Sousa, 2017).

Morfologia Dentária

Os dentes dos humanos são denominados incisivos, caninos, pré-molares e molares. A incisão dos alimentos, ou ato de cortá-los, diz respeito aos dentes incisivos, situados anteriormente na boca. Os incisivos são dentes espatulados e cuneiformes, que possuem um bordo cortante e que se situam imediatamente atrás dos lábios. Já os caninos,

responsáveis pela dilaceração dos alimentos, possuem formas aguçadas e são de volume maior que o dos incisivos, apresentando um bordo oclusal cortante dividido em dois segmentos distintos pela sua cúspide. Saliente-se que os dois grupos de dentes referentes, além das suas funções já mencionadas, desempenham função importante na estética oro-facial (Silva et al, 2013; Blase et al., 2018).

Por fim, a trituração dos alimentos é feita pelos pré-molares e pelos molares. A morfologia dos dentes complica-se à medida que retrocedemos na arcada dentária. Este facto deve-se à presença de saliências, sulcos e depressões mais ou menos acentuadas, que tornam os pré-molares e molares aptos a desempenharem as suas funções.

A morfologia dentária é única para cada indivíduo, não se repetindo, duas vezes, na natureza, motivo pelo qual se assemelha bastante às impressões digitais, que são únicas e intrínsecas a cada indivíduo. Por conseguinte, é possível encontrar inúmeras formas de dentes, ainda que todos eles apresentem o mesmo princípio em termos de funcionalidade e de formato. Contudo, e apesar de tal vastidão, existem algumas morfologias básicas que procedem a um agrupamento da maioria das estruturas dentárias, especificamente quando aplicadas ao setor dentário anterior. Assim, e com base nos seus ângulos externos e nos seus próprios contornos, os dentes podem ser quadrados, triangulares e ovóides (Navega, 2016; Rodrigues, 2013).

Comparativamente aos dentes com forma triangular e ovoide, os dentes quadrados apresentam um bordo incisal reto e uma largura mesio-distal proporcionalmente superior, sendo que os ângulos distal e mesial são mais retos ou ligeiramente arredondados. No que diz respeito ao contorno proximal, pode-se constatar que as linhas distal e mesial são paralelas, ainda que apresentem uma ligeira convexidade, enquanto a linha cervical é rasa. É precisamente esta última característica que define uma determinada disposição das ameias, onde se encontram as papilas interdentárias (Alves, 2014; Arbildo-Vega, Aguilar e Liñán, 2016; Kahn, Menezes, Imperial, Leite e Dias, 2013; Pinto, 2014).

Já os dentes triangulares, por sua vez, apresentam um bordo incisal reto, com uma largura mesio-distal proporcionalmente superior aos dentes ovoides, ainda que bastante similar aos dentes quadrados. Relativamente aos ângulos, o mesial e o distal, neste tipo de dentes é bastante mais agudo do que nas restantes formas consideradas. Os pontos de

contacto localizam-se perto dos ângulos incisais, apresentando os contornos proximais uma forma em “V” mais acentuada e a face vestibular é côncava no centro de acordo com uma perspetiva lateral (Faria, 2017; Ferreira, 2016).

Por fim, os dentes ovoides, e contrariamente aos restantes tipos, apresentam um bordo incisal arredondado, bem como uma largura mesio-distal proporcionalmente menor. Os seus ângulos são também arredondados e são caracterizados por uma transição bastante suave entre os contornos. Dado que também os contornos proximais são arredondados, os pontos de contacto acabam por se localizar num ponto médio, sendo que a sua linha cervical é bastante estreita. Contrariamente aos dentes triangulares, os dentes ovóides assumem uma forma convexa quando observados de um ponto de vista lateral (Borges, 2015; Meneses, 2015; Silva, 2015; Sousa et al., 2015). Na figura seguinte (figura 1), encontram-se representados os três tipos básicos de dentes de acordo com a sua forma.

 

‌Figura 1 – Morfologia básica dos dentes

(Fonte: Oliveira, 2009)

Legenda: A: Dente quadrado; B: Dente ovóide; C: Dente triangular.

Caracterização Dentária

A caracterização dos dentes engloba uma análise cuidadosa dos fenómenos de transmissão e de reflexão da luz: tal como é o caso da opalescência, da transparência e da translucidez; das colorações intensas: tais como fissuras, manchas, zonas de dentina infiltradas e lóbulos dentinários; e dos vários efeitos de desgastes dentários, como é o caso da abrasão e da atrição. De um modo geral, todos estes fenómenos contribuem de forma primordial para a individualidade e identidade de cada pessoa devendo ser cuidadosamente estudados e respeitados aquando de uma reabilitação protética por

forma a garantir o máximo de mimetismo possível. (Cunha, 2017; Ferro, 2017; Marques e Guimarães, 2015).

Um dos efeitos óticos mais curiosos, bem como bonitos, da estrutura dentária é, a opalescência, que consiste numa propriedade ótica do esmalte, referindo-se à capacidade de transmissão de determinados comprimentos de onda da luz natural e na capacidade de reflexão de outros comprimentos de onda dessa mesma luz (Fonseca et al., 2013). A translucidez, por outro lado, resulta da combinação entre a opacidade e a transparência, motivo pelo qual os dentes apresentam traços peculiares aquando da incorporação de uma vasta gama de efeitos resultantes de uma combinação entre transparência e translucência (Muniz e Rhem, 2006). Já a fluorescência, por sua vez, remete para a capacidade de absorção da energia luminosa e de reemissão num comprimento de onda distinto. Porém, este fenómeno merece especial atenção, dado que pode fazer com que o dente pareça ser mais brilhante e branco com a luz natural do que com a luz artificial, podendo culminar, então, em vários erros de interpretação, os quais podem, em contrapartida, influenciar no processo de seleção da cor (Costa et al., 2014; Cardoso, 2015; Gomes, 2014; Pereira, Amaral, Cavalcante e Porto, 2011).

Pontos de Contacto Dentários

Através de uma análise da literatura existente, é possível concluir que o ponto de contacto entre os dentes consiste no local em que dois dentes se tocam, tratando-se idealmente de um ponto apenas ao nível do sector dentário anterior e de uma superfície de contacto ao nível do sector posterior (Silva et al., 2008) (figura 2). Contudo, e particularmente no contexto do setor dentário anterior, a posição do ponto de contacto é conseguida através da inclinação e da própria morfologia do eixo dentário (Morgado e Azul, 2009; Paixão et al., 2009).

 

‌Figura 2 – Pontos de contacto anteriores

(Fonte: Martins, 2014)

Estética do sorriso

Na sociedade contemporânea a estética tem vindo a adquirir de cada vez mais, um papel preponderante, motivo pelo qual diversos tratamentos estéticos têm sido integrados na vida da sociedade, sendo que a sua procura tem aumentado significativa ao longo das últimas décadas com o intuito de se obter a tão ambicionada beleza. Contudo, é crucial enfatizar que a estética também se encontra sujeita à subjetividade, pois a capacidade da sua apreciação está relacionada com vários critérios que vão sendo adquiridos através da cultura, dependendo, de igual modo, de associações bastante complexas. Para além do mais, os padrões estéticos variam entre distintos grupos étnicos, entre regiões diferentes e ainda entre indivíduos que integram uma mesma sociedade. Porém, a estética é também influenciada por questões de outro caráter, nomeadamente histórico e cronológico (Pini, Araújo e Pascotto, 2010; Rodrigues, Lofredo, Candido e Oliveira Júnior, 2010).

Tal como é argumentado por Carrilho e Paula (2007), é importante ter em consideração o conceito de que a estética, e particularmente no âmbito da Medicina Dentária, consiste numa especialidade que deve ser fornecida a todos os pacientes no contexto de um

serviço de saúde, devendo, por isso, qualquer reabilitação estética apresentar como objetivo final o desenvolvimento de um sistema mastigatório estável e funcional, sistema no qual todos os músculos, tecidos, dentes, articulações e estruturas ósseas funcionam em perfeita harmonia. Assim, e dado que a aparência de um sorriso resulta da interação entre todos os componentes previamente referidos, para que o resultado final seja, de facto, bem-sucedido, funcional e saudável, é perentória uma compreensão da inter-relação estabelecida entre todas as estruturas orais de apoio (ossos, músculos, tecidos gengivais, articulações e oclusão) (Alrizqi, Mohammed e Albounni, 2015; Bhuvaneswaran, 2010; Naylor, 2002; Martins, 2014; Seixas, Costa-Pinto e Araújo, 2011).

Na Medicina Dentária, a procura de uma dentição ideal é bastante antiga, sendo precisamente neste contexto que Golub-Evans (cit. in Alrizqi, Mohammed e Albounni, 2015) preconiza que a tentativa de criação de uma estética natural deve englobar uma atenção especial por parte do clínico, pois este último deve considerar o paciente na sua totalidade. No entanto, e tal como é corroborado no estudo conduzido por Alrizqi, Mohammed e Albounni (2015), o tratamento estético deve resultar num desenvolvimento da aparência natural, visto que transmite uma aparência realista ao próprio paciente (Macedo, 2013; Vaz et al., 2011).

 

‌Figura 3 – Anatomia peri-oral

(Fonte: Martins, 2014)

Legenda: A: Comissura labial externa. B: Comissura labial interna. C: Lábio Superior. D: Lábio Inferior.

Logo, no âmbito de um plano de tratamento estético no contexto da Medicina Dentária devem integrar-se e adaptar-se, obrigatoriamente, todos os conceitos estéticos intrínsecos à própria personalidade e conceção de estética do paciente em causa. Não obstante, e para que esta dualidade em questão seja um sucesso, o médico dentista deve proceder a uma avaliação estética da face do paciente, da sua condição periodontal e do seu sorriso num conjunto amplo. De seguida, e após estas avaliações, o profissional deve realizar uma avaliação a cada dente a nível individual e de todos enquanto conjunto, objetivando a deteção das diferentes especificidades a nível da dimensão, da forma e da cor… (Alves, Santana, Landim e Tavares, 2016; Alexandre, 2011; Davis, 2007).

Com base em todos estes pressupostos, é fundamental referir a perspetiva de Morley e Eubank (2001), visto que os autores preconizam que a teoria do “design” do sorriso é passível de ser dividida em quatro partes distintas, designadamente: 1) Estética Facial;

2) Estética Periodontal; 3) Macroestética; e 4) Microestética.

No que diz respeito à estética periodontal, salienta-se a importância das considerações estéticas associadas à aparência e à saúde gengival, pois são fundamentais aquando do planeamento do “design” do sorriso. Na verdade, se o paciente apresentar margens gengivais irregulares e inflamadas, é impossível a obtenção de um sorriso harmonioso e de aspecto saudável (Bos, Hoogstraten e Prahl-Andersen, 2003). Por sua vez, a Macroestética aborda a relação entre os dentes e entre estes e as características faciais dos pacientes, como os tecidos moles que permitem a criação de uma dinâmica tridimensional, estando relacionada com os vários elementos que tornam os dentes restaurados similares aos dentes naturais do paciente. Tendo em consideração que a anatomia dos dentes anteriores é bastante específica para cada dente, para a sua devida localização na arcada dentária, os médicos dentistas devem objetivar um mimetismo harmonioso da Microestética de cada elemento dentário aquando do seu tratamento restaurador. (Araújo, 2007, p. 26; Morley e Eubank, 2001; Teixeira et al., 2008).

“A Microestética dentária inclui as particularidades que constituem a estética individual do dente, ou seja os elementos que fazem com que estes pareçam dentes. Destas particularidades do dente destacam-se a anatomia, a forma, o tamanho, a textura

superficial e as propriedades óticas como: a opalescência, fluorescência, opacidade e translucidez” (Martins, 2014, p. 3).

Fotografia

Todos os princípios anatómicos da análise facial referidos anteriormente podem ser analisados na fotografia padronizada que “permite avaliar detalhadamente medidas e proporções, o que seria difícil realizar diretamente na face. A fotografia da face é uma ferramenta importante no diagnóstico e planeamento dos casos clínicos mais elaborados. Nas fotografias iniciais podemos avaliar os pontos positivos que deverão ser mantidos e os que deverão ser modificados para obtermos uma melhoria na estética facial.” (Colombo, Moro, Rech, Verona e Costa, 2004, p. 48).

A fotografia desempenha um papel fundamental como instrumento de registo de detalhes preciosos que poderemos armazenar facilmente e consultar regularmente ao longo de todo o desenvolvimento do caso clinico. Devemos utilizar máquinas fotográficas digitais equipadas com lente de zoom 35/100mm para podermos focar o mais perto possível e com uma lente Macro para uma focagem com ampliação até 1:1. Os flash devem ser anelares para disponibilizarem mais luz evitando zonas de sombra. A resolução acaba por ser tanto maior quanto maior for o número de pixels, uma vez que maiores serão os detalhes e maiores serão a qualidade e especificidade da imagem. (Jakowenko, 2009).

Osteointegração

O surgimento e a aplicação dos conceitos de osteointegração abriram as portas para um novo mundo de possibilidades nas reabilitações orais de pacientes edêntulos parciais ou totais.

A utilização deste conceito em implantologia, foi feita pela primeira vez por Branemark em 1964, que inicialmente apenas estava interessado no poder de cicatrização e remodelação do osso quando sofria uma cuidada manipulação. Em Gösta Larsson, o seu primeiro paciente, foram colocados quatro implantes mandibulares que serviram de conexão de uma prótese fixa, tendo a sua vida mudado por completo tornando-se o

seu caso num sucesso que durou até ao ano de 2006 em que faleceu. (Scala et al., 2012).

Tipos de osso

Segundo Misch et al. (2008) cada tipo ósseo pode ser encontrado em áreas específicas, sendo que a quantidade e a qualidade ósseas encontradas no maxilar superior são significativamente diferentes das que encontramos na mandíbula. O maxilar superior edêntulo apresenta normalmente uma crista óssea anterior extremamente fina e ao nível posterior o seio maxilar próximo à crista, diminuindo assim o suporte ósseo alveolar disponível para a colocação de implantes. Para a implantologia é necessário uma boa estabilidade, com irrigação sanguínea suficiente para que o metabolismo local não seja prejudicado e facilite a cicatrização e, consequente, a osteointegração. Com base em exames clínicos e radiográficos (perceção tátil do médico dentista durante a introdução das brocas no osso e as radiografias panorâmicas, periapicais e Tc – tomografia computorizada) podemos estabelecer uma classificação de cinco tipos de osso:

• Tipo D1: Caracteriza-se por apresentar uma cortical bastante densa, com pouco osso trabecular no interior, encontrando-se mais frequentemente na mandíbula, mais exatamente na região anterior, a sínfise.

• Tipo D2: Caracteriza-se por apresentar uma cortical espessa e densa mas em menor grau que o anterior sendo o seu interior mais trabeculado. Esse tipo de osso é o mais frequentemente encontrado na mandíbula.

• Tipo D3: Caracteriza-se por apresentar uma cortical fina no rebordo, envolvendo um osso trabecular volumoso. Este tipo de osso é muito comum no maxilar superior, principalmente na área anterior ou ainda na área posterior da mandíbula.

• Tipo D4: Caracteriza-se por apresentar uma grande constituição trabecular e praticamente ausência de cortical. É o menos denso de todos os tipos de osso e é normalmente encontrado na região posterior do maxilar superior, região da tuberosidade. Não sendo comum na mandíbula.

Os tipos ósseos D1 e D4 desta classificação não são bons candidatos à colocação de implantes. Na medida em que o tipo D1 possui uma cortical muito densa, o que dificulta

a irrigação sanguínea, apesar de ser excelente para a estabilidade primária; E o tipo D4 porque apesar da boa irrigação, por ser totalmente de osso trabecular, não é vantajoso em relação à estabilidade primária, sendo muitas vezes necessário realizar a sub- instrumentação neste tipo de osso para que a estabilidade primária seja atingida.

Sendo assim, os melhores tipos ósseos para a colocação de um implante são o osso tipo D2 e D3.

Características dos implantes

Existem vários tipos de implantes possíveis: supra ósseos, justa ósseos ou infra ósseos, dando-se aqui maior destaque a estes últimos que foram os utilizados no nosso caso clínico. O desenho do implante também desempenha um papel fundamental no resultado final obtido uma vez que nos permite aumentar a estabilidade primária. Um implante cónico vai provocando uma ligeira compactação de osso lateral e apicalmente aquando da sua colocação, favorecendo assim a sua estabilidade. A sua textura rugosa e um maior diâmetro sempre que possível também favorecem a estabilidade primária. (Cremonini et al., 2015; Ferreira et al. 2014).

Nos diferentes sistemas de implantes existem diferenças em termos da geometria da interface implante-pilar protético com diferenças particulares entre as conexões cónica e não-cónica (conexões externas ou internas indexadas). A presença de uma lacuna marginal “gap” entre o implante e o pilar protético pode levar ao aumento da perda de osso marginal devido à penetração de bactérias na interface implante-pilar protético. Quando os sistemas cónicos de fixação de implantes e pilares são considerados, esse espaço é muito menor podendo este sistema de conexão retardar ou impedir a colonização bacteriana levando a um melhor desempenho dos sistemas de implantes. O sistema de cone morse foi desenvolvido na Alemanha em 1985 e possuiu uma conexão interna precisa com o pilar protético o qual é mais estreito na base para permitir um encaixe extremamente preciso e adaptado a tal ponto de se chamar vulgarmente de “solda fria”. (Casseta et al., 2016; Varise et al., 2015).

Segundo Varise et al. (2015) as reabilitações com implantes osteointegrados, que recorrem ao conceito de plataforma switching têm apresentado bons resultados e são cada vez mais realizadas e estudadas na literatura. Este conceito de plataforma

switching consiste em se utilizar um pilar protético de menor diâmetro conectado à plataforma de um implante de maior diâmetro criando um “degrau” de 90 graus entre o implante e o pilar protético. Este sistema tem contribuído no sentido de permitir uma maior estabilidade dos tecidos peri-implantares, preservando a crista óssea marginal ao redor do corpo do implante quando em comparação com a situação em que são utilizados diâmetros idênticos do implante e do pilar protético e, consequentemente, favorece uma melhor estética e torna a reabilitação o mais biocompatível possível. (Varise et al., 2015, p. 56).

Para que se entenda, o sistema de plataforma switching foi inserido no mercado em meados da década de 1980 pela Ankylos® (Dentsply Friadent, Mannhein, Alemanha). A enorme intensificação de pesquisas e estudos que se seguiram à descoberta permitiram o desenvolvimento de componentes protéticos cada vez mais adaptados às mais variadas situações clínicas. O sistema cone morse possui variadas opções de pilares e componentes protéticos, todos eles com o conceito de plataforma switching, tanto para coroas cimentadas quanto aparafusadas. Estudos clínicos longitudinais têm demonstrado com sucesso a utilização do sistema cone morse com plataforma switching, tanto em casos da colocação de implantes em carga imediata, quanto em situações de protocolos cirúrgicos convencionais em dois estágios (Varise et al., 2015).

Lehmann e Elias (2008) efetuaram uma comparação das tensões transmitidas ao osso por implantes dentários cónicos com hexágono interno e com hexágono externo usados na reabilitação de pacientes com perda parcial dos pré-molares, mostrando que os implantes com hexágono interno transmitem níveis menores de tensões para o osso.

Sobre a formação do coágulo sanguíneo, Capalbo et al. (2012) referem no seu estudo que o titânio se apresenta como o material mais utilizado na construção de implantes dentários graças às excelentes propriedades mecânicas e à sua estabilidade química mantida após a sua inserção nos tecidos. A ativação da cascata de coagulação é imediata à implantação de biomateriais em tecidos duros e moles e ao seu contacto com sangue. Atribui-se à trombogenicidade do titânio um papel decisivo na sua osteointegração e neste estudo, pode ainda concluir-se que o ácido tranexâmico na formação do coágulo sanguíneo, na formação óssea e na osteointegração, aumentando a capacidade osteogênica dos implantes de titânio.

Implantes e expansores atraumáticos

“A ausência total ou parcial de dentes tem um enorme impacto na nossa qualidade de vida, comprometendo a função e a estética, com consequências graves para a saúde física e mental. Ao contrário das próteses removíveis, que geram algum desconforto e falta de confiança, sobretudo a nível social, os implantes dentários apresentam inúmeras vantagens não só do ponto de vista funcional e estético, mas também ao nível da autoconfiança do paciente. Produzidos em titânio, um metal biocompatível com os tecidos humanos, os implantes dentários funcionam como raízes artificiais sobre as quais são colocadas coroas unitárias ou pontes fixas totais ou parciais, que substituem com elevado grau de perfeição a dentição natural”. 1

A colocação imediata do implante apresenta diversas vantagens, como a redução do número de tratamentos cirúrgicos e a redução do tempo entre a extração dentária e a colocação da prótese definitiva. No entanto, ainda existem algumas situações que podem comprometer o sucesso da terapia supracitada, como a presença de uma infeção causada por doença periodontal ou lesões periapicais, a dificuldade de atingir estabilidade primária e complicações na adaptação dos tecidos moles em torno do implante. A avaliação dos alvéolos pós-extração deve ser baseada nas características do osso e dos tecidos moles envolventes por forma a que a colocação do implante não resulte num implante instável nem numa fratura da tábua óssea remanescente. (Teixeira, 2010).

A disponibilidade de volume ósseo adequado para a colocação de implantes dentários na zona estética é frequentemente diminuída pela perda de dentes associada ao trauma em muitos indivíduos saudáveis jovens. A perda da dimensão vestibulo-palatina da crista óssea pode necessitar ainda de procedimentos adicionais antes da colocação de um implante. A gestão desse procedimento torna-se ainda mais sensível quando se trata de uma zona estética. (Khairnar et al., 2014).

O material utilizado para um enxerto ósseo apresenta uma importância fundamental para o sucesso de todo o tratamento. Cada um dos biomateriais possuiu diferentes

1 Retirado de: https://maloclinics.com/implantologia

capacidades de indução da osteogênese. Os enxertos podem classificar-se em: autógenos, homógenos, heterógenos ou aloplásticos. Os autógenos são enxertos em que o doador e o recetor são o mesmo indivíduo. Os enxertos homógenos ocorrem entre indivíduos da mesma espécie. Já por sua vez os enxertos heterógenos ocorrem entre indivíduos de espécies diferentes. E os aloplásticos ocorrem quando o material de enxerto é de origem mineral ou sintética. (Guilherme et al., 2009; Hupp et al., 2015; Teixeira, 2010).

Em muitas situações clínicas, o volume ósseo insuficiente é um fator limitante para a colocação de implantes dentários e para uma integração óssea bem-sucedida. Diversas técnicas cirúrgicas têm sido descritas para obtenção de um volume ósseo adequado, incluindo enxertos ósseos, levantamento de seio e transposição de nervos. Essas cirurgias são tecnicamente sensíveis e podem causar complicações pós-operatórias significativas, como reabsorções do enxerto, dor intensa ou distúrbios neurossensoriais. Face a isso, implantes dentários curtos têm sido propostos como uma alternativa mais simples, barata e rápida, evitando-se as desvantagens das técnicas cirúrgicas (Rokn et al., 2018).

Por forma a evitar a transposição de nervos, se a mandíbula não é larga o suficiente para suportar implantes dentários, o material de enxerto ósseo pode ser adicionado em uma pequena incisão da crista, ou espaço, criado ao longo do bordo mandíbular (Choi et al., 2011; Yun et al., 2013).

O aumento do volume da crista óssea usando enxertos autógenos e membranas provaram ser bem-sucedidos em cristas altamente reabsorvidas para alcançar uma boa dimensão horizontal e vertical, no entanto, existem várias desvantagens incluindo o nível de invasão da área dadora adicional, a reabsorção dos materiais de enxerto, o colapso das membranas, um maior risco de infeção e rejeição e um tempo de espera superior para a colocação do implante permitindo a maturação do enxerto. Por isso, a utilização desta técnica traumática em defeitos horizontais da crista óssea moderados (≥3 mm) não é necessária. Uma técnica não invasiva de expansão da crista pode ser realizada facilmente, sem muito menos traumática para o paciente (Khairnar et al., 2014).

Acerca das técnicas, Almeida et al. (2006, p. 729) descreveram um método de osteotomia, já referido por Summers (1994), menos invasivo e mais simples onde o osso não é removido. Este método é chamado de Técnica do Osteótomo e tem como objetivo manter a maior quantidade de osso maxilar existente empurrando-o cuidadosamente de forma lateral e apical com o mínimo de trauma. Esta osteotomia provoca uma compactação do osso que pode ajudar a aumentar significativamente a estabilidade primária do implante colocado, podendo também ser utilizada para provocar uma elevação do pavimento do seio maxilar, do periósteo e da membrana do seio maxilar com o mínimo trauma durante o procedimento uma vez que não existe contato direto entre a membrana do seio e os instrumentos. (Silveira, 2011).

Os osteótomos e expansores permitem a instalação de implantes ósteointegráveis sem ou com pouco uso de brocas, em regiões com qualidade e quantidade ósseas insuficientes. Esta técnica permite ainda melhorar a anatomia do maxilar superior através do alargamento da crista óssea por meio do uso sequencial dos expansores e osteótomos, resultando muitas vezes na correção de defeitos da tábua óssea vestibular, de extrema importância a nível estético. Em locais em que prevalece a quantidade óssea medular, com ossos esponjosos do tipo D3 e D4, o diâmetro das perfurações com broca são limitados podendo nestes casos este tipo de técnica de expansão e compactação ser uma mais valia. Nestes casos os expansores possuem medidas de 2,5mm, 3,0 mm; 3,5mm e 4,0 mm e são fabricados com uma ponta ativa perfurante, indicado para os procedimentos de expansão óssea e técnicas de divisão da crista óssea (split crest).2

2 Retirado de: http://www.bionnovation.com.br/downloads/boletins/usinados/BT_009_USI_01.pdf

No nosso caso clínico recorreu-se ao sistema de expansores Microdent Implant System, uma empresa com quarenta anos de experiência em mecânica de alta precisão, e há mais de 25 anos a dedicar-se exclusivamente à fabricação e distribuição de implantes dentários, acessórios para próteses e instrumentos cirúrgicos.

 

Figura 4 – Kit de expansores ósseos atraumáticos

(Fonte: Martins, 2014)

A reabilitação de pacientes desdentados, totais ou parciais, com recurso à colocação de implantes apresenta-se hoje como uma opção de tratamento viável, previsível e com uma elevada taxa de sucesso. Consequentemente, os implantes têm sido utilizados em situações cada vez mais adversas e que no passado não teriam alguma solução possível. A colocação imediata de implantes é uma importante linha de pesquisa na implantologia moderna. E os desafios de rapidez na recuperação da função perdida, estabilidade, durabilidade e estética são palavras chaves na nossa implantologia atual.

Apresenta-se seguidamente o nosso caso clínico.

‌Caso clínico

O caso clínico desenvolvido no âmbito deste trabalho assenta na colocação de um implante no dente 22. Tratando-se da colocação de um implante numa zona estética e com elevada perda de volume ósseo a nível vestíbulo-palatino, decidiu-se recorrer ao uso de expansores atraumáticos (Implant microdent system).

É feita seguidamente a apresentação do caso clínico, abordando-se a parte da cirurgia em si, através de fotografias, e os procedimentos para a elaboração das impressões para realização da coroa provisória, bem como da preparação dos dentes adjacentes 11,12,21 para a colocação de facetas estéticas.

A nossa paciente, S.R., nascida a 15 de setembro de 1951 (66 anos), do sexo feminino, dirigiu-se à consulta para substituição da sua prótese parcial removível por uma reabilitação fixa. Trata-se de uma paciente com ausência de patologias maiores e que apenas toma como medicação: (i) Exforge 5mg/80mg (amlodipina e valsartan) e (ii) Atorvastatina 10mg. A paciente não é fumadora, não bebe bebidas alcoólicas e os não apresenta antecedentes familiares de doença periodontal. Do seu historial clínico fazem parte a escovagem diária 2x ao dia, ausência de tratamentos periodontais anteriores, bem como de parafunções.

 

‌Figura 5 – Fotografias iniciais: extra-orais

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 6 – Fotografias iniciais: intra-orais (ambas as arcadas em oclusão)

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 7 – Fotografias iniciais: intra-orais (panorâmica direita e panorâmica esquerda)

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 8 – Fotografias iniciais: intra-orais (oclusal superior e oclusal inferior)

(fonte: autoria do autor)

No que diz respeito aos meios complementares de diagnóstico e planeamento utilizados foi realizada uma tomografia computorizada (TC) (figura 9 e 10) tendo sido o estudo para a reabilitação elaborado com recurso ao Software Blue Sky Plan e ainda uma ortopantomografia (figura 11).

Após a análise dos referidos cortes, optou-se pela colocação de um implante cônico com conexão Cone Morse de diâmetro de 3,3 mm e com um comprimento de 15 mm, do sistema INFRA, da Signo Vinces.

 

‌Figura 9 – Imagens TC: Osso D2

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 10 – Imagens TC: Osso D2

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 11 – Ortopantomografia (dezembro de 2017)

(fonte: autoria do autor)

Após a realização das fotografias, na mesma consulta, foram ainda efetuadas impressões em alginato, que foram passadas a gesso tipo IV para se obterem os modelos de estudo, os quais foram montados em articulador, com o recurso ao registo da posição da arcada superior com o arco facial. Estes modelos foram seguidamente estabilizados com gesso tipo II.

 

‌Figura 12 – Moldeiras

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 13 – Montagem em articulador

(fonte: autoria do autor)

Recorreu-se seguidamente ao enceramento diagnóstico (figura 14).

 

‌Figura 14 – Enceramento diagnóstico

(fonte: autoria do autor)

Para terminar esta fase prévia, construiu-se uma guia cirúrgica (figura 15).

 

‌Figura 15 – Guia cirúrgica

(fonte: autoria do autor)

Protocolo Cirúrgico dia 21/04/2018 (imagens das figuras 16, 17 e 18)

• Desinfeção do campo cirúrgico (cavidade oral e tecidos circundantes) com betadine;

• Anestesia periapical com vasoconstrictor;

• Incisão linear total até ao periósteo com ligeira descarga mesial do 21 e mesial do 23, em vestibular e palatino;

• Descolamento da mucosa;

• Exposição da crista óssea;

• Colocação da guia acrílica para perfuração de 2mm com a broca lança (800 RPM(rotações por minuto) / Torque 35N/cm);

• Verificação da posição da marcação sem necessidade de correção com Broca CeraBur;

• Avanço até aos 17 mm (15+2) radiografando a cada 2mm de profundidade (com paralelizador);

• Utilização de expansor atraumático de 10 mm de comprimento e 2,5 mm de diâmetro;

• Espera de 10 minutos a cada resistência encontrada, para permitir a expansão óssea;

• Utilização de expansor atraumático de 15 mm de comprimento e 3 mm de diâmetro;

• Espera de 10 minutos a cada resistência encontrada;

• Colocação do implante (24 RPM / torque 35N/cm).

• Finalização da colocação do implante manualmente com a catraca, com um torque final de 40 N/cm.

• Medição do ISQ (Implant Stability Quotient) de 77(VP) e 66 (MD) com o Osstell.

• Radiografia final.

• Colocação do parafuso de cicatrização de 3mm com gel de clorohexidina.

• Sutura simples.

• Desgastes na prótese parcial removível esquelética existente para evitar contacto com a mucosa gengival.

Figura 16 – Fotografias da cirurgia

 

 

 

 

(fonte: autoria do autor)

 

 

 

 

 

Figura 17 – Fotografias da cirurgia (cont.)

(fonte: autoria do autor)

 

Figura 18 – Fotografias da cirurgia (cont.)

 

Figura 17 – Fotografias da cirurgia

(fonte: autoria do autor)

Nas primeiras 24 horas após a cirurgia, a paciente ingeriu apenas alimentos líquidos e principalmente gelados. Fez gelo na zona, até às 48h e repousou, evitando fazer esforço físico (risco hemorragias). Foi-lhe prescrito (i) Amoxicilina/Ácido Clavulânico (875/125mg) 1 comprimido de manha e à noite durante 7 dias, que começou no dia antes da intervenção; (ii) anti-inflamatório (Ibuprofeno 600mg), que tinha começado 1 hora antes da intervenção; e (iii) colutório com clorohexidina, que começou no dia seguinte à cirurgia.

 

Houve consulta de controlo e remoção do fio de sutura 10 dias depois (figura 19).

 

Figura 19 –Remoção do fio de sutura 10 dias após colocação do implante

(fonte: autoria do autor)

Foi posteriormente realizado um raio X ao implante colocado, nesse mesmo dia (figura 20).

 

‌Figura 20 – Raio X do implante 10 dias após a colocação

(fonte: autoria do autor)

Posteriormente, 15 dias após a colocação do implante, foi realizada uma nova TC (figura 21).

 

‌Figura 21 – Imagem da TC realizada ao implante 15 dias após a sua colocação

(fonte: autoria do autor)

No dia 29 de Julho de 2018 foi retirado o parafuso de cicatrização e foram medidos os valores de ISQ 75 (VP) e 73 (MD) que tendo sido favoráveis nos permitiram avançar para a realização das impressões para a coroa provisória (figura 22). Foi colocado o transfer e foi realizada uma impressão em silicone de adição pela técnica de moldeira aberta. A cor pedida para as provisórias foi o A2.

Para finalizar foi colocado o parafuso de cicatrização.

 

 

 

‌Figura 22 – Impressões para a coroa provisória

(fonte: autoria do autor)

 

‌Figura 23 – 15 dias depois de colocar o parafuso cicatrizador

(fonte: autoria do autor)

Posteriormente foram ainda preparadas as faces vestibulares dos dentes 11,12 e 21 por forma a serem realizadas facetas estéticas. E encontram-se as provisórias prontas para a colocação na paciente que por motivos de agenda não foram ainda cimentadas provisoriamente.

 

Figura 24 – Facetas e coroa provisórias

(fonte: autoria do autor)

Em suma, em relação a todo o procedimento clinico a colocação do implante unitário no 22 correu muito bem, correspondendo às expectativas, bem como a paciente contou com um pós-operatório sem sintomatologia alguma e uma excelente cicatrização.

‌Discussão

A crescente valorização dos padrões de beleza tem vindo a contribuir para uma constante preocupação com a aparência física, sendo que, e no âmbito da Medicina Dentária, a necessidade estética remete para o próprio sentido estético detido pelo homem. No entanto, é pertinente referir que a melhoria da estética oral é uma preocupação bastante antiga, remontando para cerca de mil anos antes de Cristo, dado que existem várias referências a civilizações antigas que demonstraram uma certa preocupação com a substituição dos dentes perdidos, recorrendo a diversos meios, tal como é o caso do marfim, dos dentes dos animais e dos fios de ouro (Carrilho e Paula, 2007; Morley e Eubank, 2001).

De facto, um sorriso harmonioso, combinado com uma aparência física devidamente cuidada, acaba por desempenhar um papel deveras preponderante na aceitação social e pessoal de um determinado indivíduo, resultando, portanto, num cuidado acrescido relativamente à estética dentária. Na realidade, é precisamente esta estética dentária que justifica a maioria da procura por uma ajuda especializada na área da Medicina Dentária, devido, principalmente, ao papel essencial desempenhado por um sorriso harmonioso e estético num contexto de interação psicossocial entre indivíduos (Miller, 1970; Romeo e Bresciano, 2003; Pires, Souza e Menezes, 2010; Rente et al., 2007).

Tal como no nosso estudo, Mazzocco et al. (2011) recorreram a expansores na aplicação de implantes e afirmaram que os defeitos tratados mostraram menor contração da largura óssea durante os primeiros 6 meses de recuperação.

A escolha pela utilização de expansores atraumáticos ao invés da técnica do osteótomo deveu-se ao facto que esta última apesar da sua eficácia, tem o impacto mecânico do martelo cirúrgico que não é bem tolerado pelos pacientes (Lee, 2006).

O estudo e planeamento do caso clinico desenvolvido tornaram-se primordiais para o sucesso que foi obtido. O implante escolhido apresentava as dimensões adequadas (diâmetro e comprimento o maior possível) para o espaço existente segundo as medidas

previamente realizadas com a TC e por isso conseguimos o máximo de superfície de contacto possível entre o osso e o implante, favorecendo a distribuição das forças.

Durante a cirurgia optou-se por uma orientação da broca lança mais inclinada para palatino por forma a compensar a reabsorção óssea vestibular e tentar impedir uma possível fartura da tabua óssea vestibular o que poderia apresentar algumas sequelas a nível estético. Tal como no estudo de Khairnar et al. (2014), o recurso a expansores permitiu uma expansão lenta e controlada da tábua óssea com o avanço das osteotomias, diminuindo o risco de a fraturar. A utilização dos expansores e a sua compactação lateral de osso permitiu-nos atingir uma diminuição imediata do defeito ósseo vestibular e contribuir de forma primordial para o bom resultado estético que será atingido na reabilitação protética final.

Mesmo com um ISQ superior a 65 optou-se pela colocação apenas do parafuso de cicatrização de 3 mm e por efetuar desgastes na prótese da paciente por forma a evitar qualquer tipo de contacto porque o osso após a colocação de um implante sofre processos de reabsorção e remodelação e tendo sido realizado com o recurso a expansores decidiu-se ser melhor não o deixar em carga para que a cicatrização se pudesse realizar corretamente e sem interferências de cargas externas.

Estes processos de remodelação óssea foram visíveis no corte da TC realizada 15 dias após a colocação do implante em que se visualizam zonas de reabsorção inerentes a esta remodelação.

A decisão de fazer a preparação dos dentes adjacentes 11,12,21 para facetas foi apenas por motivos estéticos uma vez que a nível funcional estes dentes não apresentavam qualquer limitação.

Optou-se por realizar as facetas e a coroa em material provisório para que a paciente se possa habituar ao seu novo sorriso que tendo sido elaborado com base nas regras de dimensões e formas estéticas acaba por alterar a sua imagem. Assim será possível fazer as alterações necessárias para que esta encontre o seu equilíbrio e a sua satisfação pessoal. A colocação de uma coroa provisória ao nível do implante permite-nos ainda moldar a gengiva de forma a que quando for realizada a coroa definitiva o perfil de emergência gengival seja o mais natural e harmonioso possível.

‌No que diz respeito ao sucesso da cirurgia de implantes, Olmedo-Gaya et al. (2016) referem que a perda precoce de um implante dentário é mais frequente em homens e em indivíduos com doença periodontal e em pacientes que apresentam sintomatologia de dor / inflamação na primeira semana pós-cirurgia. Relembre-se que o nosso estudo contou com uma mulher, sem hábitos tabágicos e sem doenças periodontais e que não referiu nenhuma sintomatologia pós-operatória, tudo isto somado a um protocolo cirúrgico cuidado e bem executado permite-nos afirmar no presente que se trata de um caso de sucesso.

Não foram encontradas limitações quanto ao método utilizado, na revisão de literatura efetuada.

Conclusão

A colocação do implante no 22 superou as expectativas do médico dentista, bem como da paciente que contou com um pós-operatório sem sintomatologia alguma e com uma excelente cicatrização.

Devido às imensas diferenças ao nível das metodologias dos estudos analisados, bem como à falta de homogeneidade dos dados, podemos apenas obter deste trabalho considerações e sugestões gerais.

Na atualidade, é fundamental que o médico dentista compreenda, interprete e relacione todos os critérios estéticos do sorriso, considerando que a procura deste tipo de intervenção pela sociedade contemporânea cresce exponencialmente. De facto, a sociedade atual demonstra uma evidente preocupação com a sua aparência física, o que culmina, por sua vez, num aumento de todos os tipos de tratamentos estéticos, sem exceção do sorriso. Tal como foi previamente mencionado, o sorriso é uma demonstração de felicidade, de prazer e de satisfação por parte de um indivíduo, motivo pelo qual é perentório que as pessoas se sintam bem e atrativas esteticamente, pois reforça a sua autoestima e o seu relacionamento com os seus pares, tornando-se uma peça chave socialmente.

Numa reabilitação existem sempre dois fatores que por vezes podem ser contraditórios, nomeadamente os desejos e expectativas do paciente e as suas limitações fisiológicas e anatómicas. Assim sendo, é crucial respeitar os desejos dos pacientes, mas sempre com uma clara noção de que o planeamento estético deve basear-se na morfologia e anatomia do paciente, almejando-se um sorriso aparentemente natural e acima de tudo funcional. Tudo isto só é possível se for feita previamente uma avaliação criteriosa e cuidadosa do caso clínico para poder prevenir falhas ou possíveis complicações durante o procedimento.

A chave para o sucesso de um tratamento dentário com recurso ao uso de implantes numa região estética da cavidade oral é assim a obtenção de um resultado funcional e estético e uma relação harmoniosa da restauração implanto-suportada com os restantes dentes naturais remanescentes.

‌Bibliografia

Alrizqi, A., Mohammed, Y., e Albounni, R. (2015). Smile design: Assessment and concept. International Journal of Current Research, 7(12), pp. 24746-24750.

Almeida, L., Coelho, A., Shinozaki, E. e Cunha, V. (2006). Estudo comparativo das técnicas cirúrgicas de levantamento de seio maxilar em implantodontia: revisão de literatura. X Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba.

Alves, T. A. S. (2014). Parâmetros macroestéticos a avaliar numa reabilitação oral do setor anterior (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Alves, N. V., Santana, T. A. T., Landim, E. V. F., e Tavares, G. R. (2016). Reabilitação estética e funcional do sorriso: Revisão de literatura. Revista Interfaces Saúde, Humanas e Tecnologia, 3(9), pp. 25-30.

Araujo, T. (2007). Entrevista a David M. Sarver. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, 12(3), pp. 25-31.

Arbildo-Vega, H. I., Aguilar, A. A. A., e Liñán, A. C. (2016). Prevalência de biótipos gengivais numa população peruana. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 57(3), pp. 158-163.

Blasé, C., Amjad, U., Kundu, T., Beireiter-Hahn, J., Blume, M. e Sader, R. (2018). Characterization of dental tissue by reflection and transmission ultrasound microscopy. Health Monitoring of Structural and Biological Systems XII. Denver, Colorado, United States.

Borges, D. F. A. (2015). A tridimensionalidade do enceramento diagnóstico (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Bos, A., Hoogstraten, J., e Prahl-Andersen, B. (2003). Expectations of treatment and satisfaction with dentofacial appearance in orthodontic patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 123(2), pp. 127-132.

Bhuvaneswaran, M. (2010). Principles of smile design. Journal of Conservative Dentistry, 13(4), pp. 225-232.

Capalbo, B., Alves-Rezende, M., Louzada, M. & Alves-Claro, A. (2012). Geração do coágulo sanguíneo, formação óssea e osseointegração de implantes dentários: ação do ácido tranexâmico. XI Encontro de Estomatologia Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP 25 a 27 de outubro de 2012.

Carrilho, E., e Paula, A. (2007). Reabilitações estéticas complexas baseadas na proporção áurea. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 48(1), pp. 43-53.

Cardoso, G. S. M. (2015). Mantenedores de espaço (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Casseta, M., Mambro, A., Giansanti, M. & Brandetti, G. (2016). The Survival of Morse Cone–Connection Implants with Platform Switch. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 31(5), pp. 1031-1039.

Castro, S. C. F. (2012). Reabilitação estética do setor anterior (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Medicina Dentária, Universidade do Porto, Porto.

Choi J‐Y, Jung U‐W, Lee I‐S, Kim C‐S, Lee Y‐K, Choi S‐H. (2011). Resolution of surgically created three‐wall intrabony defects in implants using three different biomaterials: an in vivo study. Clin. Oral Impl. Res22, pp. 343–348. doi: 10.1111/j.1600‐0501.2010.01978.x

Colombo, V., Moro, A., Rech, R., Verona, J. e Costa, G. (2004). Análise facial frontal em repouso e durante o sorriso em fotografias padronizadas. Parte I – Avaliação em repouso. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, 9(3), 47-58.

Costa, A. R. (2015). Propriedades óticas dos sistemas cerâmicos atuais e suas aplicações em dentes naturais (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Costa, P. V. M., Verissimo, C., Pereira, R. D., Rodrigues, J. L., Santos-Filho, P. C., Menezes, M. S., e Soares, C. J. (2014). Substituição de restaurações estéticas anteriores: efeito da fluorescência de resinas compostas na odontologia estética. Rev. Odontol Bras Central, 23(67), pp. 226-230.

Cremonini, C., Feng, H., Nakazato, A., Nagano, C., Batista, O., Hayek, R. & Lima, L. (2015). Utilização de guias cirúrgicas para colocação de implantes dentários: revisão de literatura. Braz J Periodontol, 25(02), pp. 40-47.

Cruz, E. L. F. (2013). Facetas cerâmicas (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Cunha, V. P. (2017). Cirurgia ortognática em medicina dentária (Dissertação de Mestrado). Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Lisboa.

Dória, R. M. A. F. (2014). Avaliação da influência da arquitetura gengival na perceção estética do sorriso pelos pacientes e estudantes de Medicina Dentária (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Faria, D. F. F. C. (2017). Implantologia estética na região anterior (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Ferreira, L., Pereira, G., Mendonça, S. & Marinho, R. (2014). Reabilitação oral com distração osteogênica e colocação de implantes dentários em área de enxerto ósseo de crista ilíaca após cirurgia de ressecção de Ameloblastoma Sólido da mandíbula– Relato de Caso Clínico. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo, 26(1), pp. 81-95.

Ferreira, T. M. C. (2016). Caso clínico: reabilitação estética em paciente jovem

(Dissertação de Mestrado). Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Lisboa.

Ferro, A. B. (2017). Assimetrias gengivais: do diagnóstico ao tratamento (Dissertação de Mestrado). Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Lisboa.

Fonseca, R. B., Kasuya, A. V. B., Favarão, I. N., Honorato, I. S. S., Santos, M. L., e Filho, L. C. A. (2013). Técnica de estratificação e texturização superficial de resinas compostas em dentes anteriores – Seis meses de acompanhamento. International Journal of Brazilian Dentistry, 9(3), pp. 324-332.

Gomes, C. S. M. (2014). A importância do sorriso no paciente idoso (Dissertação de Mestrado). Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Lisboa.

Guilherme, A., Zavanelli, R., Fernandes, J., Castro, A., Barros, C., Souza, J., Cozac, C. e Santos, V. (2009). Implantes osseointegráveis em áreas com levantamento do seio maxilar e enxertos ósseos. RGO, 57(2), pp. 157-163.

Hupp, J., Ellis, E., e Tucker, M. (2015). Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Rio de Janeiro: Elsevier.

Jakowenko, J. (2009). Technology Q Clinical Photography.

Kahn, S., Menezes, C. C., Imperial, R. C., Leite, J. S., e Dias, A. T. (2013). Influência do biótipo periodontal na implantodontia e na ortodontia. Rev. Bras. Odontol., 70(1),

pp. 40-45.

Khairnar, M., Khairnar, D., e Bakshi, K. (2014). Modified ridge splitting and bone expansion osteotomy for placement of dental implant in esthetic zone. Contemp Clin Dent. 5(1), pp. 110–114.

Lee, E. (2006). Atraumatic ridge expansion and implant site preparation with motorized bone expanders. Pract Proced Aesthet Dent ., 18(1), pp. A-F.

Lehmann, R. & Elias, C. (2015). Tensões em implantes cônicos com hexágono externo e com hexágono interno. Rev. Dental Press Periodontia Implantol., 2(2), pp. 91-99.

Macedo, S. F. (2013). Estudo piloto: comparação da avaliação estética facial entre leigos, estudantes e profissionais de medicina dentária (Dissertação de Mestrado). Universidade Católica Portuguesa, Viseu.

Martins, M. M. G. (2014). Avaliação das perspetivas dos estudantes de Medicina Dentária e dos pacientes quanto à arquitetura dentária e aspeto do sorriso (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Marques, S., e Guimarães, M. M. (2015). Técnica semidirecta como opção restauradora para dentes posteriores. Revista Dental Press de Estética, 12(2), 40-49.

Mazzoco, F., Nart, J., Cheung, W. e Griffin, T. (2011). Prospective Evaluation of the Use of Motorized Ridge Expanders in Guided Bone Regeneration for Future Implant Sites. The International Journal of Periodontics e Restorative Dentistry 31(5), pp. 547- 554.

Meneses, F. V. (2015). Influência do wax-up e do mock-up na reabilitação oral na arcada superior (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Misch, C. E., Kircos, L. T. e Resnik, R. R. (2008) «Diagnostic imaging and techniques», em Misch, C. E. (ed.) Contemporary Implant Dentistry. 3a edição. Missouri: Mosby, pp. 38–67.

Morgado, C. L., e Azul, A. C. (2009). A amelogénese imperfeita – Uma revisão da literatura. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 50(4), pp. 243-250.

Morley, J., e Eubank, J. (2001). Macroesthetic elements of smile design. J Am Dent Assoc., 132, pp. 39-45.

Muniz, L., e Rhem, M. (2006). Restauração de borda incisal translúcida: um desafio para a odontologia estética. Relato de caso clínico. R. Dental Press Estét., 3(1), pp. 39- 48.

Navega, G. C. M. (2016). Análise dos elementos que contribuem para a harmonia e estética do sorriso no contexto da face (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Naylor, C. (2002). Esthetic treatment planning: The grid analysis system. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 14(2), pp. 74-84.

Oliveira, H. F. P. (2009). A utilização de efeitos de ilusão de ótica na estética dentária (Dissertação de Licenciatura). Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa, Porto.

Olmedo-Gaya, M., Manzano-Moreno, F., Cañaveral-Cavero, E., Luna-del Castillo, J. e Vallecillo-Capilla, M. (2016). Risk factors associated with early implant failure: A 5- year retrospective clinical study. The Journal of Prosthetic Dentistry, 15, pp. 150-155.

Paixão, T., Vieira, F., Tomaz, J., Paula, A., e Carrilho, E. (2009). Correção estética do malposicionamento dentário em dentistaria operatória. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 50(2), pp. 93-99.

Pereira, T. B., Amaral, R. C., Cavalcante, E. S. L., e Porto, I. C. C. M. (2011). Comparação da fluorescência de resinas compostas restauradoras com a estrutura dental hígida-in vivo. Revista Semente, 6(6), pp. 131-136.

Pini, N. I. P., Araújo, E. M. D., e Pascotto, R. C. (2010). Tratamento interdisciplinar para reabilitação estética do sorriso. Revista Dental Press de Estética, 7(2), pp. 40-50.

Pinto, C. F. B. (2014). Estética facial em ortodontia (Dissertação de Mestrado). Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Lisboa.

Rodrigues, B. E. G. (2013). As preferências dos pacientes quanto à estética da linha do sorriso (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Medicina Dentária, Universidade do Porto, Porto.

Rodrigues, C. D. T., Lofredo, L. C. M., Candido, M. S. M., e Oliveira Júnior, O. B. (2010). Influência de variações das normas estéticas na atratividade do sorriso. Rev. Gaúcha Odontol., 58(3), pp. 307-311.

Rokn, A., Keshtkar, A., Monzavi, A., Hashemi, K. & Bitaraf, T. (2018). Comparing Short Dental Implants to Standard Dental Implants: Protocol for a Systematic Review. JMIR Res Protoc., 7(1), pp. e16.

Scala, R., Ghensi, P., Cucchi, A., and Pistoia, E. (2012). Postextraction implant placement with immediate provisionalisation and finalisation, using a simplified technique: technical notes and a case report. Open Dent J,.

Seixas, M. R., Costa-Pinto, R. A., e Araújo, T. M. (2011). Checklist dos aspetos estéticos a serem considerados no diagnóstico e tratamento do sorriso gengival. Dental Press J Orthod., 16(2), pp. 131-157.

Shibasaki, D. N., Martins, V. L., Queiroz, A. P. V., Mathias, P., e Cavalcanti, A. N. (2013). Recursos contemporâneos do planejamento estético integrado. Revista Bahiana de Odontologia, 4(2), pp. 147-157.

Silva, D. F. F. C. (2015). Diastemas e soluções estéticas (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Medicina Dentária, Universidade do Porto, Porto.

Silva, L. C., Matos, C., Oliveira, T., Melo, P., e Silva, M. J. (2008). Encerramento de diastemas. Revisão de conceitos teóricos a propósito de um caso clínico. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 49(3), pp. 133-139.

Silva, L., Silva, E., Silva, T., Santos, K., Souza, J., Santos, D. e Palma, M. (2013). Comparação anatômica entre a arcada dentária de humanos e roedores. XIII Jornada de Ensino, Pesquisa e Extensão – Jepex 2013 – UFRPE: Recife.

Silveira, R. (2011). Metodologia de instalação de implantes com a técnica de expansores de Summers. Monografia para obtenção do grau de Especialista em Implantodontia. Rio de Janeiro: Faculdade SARANDI.

Soares, A. M. M. (2011). Impacto sócio-dentário das oclusopatias e suas respetivas necessidades de tratamento na qualidade de vida de adolescentes (Dissertação de Mestrado). Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil.

Sousa, A. A., Serpa, M. R., Queiroz, N. V., Manzi, F. R., Horta, M. C. R., e Souza, P. E.

A. (2015). Tumor odontogénico calcificante cístico associado a odontoma: relato de caso. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 56(3), pp. 188-194.

Sousa, D. F. F. (2017). Diferentes estratégias estéticas para o setor anterior em dentes íntegros: Coroas versus Facetas (Relatório de Estágio). Instituto Universitário de Ciências da Saúde, Gandra.

Teixeira, L., Manarte, P., Gavinha, S., Domingues, J., e Monteiro, B. (2008). Planeamento estético na restauração direta de dentes anteriores: Técnica de simulação semi-direta. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, 49(4), pp. 241-246.

Teixeira, E. (2010). Implantes Dentários na Reabilitação Oral. Retirado de: http://repositorio.pucrs.br/dspace/bitstream/10923/993/3/Texto%20Cap%C3%ADtulo% 20-%20Eduardo%20Teixeira.pdf

Varise, C., Abi-Rached, F., Messias, A., Neves, F., Segalla, J. & Reis, J. (2015). Sistema Cone Morse e utilização de pilares com plataforma switching. Rev. bras. odontol., 72(1/2), pp. 56-61.

Vaz, I. P., Noites, R., Ferreira, J. C., Pires, P., Barros, J., e Carvalho, M. F. (2011). Tratamento em incisivos centrais superiores após traumatismo dental. Rev. Gaúcha Odontol., 59(2), pp. 305-311.

Yun, J.-H., Han, S.-H., Choi, S.-H., Lee, M.-H., Lee, S.-J., Song, S. & Oh, N. (2013).

Effects of bone marrow‐derived mesenchymal stem cells and platelet‐rich plasma on bone regeneration for osseointegration of dental implants: Preliminary study in canine three‐wall intrabony defects. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied Biomaterials, 102(5), pp. 34-43.