Elevação do seio maxilar

ELEVAÇÃO DO SEIO MAXILAR:

UMA REVISÃO DA LITERATURA  

PORTO, SETEMBRO DE 2017

 DRA. ANDREA MARTINS 

 

 

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, irmãos, meu marido Davide e meus filhos por todos os dias , carinho e compreensão.

Para a família CEPG-MD,pelo conhecimento, amizade

 

RESUMO

A ausência dentária é uma realidade no cotidiano dos consultórios e clínicas de medicina dentária, próteses móveis traumáticas estão entre as queixas principais. Traumas, acidentes, doenças periodontais, agenesias e iatrogenias são algumas causas dessas ausências. Com elas o volume ósseo na região é perdido e a viabilidade de reabilitação com implantes vai se tornando mais restrito, tendo necessidade de uso de técnicas de aumento de volume ósseo, com ou sem o uso de uso de biomateriais. edêntulas através de implantes osseointegrados é uma realidade.

 

A elevação de seio maxilar e uma técnica previsível que atinge altos níveis de sucesso na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, resgatando a função e estética perdidas. A perda dos dentes na maxila posterior ocasiona a reabsorção do rebordo alveolar e consequente pneumatização da área pelo seio maxilar. As baixas qualidade e quantidade de osso presentes nestas áreas consistem num obstáculo para a inserção de implantes osseointegrados. A cirurgia para elevação do assoalho do seio maxilar é usada para aumentar e melhorar o rebordo que se encontra insuficiente para inserção de implantes, através da realização de enxertos.

 

As técnicas traumática e atraumática para elevação do assolho do seio maxilar foram descritas por Tatum e Summers há cerca de 40 anos e têm possibilitado reabilitações com altas taxas de sucesso

 

.Este trabalho tem como objetivo revisar a literatura disponível sobre a cirurgia para elevação do assoalho do seio maxilar para colocação de implantes osseointegrados, considerando os fatores que interferem na escolha da técnica e materiais de enxertia.

 

Este trabalho foi realizado com artigos de 1969 a 2017, encontrados nas bases de dados medline,PubMed,biblioteca usp.

 

Foi verificado e concluído que esta técnica cirúrgica é considerada viável e previsível, sendo indicada em situações particulares de altura e volume ósseo insuficientes, e que diversos fatores podem interferir na escolha da melhor técnica para cada caso.

 

 

Palavras-chave: elevação do seio maxilar, implantes dentários, seio maxila

 

SUMMARY

 

Dental absence is a reality in everyday dental clinics and clinics, mobile traumatic prosthetics are among the main complaints. Traumas, accidents, periodontal diseases, agenesias and iatrogenias are some causes of these absences. With them the bone volume in the region is lost and the feasibility of rehabilitation with implants becomes more restricted, requiring the use of bone volume augmentation techniques, with or without the use of biomaterials. Edentules through osseointegrated implants is a reality.

Elevation of maxillary sinus and a predictable technique that achieves high levels of success in improving the quality of life of patients, rescuing the lost function and esthetics. The loss of teeth in the posterior maxilla causes reabsorption of the alveolar ridge and consequent pneumatization of the area through the maxillary sinus. The poor quality and quantity of bone present in these areas is an obstacle to the insertion of osseointegrated implants. Surgery to elevate the floor of the maxillary sinus is used to increase and improve the edge that is insufficient for insertion of implants, through the accomplishment of grafts.

Traumatic and atraumatic techniques for elevation of maxillary sinus aortic have been described by Tatum and Summers for about 40 years and have enabled rehabilitations with high success rates

. This work aims to review the available literature on the surgery to elevate the floor of the maxillary sinus for placement of osseointegrated implants, considering the factors that interfere in the choice of technique.

This work was carried out with articles from 1969 to 2017, found in PubMed, meedlinedatabases.

It was verified and concluded that this surgical technique is considered viable and predictable, being indicated in particular situations of insufficient height and bone volume, and that several factors may interfere in the choice of the best technique for each case.

Key words: maxillary sinus lift, dental implants, maxillary sinus

 

 

SUMÁRIO

 

1 INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………………………….

2 OBJETIVOS ………………………………………………………………………………………….

3 METODOLOGIA ……………………………………………………………………………………

4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ……………………………………………………………………

5 DISCUSSÃO …………………………………………………………………………………………

6 CONCLUSÃO ………………………………………………………………………………………..

7 REFERÊNCIAS ……………………………………………………………………………………..

 

 

1

INTRODUÇÃO

 

A implantodontia é considerada uma das áreas da odontologia que mais se desenvolveu nas últimas décadas. A cada dia cresce a demanda por uma alternativa de reabilitação oral que combine durabilidade, estética e segurança. A apresentação do tratamento com implantes, preconizado por Branemark, possibilitou uma alternativa para reabilitação do sistema estomatognático, a qual melhorou a saúde e qualidade de vida dos pacientes (CARMO FILHO et al., 2005).

Atualmente, a reabilitação com implantes é considerada uma técnica consolidada, cientificamente comprovada e com altos índices de sucesso (THOMÉ et al., 2009). De acordo com uma revisão realizada na literatura de 1980 a 2001 observa-se que a taxa de sucesso dos implantes alcança os 98% (GOODACRE et al.,2003).

O sucesso do tratamento com implantes osseointegrados depende de planejamento e técnica cirúrgica bem executados, que preconizem a integração a nível biológico do material implantado, aliados à restituição de estética e função. No sucesso da osseointegração, dois fatores são fundamentais: a estabilidade primária e a estabilidade secundária. Estes fatores estão diretamente relacionados à presença de volume ósseo e qualidade óssea adequados para a estabilização e posicionamento dos implantes.

Em alguns casos, a maxila não apresenta volume ósseo suficiente para acomodar um implante, como consequência de defeitos promovidos por trauma, processos patológico, cirurgias, extrações dentais ou reabsorção fisiológica (BEZERRA, LENHANO, 2002). A técnica de sinus lift, técnica de enxertia óssea para elevação do assoalho do seio maxilar, é uma opção no tratamento de pacientes totalmente ou parcialmente desdentados, com insuficiência de volume ósseo nesta área, para posterior instalação de implantes osseointegráveis e reabilitação protética (WOO, LE, 2004).

O procedimento cirúrgico para elevação do assoalho do seio maxilar dispõe de duas técnicas distintas: Técnica atraumática de elevação do assoalho do seio maxilar (técnica dos osteótomos de Summers ou técnica Transalveolar) e Técnica traumática de elevação do assoalho do seio maxilar (técnica de Tatum ou técnica da janela lateral).

Este trabalho visa revisar a literatura, buscando informações que determinem as particularidades de cada técnica cirúrgica.

 

 

 

2

OBJETIVOS

 

2.1 Objetivo geral

 

Buscar dados na literatura sobre as técnicas cirúrgicas utilizadas para elevação do assoalho do seio maxilar.

 

 

2.2 Objetivos específicos

 

– Verificar as indicações para cirurgia de elevação do assoalho do seio maxilar;

– Descrever as particularidades anatômicas da área;

– Descrever as técnicas cirúrgicas;

– fatores que interferem na escolha da técnica.

-materiais de enxertia.

 

3

METODOLOGIA

 

O presente estudo expõe uma revisão da literatura realizada através de um levantamento bibliográfico nas bases de dados PubMed,bliblioteca usp online medline), utilizando as seguintes palavras-chave: dental implants, sinus lift, sinus lift graft, sinus floor. ,artigos, principalmente os que não estão disponíveis em meios eletrônicos, além de teses, dissertações, periódicos, livros, entre outras publicações científicas.

Foram incluídos artigos de revisão da literatura, estudos originais e estudos de casos, de acordo com a relevância, maior número de citações, sob o critério de leitura dos resumos e relação com o assunto, realizados no período de 1969 a 2017, apresentados sob o idioma inglês ou português. Foram excluídos artigos que não estavam disponíveis na íntegra e não tinham relação direta com o tema abordado.

Os artigos foram traduzidos e resumidos individualmente.

 

 

4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

 

4.1 Reabilitação dental com implantes

 

A perda de elementos dentais atinge uma significativa parcela da população. As soluções protéticas tradicionalmente sugeridas (prótese parcial fixa e removível) nem sempre satisfazem os pacientes em relação ao conforto e/ou à estética (GAMA, 1997). A reabilitação sobre implantes pode oferecer reabilitações totais, múltiplas ou unitárias (PJETURSSON et al., 2004). Os implantes dentários são hoje utilizados rotineiramente para substituir dentes perdidos. Um vasto conjunto de evidências suporta esse tratamento como uma opção segura e confiável para a maioria dos pacientes. (JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

 

O objetivo da terapia com implantes dentais consiste na integração do material implantado juntamente ao osso, de forma a simular o contato naturalmente existente entre dentes naturais e osso, servindo de suporte para as cargas mastigatórias. De acordo com Albrektson (1990) & Branemark (1984) a osseointegração é definida como uma ancoragem direta do osso a um corpo implantado, o qual pode proporcionar uma fundação para suportar uma prótese, tendo a possibilidade de transmitir forças oclusais diretamente ao osso. O implante deve ser feito de material inerte para estar em contato direto com o tecido ósseo, onde ocorrerá neoformação óssea sem interface de tecido mole.

 

Zarb & Albrektsson (1998) sugeriram os critérios para obter sucesso na terapia com implantes. São eles: posição adequada dos implantes de modo a não prejudicar a instalação das próteses planejadas, ausência de dor e desconforto, ausência de mobilidade do implante quando testado clinicamente; ausência de radiolucidez perimplantar e com média de perda óssea anual menor que 0,2 mm após o primeiro ano de carga.

 

Vários fatores podem interferir no processo de osseointegração, tais como: macro e microestrutura do implante; diâmetro e comprimento do implante utilizado; qualidade e quantidade óssea; condições locais e sistêmicas do paciente (SOUZA et al., 2009). Outros critérios como estética e satisfação dos pacientes têm sido levados em conta ao se avaliar o sucesso no tratamento com implantes dentários (ACUNHA et al., 2009).

A quantidade e qualidade do tecido ósseo disponível assim como sua altura, espessura e densidade são características anatômicas que devem ser observadas para a utilização dos implantes e que irão definir o plano de tratamento, norteando a necessidade de cirurgias de enxerto e guiando a escolha do comprimento e espessura do implante ultilizado (GALVÃO et al. 2011).

 

O aumento da estabilidade inicial e a resistência ao stress são promovidos por uma maior área de contato entre osso e implante (DONATH et al., 2003).

 

A literatura relata um melhor resultado na utilização dos implantes osseointegrados quando o maior contato possível entre a área total da superfície do implante e o osso alveolar é alcançado (LEE et al., 2005). Dessa forma, as propriedades originais do implante constituem uma condição importante para as dinâmicas que ocorrem na interface osso/implante, as quais incluem tanto as propriedades químicas como estruturais, tais como comprimento, diâmetro, macro e microestrutura, formato, presença de rugosidades e tratamentos de superfície, composição etc. Estas propriedades influenciam diretamente a taxa e a qualidade da formação do novo tecido ósseo (CHO, JUNG, GIAVARESI, 2003).

 

4.2 A maxila

 

A ocorrência de osso insuficiente é observada com frequência na região posterior da maxila (JENSEN, KATSUYAMA, 2008). As perdas dentais progressivas podem interferir na forma e volume dos seios, cuja tendência é ocupar os espaços alveolares deixados pelos dentes. Há ainda, fatores genéticos e aqueles ligados à estrutura óssea individual predispondo a diferentes graus de resistência óssea e reabsorção (NAVARRO, 2002).

 

Em processos alveolares saudáveis, ou seja, na ausência de doença periodontal, o osso alveolar é preservado e até mesmo estimulado a aumentar em decorrência das tensões provenientes do ligamento periodontal. Com a perda dos dentes, há reabsorção deste osso. Este processo varia grandemente de pessoa para pessoa e até mesmo de um lado da maxila para outro (VAN DEN BERGH et al., 2000).

 

Com o avanço da idade, o processo de reabsorção se sobrepõe ao  processo de formação de tecido ósseo, levando a uma perda gradual de massa óssea; A perda dos dentes também causa uma redução da espessura e um aumento do grau de porosidade dos ossos maxilares. Além disso, a idade também está associada a uma arteriosclerose gradual, que reduz a vascularização do tecido ósseo e diminui seu potencial de regeneração. Essas mudanças são fundamentalmente devido a um aumento da atividade osteoclástica e diminuição da atividade osteoblástica (CHANAVAZ, 1990).

 

Concomitantemente a todos estes eventos, ocorre a pneumatização do seio maxilar, fato que ocasiona no preenchimento de grande parte do processo alveolar. Para Triplett & Schow (1996), a pneumatização do seio maxilar pode ocorrer por duas razões:

– Maior atividade osteoclástica da membrana sinusal após perdas dentárias

– Pequeno crescimento da pressão intra-sinusal, que pode resultar num aumento do volume do seio maxilar.

 

Watzek (1996) observa que, devido à pneumatização do seio e a reabsorção do rebordo alveolar, o volume ósseo na região pode ser reduzido em até 80%. O seio se expande da porção apical posterior para o tecido ósseo posterior do processo alveolar e reduz a consolidação alvéolo/osso.

 

As modificações que podem ocorrer nos maxilares, advindas do avanço da idade ou da perda dos elementos dentários, e suas possíveis variações, necessitam ser analisadas detalhadamente e devem ser consideradas na escolha da realização de técnicas cirúrgicas evasivas dentro dessas estruturas (SCHOW, 1996).

 

A técnica de elevação do seio maxilar, foi desenvolvida e aperfeiçoada para a instalação dos implantes e posterior reabilitação protética (BOYNE; JAMES, 1980; TATUM, 1986; WOOD; MOORE, 1988).

 

4.2.1 Anatomia e fisiologia do seio maxilar

 

Dentre os seios paranasais (seio maxilar, etmoidal, esfenoidal e frontal), os seios maxilares são os únicos presentes e identificados ao nascimento. Sua expansão é lenta até a idade dos 7 anos, porém, até os 20 anos se expandem significativamente (SPERBER, 1980).

 

Os seios maxilares adultos consistem em cavidades de formato piramidal quadrangular situadas no corpo da maxila (TRIPLETT, 1996), como demonstrado na figura 01. Sua base forma a parede lateral da cavidade nasal, e o ápice se estende ao processo zigomático da maxila. A parede lateral é convexa e apresenta diminuta espessura óssea, de apenas 1 mm. A parede superior corresponde ao assoalho orbital, local por onde passa o canal infra-orbitário. A parede inferior relaciona-se diretamente com os dentes posteriores. A parede posterior representa a porção interna da tuberosidade maxilar, por onde passam canais nervosos alveolares e ramificações da artéria maxilar interna (MISCH, 2000). A parede medial, representada pela base da pirâmide, é a mais delgada e se comunica com a cavidade nasal através de um orifício, o óstio.

 

As dimensões médias do seio maxilar adulto são de 25-35 mm de largura, 36-45 mm de altura e 38-45 mm comprimento (ECKERTMOEBIUS, 1954), traduzindo um volume que pode variar de 9,5 a 20 ml (WAITE, 1971).

Especialmente no adulto jovem, o seio maxilar pode possuir septos, que o dividirão em duas ou mais cavidades que podem ou não se comunicar entre si (SMILLER et al., 1992).

Habitualmente, as raízes dos dentes anteriores não estabelecem relação de contato com o seio maxilar. Já as raízes dos dentes pré-molares e molares estão em contato bastante íntimo com o assoalho sinusal, podendo até mesmo causar elevações internas, denominadas cúpulas alveolares (MADEIRA, RIZZOLLO, 2004).

Os dentes que apresentam seus ápices radiculares mais próximos do assoalho sinusal em ordem decrescente de relação são: segundo molar, primeiro molar, terceiro molar, segundo pré-molar e o primeiro pré-molar. O canino pode estar muito próximo apenas em seios extremamente desenvolvidos (MADEIRA, RIZZOLLO, 2004).

 

O seio maxilar é revestido internamente por uma membrana de tecido conjuntivo fino, revestida por epitélio do tipo colunar pseudo-estratificado ciliado, denominada membrana de schineider (NEVINS, 2003). Esta membrana normalmente não apresenta espessura maior que 1mm (SMILLER et al.,1992).

 

De acordo com Smiller et al. (1992) a membrana de revestimento do seio maxilar é delicada. Este tecido tem a função, por ação do epitélio ciliado, de transportar fluidos, como pus e muco em direção ao óstio interno (STAMBERGER, 1986), que por sua vez deve drenar estas substâncias para a cavidade nasal. A diminuição desta atividade pode resultar em formas variadas de sinusites (SPERBER, 1980). A membrana constitui num tipo de barreira imunológica, porém em menor grau que a mucosa nasal. Em razão da posição do seio e do óstio maxilar, inflamações moderadas e edema associados às infecções do trato respiratório são bastante comuns.

Outras funções do seio maxilar parecem ser a adição de ressonância na voz, algum grau de função olfativa, aquecimento e umidificação do ar inalado e redução do peso do crânio (RITTER, LEE, 1978; BLANTON, BIGGS, 1969). Dentro dos critérios propostos por Wald (1992), são em número de três os elementos chaves para a função fisiológica normal do seio maxilar: a abertura do óstio, a função do aparato ciliar e a qualidade da secreção.

Sua aparência radiográfica é de área radiolúcida, de forma ovóide ou arredondada, contornos bem definidos, delimitado por linha radiopaca (cortical sinusal) (ANTONIAZZI et al., 2008).

Os seios maxilares jovens apresentam, com freqüência, divisões ósseas representadas pelos septos ósseos (Figura 02).)

 

Os seios maxilares jovens apresentam, com freqüência, divisões ósseas representadas pelos septos ósseos (Figura 02).)

 

A irrigação arterial do seio maxilar é feita por meio de ramificações da artéria maxilar interna (ramificação terminal da artéria carótida interna), principalmente a infraorbitária e alveolares superiores posteriores e anteriores. A drenagem venosa se realiza pelas veias facial, esfenopalatina e pterigomandibular (CHANAVAZ, 1990).

 

O seio maxilar recebe inervação dos nervos: infra-orbitário, nasal superior, etmoidal anterior, do meato nasal médio e alveolares posteriores, médios e anteriores.

 

4.2.2 Classificação do rebordo residual da maxila

 

Uma tentativa de classificar objetivamente as alterações dos maxilares edêntulos foi proposta por Cawood e Howell (1988) (Figura 04). Utilizando pontos de referência bem definidos, esses autores realizaram um estudo aleatório em crânio seco e estudo clínico sobre a reabsorção óssea após a perda de dentes, destacando que apesar da variabilidade individual, existem padrões que se repetem. As conclusões foram as seguintes:

– A morfologia do osso basal não se modifica de maneira significativa, a menos que seja submetido a estímulos irritantes locais, tal como próteses mal confeccionadas ou com sobrecarga.

– O processo alveolar sofre modificações morfológicas significativas e de possível previsão

– O modelo de reabsorção muda de acordo com a área: na maxila, tanto anterior quanto posteriormente, a reabsorção é basicamente horizontal e sobre a vertente vestibular.

– No sentido ântero-posterior, ambas as arcadas tornam-se mais curtas; transversalmente, a maxila torna-se progressivamente mais estreita, enquanto a arcada inferior torna-se mais ampla; verticalmente, a distância aumenta entre as arcadas, ainda mesmo quando seja compensada em parte por um movimento de auto-rotação da mandíbula, com acentuação do prognatismo.

– A quantidade de gengiva aderida diminui de maneira significativa

– As modificações intraorais repercutem sobre a morfologia facial

 

A classificação proposta por estes autores pode servir de parâmetro na fase de diagnóstico, e é demostrada de acordo com a tabela 01.

 

Tabela 01 – Classificação do rebordo alveolar edêntulo proposta por Cawood e Howell (CHIAPASCO, ROMEO, 2007)

 

Maxila
Classe I Manutenção das dimensões da crista alveolar pela presença de elementos dentais

 

Classe II Alvéolo preenchido por tecido de

granulação reparativo após a exodontia recente

 

Classe III Crista alveolar sem dentes, pós-extração tardia, com processo alveolar arredondado, porém com altura e espessura adequadas

 

Classe IV Crista em lâmina de faca, com altura adequada, porém com espessura insuficiente – necessidade de aumento da espessura óssea

 

Classe V Crista plana, altura e espessura inadequadas, com perda subtotal ou total do processo alveolar – necessidade da reconstrução em ambas as dimensões

 

Uma situação favorável para a inserção de implantes osseointegrados, em áreas edêndulas, é encontrada apenas no caso de classes II e III.

 

Além do volume ósseo, outro fator de grande importância para o correto planejamento terapêutico e prognóstico para a reabilitação implantossuportada é a qualidade óssea. Lekholm & Zarb (1985) classificaram a condição do tecido ósseo em relação a quantidade e qualidade sendo que a primeira varia de A (ausência de reabsorção do osso alveolar) a E (extrema reabsorção do osso basal) e a segunda de I a IV de acordo com a quantidade e densidade de osso cortical e trabecular, onde o osso da classe I é totalmente cortical e o osso classe IV extremamente poroso Na região posterior da maxila geralmente está presente osso tipo III e IV e grande reabsorção do osso alveolar dificultando ou até mesmo impossibilitando a instalação de implantes.

 

Chiapasco e Romeo (2007) associam as características de cada tipo de osso à instalação de implantes. Segundo o autor, o osso de classe I oferece resistência excessiva à penetração das brocas, portanto, não se mostra ideal para a inserção de implantes, por apresentar o risco de superaquecimento do tecido ósseo nas porções apicais da broca. Além disso, a vascularização local é reduzida. O osso classe II, encontrado nas regiões anteriores dos maxilares, constitui a situação ideal para a inserção de implantes.

 

O osso classe III é aceito para a inserção de implantes por ser composto de um endósteo com qualidade razoável e adequada camada cortical, apresentando também boa vascularização. Um preparo com menor dimensão pode melhorar as chances de estabilidade primária do implante (por exemplo, se o preparo padrão prevê, por último, uma broca com 3 mm, usa-se uma broca com 2,5-2,85 mm).

De todos, o osso classe IV constitui a situação menos favorável. A presença de uma cortical muito delgada e do componente esponjoso de má qualidade, indica pequena possibilidade de estabilização primária dos implantes.

 

Tabela 02 – Classificação da qualidade óssea encontrada na maxila (Lekholm & Zarb (1985)

Maxila
Classe I Todo o complexo maxilomandibular composto por osso compacto homogêneo

 

Classe II Camada espessa de osso compacto envolvendo osso trabeculado denso

 

Classe III Camada delgada de osso compacto envolvendo o núcleo de osso trabeculado de pouca densidade, porém em quantidade suficiente

 

Classe IV Camada delgada de osso compacto envolvendo núcleo de osso trabeculado com baixa densidade e em pouca quantidade

 

 

Estas características são altamente variáveis entre os indivíduos e o osso também sofre variações de acordo com a idade, metabolismo (doenças sistêmicas), etc (WATZEK, 1996). A atribuição a uma classe específica é subjetiva, podendo ser realizada apenas durante o procedimento de implantação (CHIAPASCO, ROMEO, 2007).

 

4.2.3 Fatores que apresentam risco para o procedimento de elevação do assoalho sinusal

 

Para Rosenlicht (1999), a principal indicação para a cirurgia de elevação do assoalho sinusal refere-se à criação de melhores condições para a instalação de implantes em região posterior de maxila que apresentem volume ósseo insuficiente, ou seja, com altura e espessura prejudicadas após a perda dental.

 

Deve-se dar atenção especialmente aos fatores que possam afetar o processo de reparo do osso (JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

 

Dessa forma, as situações que podem comprometer a instalação dos implantes em conjunto com a elevação do assoalho sinusal são, basicamente, de duas ordens: complicações de ordem local ou de ordem sistêmica (MAGINI, 2006).

 

A primeira, consiste nos pacientes com comprometimento sinusal, como nas sinusites, nos portadores de rinites alérgicas, infecções fúngicas, presença de cistos de retenção de muco no seio. Muitas destas condições predispõem a perfurações da membrana sinusal durante o ato cirúrgico, também sendo este fator preponderante do insucesso verificado nesse tipo de intervenção (PICOSSE; PALECKIS, 2009).

 

Na segunda, estão envolvidos pacientes fumantes, portadores de diabetes mellitus não-compensado, determinadas cardiopatias, doenças vasculares ou alteração na coagulação, imunodeprimidos, pacientes com expectativa limitada de vida (HIV, tumores malignos, falha renal severa etc.), pacientes submetidos a terapia de longo prazo com bifosfonatos, desordens de caráter psicológico e dependência química. Uma lista completa dos medicamentos usados pelo paciente deve ser cuidadosamente analisada, dedicando especial atenção aos bisfosfonatos, quimioterápicos, imunossupresores, anti-coagulantes. (JENSEN e KATSUYAMA, 2008; MAGINI, 2006)

 

Desordens fisiológicas provenientes da gravidez contraindicam o procedimento, que, por ser de caráter eletivo, deve ser adiado para o período pós-parto (MAGINI, 2006).

 

O tabagismo é considerado um fator de risco para os implantes instalados no osso pertencente ao paciente e naquele enxertado pelo aumento posterior de maxila (MCDERMOTT et al., 2006). Pacientes tabagistas apresentam resposta imunológica prejudicada em relação aos não-tabagistas, esse fato acarreta no agravamento do processo de inflamação e destruição tecidual e prejuízo na regeneração (SALVI et al., 2000).

 

Anormalidades da membrana sinusal não são consideradas uma contraindicação para o procedimento, mas conferem um elevado risco de perfuração da membrana (JENSEN, KATSUYAMA 2008).

 

As condições inflamatórias podem afetar o seio maxilar com causas odontogênicas e não odontogênicas. A sinusite de causa odontogênica é causada por um abscesso periapical, cisto, granuloma ou doença periodontal que causam uma lesão expansiva dentro do assoalho do seio maxilar. Outras causas incluem perfurações de seio durante exodontias e corpos estranhos. Dessa forma, agentes infecciosos penetram no seio maxilar provenientes das raízes dos dentes infectados. Esta condição deve ser diagnosticada e tratada antes do procedimento de elevação do seio maxilar (ESTÊVÃO, 1996).

 

A inflamação dos seios paranasais, conhecida como rinosinusite aguda, não possui causa odontogênica. Tipicamente, é uma infecção secundária à obstrução da drenagem normal do seio maxilar. A mucosa torna-se edemaciada em decorrência de uma infecção viral antecedente do trato respiratório aéreo superior ou por rinite alérgica. Tal condição acarreta edema da mucosa nasal, causando obstrução da drenagem do seio maxilar, e perda de sua potência e função (Figura 07). O acúmulo de fluido predispõe a cavidade sinusal a uma superinfecção bacteriana, a qual torna-se infectada secundariamente por bactérias, em especial S. Pneumoniae e H. Influenza. (ESTÊVÃO, 1996; WOLBER, 1995).

 

Nos seios do TAC à esquerda, somente o seio do lado direito tem sinusite e consequente líquido (púz). O do lado esquerdo não tem sinusite mas uma inflamação na membrana

 

Sinusite aguda é um fator que contraindica a cirurgia de enxerto no seio maxilar. (JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

A sinusite crônica é um termo usado para uma sinusite que não apresenta solução em seis semanas e também apresenta episódios periódicos. A alteração patológica fundamental na sinusite crônica é a proliferação celular. O revestimento sinusal torna-se espessado e irregular (ESTEVÃO, 1996). A sinusite crônica é considerada uma contra-indicação relativa quando se trata de procedimentos de enxerto ósseo no seio maxilar, pois ela pode ser agravada após a cirurgia.

 

Entretanto, quando controlada, pode até facilitar o procedimento pelo fato de os portadores de sinusite crônica apresentarem a membrana sinusal mais espessa (Van Den Bergh et al, 2000). A ocorrência de sinusite crônica pós-operatória parece estar limitada aos pacientes predispostos a tal condição e é mandatório que seja observada na avaliação prévia do paciente, dedicando especial atenção a pesquisa de sua etiologia e histórico da doença (JENSEN, KATSUYAMA 2008).

 

As sinusites alérgicas estão normalmente associadas com pólipos nasais. Sinusite alérgica é uma resposta local dentro do seio causada por um alérgeno irritante na via aérea superior. A mucosa de seio torna-se irregular ou lobulada, resultando em formação de pólipo. Caso o pólipo esteja aumentando pode ser removido antes do enxerto de seio com a técnica de Caldwel–luc ou por um procedimento endoscópico pelo óstio. Este procedimento pode ser feito por um otorrinolaringologista (MISCH, 2008). Pode-se realizar o procedimento de enxertia após 2 a 3 semanas (ZICARDI, BETTS, 1999).

Lesões císticas como cistos mucosos de retenção (pseudocistos), e mucocele primária do seio maxilar devem ser avaliados. A depender de seu tamanho, não apresentam riscos pois podem estourar espontaneamente. Entretanto, cistos maiores podem se tornar alterações importantes de um procedimento cirúrgico, pois aumentam a chance de ruptura da membrana de Schneider. Há autores que preferem puncionar previamente o cisto com uma agulha de pequeno calibre promovendo seu esvaziamento. Realmente, esse procedimento faz que diminua a possibilidade de ocorrência de perfurações (PICOSSE, PALECKIS, 2009).

 

Todas as evidências de doença sinusal ou infecção devem ser erradicadas antes da exposição dos seios maxilares, exposição das membranas, usado em conjunto com enxerto sinusal, pois pode causar a contaminação do enxerto e sua eventual perda (REGEV et al., 1995).

 

A tomografia computadorizada permite uma avaliação intra-óssea dos locais para colocação dos implantes, sendo considerado o exame de eleição a ser solicitado para o planejamento cirúrgico (RODRIGUES, VITRAL, 2007).

 

 

4.3 Técnicas cirúrgicas de elevação do assoalho sinusal

 

Dois tipos de cirurgia para a elevação do assoalho do seio maxilar podem ser distinguidos: o acesso pela parede lateral, idealizado por Tatum, e a elevação do assoalho pela via transalveolar, descrito posteriormente por Summers.

Tatum propôs,em 1977, o procedimento cirúrgico de elevação de assoalho do seio maxilar, realizado através da confecção de uma janela na parede lateral do seio. Seu objetivo era conseguir a criação de osso para suportar implantes. (JAYME, ABUTARA, 2003).

 

Em 1977, Geiger & Pesh comunicaram pela primeira vez achados clínicos e histológicos da parede sinusal, que havia sido perfurada por implantes cerâmicos de maneira acidental. Após 11 semanas da perfuração, verificou-se uma reparação normal e uma ancoragem sólida dos implantes, os quais se tornaram cobertos por tecido conjuntivo e epitélio ciliar, tecido similar à mucosa respiratória que reveste o seio maxilar (MAGINI, 2006).

 

A primeira publicação sobre esta técnica cirúrgica foi feita, por Boyne, em 1980 seguido pelo próprio Tatum, em 1986 (BOYNE et al., 1980; TATUM, 1986).

Em 1986, Tatum relatou a técnica desenvolvida em 1975, apresentando cerca de 1000 casos. O acesso era descrito como uma modificação da antrostomia de Caldwell-Luc nos procedimentos em seio maxilar: a parede lateral do seio maxilar era fraturada por meio de osteotomia, e era usada para elevar sua membrana. O osso autógeno, cuja origem não foi relatada, era então enxertado na área antes ocupada pelo terço inferior do seio maxilar. Implantes foram instalados após 6 meses de reparação, permanecendo sem carga por um período adicional de seis meses. Os critérios de acompanhamento dos casos realizados não foram descritos. O autor relatou que a membrana poderia ser elevada por meio da crista do rebordo com a instalação de um implante imediato. Essa maneira de abordar o antro é conhecida como acesso atraumático ao seio maxilar.

 

Summers, em 1994, descreveu o método de osteotomia menos invasivo no qual o osso não é removido, citado anteriormente por Tatum. Este método é conhecido como acesso atraumático ou técnica do Osteótomo e tem por objetivo manter a maior quantidade de osso existente na maxila através da via transalveolar. A massa óssea próxima à cortical da cavidade sinusal é responsável pela elevação do assoalho, periósteo e membrana do seio maxilar, com o mínimo trauma possível. Não deve haver contato direto entre a membrana do seio e os instrumentos (ALMEIDA, 2011). Nesta técnica, ocorre a compactação do osso lateralmente e apicalmente pelo uso de osteótomos de diâmetro progressivamente maior, seguido pela instalação imediata do implante. Summers relatou uma taxa de sucesso de 96% ao longo de um período de até 5 anos de acompanhamento a respeito de 143 implantes instalados em 46 pacientes. No entanto, o tipo de implante e os critérios de sucesso não foram descritos.

 

 

4.3.1 Técnica da janela lateral (acesso traumático)

 

A operação de elevação do assoalho do seio maxilar pela janela lateral, também conhecida como acesso traumático ao seio maxilar, consiste na preparação de uma porta de dobradiça superior na parede lateral do seio maxilar. Esta porta é luxada para dentro e para cima em conjunto com a membrana Schneider para uma posição horizontal formando o novo fundo da cavidade. O espaço por baixo desta porta levantada e mucosa sinusal é preenchido com material de enxerto.

 

O procedimento cirúrgico consiste em uma incisão localizada na crista do rebordo alveolar ou deslocada para o vestíbulo, que vai da distal do canino à tuberosidade da maxila (incisão de Caldwell-Luc) (JENSEN, 1999), a depender da quantidade de implantes que será instalada. Deve-se evitar que a incisão sobreponha a localização da futura osteotomia. Geralmente a incisão no centro da crista alveolar é a escolha (KLEINHEINZ et al., 2005). Duas incisões relaxantes, ou apenas uma, na distal, que se estendam além da junção mucogengival, podem ser realizadas com o propósito de aumentar a visibilidade e permitir a exposição da estrutura óssea da parede lateral do seio maxilar (MISCH, 2000).

 

Eleva-se, então, um retalho mucoperiosteal, e o descolamento completo dos tecidos moles é realizado. O tamanho da janela e sua posição são determinados de acordo com as variações anatômicas, o tipo de reabilitação (unitária ou múltipla) e sua localização (JENSEN, TERHEYDEN, 2009).

 

A osteotomia é realizada com o uso de uma broca esférica diamantada n°6 ou n°8, sob abundante irrigação, boca rotatória de desgaste ou piezocirúrgico para evitar a necrose óssea por superaquecimento. Começa-se pela parte horizontal inferior, de 2 a 3mm acima do assoalho do seio, e, em seguida, no segmento vertical, tendo como limites mesiais e distais 2mm das raízes dentárias adjacentes. A osteotomia horizontal superior deve ser posicionada de 3 a 5mm além da altura do implante escolhido (MAZZONETTO, 2009), para que haja a criação do espaço requerido para o posicionamento do mesmo.

A janela pode igualmente ser feita no formato oval, retangular, circular ou em forma de U (Figura 08). É interessante que a janela seja bem ampla para que haja o menor esforço na membrana mucosa subjacente, permitindo boa visibilidade e acesso (GARG, 2000).

Figura 08 – Desenho da Janela lateral com destaque para a presença da membrana Schneideriana de cor cinza-azulado, que pode ser vista por transparência (GOOGLE FOTOS)

 

Após o desenho da janela, a fratura da parede lateral pode ocorrer das seguintes formas: por fratura em galho verde na borda superior, criando uma via de acesso com a dobradiça correspondente ao bordo superior; empurrando o osso desgastado para dentro da cavidade no seio maxilar; ou com a remoção e desgaste completo da janela óssea (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA 2002).

 

Quando septos ósseos são detectados no local de escolha para a realização da técnica de elevação do seio maxilar, pode-se realizar uma modificação na confecção da janela óssea. Após identificar essas estruturas por meio tomográfico ou por transiluminação, duas janelas ósseas quadrangulares são feitas, uma em cada lado do septo, mantendo o mesmo intacto. Da mesma forma, pode-se fazer uma janela em forma de W, contornando o septo (BETTS; MILORO) (

 

 

A elevação da membrana sinusal é realizada com instrumental especialmente desenhado para a anatomia do antro maxilar (Figura 9), sendo elevada para uma posição mais orbital (SENDYK; SENDYK, 2002), determinando uma cavidade que será preenchida pelo enxerto ósseo. A membrana é cuidadosamente descolada e assim é criado o espaço para o preenchimento da cavidade (Figura 10 e 11).

 

Numa abordagem simultânea, o preparo do sítio que irá abrigar o implante é feito com brocas da forma usual, enquanto a membrana é elevada e protegida por um instrumento com formato de pá para evitar que a broca a perfure. Em seguida, a cavidade formada pela elevação da membrana (ao redor do implante) é preenchida com o material de enxerto escolhido e uma barreira pode ser posicionada abaixo do retalho (JENSEN, TERHEYDEN, 2009) (Figura 15).

 

A janela lateral pode ser ou não recoberta por membrana biológica reabsorvível antes do procedimento de síntese. Resultados conflitantes com relação à vantagem da colocação de uma membrana através da janela lateral têm sido relatados. Alguns estudos revelaram que há tendência de melhor formação óssea e menor número de falhas nos implantes quando a janela lateral é recoberta com uma membrana reabsorvível (PJETURSSON et al., 2008; TAWIL , MAWLA, 2001). Por outro lado, uma recente revisão de estudos clínicos com dados histomorfológicos após elevação sinusal apenas com o uso de enxertos não confirmou qualquer efeito de uma membrana de barreira na formação óssea (KLIJN et al., 2010).

 

Quando não há perfuração na membrana, é observada sua movimentação conforme a respiração do paciente, fato não ocorrido quando há seu rompimento (CARDOSO; CAPELLA; DI SORA, 2002). A presença de perfuração na membrana pode ser confirmada pelo teste de Vassalva (PJETURSSON et al., 2009).

 

A técnica da janela lateral é recomendada quando a altura óssea residual é insuficiente e está associada à pobre densidade óssea encontrada na região posterior da maxila.

 

Esta associação dificulta o alcance da estabilidade primária do implante no momento do ato cirúrgico (JENSEN, TERHEYDEN, 2009). Esta técnica é capaz de aumentar grandes volumes de osso (PJETURSSON, 2009), e pode ser combinada com várias técnicas de aumento do osso para deficiências horizontais e/ou verticais (CHIAPASCO, 2009).

 

JENSEN & KATSUYAMA (2008), observam que, quando a altura óssea residual for menor ou igual a 6 mm, não havendo possibilidade de atingir a estabilidade primária do implante, indica-se a abordagem em estágios. Assim sendo, faz-se a elevação do assoalho do seio maxilar com material de enxerto, e, após o período de reparo, prossegue-se com a instalação do implante num estágio cirúrgico posterior (JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

 

Caso haja quantidade e tipo de osso remanescente favoráveis para a estabilização o implante (geralmente > 6 mm de altura óssea residual), pode-se instalá-lo na mesma fase, de forma a colocar o enxerto mais posteriormente à cavidade e, realizando ao final, o preenchimento da parte anterior com osso particulado. Há fortes evidências para a técnica da janela lateral como um procedimento previsível para elevação do seio maxilar utilizando uma abordagem simultânea ou em estágios. (JENSEN, KATSUYAMA 2008)

 

Para TOSOULIS et al. (2011), a colocação dos implantes poderá ser feita em uma única fase cirúrgica (elevação do seio maxilar simultaneamente à colocação de implantes), quando uma altura mínima óssea de 5 mm estiver disponível, ou em 2 fases (elevação do seio maxilar e posteriormente colocação dos implantes), quando houverem alturas ósseas compreendidas entre 1 mm e 4 mm; e não se espera atingir a estabilidade primária do implante.

 

PJETURSSON et al. (2008), a partir de revisão sistemática da literatura, avaliaram a taxa de sobrevivência de implantes e enxertos colocados em seios maxilares submetidos a elevação pela técnica da janela lateral. Sobre um total de 12.020 implantes, 48 estudos indicaram sobrevivência do implante de 90,1%, com um tempo médio de acompanhamento de pelo menos um ano após o carregamento funcional.

 

Segundo os autores, a inserção de implantes dentais, em combinação com a elevação do assoalho do seio maxilar é um método de tratamento previsível mostrando altas taxas de sobrevivência de implantes e baixa incidência de complicações cirúrgicas. Os melhores resultados (98,3% de sobrevivência do implante após 3 anos) foram obtidos usando implantes de superfície áspera.

 

Um estudo retrospectivo conduzido por HUYNH-BA et al. (2008) analisou 136 pacientes submetidos a 273 implantes em região posterior de maxila a fim de avaliar a relação de falha com diversos fatores, dentre os quais estava a realização de elevação sinusal. Quatorze implantes falharam, resultando em uma sobrevida global de 94,9%. As taxas de sobrevivência para o grupo com elevação sinusal e com osso nativo foram 92,2% e 96,7%, respectivamente (P = 0,090). Com base na análise multivariada, procedimentos de elevação do assoalho maxilar não foram associados com risco aumentado de falha do implante (P = 0,702).

 

Durante a conferência do grupo ITI (International Team for Implantology) em 2008, 85 estudos foram revisados. Estes estudos incluíram 4807 pacientes portadores de 14.944 implantes inseridos em seios maxilares submetidos à cirurgia de elevação do assoalho.

 

As taxas de sobrevivência encontradas foram de 61,2% a 100% (média: 94,2%, mediana de 95%) após 12 a 107 meses de carregamento protético. As taxas de sobrevivência de implantes de superfície rugosa relatadas foram de 88,6% a 100% (média de 97,7% e mediana 98,8%), em comparação com os implantes com superfícies usinadas, cujas taxas de sobrevivência foram 61,2 a 100% (média de 87,9, mediana de 89%). As taxas de sobrevivência de implantes superfície áspera são comparáveis aos dos implantes no seio maxilar não elevado. No entanto, as taxas de sucesso descritas não apresentavam critérios de sucesso estabelecidos e bem definidos (CHIAPASCO et al., 2009).

 

4.Materiais de substituição óssea

 

Os materiais de enxerto ósseo devem possuir duas características fundamentais : serem imunologicamente inativos e fisiologicamente estáveis. Imunologicamente não deverão causar nenhuma rejeição ou transmissão de doenças. Os materiais deverão ser biocompatíveis e idealmente reabsorvidos após a regeneração óssea. As características fisiológicas, do enxerto ósseo ideal deverão permitir a osteogénese e a osteocondutividade da formação de novo osso.

Existem vários tipos de enxertos ósseo:autoenxertos, aloenxertos, xenoenxertos, materiais aloplásticos , sendo que 6 meses é considerado um período de cicatrização.

O objetivo da sua utilização é manter espaço , de modo a prevenir que o tecido moles crescem e invadam , permitindo que a estabilidade mecânica e servir de guia para a formação óssea , tornando-se determinante para a osteogênense e para a cicatrização.

Os autoenxertos são enxertos colhidos do próprio paciente , de locais intra ou extraorais Encontram-se associados a uma significativa morbidade, podendo optar-se por substitutos ósseos.As suas propriedades osteoindutoras e osteogénicas podem ser usadas combinadas com outros materiais de enxerto.

Os aloenxertos são enxertos colhidos de outro indivíduo da mesma espécie. Temos por exemplo, bancos de osso, onde o osso sofre processo de liofilização ou irradiação, esterilização , e apresentam propriedades osteoindutoras e osteocondutoras.

Os xenoenxertos são tecidos de espécies diferentes tratados , onde so permanece a estrutura mineral. Pode ser de origem bovina , equina, porcina. Possuem propriedades osteocondutoras.

Os enxertos aloplásticos são substitutos ósseos sintéticos., classificados em termos de porosidade , densidade e estrutura. Tais como tricalcio fosfato, vidro bioativo, fosfato de calcio .Possuem também propriedades osteocondutoras.

A formação óssea pode ser promovida biologicamente através de moléculas ativadoras como proteínas osseas morfogénicas (BMP) , fatores de crescimento , e o plasma rico em plaquetas (PRP).

De forma a evitar vários problemas relacionados com as colheitas de osso autólogo, diversos autores defendem o uso de substitutos ósseos . uma vez que são relativamente fáceis de esterilizar, armazenar e adquirir.

Nos estudos iniciais, osso autólogo é considerado padrão ouro , devido a sua alta compatibilidade , potencial osteocondutor, osteogênese, , proliferação angiogênica, imunologicamente inactivo, liberação de fatores de crescimento e bons resultados clínicos. Alguns autores , como Esposito et al, silva et, al ou Somanathan et al continuam apontar osso autólogo com padrão ouro.

A colheita de osso autólogo requer um segundo local cirúrgico aumentando tempo, morbidade e desconforto do paciente. O osso autólogo apresenta também uma maior tendência a reasbsorção. Os locais intraorais ( ramo, mandibula ou tuberosidade ) são limitados em termos de volume, os locais extra orais( crista ilíaca, tíbia, costela, calota craniana, radio) teem maior morbidade alem de necessário anestesia geral, porem tem como vantagem maior quantidade de osso disponível.

As colheitas de osso em locais intraorais tem riscos, no ramo da mandibula existe a possibilidade de lesionar o nervo mandibular, ocorrer reabertura da sutura, trismos muscular, fratura mandibular. As complicações associadas á sínfise mandibular são não regeneração óssea, alteração da sensibilidado do mento, morbidade pulpar dos incisivos, lesão nervosa, vascular, bem como deescência da sutura e fratura da mandibula. Um planejamento cuidadoso, conhecimento anatómico evita complicações cirúrgicas.

Quando há necessidade de recolha de grandes quantidades de enxerto ósseo, a crista ilíaca é local preferencial, sendo a crista anterior é preferida pela simplicidade da técnica de recolha.

A reabsorção imprevisível continua sendo uma limitação dos enxertos autógenos variando de 5 a 20 %. No ensaio clínico de 6 meses de Thorwarth et al, os autores concluíram que dependendo da região doadora óssea existira uma diferença de mineralização ( retromolar : 68,7%,crista ilíaca anterior, 35% crista ilíaca posterior 30% )bem como reabsorção constante a origem do enxerto ( retromolar 53% crista ilíaca anterior 36%, crista ilíaca posterior 34%).

O estudo longitudinal de 5 anos conduzido por Wiltfang et al, com 2 grupos de pacientes , um de sinus lift e outro de enxerto onlay, comparou a taxa de sobrevivência dos implantes e taxas de reabsorção dos enxertos autógenos de crista ilíaca anterior e posterior em 100 pacientes. Concluiram  que a taxa de sobrevivência total dos implantes de 93,1%.Nos sinus lift em 349 implantes sobreviveram 330 ( 94,6%), sendo estatisticamente significativo em relação a outro grupo. No recurso á crista ilíaca anterior foi obtido taxa de sucesso de 92,4%, crista ilíaca posterior 93,9%, não existindo diferenças estatísticas significativas entre os dois grupos de pacientes. Após 3 anos nenhum implante foi perdido. Em relação a reabsorção óssea , no primeiro ano foi de 17% , 7% no segundo ano e 3% no terceiro, independente do leito doador.

O uso de osso autógeno em menor quantidade misturado com substitutos ósseos aumentam o volume e melhoram a qualidade do enxerto , diminuindo a morbidade e acabam por possuir capacidade osteoindutores do osso autógeno.

Os aloenxertos ( osso liofilizado desminerealizado humano, ou matriz desmineralizada), tem capacidade osseocondutora, devido a sua apresentação teem que ser misturados com outros materiais como acido hialuronico alem de burocracia do banco de osso, bem como a dificuldade de transporte .

Estudo conduzido por Schwartz et el comparando DFDBA misturado com ac. Hialuronico e menos efetiva do que bio-oss   em sinus lift

.Os xenoenxertos como BBM ( ex. bio oss) é a muitos anos usado como biomaterial para aumento ósseo em sinus lifts., de origem bovina a matriz mineralizada  de hidroxiapatita é altamente porosa constituindo um esqueleto para as células osteogénicas, sua reabsorção é lenta e não se realiza completamente.

Num estudo randomizado de xenoenxerto de origem porcina com enxerto autógeno Barone et el, verificaram que ao fim de 6 meses não existiam diferenças estatísticas significativas entre o osso formado pelos dois grupos. Concluíram que o xenoenxerto utilizado pode ser uma alternativa viável ao uso de osso autólogo no levantamento de seio maxilar. Mais estudos são necessários para comprovar.

Os enxertos aloplásticos ou sintéticos tem capacidade osteocondutora com bons resultados clínicos a longo prazo.

No ensaio clinico randomizado de boca dividida conduzido por Crespi et al, um grupo recebia osso autologo e outro magnésio enriquecido com hidroxiapatita, após 5 meses de cicatrização o  volume ósseo de ambos os grupos  não teve diferenças significativas.

O PRP é apontado como um fator de redução da reabsorção óssea apos a colocação dos implantes e de ajuda na cicatrização dos tecidos moles . No ensaio clinico conduzido por Schaaf et al., numa amostra de 34 pacientes , divididos em dois grupos , um foi usado osso autógeno com PRP e outro osso autógeno não existindo diferenças de densidade quando comparados as imagens em tomografias bem como no fracasso dos implantes.

Torres et al, em ensaio clinico com grupo usando bio oss e outro grapo com o mesmo associado com PRP concluiu que o RPR pode melhorar a osteocondutividade aumentando o novo osso formado.

O uso de enxerto ósseo de origem autógena oferece vantagens como: transporte de células vivas com capacidade osteogênica; ausência de reação imunológica; menor grau de inflamação e menor possibilidade de infecção em comparação com outros substitutivos ósseos. A reparação do tecido ósseo ocorre mais rapidamente e não existe risco de transmissão de doenças (NEVES, 2001).

Por outro lado, os ossos particulados oferecem menos barreiras à difusão de fluídos oriundos do leito receptor e facilitam a proliferação vascular. De forma geral são indicados para preenchimento de alvéolos, defeitos ósseos com paredes remanescentes ou no levantamento de assoalho do seio maxilar. (PAGLIUSO et al., 2013).

Alguns autores constataram que o osso bovino mantém maior volume e densidade a longo prazo que o osso autógeno (MCALLISTER, et al.,1999).

Misch (1992) e Raghoebar (1996) realizaram estudos sobre a utilização de enxertos autógenos em bloco nos maxilares. Estes autores documentaram taxas de reabsorção de 0 a 25%, no momento da colocação do implante e até 60% (MISCH, 1992; RAGHOEBAR, 1996) no momento da instalação do pilar protético.

Outros ainda demonstraram que os implantes instalados em levantamentos de seio maxilar preenchidos com substituto ósseo de origem bovina apresentaram maior contato ósseo que nos enxertados com osso autógeno (SCHELEGEL; FUCHTNER; SHULTZE, 2003).

Os protocolos mais usados para enxertia óssea no seio maxilar foram documentados a partir da conferência de consenso sobre elevação do seio maxilar em 2008(JENSEN, KATSUYAMA 2008). São eles:

– Blocos de osso autógeno provenientes da crista ilíaca foram usados em 10 estudos, relatando uma taxa de sobrevivência de 61,2% a 94,4% após 58 meses de acompanhamento. Para instalação de implantes em estágios ou simultânea em blocos de osso autógeno, as taxas de sobrevivência foram 61,2 a 92,2% e 76.9 a 94,4%, respectivamente.

– Combinação de osso autógeno e substituto ósseo de origem bovina (1:1) foi usada em 11 estudos. Haviam 411 pacientes recebendo 1061 implantes. A altura residual inicial foi representada por uma média de 4,4mm para 5 grupos de pacientes. As taxas de sobrevivência foram de 89 a 100% com um acompanhamento de 12 a 60 meses após a carga.

– Apenas substituto ósseo de origem bovina, foi usado em outros 11 estudos (565 pacientes, 1771 implantes), os quais relataram uma taxa de sobrevivência de 85 a 100% após 12 a 68 meses de acompanhamento.

 

Apenas substituto ósseo foi utilizado em 19 estudos (740 pacientes, 2.481 implantes). As taxas de sobrevida após 12 a 107 meses de carga foram de 82 a 100%. Apenas materiais autógenos ou uma combinação de material autógeno e um substituto ósseo foram utilizados em 36 estudos (1210 pacientes e 4.128 implantes). As alturas ósseas iniciais médias para os dois grupos eram de 3,3mm e 4,0 mm, respectivamente. Em comparação, as taxas de sobrevivência no grupo de osso autógeno foram 61,2 a 100% após 60 meses de carregamento. Excluindo-se os estudos usando implantes de superfície lisa, as taxas de sobrevivência foram 88,6 a 100% apenas com um substituto ósseo após 42 meses de carga, comparado com 96 a 100% quando o material particulado autógeno foi incluído após 60 meses de carregamento.

 

Em uma revisão sistemática da literatura feita por Del Fabro et al. (2008) a respeito de mais de 13.00 implantes instalados em seios maxilares enxertados, a taxa de sobrevida usando enxertos autógenos foi de 88,9%, enquanto para enxertos combinados foi de 94,7% e 96,1% para enxertos constituídos apenas por substituto ósseo.

 

JOHN et al., em 2004, avaliaram histologicamente a utilização de enxertos autógenos associados a substitutos ósseos e substitutos ósseos utilizados sozinhos a fim de determinar se o substituto ósseo resultaria numa qualidade de osso equivalente àquela encontrada na associação entre os dois tipos de enxertos. Estes autores observaram que não houve diferença estatisticamente significativa na qualidade da neoformação óssea entre os dois grupos. Os resultados sugerem que pode-se alcançar neoformação óssea de qualidade e de forma previsível com o uso de substitutos ósseos apenas.

 

Desta forma, supõe-se que uma combinação de materiais de enxerto, tais como mistura de osso autógeno e substituto ósseo de origem bovina, seja capaz de promover a osteogênese e, simultaneamente, preservar o volume de osso aumentado (DEL FABRO 2004).

 

Pjetursson et al. (2008) & Chiapasco et al. (2009) relatam que a perfuração da membrana Schneideriana foi a complicação intraoperatória mais comum, reportada em 10 a 20% dos casos. Entretanto, o procedimento só foi abortado devido ao tamanho excessivo da perfuração em menos de 1% dos casos.

 

Tan et al. relataram resultados similares, a partir de revisão sistemática realizada em 2008, na qual a perfuração da membrana variou entre 0 a 21,4% de um total de 1621 implantes que compreendiam os 8 estudos incluídos.

Outras complicações que foram relatadas na literatura incluem perda do implante/ enxerto, hematomas, embolia, formação de mucocele, deiscência de sutura, hemorragia, invasão bacteriana, edema e supuração (DAN et al., 2009).

Para Pagliuso a síntese da ferida cirúrgica permitirá o fechamento adequado, evitando a principal complicação do procedimento, que é a deiscência da sutura. A ocorrência dessa complicação poderá levar a exposição do enxerto e infecção do leito receptor (PAGLIUSO, 2004).

 

4.3.2 Técnica transalveolar (acesso atraumático)

 

A abordagem transalveolar, considerada menos invasiva, usa uma elevação feita através da perfuração produzida para a instalação do implante, utilizando osteótomos de tamanho seqüencial para fraturar o osso residual e ter acesso ao assoalho do seio (SCHIMILIDLIN, 2008).

 

O método consiste numa incisão feita na crista alveolar, seguida pela perfuração que comportará o implante, que deve manter de 1 a 2 mm de osso na porção apical. Após a preparação usual do local de implantação com brocas seqüenciais, sob refrigeração, o osteótomo é utilizado para fraturar o assoalho do seio usando um martelo. Cuidados devem ser tomados para que o osteótomo não entre na cavidade do seio, evitando assim o risco de perfuração da membrana.

 

São introduzidos os osteótomos de diâmetro crescente sucessivamente de acordo com o diâmetro desejado para colocação dos implantes (Figuras 14e 15). O osteótomo de n4 de determinada marca, por exemplo, equivale ao implante de 4 mm de diâmetro de 6 a 7 mm de profundidade (FRANCOISE et al., 2008).

 

Pode reduzir o tamanho de algumas imagens para aumentar a resolução que é fraca

 

Pode reduzir o tamanho de algumas imagens para aumentar a resolução que é fraca

 

Os osteótomos de Summers têm um formato cilíndrico com a extremidade côncava, o que ajuda a manter o osso sobre a ponta ativa do instrumento durante o seu deslocamento para apical. Além disso, a pressão gerada pelo osteótomo permite uma compactação das camadas ósseas ao redor do mesmo, o que irá formar uma interface mais densa entre osso e implante (ALMEIDA, 2011).

 

Geralmente, os dispositivos com pontas côncavas são os mais adequados para fraturar o assoalho do seio, enquanto os dispositivos com pontas afiladas são indicados para condensação óssea lateral. Uma vez que o assoalho do seio foi fraturado, osso autógeno e/ou de um substituto ósseo é cuidadosamente depositado na perfuração preparada com o osteótomo. A elevação da membrana pode ser feita com dispositivos de balão com soro fisiológico ou com a pressão exercida pelo próprio material de enxerto condensado é responsável pela elevação da membrana de Schneider. Depois de atingir a elevação adequada da membrana, o implante será inserido até a profundidade ideal.

 

Este procedimento é mais conservador e menos invasivo para o levantamento do assoalho do seio maxilar. Isso se justifica pelo fato de não haver remoção de osso, o que proporciona bom suporte para os implantes (ALMEIDA, 2006).

Uma variação da técnica atraumatica  surge no mercado atual com a osteodensificaçao onde a perfuração , elevação da membrana e feita com brocas multilaminadas que tem como principio causar a compactação óssea em todos os lados de atuação , apical e lateral., o biomaterial caso seja necessário , ajuda no descolamento da membrana de Schneider.

O estudo confirmou a hipótese de que a técnica de densificação óssea aumentaria a estabilidade primária, a densidade mineral óssea e a porcentagem de osso na superfície do implante em comparação com a perfuração. Ao preservar o osso em massa, a hipótese é que o processo de cicatrização seja acelerado devido à matriz óssea, células e bioquímicos que são mantidos in situ e auto-enxertados ao longo da superfície do local da osteotomia. A resposta de cura requer mais estudos in vivo.Huwais et al (j int oral implants 2017)

Ainda há controvérsia em relação a necessidade do uso de material de enxerto, após a elevação da membrana do seio utilizando a técnica transalveolar.

Schmidlin et al. (2008), avaliaram radiograficamente a remodelação do assoalho do seio após a inserção do implante utilizando a técnica dos osteótomos sem material de enxertia. 24 pacientes estavam disponíveis para acompanhamento. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%. O preenchimento ósseo em volta dos implantes foi medido e comparado com os valores basais das radiografias digitais. A altura média de osso recém-formado foi de 2,2 (+/- 1,7 milímetros) mesial e 2,5 +/- 1,5 milímetros distal, ou expresso como uma percentagem de neoformação óssea de 86,3 +/-22,1% e 89,7 +/-13,3%, respectivamente.

Pjetursson et al. (2008), compararam um grupo de 164 implantes instalado pela técnica transalveolar sem uso de enxerto com outro grupo de 88 implantes instalado pela técnica transalveolar onde substituto ósseo de origem bovina foi colocado. Os autores relataram ganho de altura óssea radiográfica de 1,7 e 4,1 mm, respectivamente, ao avaliar esses parâmetros sobre radiografias periapicais digitalizadas.

Com base em revisão sistemática da literatura, Esposito et al. (2010) concluíram que ainda é incerto quando são necessários os procedimentos de elevação sinusal; e que implantes curtos podem ser usados com sucesso no osso maxilar com altura residual de 4 a 6 mm, mas o prognóstico a longo prazo é desconhecido. Os autores também observam que elevar o assoalho do seio na presença de 1 a 5 mm de altura alveolar residual, sem a adição de enxertos, pode ser suficiente para permitir a reabilitação com próteses implanto-suportadas. Concluíram também, que substitutos ósseos podem ser usados com sucesso ao invés do osso autógeno. Se a altura residual do osso alveolar é de 3 a 6 mm, uma abordagem transalveolar e colocação de implantes de 8 mm pode trazer menos complicações do que uma abordagem através da janela lateral e colocação de implantes de pelo menos 10mm de comprimento.

Segundo Pinchasov E Juodzbalys (2014), isto se justifica uma vez que o papel fundamental para a neoformação ossea se encontra presente na membrana Schneideriana, a qual possui potencial osteogênico inato, sendo este, a razão principal para a regeneração óssea.

Bruschi et al. (1998)descreveram a técnica onde osteótomos foram usados para elevar o assoalho do seio sem o uso de enxertos ósseos e biomateriais. Segundo os autores, 5 a 7 mm de osso residual devem estar disponíveis para esta técnica. Neste estudo, 499 implantes foram colocados em 303 pacientes. A taxa de sucesso de 2 a 5 anos após a exposição foi de 97,5%. O autor indica esta técnica quando a altura do osso é maior que 5 mm. Depois que o sítio é perfurado deixando-se um limite apical de 1 mm

Coatoam E Krieger (1997) relataram uma taxa de sucesso de 92% para 89 implantes instalados em pacientes submetidos à técnica dos osteótomos, sob acompanhamento de 6-42 meses. O método utilizou osteótomos para elevar o assoalho do seio. Eles usaram osso liofilizado desmineralizado combinado ou não com osso autógeno. Os implantes foram colocados simultaneamente com o procedimento de enxertia do seio.

Zitzmann E Scharer, em 1998, realizaram um estudo para comparar os resultados de três diferentes métodos de enxertia sinusal e colocação de implantes: abordagem pela técnica lateral em 2 estágios, abordagem pela técnica lateral em 1 estágio, e técnica do osteótomo. Os autores observaram que o volume residual de osso é o fator determinante para a escolha da técnica. Eles colocaram 79 implantes em 30 pacientes após enxertia óssea no seio maxilar. Destes, 59 implantes foram instalados (em 20 pacientes) após a realização de elevação do assoalho do seio maxilar pela técnica dos osteótomos. Não houveram falhas nos implantes nos pacientes submetidos à técnica da janela lateral. Uma taxa de sucesso de 95% (3 falhas) para a técnica dos osteótomos foi relatada após um seguimento médio de 16,5 meses. O ganho ósseo alcançado por esta técnica foi de 3,5mm, valor comparável às duas outras técnicas. Os outros locais exibiram um aumento significativamente maior na altura do osso (p <0,001) do que os locais em que foi aplicada a técnica osteótomo (média = 3,5 mm). Os autores consideram que esta técnica pode ser indicada quando mais de 6 mm de altura do osso residual estiverem presentes e é esperado um aumento de cerca de 3 a 4 mm. Em casos de reabsorção mais avançada, a técnica da janela lateral de um ou de dois passos deve ser realizada.>

Nedir et al. (2004, 2005, 2013) realizaram um estudo piloto prospectivo, onde 25 implantes menores que 10mm foram colocados em 17 pacientes, por meio de uma elevação do assoalho sinusal sem o uso de enxertos. A altura óssea residual foi de 5,4 +/- 2,3 mm. A maioria dos implantes (21/25) foram 10 milímetros de comprimento, e os outros eram 8 e 6 milímetros de comprimento. No controle de 3 anos, todos os implantes preenchiam os critérios de sobrevivência. Apesar da ausência de material de enxertia, os implantes foram incluídos em tecido ósseo recém-formado. A média de ganho ósseo foi de 3,1 +/- 1,5 mm.

Em um estudo realizado por Ferrigno et al. (2006), foram avaliadas as taxas de sobrevivência e de sucesso de 588 implantes colocados em 323 pacientes com uma altura óssea residual variando de 6 a 9 milímetros. Após um período médio de observação de cinco anos, as taxas de sobrevivência e sucesso eram 94,8% e 90,8%, respectivamente. Durante o período do estudo, apenas 13 perfurações da membrana do seio foram detectadas, proporcionando uma taxa de perfuração apenas 2,2%. Os autores também concluíram que a instalação de implantes curtos em conjunto com a elevação do assoalho do seio pela técnica do osteótomo é previsível e pode reduzir as indicações para procedimentos mais invasivos e complexos, como a elevação do assoalho pela abordagem lateral.

Rosen et al. (1999) realizou um estudo retrospectivo, no qual relatou uma taxa de sobrevivência de 96%, quando a altura do osso residual era > 5 mm, mas diminuiu para 85,7%, quando a altura do osso residual era < 4mm. Resultados semelhantes também foram relatados em um estudo prospectivo recente, em que a taxa de sobrevivência de implantes curtos com 6 mm de comprimento inseridos em conjunto com a técnica transalveolar foi de apenas 57% (Pjetursson et al. 2008b).

Komarnyckyj e London (1998) relataram uma taxa de sucesso de 95,3%, em 43 implantes colocados em 16 pacientes submetidos a elevação pela técnica dos osteótomos com acompanhamento de 9 a 47 meses. Houve ganho ósseo de 3,25 milímetros após enxerto com ósseo autógeno.

Bragger et al. (2004) investigaram padrões de remodelação do tecido após a colocação de 25 implantes em 19 pacientes utilizando a técnica do osteótomo com o uso de enxerto combinado de substituto ósseo e enxerto autógeno. Radiografias intrabucais foram obtidas antes do procedimento e no acompanhamento pós-cirúrgico de 3 e 12 meses. A altura média de aumento foi de 1,52 milímetros no momento da cirurgia, mas foi significativamente reduzida a 1,24 milímetros em 3 meses e 0,29 milímetros após 12 meses. Concluiu-se que a área apical aos implantes enxertada foi submetida a reabsorção e remodelação. O contorno original do seio foi finalmente consolidado e substituído por uma nova camada cortical.<

Em um estudo conduzido por Geurs et al., em 2001, dos 349 implantes instalados, apenas 20 foram perdidos. Destes, 13 foram perdidos em locais com altura óssea residual de <4 mm, enquanto que 7 foram perdidos, onde a altura óssea residual foi entre 4mm a 8 mm. Nenhum implante foi perdido quando a altura óssea residual era > 8 mm. Este estudo mostrou que a quantidade de altura óssea residual influenciou significativamente a sobrevivência do implante após a elevação do seio maxilar pela via transalveolar.

Jensen e Terheyden (2009) afirmam que, com relação ao levantamento de seio maxilar via transalveolar, não há evidência para recomendar uma altura mínima a partir da qual esta abordagem seja recomendada, sendo a possibilidade de estabilização primária dos implantes o fator determinante na escolha da técnica. Embora, baseados na literatura revisada, os autores relatam que arbitrariamente há um consenso na literatura de que 5 mm de altura óssea residual é o ponto de partida para a indicação de instalar implantes imediatos em procedimentos de levantamento de seio maxilar, transalveolar ou via janela lateral.

Em concordância, Del Fabro et al. (2008) observou que o prognóstico do tratamento com o uso da técnica transalveolar pode ser mais favorável quando o rebordo residual é de pelo menos 5 mm de altura.

O risco de perfuração da membrana sinusal e a taxa de perfuração, durante o procedimento de levantamento do seio maxilar, é menor na técnica dos osteótomos do que àquelas relatadas para a técnica traumática. Porém, o ganho em altura, através da técnica atraumática, é de aproximadamente 3,5 a 5mm contra 10 a 12mm da traumática (REISER et al., 2001).

Recomenda-se realizar o teste de Vasalva (teste de assoar o nariz) antes da colocação do enxerto e do implante para verificar se a membrana não foi perfurada no processo de fratura do assoalho do seio (JENSEN, KATSUYAMA, 2008)

Jensen e Katsuyama (2008) sugerem uma classificação entre quatro grupos para auxílio na escolha do tratamento, de acordo com a tabela 03:

 

Tabela 03 – Classificação e Opções de tratamento segundo Jensen e Katsuyama (2008):

Classificação Características clínicas Abordagem cirúrgica

 

Grupo 1 Altura residual alveolar insuficiente

Espessura adequada da crista alveolar

Relações interarcos aceitáveis (vertical e horizontal)

Elevação do assoalho maxilar com substituto ósseo e/ou osso autógeno proveniente de sítio intraoral

 

Grupo 2 Altura residual alveolar insuficiente

Espessura inadequada da crista alveolar

Relações interarcos aceitáveis

Elevação do assoalho maxilar e aumento vertical

Bloco de osso autógeno vertical (pode ser combinado com um substituto ósseo e membrana)

Sítios de doação intra ou extraorais dependendo da extensão da atrofia

Grupo 3 Altura residual alveolar insuficiente

Espessura adequada da crista alveolar

Relação interarcos horizontal adequada

Relação interarcos vertical desfavorável em decorrência de reabsorção avançada da crista

Elevação do assoalho maxilar e aumento horizontal

Bloco de osso autógeno horizontal (pode ser combinado com um substituto ósseo e membrana)

Sítios de doação intra ou extraorais dependendo da extensão da atrofia

Grupo 4 Altura residual alveolar insuficiente

Relação interarcos desfavorável em decorrência de reabsorção vertical e horizontal avançadas

 

Elevação do assoalho maxilar

e aumento vertical/horizontal

Bloco de osso autógeno vertical/horizontal (pode ser combinado com um substituto ósseo e membrana)

 

4.4 Fatores que interferem no planejamento e na escolha da técnica

 

Alguns fatores devem ser levados em conta na etapa de diagnóstico e planejamento do procedimento de elevação do assoalho do seio maxilar. Estes fatores incluem todas as considerações importantes a respeito da anatomia individual e os aspectos da prótese implanto-suportada que consiste no objetivo de todo o planejamento e etapas cirúrgicas.

4.4.1 Altura residual

 

Estudos foram realizados com o intuito de determinar um padrão na altura óssea residual do rebordo alveolar que indique cada tipo de procedimento de elevação sinusal ou justifique sua utilização (JENSEN, 1998; JENSEN, KATSUYAMA 2008).

 

A decisão de colocar os implantes simultaneamente ao procedimento de enxerto ou num estágio posterior é influenciada pela quantidade da altura da crista óssea residual. A estabilidade primária do implante é, de fato, considerada obrigatória para o sucesso do procedimento simultâneo (PELEG, 2006).

 

Ainda existe controvérsia acerca deste assunto, mas, de forma geral, de acordo com consensos baseados em revisões sistemáticas da literatura, podem ser feitas as seguintes recomendações clínicas associadas com a altura óssea residual do rebordo alveolar (RA):

 

– RA > 10mm – instalação dos implantes da maneira convencional (com comprimento > 10 mm)

– RA > 6-9mm – elevação sinusal pela técnica transalveolar + implantes imediatos e/ou instalação de implantes curtos

– RA > 4-6mm – elevação sinusal pela técnica da janela lateral com implantes imediatos ou mediatos (dependendo da possibilidade de estabilização primária dos implantes) ou instalação de implantes curtos

– RA >1-3mm – elevação sinusal pela técnica da janela lateral com implantes mediatos

 

A diferença primordial entre as aborgagens lateral e transalveolar é que, até o final do período de osseointegração, os implantes colocados com a abordagem lateral são incorporados em um volume ósseo maior. Imediatamente após o procedimento, a área de osso enxertado pela técnica lateral pode acabar com 5-10 mm de material acima do ápice do implante (BLUS et al., 2008), enquanto com a técnica osteótomo, o ganho ósseo é limitado de 1-4 mm acima do vértice (ZIZTMAN, SCHARER, 1998),

 

4    .Materiais de substituição óssea

O uso de enxerto ósseo de origem autógena oferece vantagens como: transporte de células vivas com capacidade osteogênica; ausência de reação imunológica; menor grau de inflamação e menor possibilidade de infecção em comparação com outros substitutivos ósseos. A reparação do tecido ósseo ocorre mais rapidamente e não existe risco de transmissão de doenças (NEVES, 2001).

Por outro lado, os ossos particulados oferecem menos barreiras à difusão de fluídos oriundos do leito receptor e facilitam a proliferação vascular. De forma geral são indicados para preenchimento de alvéolos, defeitos ósseos com paredes remanescentes ou no levantamento de assoalho do seio maxilar. (PAGLIUSO et al., 2013).

 

Alguns autores constataram que o osso bovino mantém maior volume e densidade a longo prazo que o osso autógeno (MCALLISTER, et al.,1999).

 

Misch (1992) e Raghoebar (1996) realizaram estudos sobre a utilização de enxertos autógenos em bloco nos maxilares. Estes autores documentaram taxas de reabsorção de 0 a 25%, no momento da colocação do implante e até 60% (MISCH, 1992; RAGHOEBAR, 1996) no momento da instalação do pilar protético.

 

Outros ainda demonstraram que os implantes instalados em levantamentos de seio maxilar preenchidos com substituto ósseo de origem bovina apresentaram maior contato ósseo que nos enxertados com osso autógeno (SCHELEGEL; FUCHTNER; SHULTZE, 2003).

 

Os protocolos mais usados para enxertia óssea no seio maxilar foram documentados a partir da conferência de consenso sobre elevação do seio maxilar em 2008(JENSEN, KATSUYAMA 2008). São eles:

– Blocos de osso autógeno provenientes da crista ilíaca foram usados em 10 estudos, relatando uma taxa de sobrevivência de 61,2% a 94,4% após 58 meses de acompanhamento. Para instalação de implantes em estágios ou simultânea em blocos de osso autógeno, as taxas de sobrevivência foram 61,2 a 92,2% e 76.9 a 94,4%, respectivamente.

– Combinação de osso autógeno e substituto ósseo de origem bovina (1:1) foi usada em 11 estudos. Haviam 411 pacientes recebendo 1061 implantes. A altura residual inicial foi representada por uma média de 4,4mm para 5 grupos de pacientes. As taxas de sobrevivência foram de 89 a 100% com um acompanhamento de 12 a 60 meses após a carga.

– Apenas substituto ósseo de origem bovina, foi usado em outros 11 estudos (565 pacientes, 1771 implantes), os quais relataram uma taxa de sobrevivência de 85 a 100% após 12 a 68 meses de acompanhamento.

 

Apenas substituto ósseo foi utilizado em 19 estudos (740 pacientes, 2.481 implantes). As taxas de sobrevida após 12 a 107 meses de carga foram de 82 a 100%. Apenas materiais autógenos ou uma combinação de material autógeno e um substituto ósseo foram utilizados em 36 estudos (1210 pacientes e 4.128 implantes). As alturas ósseas iniciais médias para os dois grupos eram de 3,3mm e 4,0 mm, respectivamente. Em comparação, as taxas de sobrevivência no grupo de osso autógeno foram 61,2 a 100% após 60 meses de carregamento. Excluindo-se os estudos usando implantes de superfície lisa, as taxas de sobrevivência foram 88,6 a 100% apenas com um substituto ósseo após 42 meses de carga, comparado com 96 a 100% quando o material particulado autógeno foi incluído após 60 meses de carregamento.

 

Em uma revisão sistemática da literatura feita por Del Fabro et al. (2008) a respeito de mais de 13.00 implantes instalados em seios maxilares enxertados, a taxa de sobrevida usando enxertos autógenos foi de 88,9%, enquanto para enxertos combinados foi de 94,7% e 96,1% para enxertos constituídos apenas por substituto ósseo.

 

JOHN et al., em 2004, avaliaram histologicamente a utilização de enxertos autógenos associados a substitutos ósseos e substitutos ósseos utilizados sozinhos a fim de determinar se o substituto ósseo resultaria numa qualidade de osso equivalente àquela encontrada na associação entre os dois tipos de enxertos. Estes autores observaram que não houve diferença estatisticamente significativa na qualidade da neoformação óssea entre os dois grupos. Os resultados sugerem que pode-se alcançar neoformação óssea de qualidade e de forma previsível com o uso de substitutos ósseos apenas.

 

Desta forma, supõe-se que uma combinação de materiais de enxerto, tais como mistura de osso autógeno e substituto ósseo de origem bovina, seja capaz de promover a osteogênese e, simultaneamente, preservar o volume de osso aumentado (DEL FABRO 2004).

 

Pjetursson et al. (2008) & Chiapasco et al. (2009) relatam que a perfuração da membrana Schneideriana foi a complicação intraoperatória mais comum, reportada em 10 a 20% dos casos. Entretanto, o procedimento só foi abortado devido ao tamanho excessivo da perfuração em menos de 1% dos casos.

 

Tan et al. relataram resultados similares, a partir de revisão sistemática realizada em 2008, na qual a perfuração da membrana variou entre 0 a 21,4% de um total de 1621 implantes que compreendiam os 8 estudos incluídos.

Outras complicações que foram relatadas na literatura incluem perda do implante/ enxerto, hematomas, embolia, formação de mucocele, deiscência de sutura, hemorragia, invasão bacteriana, edema e supuração (DAN et al., 2009).

Para Pagliuso a síntese da ferida cirúrgica permitirá o fechamento adequado, evitando a principal complicação do procedimento, que é a deiscência da sutura. A ocorrência dessa complicação poderá levar a exposição do enxerto e infecção do leito receptor (PAGLIUSO, 2004).

 

4.2 Espaço interoclusal (interarcos), Oclusão, Tipo de reabilitação, Relação coroa-implante

O alvéolo pode ser reabsorvido horizontal, verticalmente ou de ambas as formas. É imprescindível identificar estas deficiências ósseas para um planejamento cirúrgico-protético adequado. Tanto o aumento vertical do seio maxilar quanto o aumento ósseo horizontal podem ser necessários para otimizar o resultado protético.(JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

 

A espessura de osso no sentido vestíbulo-lingual deve ser adequada, sendo que, para acomodar um implante convencional do tipo Branemark (3,75 mm de diâmetro) é necessário uma largura mínima de 4 mm (LINDHE, 2005). Este valor pode variar se implantes com o diâmetro maior forem instalados, como encontrado nos implantes curtos. Casos que apresentem espessura inadequada exigem o uso de enxertos autógenos em bloco (enxertos de aposição horizontal) (JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

 

A dimensão vertical de oclusão do paciente deve ser verificada e registrada em articulador semi-ajustável. É essencial que seja feita a análise da relação entre os ossos residuais de maxila e mandíbula.

 

As reabilitações devem ser planejadas numa proporção prótese/implante de, no mínimo, 1:1, a fim de se evitarem problemas mecânicos tais como: fratura de componentes protéticos e até mesmo do implante (RANGERT, SULLIVAN, 1993).

Segundo Rangert et al, a proporção coroa-implante de 1:1 ocasiona próteses implanto-suportadas extremamente bem sucedidas (RANGERT et al., 1997). Sempre que possível, esta proporção deve ser respeitada.

 

A distância interarcos elevada encontrada nas localizações posteriores, em decorrência da reabsorção, conduzem o profissional a considerar a utilização de implantes curtos. Logo, nestes casos, uma proporção coroa-implante de 1:2 é esperada (NEDIR et al., 2004).

 

A otimização dos sistemas de implantes juntamente com ajustes oclusais protéticos permitem que esta proporção seja aplicada com sucesso. (NEDIR et al., 2004). Entretanto, deve-se observar que este tipo de implante normalmente apresenta coroas longas, devendo ser usado em regiões sem demanda estética. (THOME et al., 2009)

 

Blanes et al. (2007), a partir de um estudo prospectivo de 10 anos com um total de 192 implantes ITI instalados na região posterior, concluíram que próteses sobre implantes com proporções coroa/implante entre 1:2 e 1:3 podem ser utilizadas com sucesso em áreas posteriores.

 

Como os implantes curtos habitualmente excedem critério de proporção usualmente indicado, para que esta proporção seja concebível, é necessário que a orientação das forças e a distribuição das cargas sejam favoráveis, além de um controle apropriado de eventuais parafunções (TAWIL et al., 2006).

 

Quando esta condição não se verifica, os critérios de ajuste oclusal devem ser verificados, de forma a que as cargas oclusais incidam o mais próximo do longo eixo do implante, evitando-se assim a formação de uma alavanca que poderia comprometer o osso adjacente (MISCH, 2006).

 

A oclusão é um dos fatores determinantes no prognóstico do tratamento com implantes. As próteses implantossuportadas são submetidas à forças de alta magnitude (de 42 a 412N), especialmente nas regiões posteriores. Estas sobrecargas podem ocasionar a perda da osseointegração do implante ou fratura do mesmo (RANGERT et al., 1997; SABA 2001)

 

Segundo Rangert, Sullivan E Jemt (1997) hábitos parafuncionais (apertamento e bruxismo), fraturas radiculares, desgaste excessivos do esmalte e dentina são sinais que devem orientar o profissional para um planejamento minucioso, pois o controle das forças oclusais é fundamental para o sucesso do implante.

 

Apesar de as evidências de relação entre o bruxismo e a falha nos implantes serem escassas, deve-se ter cautela ao posicionar implantes na região posterior de maxila. É geralmente recomendado selecionar o maior número de implantes possível, e do maior comprimento. Uma placa oclusal noturna pode ser recomendada nestes casos (ZINNER et al., 2008).

 

De acordo com Chiapasco e Romeo (2007), dois tipos de forças intra-orais podem ser identificadas. São elas as forças dinâmicas, geradas durante a mastigação, e as forças estáticas, ocasionadas por eventuais parafunções. Estas forças diferem no sentido e intensidade, e podem afetar os tecidos de suporte. As forças de sentido axial são geradas quando o implante é sujeito a uma força dirigida ao longo do seu eixo maior, e consiste numa situação favorável, sendo a interface osso-implante capaz de suportá-las. Forças transversais e laterais, apresentam efeitos potencialmente nocivos, se manifestando com o desenvolvimento de forças de tensão que tendem a separar os componentes implantossuportados. Esta concentração de tensão pode acarretar na remodelação óssea.

 

Sahin et al. (2002) analisaram a influência das forças funcionais sobre a biomecânica das próteses implantossuportadas. Os fatores considerados na revisão de literatura foram: controle de cargas sobre os implantes, efeito tardio das cargas oclusais, influência da qualidade óssea, tipo de prótese (se unitária ou múltipla), tipo de material da prótese e avaliação biomecânica dos implantes.

 

Pôde-se concluir que o sucesso dos implantes estava associado aos implantes instalados em osso denso, com próteses múltiplas, e apresentando uma configuração capaz de reduzir os efeitos dos movimentos de flexão.

 

A eliminação ou redução das tensões potencialmente conduziria a melhores resultados no sucesso do tratamento com implantes.

 

Chiapasco e Romeo (2007) afirmam que o sentido das forças é determinado em função das características morfológicas da superfície oclusal. Estes autores recomendam a confecção de coroas com mesa oclusal reduzida, sulcos rasos e cúspides pouco proeminentes, com baixa inclinação de suas vertentes, como medidas para diminuir a resultante de força sobre a prótese suportada por implantes curtos. Eles indicam que os contatos oclusais, que devem, na medida do possível, se estabelecer dentro dos limites do diâmetro do implante, ou seja, as forças devem estar concentradas essencialmente pela parte da prótese suportada pelos implantes.

 

É importante que haja o maior número de pontos de contato em harmonia que permitam os movimentos funcionais do sistema estomatognático sem interferências (KIM et al., 2005 NEDIR et al 2004 MAZZONETTO et al 2005).

 

Mazzonetto (2005) e Chiapasco (2007) sugerem os contatos oclusais do indivíduo estejam distribuídos de forma uniforme quando em relação cêntrica, proporcionando liberdade nos movimentos excêntricos.

 

De acordo com Misch (2006), os fatores desfavoráveis referentes aos implantes curtos e a oclusão podem ser reduzidos eliminando forças laterais nos movimentos excêntricos da mandíbula e realizando a esplintagem de múltiplos implantes.

Chipasco e Romeo (2007) fizeram as seguintes considerações protéticas em relação aos implantes inseridos em seios maxilares submetidos ao procedimento de elevação:

 

– Controle rigoroso da carga axial e dos contatos prematuros

– Cuidado no uso de próteses provisórias na fase de integração dos implantes. Recomenda-se que não haja carga durante este período;

– Uma vez atingida a integração, o período inicial de carga sobre os implantes deve ser manejado com uma abordagem conservadora através de próteses provisórias em materiais não excessivamente rígidos (resina ao invés de cerâmica). A colocação da prótese definitiva deve ocorrer somente na presença de boa consolidação do enxerto.

 

Os cantileveres são considerados um fator de risco para as próteses implantossuportadas. Rangert et al. (1997) e Stegaroui et al. (1998) atentam que estes devem ser confeccionados em posições estratégicas e em tamanhos mais curtos.

 

Ademais, a necessidade de um assentamento passivo entre a estrutura metálica e os implantes é um fator indispensável (BRANNEMARK, 1983).

 

Uma estrutura desadaptada pode causar fratura, deformação da prótese, perda óssea marginal ou falha na osseointegração. É possível presumir, de modo geral, que quanto maior o comprimento da estrutura, maior será a ocorrência do desajuste.

 

4.4.3 Comprimento, diâmetro e superfície do implante

Além da altura óssea residual, é importante considerar qualidade óssea encontrada. Baixa qualidade de osso como aquele presente nos ossos do tipo III e IV pode, apesar da altura adequada estar presente, piorar a estabilização primária do implante. Nestes casos, deve-se aguardar para instalar o implante num segundo momento cirúrgico (CHIAPASCO, ROMEO 2007)

 

O aumento do diâmetro do implante num osso de fraca qualidade e quantidade óssea reduzida seria uma maneira de aumentar a tolerância às forças oclusais de forma a melhorar a estabilidade inicial e ocasionar uma distribuição favorável das forças pelo osso adjacente (MORAND, IRINAKIS, 2007).

A utilização de implantes de diâmetro aumentado pode ser, segundo alguns autores, uma vantagem considerável, principalmente nas regiões posteriores de maxila e mandíbula, onde a qualidade e quantidade ósseas são muitas vezes diminutas (ELI RAVIV et al., 2010, IRINAKIS 2007).

A literatura relata um melhor resultado na utilização dos implantes osseointegrados quando o maior contato possível entre a área total da superfície do implante e o osso alveolar é alcançado (LEE et al., 2005).

 

Implantes de menor comprimento e de maior diâmetro (5mm) são uma alternativa viável. De fato, o comprimento reduzido é compensado pela incorporação de atributos como maior diâmetro e rosqueamento, na intenção de determinar um aumento considerável da área de contato osso-implante (MORAES et al., 2009). A área de superfície funcional pode aumentar de 30% a 200% para cada aumento de 1 mm de diâmetro (MISCH, 2005).

 

Segundo Misch e Fugazzoto, para reduzir o risco de falhas dos implantes osseointegrados nas localizações posteriores, foi proposta a utilização de implantes de largo diâmetro que têm constatado relevantes resultados em numerosos estudos clínicos que envolveram a região posterior (MISCH 2006; FUGAZZOTO, 2008).

 

Nas regiões posteriores, de fato, o aumento do diâmetro produz vantagens consideráveis. Na literatura, alguns autores concordam que a utilização do maior número possível de implantes parece favorecer a distribuição das forças (CHIAPASCO, ROMEO, 2007).

 

Não há um padrão de comprimento que determine ao certo a partir de qual comprimento o implante passa a ser considerado curto. Muitos autores consideram que implantes curtos são aqueles com menos de 8 mm (NEVES et al., 2006) , enquanto outros afirmam que implantes curtos podem ser considerados aquele menores que 9 mm, ou menores que 7 mm. (MISCH et al., 2006; MELHADO et al., 2007; TAWIL et al., 2006; JÚNIOR et al., 2010 MISCH et al., 2000; NEDIR et al., 2004)

 

No tratamento com implantes curtos, quanto maior o número de implantes maior é a área de dissipação das forças (MISCH, 2005). Conseqüentemente, um implante unitário instalado na região posterior de maxila, composta por baixas qualidade e quantidades ósseas, possui um prognóstico pior do que quando vários implantes são instalados sob as mesmas condições.

Ten Bruggenkate et al. (1998) alegaram que, em pacientes com altura óssea mínima, preferivelmente, recomenda-se a utilização de uma combinação de implantes curtos e implantes longos, especialmente quando utilizados com tecido ósseo de menor densidade, o que é constantemente encontrado na maxila.

 

A aplicação e a tolerância das forças oclusais máximas oscila de acordo com a posição do implante na arcada, com os hábitos parafuncionais do paciente e com a natureza da oclusão oposta (RANGERT et al.1997, SABA 2001). (Curiosidade: o SABA que refere à esquerda é meu amigo, Eduardo Saba Chuffi e o novo professor do CEPG de cirurgia periodontal 😊)

 

Fatores de risco para os implantes curtos citados na literatura foram: proporção coroa/implante elevada, maiores cargas oclusais e pouca densidade óssea na região posterior (MISCH et al., 2006; GRIFFIN, CHEUNG, 2004)

 

Estudos realizados na década de 90 associaram os implantes curtos a uma elevada taxa de fracasso, tanto na maxila quanto na mandíbula (NEVINS, LANGER, 1993; LEKHOLM et al.,1994; NAERT et al.,1992; WHYATT, ZARB 1998)

Entretanto, nota-se que isso se deve ao fato de que esses implantes não dispunham de nenhum tratamento de superfície. A ausência de texturização na superfície do implante limita o sucesso clínico, especialmente em regiões com osso de baixa qualidade. (JUNIOR et al., 2010).

 

Á medida que os implantes com superfície tratada começaram a ser aplicados, diversos estudos comprovaram o contrário (TEIXEIRA et al., 1997; DEPORTER et al., 2001; BRUGGENKATE et al., 1998; BROCARD et al., 2000; MALÓ et al. , 2007; CHIARELLI et al., 2007; MELHADO et al., 2007; SENDYK et al., 2006; BRUGGENKATE et al.,1998; MORAND, TRINAKIS, 2007).

 

Em concordância, Misch realizou uma revisão de literatura sobre a taxa de sucesso dos implantes curtos realizada em artigos publicados entre 1995 e 2008 e relatou uma taxa de sucesso superior a 90% (MISCH et al., 2006)

 

Stach, Kohless (2003); Kumar et al.(2001) afirmam que a configuração da superfície do implante é outra variável que pode afetar o processo de neoformação óssea. Existem evidências histológicas e clínicas sugerindo que uma interface osso-implante mais favorável é estabelecida em implantes de superfície rugosa, em comparação com implantes usinados, especialmente em osso de má qualidade. Assim sendo, espera-se que, quando inserido no osso enxertado, o resultado de implantes com uma superfície texturizada é melhor do que aqueles com uma superfície usinada.

 

Misch et al. (2006) alegou que a presença de tratamento de superfície do implante pode aumentar até 33% do contato entre osso e implante, fato considerado extremamente benéfico na distribuição da tensão. Segundo o autor, do ponto de vista biomecânico, uma superfície rugosa aumenta a área de dispersão das tensões em virtude do aumento da área de contato com o tecido ósseo. Do ponto de vista fisiológico, a superfície rugosa oferece a vantagem de melhorar a proliferação do osso.

 

As propriedades superfície rugosa influenciam as células ósseas que migram e proliferam, resultando em melhores taxas de contato osso-implante, graças ao aumento da área de contato da superfície do implante (COCHRAN et al., 1998; KIM et al., 2003). Além disso, essa rugosidade de superfície fornece uma configuração que melhora a retenção do coágulo sanguíneo, estimula e facilita o processo de osseointegração e conseqüentemente permite que esses implantes possam ser submetidos à carga protética após um tempo de reparo menor (LANZARRA et al., 1999; TRISTI et al., 2003).

 

Fugazzoto (2008), às custas de uma análise retrospectiva, sob critério clínico e radiográfico, analisou 2.073 implantes de 6 mm, 7 mm, 8 mm ou 9 mm de comprimento, instalados em 1.774 pacientes exibindo situações clínicas diversas. A taxa de longevidade dos implantes em função restaurados com coroas simples ou pequenas próteses fixas variou de 98,1% a 99,7%.

 

Neves et al. (2006) avaliaram, mediante revisão sistemática, em um período de 24 anos, 16.344 implantes curtos, e obtiveram uma taxa de sucesso de 95,2%.

Goené et al. (2005) compararam o desempenho de implantes de diferentes comprimentos, e concluíram que o sucesso deste tratamento é comparável com o de implantes convencionais.

 

Barboza et al. (2007) e Thomé et al. (2009) defendem que os implantes curtos apresentam índices de sucesso similares aos implantes longos, podendo ser utilizados em reabilitações protéticas com a mesma previsibilidade de sucesso que dos implantes longos, e que devem ser considerados no planejamento das reabilitações orais antes de se decidir por cirurgias avançadas.

 

Del Fabro et al. (2008) realizou estudos a partir de 59 artigos a respeito de 13.000 implantes instalados em seios maxilares enxertados em mais de 4.000 pacientes. Houve Influência da superfície do implante Independentemente do material de enxerto. Todos os implantes com superfície usinada exibiram uma sobrevida de 86,3% (para 950 pacientes e 3.346 implantes colocados), enquanto os implantes com uma superfície áspera apresentaram uma significativa taxa de sobrevivência de 96,7% (para 2544 e 8303 pacientes implantes colocados).

 

Outro estudo relatou uma taxa de sobrevivência para implantes com uma superfície texturizada notavelmente constante (entre 94,9% e 96,7%), independentemente de o enxerto material com o qual eles foram associados.

 

Por outro lado, o resultado de implantes com uma superfície usinada foi inferior em comparação com os implantes com textura de superfície, em qualquer tipo de material para enxerto analisados (especialmente para o osso autógeno). Diferenças semelhantes em desempenho entre os dois tipos de superfície foram também relatadas anteriormente (DEL FABRO, 2004; WALLACE, 2003).

 

Bernard et al. (2003), estudou implantes Branemark NobelBiocare e ITI, e concluiu que os implantes com superfície tratada de diversos comprimentos, oferecem uma ancoragem consideravelmente superior em comparação com os implantes de superfície usinada de comprimento similar.

 

Misch et al. (2006) num estudo retrospectivo multicêntrico incluindo 745 implantes com superfície rugosa, encontrou 99.2% de taxa de sobrevivência dos implantes curtos em regiões posteriores da boca, após 6 anos.

 

Este resultado se alinha com outros estudos que destacaram a superioridade da implantes de superfície rugosa sobre implantes de superfície lisa, especialmente quando colocados em osso de má qualidade ou em pacientes de alto risco (KUMAR et al., 2002; BAIN et al., 2002)

 

4.4.4 Tipo de conexão e plataforma

Encontram-se hoje disponíveis comercialmente diversos sistemas de implantes, com diferentes tipos de conexão (PIMENTEL et al., 2010).

 

O sistema mais tradicional é o sistema de conexão do tipo hexágono externo, onde uma conexão em forma de hexágono atua como mecanismo anti-rotacional. Contudo, este tipo de conexão permite uma rotação de aproximadamente 5 graus, podendo levar ao desgaste e deformação do hexágono da plataforma do implante (BINON, 2000).

 

Outros sistemas foram sugeridos com a finalidade de atenuar alguns aspectos insatisfatórios do sistema convencional.

 

O sistema de hexágono interno foi introduzido no mercado para aprimorar a estabilidade mecânica, como alternativa para próteses unitárias. O fato de a conexão ser interna, com uma altura do anti-rotacional superior a do hexágono externo, possibilitaria uma melhor estabilidade, principalmente quando submetidos a forças laterais decorrentes da mastigação (BALFOUR, O’BRIEN, 1995).

 

Outro sistema que surgiu com notáveis propriedades mecânicas foi o sistema cone morse, que consiste numa conexão interna de forma cônica.

 

Atualmente, este sistema está em destaque, tanto comercialmente quanto clinicamente. Esse sistema é considerado o mais estável nos termos biomecânicos e o mais eficiente em termos de selamento bacteriano, devido à configuração da sua conexão (BINON, 2000)

 

Quaresma et al. (2008) sugeriram que o sistema cone morse poderia levar a uma menor reabsorção óssea que o hexágono interno, acreditando que o formato do seu intermediário protético dissipa, de maneira mais efetiva, as forças geradas na prótese.

 

Sampaio E Girundi (2012) afirmam que este sistema transporta e distribui melhor as forças laterais que os demais sistemas, apresentando vantagens como maior estabilidade e preservação da crista óssea.

 

Segundo Pimentel et al. (2010), parece ser sugestivo que os implantes do tipo cone morse causam uma menor perda óssea.

Camacho et al. (2012) concluíram, a partir de uma avaliação clínica realizada com 10 pacientes, que os implantes do sistema cone morse e plataforma reduzida mantêm o nível dos tecidos moles marginais em posição mais coronal que o nível obtido com o uso de implantes do sistema Hexágono Interno e plataforma convencional.

 

Para Albrektsson et al. (1986), implantes curtos com desenhos que protejam a crista óssea de reabsorções, como os de junção cônica interna (Cone Morse) apresentam prognóstico melhor do que os implantes do tipo hexágono externo, pois estes apresentam uma perda óssea, em média, 1.2 mm no primeiro ano em função (ALBREKTSSON et al., 1986).

Com relação à plataforma, existe uma tendência ao uso do conceito de plataforma switching, a qual vem apresentando bons resultados. Este conceito consiste em se utilizar um componente protético de menor diâmetro conectado à plataforma de um implante de maior diâmetro criando um “degrau” de 90 graus entre o implante e o componente protético.

 

Embora o nível de reabsorção óssea seja influenciado pela combinação de diversos fatores, é comprovado que implantes com sistema de plataforma switching apresentam certas vantagens em relação aos implantes combinados (com componente protético padrão para o tipo de implante), em especial apreservação do nível da crista óssea (ATIEH, 2010)

 

Um estudo realizado por Maeda et al., (2007) demonstrou que a configuração da plataforma switching tem a vantagem biomecânica de concentrar as tensões em uma região mais central do implante, ao contrário da junção tradicional, onde existe uma maior concentração de tensões na interface cervical entre osso e implante.

 

De acordo com Nogueira et al. (2012), o uso da plataforma switching pode levar a algumas vantagens, como redução na reabsorção óssea na crista marginal adjacente ao implante e manutenção da mesma, e uma diminuição de aproximadamente 10% nas forças sobre o tecido ósseo quando comparados a conexões não plataforma switching.

 

4.4.5 Desenho do implante

A literatura salienta a importância da geometria e do desenho do implante, particularmente no que diz respeito a implantes curtos colocados nas regiões posteriores de maxila e mandíbula (BERNARD et al., 2003). A estabilidade inicial, também chamada de estabilidade mecânica ou primária, depende do desenho macroscópico do implante, ao contrário da estabilidade secundária, que está associada com a superfície do implante e suas características microscópicas.

 

5 DISCUSSÃO

A terapia com implantes osseointegrados possibilitou uma reabilitação funcional e estética de qualidade aos pacientes parcial ou totalmente edêntulos. As modificações intraorais decorrentes da perda dos dentes repercutem sobre a morfologia facial, ocasionando a perda de volume ósseo do rebordo alveolar e avanço por parte do seio maxilar (CHIAPASCO, ROMEO, 2007). Diversos fatores podem interferir no processo de osseointegração e conseqüentemente no sucesso dos implantes, dentre os quais constam as modificações causadas pela ausência dos dentes, que causam deficiências na quantidade e qualidade ósseas (SOUZA et al., 2009).

Diversas técnicas para a correção do volume insuficiente de osso na região posterior de maxila foram desenvolvidas ao longo dos anos com o intuito de possibilitar o sucesso na terapia com implantes, com destaque para as técnicas traumática, que tem por acesso a janela lateral e a técnica atraumática, feita pelo uso de osteótomos.

As técnicas cirúrgicas de elevação do assoalho do seio maxilar foram concebidas há cerca de 40 anos e vêm sendo aperfeiçoadas e modificadas em função dos avanços na terapia implantossuportada. Estas técnicas têm sido alvo de estudos a fim de padronizar os critérios que podem influenciar na escolha de cada uma.

Autores como Schow (1996), observam que o sucesso na realização e escolha da melhor forma de tratamento para a exposição do seio maxilar consiste na realização de um planejamento prévio minucioso, baseado em uma série de fatores.

Esta revisão de literatura teve como propósito a identificação e o correlacionamento destes fatores, de forma a comparar ambas as técnicas de acordo com suas particularidades e indicação.

O paciente em potencial deve ter um estado de saúde relativamente bom e estável, que não contraindique a realização de cirurgias de forma geral, ou a instalação dos implantes. Todas as evidências de doença sinusal devem ser erradicadas, visto que a sanidade dos seios maxilares é fator determinante realização e sucesso da técnica e até mesmo para o êxito na inserção de implantes dentários.

As características anatômicas do paciente em potencial têm sido relatadas como guia na escolha da técnica. Altura e espessura associadas ao tipo de osso encontrados no local da futura instalação dos implantes guiam a escolha do comprimento e espessura do implante, bem como uso de enxertos ósseos ou não. (GALVÃO et al. 2011).

É fundamental que se tenha conhecimento preciso da morfologia do seio maxilar. Seu formato é piramidal, sendo, portanto constituído de paredes ósseas relativamente planas que se comunicam com estruturas como a cavidade nasal, órbita e rebordo alveolar(TRIPPLET, SHOW, 1996). A parede lateral corresponde à via de acesso do procedimento de elevação sinusal traumático. Pela abordagem transalveolar, o acesso é feito pelo rebordo, em direção a parece inferior do seio maxilar. Características como espessura de membrana e presença de septos, assim como extensão e volume do seio maxilar devem ser avaliadas através de exames de imagem para o correto planejamento cirúrgico.

A tomografia computadorizada é hoje considerada o exame de eleição a ser solicitado para o planejamento cirúrgico (RODRIGUES, VITRAL, 2007; MAGINI, 2006).

Na fase de diagnóstico e planejamento, classificações referentes ao volume ósseo e tipo de osso podem servir de parâmetro. Estas características são altamente variáveis entre os indivíduos e o osso também sofre variações de acordo com a idade, metabolismo (doenças sistêmicas) e tabagismo. Todos os fatores que possam alterar a qualidade e quantidade ósseas e o processo de regeneração tecidual devem ser considerados na escolha da técnica. Esta fase deve ser baseada na quantidade de osso, que será o indicativo de estabelecimento da estabilidade primária do implante.

Para alguns autores, ainda não é precisa a altura óssea mínima que recomende uma intervenção no seio maxilar (ESPOSITO et al., 2010; JENSEN, 1998). Fatores relativos às características do implante utilizado e da prótese (unitária ou múltipla) estão envolvidos. Embora esta altura não seja padronizada, autores concordam que não se espera atingir a estabilidade primária nos implantes instalados em rebordos com alturas compreendidas entre 1 e 3-4 mm. Desta forma, recomenda-se que seja feita a elevação do seio maxilar pela técnica da parede lateral quando o osso residual for de 1 a 5-6 mm. A instalação imediata do implante pode ser considerada em rebordos de 4 a 6 mm, e de forma mediata quando houver de 1 a 3-4 mm.

A decisão de colocar os implantes simultaneamente ao procedimento de enxerto ou num estágio posterior é influenciada pela quantidade de altura da crista óssea residual. A estabilidade primária do implante é, de fato, considerada obrigatória para o sucesso do procedimento simultâneo (PELEG, 2006).

Devem-se analisar as características de altura e volume juntamente com fatores como a idade, tabagismo e doenças metabólicas, para verificar a presença dos fatores que aumentem a chance de se obter a estabilidade inicial. Esta análise irá nortear se a condição geral de determinado paciente é favorável ou desfavorável para se atingir a estabilidade primária do implante. Características como volume ósseo (altura/espessura) abundante e ausência de fatores metabólicos que comprometam a regeneração e formação óssea indicam uma estabilidade primária mais fácil de ser obtida. Se esta análise relatar que a estabilidade não será favorecida neste indivíduo, deve-se lançar mão de fatores controláveis como desenho do implante, tratamento de superfície, diâmetro, que irão compensar na estabilidade secundária.

Esposito et al (2010) afirma que em rebordos com 3-4 a 6mm, a colocação de implantes curtos em combinação com a técnica dos osteótomos pode ser uma alternativa que traz menos complicações do que uma abordagem através da janela lateral e colocação de implantes de 10mm de comprimento.

Por outro lado, a maior parte dos autores observa que a realização da técnica dos osteótomos quando a altura do osso residual for maior que 5 a 6 mm conduz a um prognóstico mais favorável (ZIZTMAN, SCHARER, 1998; BRUSCHI et al., 1998; DEL FABRO, 2008; JENSEN, 1998). Em casos de reabsorção mais avançada, a técnica da janela lateral de um ou de dois passos deve ser realizada.

Autores relatam que arbitrariamente há um consenso na literatura de que 5 mm de altura óssea residual é o ponto de partida para a indicação de instalar implantes imediatos em procedimentos de levantamento de seio maxilar, transalveolar ou via janela lateral (JENSEN, TERHEYDEN, 2009).

Estes estudos demonstram que a quantidade de altura óssea residual influenciou significativamente a sobrevivência do implante após a elevação do seio maxilar pela via transalveolar.

Em justificativa, autores afirmam que taxas de sobrevivência mais altas foram encontradas em implantes instalados em osso com altura residual > 5 mm, em comparação com alturas < 4 mm (ROSEN et al., 1999; PJETURSSON et al., 2008; GEURS et al., 2001).

Não há evidência para recomendar uma altura mínima a partir da qual a abordagem transalveolar, sendo a possibilidade de estabilização primária dos implantes o fator determinante na escolha da técnica (ZIZTMAN, SCHARER, 1998; JENSEN, TERHEYDEN, 2009).

Além da altura, outro fator que interfere no planejamento e escolha da técnica cirúrgica é a espessura de osso no sentido vestíbulo-lingual. Esta variável pode requerer aumento através de enxertos em bloco, pois deve ser espesso o bastante para suportar a instalação de um implante de 3,75 mm, tendo, portanto, uma largura mínima de 4 mm. (LINDHE, 2005; JENSEN, KATSUYAMA, 2008). A análise distância inter-arcos deve ser realizada juntamente com a observação da espessura do rebordo. O afinamento do rebordo pode ocasionar uma relação entre arcadas desfavorável e é importante identificar quando isso ocorre para considerar o uso de enxertos de aposição horizontais.

Por outro lado, rebordos alveolares com a altura reduzida, mas espessura adequada pode sugerir o uso de implantes de comprimento menor. O aumento no diâmetro de implantes curtos confere uma superfície de contato equivalente a implantes convencionais, e gera vantagens em casos de reabilitações nas regiões posteriores.

O acréscimo de texturização na superfície deste tipo de implante mudou o cenário da reabilitação sobre implantes, que preconizava o uso de implantes longos e limitava este tipo de terapia. Os implantes curtos, que uma vez foram associados à baixas taxas de sobrevivência, hoje são relatados como uma alternativa viável, que apresenta altas taxas de sobrevivência, que podem ser comparadas às do implantes convencionais (GOENÉ et al., 2005; BARBOZA et al., 2007; THOMÉ et al., 2009). Seu uso é considerado uma alternativa viável nas regiões com altura óssea reduzida, possibilitando uma alternativa em oposição a terapias de aumento ósseo, ou conduzindo, em alguns casos, a um tratamento mais conservador e com menores taxas de complicação, como na elevação de seio maxilar pela via transalveolar.

Autores afirmam que a presença de rugosidade de superífice permite uma relação mais favorável entre o osso e o implante, e que esta característica aumenta significativamente o contato entre estas estruturas. Este aumento de contato é uma vantagem no que diz respeito à distribuição de tensões, fato que deve ser levado em conta nas regiões posteriores, que suportam grandes forças oclusais (STACH, KOHLESS, 2003; KUMAR et al., 2001; MISCH et al., 2006). Existem evidências de que a texturização de superfície seja responsável também por uma melhor proliferação óssea na periferia do implante, favorecendo a osseointegração.

As taxas de sobrevivência de implantes curtos relatadas pelos autores variaram de 94,9 a 99,7%. Em comparação aos implantes de superfície usinada que exibiram uma sobrevida de 86,3%, Del fabro encontrou taxas de 96,7% para implantes de superfície rugosa.

Dentre os estudos revisados, parece haver um consenso quanto ao melhor tipo de plataforma de conexão (ALBREKTSSON et al.,1986; QUARESMA et al., 2008; PIMENTEL et al., 2010; CAMACHO et al., 2012), sugeriram que o sistema cone morse poderia levar a um melhor prognóstico por apresentar menor reabsorção óssea, em comparação ao hexágono interno e plataformas convencionais, que podem apresentar uma perda óssea de 1,2mm no primeiro ano de função.

Seios maxilares enxertados requerem cuidado no controle de todas as variáveis que possam afetar a proliferação óssea ou que indiquem o aumento na reabsorção do osso enxertado. Estas medidas são adotadas em tratamentos menos complexos realizados com implantes osseointegrados, e devem ser observadas e consideradas com cautela no planejamento cirúrgico de intervenções em seio maxilar, já que estas são mais complexas e delicadas.

Questões relativas ao tipo de prótese e seu design são fundamentais no planejamento cirúrgico. A criação de próteses com proporções favoráveis é muito importante no que diz respeito às regiões posteriores.

As proporções coroa-implante entre 1:2 e 1:3 podem ser utilizadas com sucesso nestas áreas (BLANES et al., 2007; NEDIR et al., 2004). Entretanto, medidas devem ser tomadas para proteger a prótese implantossuportada e o osso adjacente das cargas excessivas advindas da oclusão e de eventuais parafunções.

Dentre estas medidas, pode-se citar o aumento do diâmetro, escolha de implantes com superfície rugosa, esplintagem de implantes, próteses múltiplas com associação de implantes curtos e longos, distribuição harmônica dos contatos oclusais evitando interferências.

Próteses múltiplas devem ser eleitas quando assim for possível, já que em comparação às próteses unitárias, levam a uma melhor distribuição das cargas. (SAHIN et al., 2002) Os contatos oclusais devem se distribuir na parte da prótese que é suportada por implantes, sem contatos prematuros ou interferências oclusais. Para que isso ocorra, diversos autores recomendam que as coroas possuam mesa oclusal reduzida, sulcos rasos e cúspides pouco inclinadas (CHIAPASCO, ROMEO, 2007; NEDIR et al., 2004; MAZZONETTO, 2005)

A eliminação ou redução das tensões potencialmente conduziria a melhores resultados no sucesso do tratamento com implantes.

Com relação ao uso de enxertos e substitutos ósseos, alguns autores verificaram que o substituto ósseo de origem bovina mantém maior volume e densidade em longo prazo que o osso autógeno (MCALLISTER et al.,1999). O uso deste tipo de material também foi relacionado com taxas mais elevadas de sobrevida dos implantes, correspondentes a 96,1%, enquanto com o uso de uma combinação de materiais se obteve 94,7% e apenas 88,9% com o uso de enxerto autógeno puro. (DEL FABRO, 2008).

Os autores sugerem que se pode alcançar neoformação óssea de qualidade e de forma previsível com o uso de substitutos ósseos apenas. Entretanto, supõe-se que uma combinação de materiais autógenos e substitutos ósseos, seja capaz de promover a osteogênese e, simultaneamente, preservar o volume de osso aumentado (DEL FABRO, 2004), apresentando vantagem devido às características osteoindutoras do material autógeno.

O ganho ósseo com o uso de materiais de enxerto é incontestadamente alto. Na técnica da janela lateral, que requer grande aumento de osso, seu uso é necessário. Entretanto, embora o uso de material de enxerto na técnica dos osteótomos obtenha níveis mais elevados de ganho ósseo (PJETURSSON et al., 2008), sua necessidade é controversa e têm sido contestada.

Visto que pouco se sabe sobre a previsibilidade do potencial osteogênico da membrana sinusal e do mecanismo exato de formação do osso, talvez mais pesquisas devam ser empreendidas a fim de alcançar melhores resultados. (PINCHASOV, JUODZBALYS, 2014)

Os autores relataram valores significativos de ganho em altura óssea compreendidos entre 1,7 e 3.9 +/- 1,9 milímetros, sem o uso de material de preenchimento pela técnica dos osteótomos (NEDIR, 2004; PJETURSSON, 2009; SCHMIDLIN et al., 2008), enquanto que com o uso destes materiais, alguns autores encontraram valores variando entre 1 e 5 mm (REISER et al., 2001; BRAGGER et al., 2004; KOMARNYCKYJ, LONDON, 1998; ZITZMANN, SCHARER, 1998; PJETURSSON et al. 2008).

Foram relatados altos valores de sobrevivência dos implantes instalados em combinação com a técnica dos osteótomos, os quais variaram entre 92 e 100% (BRUSCHI et al., 1998; SCHMIDLIN et al., 2008; COATOAM, KRIEGER, 1997; ZITZMANN E SCHARER, 1998; FERRIGNO et al., 2006; ROSEN et al., 1999; KOMARNYCKYJ, LONDON, 1998).

Com relação à técnica da janela lateral, todos os estudos que demonstraram valores superiores a 90,1% de sobrevivência dos implantes (PJETURSSON et al., 2008; HUYNH-BA et al., 2008; JENSEN, KATSUYAMA, 2008).

As altas taxas de sucesso e sobrevida obtidas por diversos autores sugerem que a inserção de implantes dentais em combinação com a elevação do assoalho do seio maxilar é um método de tratamento previsível mostrando elevado índice de sucesso de implantes e baixa incidência de complicações cirúrgicas.

A diferença essencial entre as abordagens lateral e transalveolar é a quantidade de ganho ósseo alcançado. Após o procedimento pela técnica lateral, pode-se obter um ganho ósseo de 5-10 mm, enquanto com a técnica osteótomo, este valor é limitado a apenas 1-4 mm. (ZIZTMAN & SCHARER 1998 BLUS et al., 2

 

6 CONCLUSÃO

 Baseado na revisão da literatura, chegou-se às seguintes conclusões:

– As técnicas de elevação do assoalho do seio maxilar são indicadas na ausência de volume ósseo suficiente e pouca possibilidade de estabilização primária de implantes, e são usadas para a restituição do volume ósseo viabilizando a instalação de implantes osseointegrados nas regiões posteriores de maxila

– O procedimento de elevação do seio maxilar através do acesso lateral ou via transalveolar é considerado uma técnica consagrada na literatura no que diz respeito reabilitação de volume ósseo na região posterior da maxila, apresentando altos índices de sucesso

– A técnica da via lateral pode alcançar um ganho ósseo de até 12 mm, e a técnica dos osteótomos, de 1 a 4 mm

– Alguns fatores como quantidade de osso residual e tipo de osso encontrado, associados à idade e condições metabólicas do paciente podem servir de parâmetro para a escolha da técnica

– A estabilidade primária do implante é fundamental para sua instalação e pode ser afetada por fatores como comprimento , formato e diâmetro do implante, presença e tipo de rosqueamento em sua superfície

– Características como superfície do implante podem melhorar a estabilidade secundária do implante

– A relação de oclusão, design da prótese relações de proporção entre a coroa e o implante devem ser observados, especialmente quando forem instalados implantes em regiões onde o assoalho foi elevado

– Diversos materiais de preenchimento atualmente são utilizados para o aumento de volume ósseo no seio maxilar, mas uma preferência é atribuída às combinações entre osso autógeno e substitutos ósseos, que demonstraram altos índices de sucesso e uma menor taxa de reabsorção do que o osso autógeno sozinho.

O uso de prf sozinho ou associado com biomateriais tem acelerado a regeneraçao óssea bem como a estabilização do volume., e  melhores resultados no fechamento da janela lateral.

 

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