Dr. Giancarlo Boldori

 

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Expansão óssea rosqueável do rebordo alveolar atrófico seguida da instalação imediata de implante – Relato de um caso clínico

Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa e Centro Europeu de Pós-graduação, como parte dos requisitos para obtenção do Diploma em Implantologia e Reabilitação Oral.

Resumo

A atrofia da maxila é um dos desafios para os especialistas em Implantologia. Em casos de atrofias moderadas, podemos utilizar técnicas mais conservadoras e menos invasivas como a utilização dos expansores ósseos. O objetivo seria de reposicionar o tecido ósseo a uma espessura mínima aceitável juntamente com uma compactação lateral para utilização imediata de implantes no mesmo ato cirúrgico.

A técnica de expansão cirúrgica do rebordo alveolar vem ganhando espaço como alternativa aos enxertos ósseos, sendo indicada para situações de atrofias ósseas cujas paredes medular e corticais estão bem definidas. As principais vantagens da técnica em relação aos enxertos é a aplicação dos implantes no mesmo ato cirúrgico, sem a necessidade de nova intervenção.

A técnica de expansão óssea com expansores rosqueáveis assegura maior conforto, controlo e sensivelmente é menos traumática, comparado com os mais diversos tipos de técnicas, as quais serão abordas neste trabalho.

Será apresentado o relato de um caso clínico de expansão óssea rosqueável do rebordo alveolar maxilar na região do 24 e instalação imediata de implante cónico auto rosqueável em uma mesma sessão de uma paciente de 28 anos, do sexo feminino sem qualquer patologia ou doença sistémica ou até mesmo o uso contínuo de medicamentos que venham ou possam interferir ou desfavorecer o tratamento aqui pretendido.

Palavra-chave : Implante, expansão óssea, expansão rosqueável.

Abstract

The atrophy of the jaw is one of the challenges for experts in Implantology. In cases of moderate atrophies, we can use more conservative and less invasive techniques such as the use of bone expanders. The goal would be the bone´s reposition to a minimum acceptable thickness along with a lateral compression for immediate use of implants in the same surgery.

The technique of surgical expansion of the alveolar edge is gaining space as an alternative to bone grafts, being indicated for situations of the bone atrophies medullar and cortical whose walls are well defined. The main advantages of the technique in relation to the placement of implants is graft within the same surgical procedure, without the need of new intervention.

The technique of bone expansion with expander’s screws ensures greater comfort, control and substantially less traumatic, compared to other techniques, such as different types of techniques handle in this work.

It will be reported a clinical case of bone expansion with expanders of the maxillary alveolar at the 24 tooth and an immediate installation of conical implant self- screw in the same session of a patient of 28 years old, female, without any pathology or systemic disease or even the continuous use of medicines, that may interfere with or adversely affect the treatment here intended.

Keywords: Implant, bone expansion, screw expansion.

Aos todos os professores, por vossos cordiais ensinamentos, nomeadamente Hiram Fischer e Edson Avila;

Aos companheiros de curso, pela disposição e amizade;

A todos os funcionários do Centro Europeu de Pós-Graduação pela determinação incansável na prestação do auxílio clínico;

Para minha esposa Ligia e meus filhos Giovanna e Gianluca, pela compreensão e apoio enquanto ausente de casa na busca de novos conhecimentos;

E sobretudos à Deus, por seu cuidado nestas idas e vindas;

Meu eterno agradecimento.

Índice

Introdução… p.09

Revisão da literatura………………………………………………………………….p.11

Relato da técnica da expansão óssea rosqueável……………………………………..p.22

Relato do caso clínico…………………………………………………………………p.23

Discussão…………………………………………………………………………..…p.32

Conclusão………………………………………………………………………….…p.39

Referências Bibliográficas……………………………………………………………p.40

I

Introdução

A ausência prolongada de um ou mais elementos dentários leva à maxila um estado de atrofia, pelo qual ao longo do tempo, este tipo de atrofia, pode ser desenvolvida tanto horizontal quanto verticalmente.

Segundo Silva AR, Oliveira DG., 2000; Aldecoa EA. 2004, a reabilitação da maxila atrófica em seu segmento ou unidade constitui um dos desafios da implantologia atual. Porém com o advento de novas técnicas cirúrgicas, tornou-se favorável a reabilitação unitária, parcial ou total de uma arcada.

A reabsorção óssea em maxila segue, na maioria dos casos, um padrão característico de uma reabsorção inicialmente da parede vestibular do rebordo alveolar, deixando-o com o aspeto de lâmina de faca. Na região maxilar anterior, a largura da crista alveolar chega a um índice de reabsorção de em média 40 a 60% nos três anos seguintes à perda dentária. Em alguns casos, o topo da crista permanece com uma menor reabsorção, porém com uma depressão na região mais “apical” do rebordo alveolar (Itinoche M.K., Bottino M.A., Vasconcelos D.K., Castilho A.A., Guimarães M.V.M. 2006).

Este obstáculo significativo para o alcance do sucesso na reabilitação oral com implantes osseointegrados, segundo Nishioka e Souza (2009), podem ser derivadas de perda de dentes tanto na região anterior quanto posterior, iatrogenias, acidentes, traumas após extração dentária, ou infeções originando uma crista alveolar com altura e/ou largura deficientes para a colocação de implantes dentários. Além da necessidade de uma quantidade óssea suficiente, o remanescente ósseo deve estar numa posição que facilita a inserção do implante para que a prótese fique numa posição adequada. De acordo com estudos de Lekholm; Zarb (1985) e Summers (1994), com base em experiências clínicas, as dimensões ósseas mínimas de rebordo incluem largura de 5 mm, permitindo ao implante paredes ósseas vestibular e lingual.

A técnica expansora é um procedimento menos invasivo que os enxertos ósseos e confere o mínimo de trauma para colocação simultânea do implante (Nishioka; Souza, 2009), que deve ser ligeiramente maior em diâmetro do leito criado pelo expansor (Scipioni; Bruschi; Calesini, 1994).

Com a evolução dos exames de diagnóstico por imagem levou-nos a uma maior previsibilidade nos tratamentos envolvendo implante osseointegráveis. Devido aos valores reduzidos de uma tomografia computadorizada de feixe cônico, em comparação com a Tomografia Helicoidal (Médica), a solicitação deste tipo de exame se tornou corriqueira, possibilitando ao cirurgião planear com extrema previsibilidade e precisão o tipo de tratamento a ser realizado (Danforth, Peck e Hall, 2003; Sukovic, 2003).

A idéia principal do uso de expansores rosqueáveis seria de reposicionar o tecido ósseo, gerando também uma melhor estabilidade primária, além do ganho ósseo em volume. O uso de expansores rosqueáveis, teoricamente, provocaria uma menor modificação da estrutura óssea abordada se comparada a outras técnicas (El-Dibany e El-Didi, 2009; Meira, Lopes, Terra e Paixão, 2010).

A técnica de expansão óssea rosqueável relatada neste trabalho vem destacando-se por ser menos invasiva, por vezes atraumática, resultando em um melhor conforto e consequentemente quadro pós-operatório mais favorável.

A proposta deste trabalho foi apresentar uma técnica para a preparação do leito cirúrgico com expansores rosqueáveis, para a instalação de implante osseointegrável, tipo conico auto-rosqueável na região atrófica do elemento 24.

II

Revisão da Literatura

2.1- Tipos de técnicas

2.1.1-Técnica de expansão do rebordo com instrumentos manuais

Várias técnicas foram descritas para solucionar a atrofia óssea, sendo que Hilt Tatum em 1984 foi o primeiro a desenvolver uma técnica de expansão com osteótomos, porém provocando compactação óssea lateral. Foi então que Summers, desenvolveu um tipo de material específico para a técnica “osteótomos de Summers”, porém conformado para elevação e compactação do seio maxilar (Figura 1 e 2).

 

 

Figura 1 – Expansores de Summers convencionais. (Summers, 1994)

Figura 2 – Expansores de Summers para expansão e compactação lateral e elevação óssea. (Summers, 1994)

Posteriormente os osteótomos modificados foram utilizados para crista muito finas (Figuras 3 e 4). Este último osteótomo apresenta uma ponta ativa afilada, na forma de faca, permitindo assim uma manobra de expansão mais controlada (Summers, 1994).

 

 

Figura 3 – Expansores de Summers modificados. (Summers, 1995)

Figura 4 – Expansores de Summers modificados para expansão óssea lateral. (Summers, 1995)

A técnica operatória é semelhante a técnica usada com o osteótomo de Summers convencional, ao qual consta de uma incisão dos tecidos moles na forma de retalho total para visualização direta da área de exposição óssea desejada. Segunda a técnica, utiliza- se de 3 espessuras diferentes de osteótomos seguido de fresas de 2 a 2,5 mm para aprofundar o leito ósseo. O terceiro osteótomo é o que determinara a máxima expansão e profundidade desejada. Após a expansão é então colocado o implante desejado para a expansão e altura desejada (Summers, 1995).

Scipioni et al. (1994) demonstraram a técnica chamada expansão de rebordo edêntulo. Nesse procedimento é realizada uma incisão mais palatinamente à crista óssea e é feito um retalho dividido na região vestibular (Figuras 1a e 1b). Quando necessário, a fim de melhorar a visibilidade e facilitar a delimitação da área cirúrgica, duas incisões relaxantes são feitas. Após o retalho, são realizadas duas incisões transperiósteas no osso paralelamente às incisões relaxantes (Figuras 1c e 1d).

 

Figura a,b,c e d – Sequência de incisão, deslocamento do retalho e incisões intraósseas. (Scipioni et al., 1994)

Então, é feita uma incisão na crista até formar uma ranhura. Uma lâmina Beaver #64 é colocada sobre a ranhura e pressionada apicalmente até que seja alcançada uma profundidade suficiente (Figuras 1e à 1g). Após esse processo, a tábua vestibular é levemente deslocada no sentido labial (Figuras 1h e 1i). Deve-se cuidar para preservar o osso esponjoso embaixo da tábua cortical, para que haja uma espessura mínima de aproximadamente 1,5 mm. Os implantes são instalados no confinamento dos espaços recentemente criados (Figuras 1j e 1k). O período de cicatrização aguardado foi de 4 a 5 meses.

 

Figura e,f,g,h,i,j,k – Processo de expansão alveolar e instalação de implantes. (Scipioni et al., 1994)

Kang et al. (2012) descrevem uma técnica de expansão modificada para maximizar a previsibilidade do implante instalado simultaneamente no osso expandido. No rebordo edêntulo (Figura 2a), uma incisão palatina à crista é realizada juntamente com duas incisões verticais. É feito um retalho mucoperiósteo total e a espessura da crista óssea alveolar é medida com uma sonda periodontal (Figuras 2b). Uma broca diamantada longa é usada para fazer um corte de 6 a 8 mm de profundidade no centro do rebordo, preservando 1mm de distância dos dentes adjacentes (Figura 2c). Um cinzel de 4 mm de espessura é utilizado para deslocar a tábua vestibular labialmente, permitindo que um osteótomo pequeno possa preparar o local de instalação do implante (Figura 2d e 2e). A área onde o implante será colocado é marcada, anteriormente, com uma broca esférica e em seguida é introduzida uma broca número 2 para guiar a expansão com o osteótomo. Pequenas fraturas são comumente encontradas no meio da área expandida e preenchidas com osso particulado alógeno entre as tábuas e osso xenógeno ao redor da tábua expandida, coberto por uma membrana reabsorvível (Figura 2f a 2h).

O retalho é posicionado coronalmente para alcançar uma cicatrização por primeira intenção. O período de cicatrização esperado foi de 4 meses.

 

Figura 2 a,b,c,d,e,f,g,h – Demonstração da técnica de expansão. (Kang, 2012)

Demarosi et al. (2009) abordam uma técnica que consiste em preparar o leito do implante através do uso de osteótomos cilindro-cônicos, que aumentam de tamanho progressivamente até que a expansão desejada seja alcançada. É realizado um retalho total com uma incisão no meio da crista óssea e uma broca piloto de 1,7 mm de diâmetro é usada para criar o eixo de inserção do implante (Figura 3ª). Inicia-se então o processo de expansão com os osteótomos, começando pelo de menor calibre. Cada osteótomo é pressionado e rotacionado até que se alcance a altura desejada (Figura 3b). Antes de cada mudança de instrumento, aguarda-se de 1 a 2 minutos. Esse tempo permite que o osso adjacente seja compactado e dilatado. Quando o leito está pronto, o implante é instalado imediatamente para prevenir um colapso do alvéolo (Figura 3c). Nos casos em que ocorre fratura da cortical vestibular durante o movimento de inserção do implante, o uso de Bio- Oss se faz necessário. O retalho é reposicionado e suturado de maneira a induzir um fechamento da ferida por primeira intenção. Há um período de cicatrização de 3 a 4 meses.

 

Figura 3 a,b,c – Perfuração do rebordo com broca piloto, expansão com osteótomo e implante instalado. (Demarosi, 2009)

Na pesquisa de Sethi e Kaus (2000), a técnica utilizada inicia-se com uma incisão realizada a 1 cm da crista óssea em direção ao palato, para permitir um melhor reposicionamento do retalho após a expansão. O periósteo da região vestibular foi preservado a fim de minimizar a interrupção de suporte sanguíneo ao osso (Figura 4a). Inicialmente, utilizam-se osteótomos com o formato de “D” para formar uma superfície convexa durante a instrumentação do rebordo, restaurando o cotorno da cortical óssea vestibular (Figura 4b e 4c). Em seguida, são usados osteótomos comuns que promovem uma expansão gradual do rebordo até que o implante possa ser instalado (Figura 4d a 4f). Os implantes foram colocados entre as tábuas corticais e não foi possível variar o ângulo da osteotomia lábio-palatal devido à espessura bastante estreita do rebordo. Assim, esses implantes necessitaram de abutments angulados. Utilizou-se hidroxiapatita para permitir uma margem gengival estável ao redor da restauração definitiva. O período de ósseo- integração aguardado foi de 6 meses.

 

Figura 4 a,b,c,d,e,f – Sequência da técnica descrita por Sethi e Kaus. (Sethi e Kaus, 2000)

Cortes e Cortes (2010) apresentaram uma técnica com uso de expansores ósseos não traumáticos. Esse kit de expansão é basicamente composto por 6 expansores ósseos rosqueáveis de diâmetros que aumentam gradualmente e são utilizados com uma catraca (Figuras 5a a 5c). As roscas possuem um formato cônico que permite que o diâmetro aumente enquanto a profundidade máxima é alcançada. Cada expansor é utilizado cuidadosamente e somente após o uso da broca piloto (2 mm) para preparação do local do implante. A técnica permite um ganho de até 5 mm de espessura na crista. Os implantes são instalados imediatamente após a expansão óssea (Figura 5d).

 

Figura 5 a,b,c,d – Sequência dos expansores rosqueáveis de tamanhos gradativos e implantes instalados. (Cortes e Cortes, 2010)

2.1.2-Técnica de expansão alveolar com distração osteogênica

No trabalho de Horrocks (2010), descreveu-se a técnica de expansão de rebordo assistida controlada, que consiste na realização de uma incisão mais palatinamente à crista (Figura 6a) e um retalho dividido mantendo periósteo e tecido conjuntivo na crista e na parede vestibular do rebordo (Figura 6b). Na região palatina é realizado um retalho total para visualizar a inclinação do osso. Utilizando o Piezo, faz-se uma incisão horizontal na crista óssea, respeitando a inclinação do palato (Figura 6c). Isso é feito até 3 mm aquém do comprimento do implante pré-selecionado, pois os últimos 3 mm são reservados para estabilização mecânica do implante (Figura 6d).

 

Figura 6 a,b,c,d – Incisão, retalho dividido e utilização do piezo cirúrgico. (Horrocks, 2010)

Um osteótomo Cottle é introduzido para expandir a tábua vestibular manualmente 1,5 mm para permitir a introdução da ponta OP-5 do Piezo (Figuras 6e e 6f). Essa ponta realiza incisões verticais intraósseas que permitem uma fratura de galho verde controlada da parede vestibular. O expansor horizontal de Meisinger é colocado em posição e ativado pelo operador. Esse expansor controla e assiste à mobilidade do osso vestibular pediculado na direção horizontal (Figuras 6g e 6h). Quando a expansão necessária é alcançada, a osteotomia para o implante é levada nos 3 mm finais com uma broca de 1 mm de diâmetro (Figura 6i). A osteotomia é completada

com os osteótomos rotatórios de Meisinger (Figura 6j). Após a instalação dos implantes, caso não haja comprometimento do tecido conjuntivo periósteo, não há necessidade de preencher o gap com osso particulado, pois o coágulo é suficiente.

 

Figura 6 f,g,h,i,j – Uso do osteótomo Cottle, incisão intraóssea com o piezo, uso do expansor de Meisinger e expansão com osteótomo rotatório de Meisinger. (Horrocks, 2010)

Chiapasco et al. (2006) apresentaram o aparelho de extensão de crista, Extension crest (Figuras 7a e 7b). O procedimento é iniciado com uma incisão no meio da crista e uma dissecação subperióstea é cuidadosamente realizada a fim de obter visibilidade adequada e preservar o suporte sanguíneo da tábua bucal. Com uma serra oscilante, é feita uma fenda para separar as paredes vestibular e lingual. A osteotomia é então completada com cinzéis específicos para preparar o local receptor para o aparelho expansor (Extension crest). O máximo de expansão obtida com esse aparelho é de 5 mm. A taxa de ativação está relacionada à necessidade cirúrgica enquanto o ritmo de ativação depende da densidade do osso a ser expandido. Uma vez que a expansão do rebordo está completa, o aparelho é removido e os locais dos futuros implantes são preparados de acordo com os procedimentos padrões.

 

Figura 7 a,b – Aparelho de distração Extension Crest desativado e ativado. (Chiapasco, 2006)

Oda et al. (2004) descreveram uma técnica que consiste na realização de osteotomia de parte da tábua óssea vestibular e posterior instalação de um dispositivo que, quando devidamente ativado separa as paredes vestibular e palatina, permitindo que entre elas haja uma neoformação óssea (Figura 8a e 8b). O aparelho que promove a distração deve ser ativado duas vezes ao dia durante 8 dias consecutivos. A cada ativação ocorre uma expansão de aproximadamente 0,4 mm (Figura 8c). A primeira ativação do distrator é feita após um tempo de latência de 7 dias. Após 12 semanas do processo de distração foram instalados os implantes. Houve um período de cicatrização de 4 meses.

 

Figura 8 a,b,c – Demonstração do aparelho de distração osteogênica. Ilustração, clinicamente e tomograficamente. (ODA, 2004)

2.1.3- Expansão com fratura de rebordo

Suh et al. (2005) mostraram uma abordagem para a divisão do rebordo alveolar utilizando microsserras. A incisão inicial é realizada na crista do rebordo levemente na direção do palato. A dissecação de um retalho dividido é feita para expor a parede vestibular. As incisões verticais são realizadas um pouco distantes do segmento a ser dividido para evitar complicações pós-operatórias. Várias perfurações equidistantes e seguindo uma linha são feitas para serem unidas a fim de orientar o uso da microsserra que, por sua vez, é utilizada na sua profundidade máxima de 4 mm (Figura 9a). Então, um bisturi com uma lâmina 15 é inserido no corte criado e pressionado, com o auxílio de um martelo cirúrgico, avançando em direção apical até a profundidade desejada. Enquanto a lâmina se aprofunda, pequenos movimentos são feitos para expandir o rebordo, sempre cuidando para que não haja fratura da lâmina. Após essa expansão primária se utilizam cinzéis retos de espessuras que aumentam gradualmente, para terminar de expandir o rebordo. Quando já há expansão suficiente, as brocas para implante podem ser utilizadas de acordo com o necessário para desenvolver osteotomia no osso mais apical. Após a instalação dos implantes (Figura 9b), as bordas de osso com ângulos vivos são cortadas e arredondadas e os fragmentos de osso colhidos do local cirúrgico são usados para preencher os espaços presentes no rebordo entre os implantes; o retalho é reposicionado e suturado livre de tensão. O período de cicatrização é de 5 meses, e na reabertura percebe-se uma formação óssea favorável (Figura 9c).

 

Figura 9 a,b,c – Utilização da microsserra, instalação dos implantes, e cirurgia de reabertura. (SUH, 2005)

III

Relato da técnica da expansão óssea rosqueável

O procedimento cirúrgico consiste numa incisão do tipo supra cristal, descolando um retalho muco periosteal na região de área edêntula expondo assim o leito ósseo na área de seleção para expansão e instalação do implante. Em seguida, deve ser realizado procedimentos no local demarcado com o uso de guia cirúrgica seguindo a sequência de brocas e expansores, com a perfuração do tecido ósseo com uma fresa piloto esférica e lança de 1,6 mm de diâmetro até a profundidade do comprimento de trabalho selecionado para o pressuposto ganho de volume ósseo e instalação imediata de implante osteointegrado.

Após a fresagem, será utilizado os expansores ósseos rosqueáveis da marca Signo Vinces de medidas 1.0-2.0 mm, 1.5-2.6 mm e 2.2-3.2 mm sequencialmente. Os expansores possuem marcas de profundidade nas medidas de 8 mm, 10 mm, 11,5mm, 13 mm e 15 mm e rosqueados até a profundidade planeada.

IV

Relato do caso clínico

O estudo foi iniciado através das informações de diagnóstico clínico e radiográficos específicos (Tomografia Axial Computadorizadas – TAC) de um paciente feminino, caucasiano, 28 anos, que apresentava perda do elemento dental 24 desde aproximadamente 5 anos.

Para complemento diagnóstico, foram utilizados registos fotográficos intra orais, modelos de estudo montados em articulador semi ajustável em relação cêntrica, enceramento diagnóstico do espaço protésico do elemento 24 e confeção de guia cirúrgica em placa de silicone de 2,0 mm de espessura na hemi-arcada superior esquerda.

O diagnóstico clínico da paciente analisada foi considerada em bom estado de saúde geral e oral, não havendo a utilização medicamentosa sistémica, não implicando em qualquer impedimento cirurgico ou influência ao caso proposto.

A paciente, em nível estético, queixava-se da falta do elemento dentário em questão; ao relatar em consulta demonstrou grande perda da autoestima e comportamento social (sorriso). O uso de aparelho fixo ortodôntico foi iniciado em 2014 para correção de apinhamentos e desvio da linha média, devido a perda prematura do elemento 24.

Após a análise dos exames radiográficos complementares, verificou-se através da medição digital da espessura da crista óssea alveolar, valor menor que 5 mm (figura 1 a,b,c,d), demonstrando a necessidade de expansão óssea prévia à colocação de implante osteointegrado.

 

 

Figura 1 a – TAC em corte transversal da paciente Catia Mira demonstrando na posição 38 depressão óssea da parede vestibular.

Figura 1 b – Corte transversal da posição 38 a qual será a suposta área da expansão óssea e implantar.

 

 

 

Figura 1 c – largura da crista óssea vestíbulo-palatina e profundidade alveolar. Simulação da colocação do implante 3.75 invadindo as paredes corticais com risco de fraturas. Indicação da expansão óssea.

O planeamento cirúrgico foi realizado após estudos radiográficos, associados por análise de fotografias intra orais, enceramento diagnóstico do elemento 24, confeção da guia de posicionamento inicial da broca piloto esférica para demarcação do correto posicionamento na cortical do leito a ser expandido e implantado (figura 2, 3, 4, 5, 6 e 7).

 

 

Figura 2 – ausência do elemento 24	Figura 3 – depressão convexa da parede vestibular
Figura 4 – vista lateral da depressão vestibular	Figura 5 – vista oclusal da depressão vestibular
Figura 6 – enceramento diagnóstico do 24	Figura 7 – confeção da guia cirúrgica em silicone

A cirurgia para colocação do implante foi realizada sob anestesia local (articaina com epinefrina 1:100.000), seguindo protocolo de antibioticoterapia profilática, 3 gramas de amoxicilina em uma toma única no dia da cirurgia. Ainda foi requisitado o uso de anti- inflamatório Exxiv 90 mg 1 comprimido ao dia por 3 dias, para o controlo de um possível desconforto doloroso ou edema, caso houvesse necessidade.

 

Após a incisão da crista alveolar, foi rebatido o retalho vestibular e palatino para visualização das paredes ósseas e constatado a deficiência óssea, confirmando diagnóstico de expansão óssea (figura 8).

O acesso ao leito implantário foi realizado com guia cirúrgica fabricada com placa de silicone de 2,0 mm.

Foi seguido o protocolo da técnica com uma perfuração inicial da crista alveolar com broca piloto esférica demarcando e rompendo a cortical óssea (figura 9).

Figura 8 – paredes ósseas em forma de lâmina de faca

 

Figura 9 – Marcação com broca esférica da cortical óssea