MEDICAÇÃO PRÉ E PÓS OPERATÓRIA EM CIRURGIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS

Universidade Fernando Pessoa
CEPG,Centro Europeu de Pós Graduação”
ESORIB,“European School of Oral Implantology Rehabilitation and Biomaterials “

DIPLOMA UNIVERSITÁRIO DE IMPLANTOLOGIA E REABILITAÇÃO ORAL

www.posgraduacao.eu

 

 

Curso de Implantologia e Reabilitação Oral

MEDICAÇÃO PRÉ E PÓS OPERATÓRIA EM CIRURGIA DE IMPLANTES DENTÁRIOS

Dra. Virginia Martinho Setembro, 2012

AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos os que acreditam em mim e me ajudam a caminhar todos os dias….passo a passo chegarei lá!

“Assim como falham as palavras quando querem exprimir

qualquer pensamento, assim falham os pensamentos

quando querem exprimir qualquer realidade”.

(A.Caeiro)

‌Resumo

O presente trabalho insere-se na pesquisa qualitativa e pretende destacar a importância da medicação pré e pós operatória em cirurgia de implantes dentários. Procurou-se conhecer as diferentes percepções dos autores sobre o tema de investigação, partindo do pressuposto de que se evoluiu de forma notória nos últimos anos em termos de técnicas dentárias como os implantes.

A pesquisa bibliográfica foi realizada através de artigos científicos na base de dados da Pubmed, Scielo e Science Direct, além de consulta bibliográfica de várias obras importantes.

Os resultados ilustraram de forma significativa que a profilaxia pré e pós- operatória em implantes dentários são importantes na prevenção, tratamento de situações patológicas como as infeções, ansiedade dos pacientes, dor e edema.

Palavras-chave: medicação pré e pós-operatória, implantes dentários, profilaxia antibiótica, ansiolítica e analgésica

‌Abstract

This work is part of the qualitative research and aims to highlight the importance of pre and post operative medication for dental implant surgery. We sought to understand the perceptions of different authors on the topic of research, assuming that evolved noticeably in recent years in terms of techniques such as dental implants. A literature search was conducted through scientific articles in the Pubmed database, Scielo and Science Direct, and bibliographic several important works. The results illustrated that significantly prophylaxis pre-and post-operative dental implants are important in the prevention, treatment of pathological conditions such as infections, patients’ anxiety, pain and edema.

‌Índice Geral

Resumo 3

Abstract 4

Índice Geral 5

Índice de Figuras 6

Introdução 7

  1. Mecanismo de ação dos antibióticos 8

  2. Profilaxia antibiótica 10

  3. Implantes dentários, uma abordagem ao tratamento 13

    1. Papel dos antibióticos na profilaxia de implantes dentários 16

  4. Profilaxia com outro tipo de medicação 20

  5. Principais estudos científicos 23

Conclusões 28

Bibliografia 29

‌Índice de Figuras

Figura 1 – Mecanismo de ação de alguns antibióticos utilizados na profilaxia dentária 9

Figura 2 – Tomografia dentária antes da cirurgia com implante 14

Figura 3 – Implantes dentários 15

Figura 4 – Dor Inflamatória aguda e tratamento com corticosteroides 27

‌Introdução

Atualmente, a estética do sorriso é alvo de grande importância individual, social e profissional o que leva a uma maior procura de tratamentos dentários que restabeleçam este requisito.

Quando abrange de um a seis dentes denomina-se hipodontia, se abranger mais peças dentárias denomina-se hipodontia grave ou oligodontia e se a ausência dentária congénita abrange todos os dentes denomina-se anodontia. Os pacientes portadores de agenesias dentárias no sector anterior apresentam normalmente uma grande insatisfação com a estética do seu sorriso além dos problemas de mastigação, fonação e dicção que manifestam.

Para o sucesso do tratamento das agenesias dentárias geralmente a abordagem do Médico Dentista é planeada de uma forma multidisciplinar na qual áreas como a Cirurgia Oral, Periodontologia, Dentisteria Operatória, Ortodontia, Prostodontia e Implantologia se interligam e complementam.

A ausência de um dente permanente sucessor pode complicar a manutenção de espaço na dentição mista. Nos casos onde há presença de alinhamento, o tratamento possível será a extração dos primeiros pré- molares e o fecho do espaço remanescente.

A maior parte das próteses tradicionais que se apresentam de forma móvel e fixa, têm vindo a ser substituídas pelos implantes dentais, que esteticamente são completamente distintos. No entanto, a investigação tem sido efetuada no sentido de pesquisar as diversas contrariedades no que respeita à utilização de antibióticos antes da colocação dos implantes.

Segundo Sato (2008) os diversos protocolos existentes sobre a profilaxia cirúrgica são divididos em três principais grupos: a profilaxia pré-operatória, profilaxia pós-operatória e o conjunto das duas profilaxias. Geralmente, os antibióticos para a profilaxia cirúrgica são as penicilinas semissintéticas como fenoximetilpenicilina potássica (ou penicilina V), a ampicilina e, a amoxicilina.

Tendo em conta estes importantes fatores, achei pertinente analisar a importância da profilaxia pré e pós operatória em cirurgia de implantes dentários. É sobre a análise deste aspeto que este trabalho pretende trazer um grande contributo de reflexão e de pesquisa, atendendo ao complexo fenómeno que constitui a prática da aplicação da profilaxia pré e pós operatória.

Assim sendo, o principal objetivo deste trabalho é analisar se a prática da aplicação antibiótica pré e pós operatória é benéfica na implantação de implantes dentários.

O presente trabalho está dividido cinco pontos principais que abordam temas sobre a profilaxia antibiótica, ansiolítica, anti-inflamatória e analgésica, bem como os efeitos desta, nos implantes dentários.

  1. ‌Mecanismo de ação dos antibióticos

    Os antibióticos representam farmácos que são utilizados no tratamento de infecções bacterianas, no sentido de suprimirem o crescimento de outros microrganismos. Os antibióticos que são geralmente, utilizados em Implantologia, são classificados de acordo com a sua potência: os antibióticos bactericidas destroem as bactérias, e os antibióticos bacteriostáticos evitam que as bactérias se multipliquem, permitindo ao organismo eliminar as bactérias resistentes.

    Segundo Benahmed (2005) o antibiótico de eleição utilizado na prevenção da cicatrização retardada, nomeadamente, dentária, deve ser bactericida e de baixa toxicidade.

     

    ‌Figura 1 – Mecanismo de ação de alguns antibióticos utilizados na profilaxia dentária

    As ações dos antibióticos são específicas quando dizem respeito a um único mecanismo e envolvem um determinado tipo de células. Esta separação de acções farmacológicas em específicas e inespecíficas, não é universal, um antibiótico pode exercer, para diferentes concentrações, qualquer dos dois tipos de acções.

    Assim sendo, os quatro mecanismos de acção dos antibióticos são:

    • A ruptura da parede celular bacteriana, através da inibição da síntese de peptídeoglicanos (penicilina, cefalosporinas, glicopeptídeos, monobactâmicos e carbapenemos)

    • Inibição da síntese das proteínas bacterianas, (aminoglicosideos, macrólidos, tetraciclinas, cloranfenicol, oxazolidonas, estrepetograminas e rifampicina)

    • Interrupção da síntese do ácido nucleico, (fluorquinolonas, ácido málico)

    • Interferência no metabolismo normal, (sulfonamidas e trimetoprim)

  2. ‌Profilaxia antibiótica

    A nível histórico podemos salientar que o primeiro protocolo profilático na cirurgia de implantes foi instituído por Adell et al. (1981), o qual utilizou a 1g de penicilina V, administrada 1 hora antes do procedimento cirúrgico e, num tratamento a cada 8 horas nos 10 dias seguintes. Esta aplicação foi, posteriormente, afastada pelo pressuposto de que o tratamento com antibióticos, num tempo prolongado, não protege o paciente e, pode mesmo aumentar a frequência de algumas reacções adversas como a diarreia e reacções alérgicas altamente prejudiciais à saúde (Adell et al., 1981).

    Posteriormente, Peterson (1990) sugeriu a existência de um protocolo diferente, com a aplicação da aplicação de 1g de penicilina semissintética 1 hora antes da cirurgia com implantes. Peterson, no ano de 1996, utilizou, tendo como base as recomendações da American Heart Association, as quais determinavam que a profilaxia antibiótica num tempo mais prolongado não era necessária, a administração de 2g de penicilina 1 hora antes da cirurgia (Palasch, 1996; Andrade, 2006; Mazzonetto, 2009).

    Os estudos científicos, no ano de 1998 avaliaram os protocolos de profilaxia antibiótica em Implantologia (Gynther et al). Estes estudos tiveram como principal finalidade analisar os resultados de alguns tratamentos efectuados em pacientes que receberam a profilaxia antibiótica e em pacientes que não receberam. Maior parte destes pacientes recebeu 1g de fenoximetilpenicilina 1 hora antes da cirurgia e igualmente, 1g administrada num tratamento de 8 em 8 horas durante 10 dias após a cirurgia. Os resultados deste estudo, demonstraram que um paciente em cada grupo apresentou um quadro de infecção precoce e uma infecção posterior observada em 6 pacientes dos dois grupos. Pelo que os autores concluíram que não existe grandes benefícios na profilaxia antibiótica após a cirurgia de implantes dentários.

    Neste caso, a manipulação eficiente dos tecidos durante a cirurgia são bastante mais importantes na proteção dos pacientes, do que a profilaxia antibiótica.

    Um outro estudo realizado por Kashani et al. (2005) teve como principal finalidade a comparação do sucesso de implantes dentários, na situação de aplicação de uma dose de antibiótico antes e depois da cirurgia. Não se observaram diferenças significativas.

    ABU-TA’A M et al (2008) realizaram um estudo clínico randomizado com o objectivo de comparação do uso de antibióticos em dois momentos, pré e pós- operatório, em dois grupos de pacientes, com a aplicação de 1g de amoxicilina 1 hora antes e 2g após a cirurgia. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos nos parâmetros clínicos.

    O quadro 1 ilustra os diversos trabalhos que foram efetuados sobre a profilaxia na cirurgia de implantes dentários.

    Quadro 1 – Resultados de diversos autores sobre a profilaxia antibiótica

    Autores

    Ano

    Profilaxia antibiótica

    Conclusões

    Gynther

    1998

    Aplicação de antibióticos antes e depois da cirurgia num grupo de pacientes em comparação com o grupo que não

    recebeu profilaxia.

    Não houve diferenças significativas entre os dois grupos.

    Laskin

    2000

    Comparação do tratamento de antibióticos antes e depois da cirurgia com implantes

    Sem diferenças significativas e recomenda apenas a aplicação dos antibióticos antes da

    cirurgia.

    Morris

    2004

    Analisou os resultados do tratamento com antibióticos apenas antes da cirurgia, com um grupo que não teve

    tratamento com antibióticos

    Não houve diferenças significativas entre os grupos.

    Kashani

    2005

    Comparação do sucesso de implantes dentários, na situação de aplicação de uma dose de antibiótico antes e depois

    da cirurgia.

    Não houve diferenças significativas

    Fonte: adaptação própria

    Observa-se através do quadro 1 que na maioria dos estudos efectuados sobre a profilaxia de antibióticos, não se registaram diferenças significativas, quando

    comparados os dois grupos, o que recebeu profilaxia antes e depois da cirurgia e o que não recebeu tratamento após intervenção.

  3. ‌Implantes dentários, uma abordagem ao tratamento

    A reabilitação dentária com implantes foi originada na proposta de Branemark (1969) através de dois estágios cirúrgicos. Embora, decorrente dos sucessivos avanços na Implantologia, a possibilidade de implementação de técnicas cirúrgicas como os implantes num único procedimento é uma realidade na prática diária (Lal et al., 2006; Romanos et al., 2003).

    Para Lal et al., (2006) o aparecimento e desenvolvimento de imagens tridimensionais possibilitou a elaboração de protótipos e guias cirúrgicos, que se apoiam nos tecidos ósseos. Assim, através da TAC e da ortopantomografia, é possível prever a posição ideal dos implantes, planear as suas dimensões e a angulação ideal, conduzindo o tratamento para o sucesso (Rosenfeld et al., 2006; Widmann et al., 2006; Voitik, 2006).

     

    ‌Figura 2 – Tomografia dentária antes da cirurgia com implante

    A evolução das técnicas cirúrgicas, associada ao desenvolvimento da bioengenharia dos implantes dentários constituem importantes ferramentas para o sucesso e alguma previsibilidade do tratamento de forma mais rápida e menos invasiva (Rosenfeld et al., 2006; Widmann et al., 2006; Voitik, 2006).

     

     

    ‌Figura 3 – Implantes dentários

    Torna-se fundamental o conhecimento das propriedades específicas: capacidade de adesão, selamento, a resistência e biocompatibilidade, pois as técnicas devem ser efectuadas com materiais que resistam às tensões dos esforços mastigatórios, (Eddelhof et al, 2003).

    Os critérios de seleção nos tratamentos dentários são importantes de definir, pois permitem ao clínico identificar os dentes que podem ser restaurados com elevado nível de sucesso, McLean (1998).

    A Implantologia como parte da reabilitação dentária representa um elevado desafio na solução de inúmeras necessidades do paciente, no sentido de lhe

    devolver a função e a estética, contribuindo para um aumento da auto-estima e saúde emocional.

    No entanto, como qualquer outro tratamento, a Implantologia também pode apresentar insucessos, e como tal a responsabilidade do profissional é imperativa, para evitar complicações pós-cirurgia. Uma das principais medidas utilizada é a profilaxia medicamentosa a nível pré e pós cirurgia no sentido de evitar essas situações como infecção, edema e dor; através de antibióticos, anti- inflamatórios e analgésicos.

    1. ‌Papel dos antibióticos na profilaxia de implantes dentários

      Os antibióticos utilizados na profilaxia de implantes dentários actuam contra os microrganismos causadores da infecção pós-operatória. Estas infecções orais estão relacionadas com estreptococos endógenos e peptoestreptococos (cocos gram positivos) e, alguns microorganismos gram negativos anaeróbios (Long & Martin, 1991; Esposito et al., 1999).

      A profilaxia justifica-se, pela presença de um corpo estranho que pode aumentar a susceptibilidade local à infeção, e, reduzir a concentração bacteriana, e ainda prevenir o aparecimento de uma infecção por um agente mais sensível.

      Os grupos de antibióticos mais utilizados na profilaxia da cirurgia de implantes são:

      • Penicilinas

      • Cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração

      • Carbapenemos

      • Monobactâmicos

      • Inibidores da β-lactamase

      • Aminoglicosideos

      • Glicopeptídeos

      • Macrolidos

      • Quinolonas

        A prática da Implantologia tem vindo a evoluir de forma marcante nas últimas décadas com elevado interesse no domínio de aplicação de profilaxia dentária. Diversos estudos Gianserra et al. (2010), identificaram situações de infecções em pacientes. Vários regimes de antibióticos foram sugeridos, no pré-operatório em doses únicas ou múltiplas, durante os dias subsequentes à cirurgia (Kashani et al., 2005).

        Assim sendo, o desenvolvimento da bacteriemia pós-cirúrgica é uma preocupação para os profissionais de Implantologia, decorrente da possibilidade de um resultado que seja desfavorável ou a casos de fracassos.

        De uma forma geral, a profilaxia com antibióticos é recomendada em pacientes com quadros clínicos de imunodeficiência adquirida ou endocardites. Embora, nos pacientes que apresentam situação clínica saudável, o uso de antibióticos em Implantologia é bastante controversa (Antoli et al., 2007).

        A compreensão sobre a eficácia de tratamentos profiláticos na aplicação de implantes dentários é crucial para o sucesso do tratamento.

        Foi efectuada uma revisão de literatura que tem como base a comparação de taxas de sucesso de implantes dentários em tratamentos de não, pré ou pós- profilaxia (Beykler et al., 2003).

        Nesta revisão de literatura, foram aplicados 11.406 implantes, em casos sem antibióticos que obtiveram taxas de sucesso de 92%, casos de pré-operatório de antibióticos com uma taxa de sucesso de 97% e casos com profilaxia pré e pós- operatória com uma taxa de sucesso de 96% (Ahmad & Saad, 2012). Os

        resultados desta análise demonstraram que existe uma taxa e sucesso de 90% quando os antibióticos são usados em comparação aquando da situação de não tratamento.

        Esta revisão de literatura foi complementada com diversos dados científicos existentes na base da Pubmed, Medpilot e Medline, entre 2000 e 2009. Estudos demonstraram que a administração de vários regimes profiláticos de antibióticos foram aceites (Kinane et al., 2005; Daly et al., 2001; Savarrio et al., 2005).

        No início do século XX, foi identificado, através de inúmeros estudos que as bactérias orais poderiam conduzir a graves situações clinicas para os pacientes e, desde então a investigação sobre a bacteriemia relacionada com as diferentes aplicações dentárias, nomeadamente, os implantes dentários tem sido investigado.

        Com base nos diversos estudos clínicos experimentais, a profilaxia com antibióticos distintos é recomendada para evitar as infecções (Gould et al., 2006; Wilson et al., 2008). Os autores pesquisaram a incidência da bacteriemia após a cirurgia de implantes dentários com os tipos de bactérias causadoras de infecção, a sua sensibilidade aos vários antibióticos e as diversas formas de profilaxia a serem aplicadas.

        A “American Dental Association” (2009) refere que a profilaxia de antibióticos não é necessária em todos os casos clínicos e procedimentos odontológicos e, só devem ser administrados em pacientes, considerados de maior risco para a infeção como os portadores de HIV, Hepatites ou com outras patologias.

        Em alguns casos, a profilaxia adequada deve conter amoxicilina e ampicilina 2g, uma cefalosporina de 1ª ou 2ª geração, ou clindamicina 600 mg por via oral 1 hora antes do procedimento dental.

        Foram introduzidas inúmeras conclusões nas investigações científicas sobre a microbiologia dos implantes, Heckmann et al., (2006), o qual referiu-se a quatro importantes conclusões:

        1. Os resultados microbiológicos nos implantes saudáveis são bastante semelhantes aos resultados microbiológicos dos dentes saudáveis

        2. Os resultados microbiológicos de implantes infetados são semelhantes com doença periodontal

        3. Doentes com risco de doença periodontal apresentam alto risco de infeção na aplicação de implantes

        4. Os pacientes com doença periodontal contaminam os implantes.

        A grande controvérsia na implantologia é se a utilização de antibióticos de forma preventiva, no momento de colocação de um implante cirúrgico deve ser efetuada ou não.

        Assim sendo, a profilaxia antibiótica é compreendida como sendo pré-operatória, com o objetivo de prevenir uma complicação infeciosa num determinado local (Van et al., 2002; Guitierres et al., 2006). Segundo os autores, existem no entanto, alguns fatores a ter em conta: como a natureza do procedimento, isto porque os procedimentos orais vão provocar a ruptura das membranas biológicas, o que poderá facilitar a disseminação bacteriana; e, a identificação do risco do paciente (pacientes saudáveis, pacientes com risco de infeção local ou sistémica e pacientes com infeções de risco após bacteriemia).

        Exposito et al. (2005) demonstrou que a taxa de infecções é maior nos casos de osteotomia e em longos procedimentos cirúrgicos, a probabilidade de infeção ao redor dos implantes dentários aumenta. Existem poucos estudos de investigação no que se refere à aplicação de antibióticos pré e pós-operatórios, no entanto, Binhamed et al (2005) referem que ao compararem o uso de um antibiótico de dose única no momento da cirurgia e o tratamento pós-operatório durante 7 dias não registou alterações significativas.

  4. ‌Profilaxia com outro tipo de medicação

    Segundo Hylander (1997) e Rocchi (2002), a dor após um procedimento cirúrgico é um sintoma frequente, contribuindo para o medo que a população tem em geral do dentista.

    No combate e profilaxia da dor utilizam-se preferencialmente os anti- inflamatórios não esteroides (AINE’S), os corticosteroides, podendo também recorrer-se ao uso de analgésicos. Os últimos podem ser classificados em opioídes e não-opioídes.

    Opioide significa que esse medicamento tem um efeito semelhante à morfina, exercendo analgesia bastante potente uma vez que atuam a nível do sistema nervoso central. Podem causar dependência, depressão respiratória e euforia.

    Os analgésicos não-opioídes, também denominados de não-narcóticos ou de ação periférica, apresentam além de propriedades analgésicas e anti- inflamatórias, a vantagem de não causar, em doses terapêuticas, depressão nos sistemas respiratório e nervoso central.

    Os anti-inflamatórios podem ser classificados em esteroídes e não-esteroídes, sendo que muitos dos AINE’S apresentam ação analgésica periférica. Estes atuam na redução da produção de prostaglandinas, ao inibirem a função da ciclooxigenase (Maia, 2006).

    Os corticosteroídes são anti-inflamatórios hormonais, inibirem a produção de células que interferem no mecanismo da resposta inflamatória (maia, 2006). São utilizados para melhorar o pós-operatório, minimizando o aparecimento de

    edema e outros sintomas inflamatórios (Daniels et al., 2001). Apesar de bastante úteis possuem um potencial para causar efeitos colaterais. O aparecimento de reações indesejadas depende da frequência, intensidade, dose e duração da corticoterapia. Apesar do risco existir, a duração do tratamento com corticosteroídes para cirurgia oral é tão curta (3 a 4 dias), que essa possibilidade é praticamente desprezível. Weisman et al. (1995) considera que os níveis de cortisol regressam aos valores fisiológicos entre 5 a 7 dias.

    A dor e o edema pós-operatório são consequência do dano dos tecidos, durante o próprio procedimento cirúrgico. Joshi et al. (2004) consideram que AINE’S, como o ibuprofeno, podem ser administrados via oral 1 hora antes da cirurgia – 200 a 400mg.(Esen et al., 1999) Isto porque o pico plasmático se obtém por volta dos 45 minutos, mas ingerido conjuntamente com comida, atrasa-se ligeiramente.

    Muitos médicos dentistas optam pela administração de corticosteroides uma vez que estes impedem que toda a cascata da inflamação se forme.

    Esta prática é ainda um tema de controvérsia entre muitos autores não havendo consenso. O mais utilizado é a dexametasona – 4mg ou 8mg, 1 hora antes da cirurgia (Desjardins et al., 2001), podendo também recorrer-se ao Rosilan® – Deflazacorte – 30mg. A dose deve ser elevada e mantida por um mínimo de 3 dias.

    A analgesia pré-operatória é outro tema de controvérsia, sendo considerada de extrema importância na medida que contribui para uma melhoria da qualidade de vida dos doentes no pós-operatório (Desjardins et al., 2001).

    A intensidade da dor pós-operatória vai depender diretamente da cirurgia realizada e do limiar de tolerância à dor própria de cada indivíduo. O período de maior desconforto compreende as primeiras 24 horas.

    O procedimento cirúrgico para a colocação de implantes induz um trauma nos tecidos o que origina um processo inflamatório e dor associada a este dano (Al- Khateeb &. Nusair, 2008). Assim, a dor causada pela cirurgia é, na maioria das vezes, de causa inflamatória, pelo que a prescrição de anti-inflamatórios com ação analgésica é aconselhada.67 O ibuprofeno é o AINE’S de eleição Em

    doentes que não possam administrar este fármaco, o paracetamol é a segunda escolha (Al-Khateeb &. Nusair, 2008).

    Assim, o esquema mais utilizado após cirurgia é:

    Ibuprofeno 600mg de 4/4 horas no dia da intervenção e de 6/6 horas no dia seguinte – dose de adulto. A partir do terceiro dia o doente recorre à toma apenas em caso de dor.

    Hauteville e Cohen consideram o uso de corticosteroídes durante 3 a 6 dias de forma a reduzir o edema, e consequentemente a dor pós-operatória. Estes fármacos utilizados isoladamente não têm grande potencial analgésico, mas usados conjuntamente com analgésicos – reduzindo o número necessário destes comprimidos –, são bastante eficazes após a extração dentária.36,89

    A medicação intra-operatória prende-se com a necessidade de utilização de anestesia geral e da administração de sedação intravenosa. É uma situação pouco comum em cirurgia oral, estando reservada para doentes com determinadas características ou crianças pouco colaborantes.

    As benzodiazepinas são os fármacos mais utilizados no pré-operatório para diminuir a ansiedade, uma vez que apresentam baixa toxicidade e poucos efeitos secundários. Estes agentes têm também propriedades hipnóticas pelo que permitem que o doente tenha um sono tranquilo na noite anterior à cirurgia. Devem administrar-se em doses fracionadas para se obterem níveis estáveis, isto é, a primeira toma deve ser na noite anterior, a segunda na manhã da cirurgia e a última antes do procedimento. Podem administrar-se via oral ou sublingual, sendo que esta última tem ação mais rápida e resultados mais previsíveis (Weisenberg, 1998).

    Nas crianças utiliza-se preferencialmente o Midazolam.

    Mazzochi, A et al. (2007) realizaram um estudo retrospetivo no sentido de valorizar os resultados do tratamento de implantes dentários sem profilaxia antibiótica e com outro tipo de medicação anti-inflamatória. Este estudo incluiu 437 pacientes tratados e no total, foram colocados 736 implantes. Os pacientes não receberam tratamento com antibióticos mas uma terapia com anti-

    inflamatórios, nimesulida 100 mg duas vezes ao dia ou Arnica montana 5C 3 vezes ao dia) durante 3 dias pós-operatório. Os resultados demonstraram que a utilização dos antibióticos em cirurgia oral nem sempre é benéfica e podem ser substituídos por anti-inflamatórios com maiores benefícios para a saúde do paciente.

  5. ‌Principais estudos científicos

São poucos os estudos que em medicina dentária se centram nas disparidades raciais. Barasch et al. (2011), realizaram um estudo de investigação com pacientes americanos e africanos, com o objetivo de testar que os afro- americanos recebem menos analgésicos do que os individuos de raça branca. Assim sendo, em 2008 os autores realizaram um estudo computorizado de todos os pacientes que obtiveram dor moderada e grave após a cirurgia de implantes dentários com medicamentos opioídes (Coulthard et al., 2000; Pau et al., 2008; Moore et al., 2006).

Os resultados do estudo identificaram que os analgésicos que são geralmente, usados são: uma combinação de acetimaninofeno / hidrocodona, ou paracetamol / oxicodona em 28%, e ainda ibuprofeno ou naprosyn. A maior percentagem de pacientes que receberam prescrição de narcóticos foram de raça negra (81%) do que os individuos de raça branca (71%). As estatísticas do estudo apenas revelaram que não existe grandes diferenças significativas que se relacionem com a raça e a dor após a cirurgia.

A realização de estudos de autores como Pau et al. (2008); Ryan et al. (2008); Nusstein et al. (2003), têm dado bastante enfase ao facto da dor após os procedimentos odontológicos com implantes é constante. Um relatório realizado em Inglaterra com 75 pacientes com Couthard et al. (2000), descreveram que 93% dos pacientes tiveram dor pós-operatória grave ou moderada, embora estes resultados apenas identifiquem diferenças significativas com idade. Pelo que os individuos com idades superiores a 45 anos têm menos exigência na toma de analgésicos do que os individuos mais novos (Ryan et al., 2008).

Existe a dor crônica e a dor aguda. A primeira decorre geralmente de um processo inflamatório; já a segunda resulta da acção de mediadores químicos que são libertados pelos tecidos lesados que estimulam e sensibilizam as terminações nervosas. Este tipo de dor está relacionado com o traumatismo cirúrgico, nomeadamente, com a intensidade de dor pós-operatória (Hodegat et al., 2003).

As drogas analgésicas enfraquecem a atividade nociceptora e ao mesmo tempo, diminuem o estado de hiperalgesia existente através do bloqueio da entrada de cálcio e diminuição dos níveis de monofosfato de adenosina cíclica nas terminações nervosas (Seemater et al., 2004). Segundo os autores, o paracetamol atua, de forma eficaz nas prostaglandinas que são sintetizadas pelo tecido nervoso central.

No caso dos nociceptores já se encontrarem sensibilizados este tipo de droga é geralmente substituída pelos antiflamatórios, que devem ser administrados uma hora antes do procedimento dentário.

A dor pós-operatória é classificada como dor aguda de caracter inflamatório. De entre os mediadores químicos que ativam os nociceptores, a histamina e a bradicinina são libertadas após a lesão tecidual, apenas com uma intensidade e duração curtas (dor aguda). (Silva et al., 2004). O tipo de dor mais prolongada decorrente de estímulos mais relacionados com os nociceptores da periferia que ao mesmo tempo determinam a libertação de mediadores locais que são indutores de dor (Silva et al., 2004). Estes mediadores são as prostaglandinas e os leucotrienos. (carácter inflamatório).

O uso de analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos antes da cirurgia de implantes, tem grande aceitação entre os médicos dentistas. Para alguns profissionais a aplicação de profilaxia dentária antes da cirurgia é fundamental no sentido que previne que o paciente tenha a ocorrência de complicações de dor e de infeção (Geisler, 2009).

Por outro lado, há profissionais que não consideram esta atitude adequada principalmente em pacientes saudáveis. A substituição desta profilaxia seriam os cuidados nos procedimentos no momento da cirurgia (Classen et al,1992;

Esposito et al., 2007). Segundo os autores, a aplicação indiscriminada desta profilaxia antes da cirurgia iria contribuir para o aumento da resistência a antibióticos.

Em determinadas situações clinicas existe a necessidade do uso de antimicrobianos para a prevenção,ou seja, administração de medicamentos em pacientes sem evidência de infeção, mas com o objetivo de poder prevenir a colonização e, reduzir as complicações pós-operatórias (Esposito et al., 2007).

A realização de profilaxia pré-operatória em cirurgias dentárias representa uma prática frequente, embora as evidências científicas sobre a sua eficácia sejam um pouco escassas e pouco relevantes (Andrade, 2006). Apenas revelam um papel importante na prevenção de infeções pós-operatórias.

Para Yuasa et al. (2002) em individuos que apresentem quadros de patologias que influenciam o processo de cicatrização e recuperação, como os portadores de HIV e hemofilia, problemas de coagulação e problemas de infecções pré- existentes, nestes casos a aplicação de uma profilaxia preventiva é crucial para o sucesso do tratamento.

No que se relaciona com a profilaxia pós-operatória, Classen et al. (1992) realizou um estudo prospetivo com alguns pacientes que foram submetidos a cirurgias de implantes dentários, e aos quais foi administrado uma profilaxia pós- operatória através de anti-inflamatórios e analgésicos. O estudo demonstrou que a administração deste tipo de profilaxia auxilia no processo de cicatrização e dor provocada por inflamação, sem ter que se recorrer à profilaxia antibiótica (Peterson et al., 2000).

Maior parte dos procedimentos dentários têm como consequência sentimentos de ansiedade, excitação e medo, que muitas das vezes consiste numa barreira

para a manutenção da saúde oral. Do mesmo modo, o tratamento cirúrgico, desperta medo e ansiedade aos pacientes, e esta situação decorre geralmente, da existência de dor em experiencias passadas, de forma a estigmatizar a medicina dentária em geral. Assim sendo, os anestésicos locais pode constituir um método eficaz e adequado no controlo da dor (Sauerland, 2000).

Para Jerjes et al. (2005) são os ansiolíticos, os benzodiazepinicos que constituem o grupo farmacológico que mais é utilizado pelos profissionais, decorrente da sua eficácia e segurança. Assim, as suas propriedades sedativas, amnésicas e relaxantes musculares, contribuem para o controlo da ansiedade e medo dos pacientes (Jerjes et al., 2005; Peterson, 2005; MIloro et al. 2008).

No que se relaciona com os corticosteroides como a betametasona, são utilizados durante as cirurgias dentárias. A maior parte dos estudos científicos analisa a sua ação anti-inflamatória no controlo da dor, edema no período pós- operatório (Goodman e Gilman, 1998). Segundo os autores, os corticosteroides têm elevados efeitos sobre o metabolismo dos carbohidratos e proteínas, bem como da glicose, aumentando os seus valores sanguíneos.

Segundo Vane e Botting, (1995); Moore et al. (2005) os corticosteroides quando são administrados com finalidades terapêuticas possuem acções anti- inflamatórias e imunossupressoras, após a realização de cirurgias por implantes. A sua acção anti-inflamatória resulta da inibição da fosfolipase A2, que é responsável pela metabolização dos fosfolípidos da membrana celular, e principal factor para desencadear toda a cascata inflamatória.

 

‌Figura 4 – Dor Inflamatória aguda e tratamento com corticosteroides

Fonte: Fattah et al, 2005

Assim sendo, Tiwana (2005) refere que nas últimas décadas,a administração de corticosteroides no período pré e pós cirurgia tem por finalidade reduzir a inflamação e melhorar a recuperação das sequelas da inflamação, dor e edema pós cirúrgico.

Para Buyukkurt et al (2006) é importante a administração de corticosteroides no sentido de eliminar e reduzir a inflamação, bem como as sequelas das cirurgias, embora alguns pacientes recuperem facilmente sem a necessidade de administração deste tipo de profilaxia.

.Os estudos científicos existentes corroboram a eficácia dos corticosteroides no controlo da dor e edema inflamatório e, tem sido demonstrado que doses pré- operatórias destes farmacos são utilizadas na redução da dor, através da administração de Dexametasona e Betametasona por via sistémica (Andrade, 2006), constituindo assim, um método seguro e racional da diminuição das complicações pós-operatórias.

Saulerland et al. (2000) realizaram um estudo de revisão bibliográfica com a finalidade de avaliar os riscos e benefícios de doses altas de metilprednisolona no momento pré-cirúrgico. Os resultados demonstraram que este fármaco funciona como anti-inflamatório de prevenção.

Assim sendo, a escolha da medicação que é administrada no momento pré- operatório, está associado às necessidades do paciente, a nível físico e psíquico, e ao tipo de cirurgia a realizar (Gaujac, 2006).

‌Conclusões

A cirurgia de implantes dentários constitui um procedimento cada vez mais frequente, e tem-se tornado modelo principal de experimentação de alguns modelos de protocolos medicamentosos.

Assim sendo, a profilaxia pré e pós-operatória tem a sua função específica.

A profilaxia pré-operatória, é utilizada no sentido de: prevenir possíveis infecções, reduzir a ansiedade dos pacientes antes da cirurgia e prevenir a dor e edema pós-cirurgia.

A escolha dos fármacos a utilizar será: anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos, ansiolíticos e antibióticos.

Através da escassa existência de estudos que ilustrem os resultados da profilaxia pré-operatória, podemos concluir que deverão ser ponderadas e adequadas a cada caso, a cada situação e tendo em conta qualquer outra patologia existente.

No que se relaciona à profilaxia pós-operatória, através da análise dos estudos científicos, visa auxiliar a diminuição de dor e controlar o desconforto sentido pelos pacientes. Aqui os fármacos seleccionados serão: analgésicos e anti- inflamatórios que reduzem a inflamação, principal foco de dor pós-cirúrgica, potenciando a acção dos primeiros.

Este trabalho é apenas um modesto contributo para abordar um tema que além de vasto requer uma maior amplitude.

Foi um trabalho feito de avanços e recuos, com toda a ansiedade e frustração que muitas vezes se impunha. Mas independentemente do resultado final, congratulo-me com a experiência e os conhecimentos obtidos. Aprender é sempre um processo de crescimento.

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