ORTODONTIA ASSOCIADA À IMPLANTOLOGIA

A REABILITAÇÃO MULTIDISCIPLINAR É O PONTO FULCRAL PARA O SUCESSO.

DRA. LILIANA MENDES

Índice

Resumo 3
Introdução 4

 Implante para ancoragem ortodontica 6
Conceitos de ortodontia 9
Conceitos de implantologia 15

 Diagnóstico e plano de tratamento 17
Protocolos terapêuticos 33

 Agenesia de incisivos laterais 34

 Agenesia de pré-molares 51

 Sobremordida 57

 Mordida aberta 65

 Ancoragem ortodontica – mini-implantes e mini-placas 72

 Alternativas Ortodontias para Remodelamento Vertical do Periodonto 88
Discussão 97
Conclusão 98
Bibliografia 99

RESUMO

Os implantes dentários têm sido utilizados frequentemente como complemento de tratamentos ortodonticos. Têm também sido colocados para, durante a fase activa do tratamento ortodontico, servirem de pontos de ancoragem para as forças ortodonticas. Um implante osteointegrado é um ponto fixo que fornece ancoragem máxima ao ortodontista. No final do tratamento pode ser reabilitado ou removido.

Recentemente, foram desenvolvidos implantes só com a finalidade de fornecerem a ancoragem necessária para os movimentos dentários. Este tipo de ancoragem é mais cómodo que os aparelhos extra orais. Permite a utilização 24 horas por dia não dependendo da cooperação do paciente; permite reduzir o tempo de tratamento; resolve o problema da ancoragem em pacientes com doença periodontal; substitui os elásticos e os aparelhos extra-orais; a estética e o conforto são melhorados substancialmente e os resultados são mais previsíveis. Na actualidade a medicina dentária, com as suas diferentes especialidades colaboram resolvendo os casos de forma multidisciplinar. A implantologia tem colaborado com a ortodontia e vice-versa de modo a obter os melhores planos de tratamento.

INTRODUÇÃO

Na prática actual de medicina dentária, as suas diferentes especialidades colaboram resolvendo os casos de forma multidisciplinar. A implantologia tem colaborado com a ortodontia fornecendo a ancoragem para que os tratamentos ortodonticos sejam mais rápidos, eficazes e previsíveis. Preenche os espaços edêntulos que, por vezes, os pacientes apresentam devido a agenesias, perdas de dentes ou desarmonias dento-maxilares. Por outro lado a ortodontia colabora com a implantologia ao mover raízes tornando possível a colocação de implantes em locais onde tal não seria possível.

A colaboração entre estas áreas de trabalho (implantologia e ortodontia) tem-se verificado nos dois sentidos, com a utilização de implantes dentários convencionais para substituição de espaços edêntulos ou com mini-implantes ou implantes palatinos especialmente desenvolvidos para ancoragem ortodontica.

Apesar de só nos últimos anos se ter dado alguma relevância ao recurso a implantes nos tratamentos ortodonticos, já em 1969 Linkow LI descrevia a utilização de lâminas intra- ósseas na ortodontia. Também Melsen B descreve a utilização de implantes para substituir o aparelho extra-oral. Nos casos de agenesias dentárias ou de dentes inclusos em que não é possível traccionar, a colocação dos implantes que vão substituir esses dentes é, sempre que possível e realizada durante o plano de tratamento. Desta forma, os implantes, além da reabilitação das zonas desdentadas, são pontos de ancoragem que podem contribuir de forma importante para o tratamento ortodontico.

Segundo Michael S. Block, a ancoragem ortodontica deve ser proporcionada por sistemas que sejam pouco volumosos de forma a serem o mais confortáveis possível, biocompativeis, versáteis e simples de utilizar pelos ortodontistas. Devem ainda de resistir às forças ortodonticas durante o período de tratamento e serem de fácil colocação e remoção. A relação custo/efeito tem também de ser favorável.

A utilização de implantes para a ancoragem em tratamentos ortodonticos está indicada em várias situações destacando-se os casos de:

Classe II divisão 1 com 1com o pré – molar em disto-oclusão;
A distalização de molares e de toda a arcada;
A mesialização de caninos (agenesia de incisivos laterais);
Grandes desvios da linha média superior;
Doentes com problemas periodontais e com perda de altura óssea (normalmente pacientes adultos).

Especialmente nestes últimos, a utilização de uma ancoragem com implantes é fundamental pois a relação coroa/raiz existente não proporciona a ancoragem necessária.

Os implantes utilizados para ancoragem em ortodontia podem ser divididos em dois grupos:
- Directos, quando são implantes convencionais que poderão ser reabilitados no fim do tratamento ortodontico;
- Indirectos, quando são aplicados exclusivamente com fins ortodonticos sendo normalmente retirados no fim do tratamento.

A opção por implantes directos dever ter em conta alguns critérios que referidos de seguida. Dado que estes implantes se destinam a ser reabilitados proteticamente a sua localização é de importância extrema. Como a posição dos dentes existentes é alterada com o tratamento ortodontico, a determinação do local a implantar pode obrigar à realização de um “setup” que simule a situação prevista para o final do mesmo. Também por este factor a comunicação entre os profissionais das diferentes áreas que

envolvem estes tratamentos multi-disciplinares é fundamental. Analisando os modelos iniciais e o “setup”, há que verificar se o implante a colocar não vai interferir com os movimentos dentários a realizar. Dependendo do dente que o implante vai substituir e do osso disponível em altura e espessura, a escolha do implante a utilizar é feita. A altura disponível deverá ser aproveitada da melhor forma para se obter uma relação coroa/implante favorável. Apesar de, na fase de tratamento ortodontico estes implantes não estarem sujeitos a grandes cargas, quando reabilitados terão de suportar as forças normais da função mastigatória. Quanto ao diâmetro do implante a utilizar, a utilização de um implante de diâmetro reduzido pode ser a opção correcta mesmo que o local permita a colocação de um implante de diâmetro elevado. Nos casos de substituição de incisivos superiores laterais (situação com que deparamos maior número de vezes), o implante indicado é, normalmente, reduzido para permitir um perfil de emergência adequado.

Quando os tratamentos requerem o recurso a implantes do tipo indirecto, os requisitos para a sua escolha e colocação são outros. O local de inserção é escolhido só em função da melhor forma de obter ancoragem sem interferir com os movimentos dentários. Dado que estes implantes não vão ser reabilitados, a sua posição não tem de ser determinada em função dos dentes que iriam substituir. Podem ser colocados em locais menos favoráveis no que respeita ao osso disponível. Dado que as cargas que vão suportar são essencialmente as forças ortodonticas, podem ser de dimensões mais reduzidas que os implantes do tipo directo. As suas dimensões e forma deverão, no entanto, assegurar a estabilidade primária apesar de alguns estudos terem demonstrado que a osteointegração não é necessária para que possam suportar as forças inerentes ao tratamento ortodontico sem se perder ancoragem. Nestes casos, a sua remoção no final do tratamento é mais simples.

Nos tratamentos em que a ancoragem é obtida a partir de pequenos implantes colocados na região retromolar ou na tábua óssea vestibular, é a estabilidade primária dos mesmos que fornece a ancoragem e não a osteointegração. Por esse motivo, o período de espera frequentemente associado à utilização deste tipo de implantes não necessita de tempo para a sua osteointegração. Os implantes utilizados nestas situações podem não ter mais do que 2 mm de diâmetro e 9 de comprimento total. A sua inserção no osso pode ser só de 5 mm ficando os restantes 4 disponíveis para a aplicação dos sistemas ortodonticos.

Os implantes palatinos existentes no mercado são do tipo justa ou intra-ósseo. Os justa-ósseos (Onplant, Nobel biocare) consistem num disco em titânio de 10 mm de diâmetro e 2 mm de espessura. A superfície justa-óssea está revestida com uma camada de hidroxiapatite a sua colocação é feita através de uma incisão palatina paramediana e descolamento da mucosa em túnel até à linha média. O implante é então insinuado e a incisão suturada. Segundo vários autores, deverá ser respeitado um período de 4 meses antes da segunda fase cirúrgica que irá expor o implante para que seja feito o sistema de ancoragem.

Existem implantes palatinos de uma única fase, um exemplo são os da Orthosystem – Straumann. São colocados na linha média ou região paramediana palatina. Os comprimentos da parte intra-óssea são 4 e 6 mm para um diâmetro de 3,3 mm (diâmetro também utilizado nos implantes convencionais de vários fabricantes).

O implante é de uma única fase cirúrgica pelo que fica exposto desde a sua colocação, evitando desta forma uma segunda fase cirúrgica. Normalmente é respeitado um período de 9 a 12 semanas antes da colocação do implante em carga. As dimensões reduzidas destes implantes quando comparadas com as dos implantes convencionais devem-se ao facto de as forças ortodonticas serem substancialmente inferiores às de mastigação. Enquanto que estas últimas são da ordem de vários kg/cm2, as forças ortodonticas são contínuas e entre 30 a 250 g/cm2. Forças de 400 g são já consideradas forças ortopédicas e perfeitamente suportadas pelos implantes do tipo indirecto apesar da suas dimensões reduzidas.

Os implantes do tipo indirecto são habitualmente removidos após o tratamento ortodontico, no entanto, existem alguns autores que referem a possibilidade de não os retirar quando integrados. Os implantes palatinos utilizados, podem ser retirados de duas formas: Através da aplicação de uma força no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio até que a osteointegração se quebre ou com a utilização de uma trefina. Na segunda opção, existem pilares para definir o eixo de inserção da trefina.

IMPLANTE PARA ANCORAGEM ORTODONTICA

O problema principal na ortodontia e na ortopedia facial é o controle da ancoragem. O movimento indesejado da unidade de ancoragem é um problema comum, que limita a amplitude terapêutica da biomecânica. Uma aplicação importante dos princípios básicos da fisiologia óssea é o uso de implantes endoósseos rígidos para ancoragem ortodontica e ortopédica. Estudos em animais e exames clínicos de dispositivos ortodonticos usuais estabeleceram que os implantes integrados rigidamente não se movem em resposta às forças ortodonticas convencionais e ortopédicas. Estes dispositivos estão abrindo novos horizontes no tratamento de assimetrias, dentição mutilada, má oclusão severa e deformidade craniofacial.

Em termos comparativos, nos implantes de titânio com superfície polida, o grau de remodelação na interface é maior que nos implantes rosqueados instalados em um preparo ósseo perfurado. Isto pode ser relacionado à resistência aumentada dos implantes rosqueados às cargas de torção ao longo do tempo.

A aposição óssea directa na superfície endoóssea resulta em fixação rígida (osteointegração). De uma perspectiva de ancoragem, o implante endoósseo rígido é o equivalente funcional de um dente anquilosado. A encapsulação óssea completa não é necessária para o implante servir como unidade de ancoragem rígida. A característica crucial é a manutenção indefinida da rigidez apesar da carga ortodontica contínua. Com o tempo, os implantes com carga ortodontica atingem uma fracção maior de interface óssea directa.

De uma perspectiva ortodontica e ortopédica, os implantes de titânio podem resistir às cargas contínuas significativas (1 a 3 N sobrepostos à função) indefinidamente. A análise histológica com marcadores de fluorocromo múltiplos e microrradiografia confirmam que os implantes integrados rigidamente não se movem em relação ao osso adjacente. Por definição, a manutenção de uma relação fixa com o osso de suporte é a ancoragem óssea verdadeira. Os implantes endoósseos (osteointegrados) são bem adequados para muitas demandas ortodonticas.

O uso rotineiro dos implantes rígidos para aplicações ortodonticas ou protéticas requer que eles sejam instalados entre ou próximo às raízes dentárias. O choque acidental no LPD (ligamento periodontal) e na raiz de um dente adjacente ainda pode fornecer um resultado aceitável. O reparo do cimento ocorre quando a raiz é seccionada, o LPD se reorganiza, e a superfície do implante é integrada rigidamente com o tecido ósseo. Não existe evidência de anquilose dentária.

Implante de Ancoragem Retromolar

A perda isolada de um primeiro molar inferior com um terceiro molar retido é um problema comum. Em vez de extrair o terceiro molar e substituir o primeiro molar com uma ponte de três elementos, a translação mesial do segundo e terceiro molares para fechar os espaços desdentados é preferível. O primeiro caso de controlo prolongado foi publicado. Devido ao aumento da incidência da perda óssea progressiva e da fractura por fadiga associada com implantes unitários nas áreas do primeiro molar e segundo molar, a opção ortodontica de transladar mesialmente os molares para fechar o espaço está ganhando popularidade.

Mecanismo de Suporte Externo

Um fio de ancoragem que é apoiado em um implante retromolar pode ser usado para intruir e protrair o segundo e terceiro molares inferiores a fim de fechar um sítio de extracção atrófico do primeiro molar. A remoção e extrusão de molares inferiores residuais limitam o potencial de reposicionamento ortodontico. Os implantes retro molares rígidos oferecem uma capacidade única para intrusão e alinhamento. A análise histológica dos implantes retirados após o término do tratamento revelou uma informação importante sobre o processo de remodelação contínuo que mantém a integração rígida e o valor da ancoragem do dispositivo endoósseo. Dois marcadores ósseos intravitais administrados dentro de 2 semanas após a remoção do implante mostraram uma taxa alta continua de remodelação óssea (maior que 500% por ano) dentro de 1 mm da superfície do implante.

Este mecanismo biológico aparentemente é o meio pelo qual a integração óssea rígida é mantida indefinidamente. Se não houver fractura na interface do implante ou no osso de suporte, os implantes rígidos não são movimentados pelas cargas ortodonticas. Implantes endoósseos bem integrados permanecem rígidos, apesar da remodelação continuada do osso de suporte, pois somente uma porção da interface óssea reabsorvida é renovada em qualquer tempo. Este mecanismo de translação mesial dos molares pode servir para fechar um espaço desdentado quando há agenesia de um pré-molar. Os implantes endoósseos rígidos são uma grande promessa para estender consideravelmente as possibilidades terapêuticas da ortodontia e ortopedia dentofacial.

Mecanismo de Apoio Interno

O fio de ancoragem de liga titânio molibdénio de 0,48 * 0,63mm (Ormco Corp., Orange, Calif.) é preso ao implante endoósseo quando este é instalado. Um implante

Branemark de 7 a 10*3,75 mm é instalado na área retromolar, 3 a 5 mm em direcção vestibular e distal ao ultimo molar (Nobel biocare, Gothemburg, Sweden). A extremidade do fio de ancoragem é torcida em um círculo e firmemente aderido ao implante com um protector cicatricial padrão. Esta abordagem de “apoio interno” oferece numerosas vantagens em relação ao método de apoio original externo, como listadas a seguir:

Cirurgia mínima: não é necessária ferida aberta pós-operatória;
Menor custo: somente um procedimento cirúrgico é necessário, e não requer nenhum apoio transmucoso;
Melhor higiene: o fio existente na profundidade do vestíbulo bucal necessita de pouca ou nenhuma manutenção periodontal;
Carga imediata: não é necessário período de cicatrização;
Força intrusiva mais versátil: o controle da carga intrusiva nos molares inferiores é mais fácil;

Dezanove anos de experiência de diversos profissionais, com este mecanismo de apoio interno estabeleceram a sua utilidade como um mecanismo de implante de ancoragem para manusear os espaços desdentados nos segmentos mandibulares.

A ancoragem indirecta com um implante retromolar provou ser útil no fechamento do espaço dos segundos pré-molares perdidos em crianças em crescimento. Contudo, há uma tendência aumentada para irritação do tecido mole se o fio de ancoragem for posicionado na profundidade da prega muco vestibular. Quando o fio for reposicionado logo abaixo dos braquetes dos molares, a irritação do tecido mole deixou de ser um problema, e o espaço do segundo molar foi fechado em cerca de 10 meses.

Mini-Implantes de Ancoragem Ortodontica

Kanomi introduziu uma série de mini parafusos como implantes em miniatura para ancoragem ortodontica. Embora alguns parafusos de titânio não integrados tenham servido como unidades adequadas de ancoragem, alguns afrouxaram e foram perdidos durante o tratamento. Uma nova série de mini-implantes osteointegrados foi desenvolvida e testada em animais.

Deguchi e al. relatam que 97% de 96 implantes colocados em oito cães integraram com sucesso e 100% dos implantes que obtiveram osteointegração foram bem-sucedidos como unidades de ancoragem. O uso clínico destes dispositivos simples produziu alguns resultados expressivos. O tratamento de uma menina de 15 anos de idade com um sorriso “gengival” e protusão bimaxilar. Os quatros primeiros pré- molares foram extraídos e o segmento maxilar anterior foi instruído com mini-implante de ancoragem ortodontico. A comparação das fotografias de frente sorrindo no pré- tratamento e no pós-tratamento demonstrou a ancoragem efectiva dos mini-implantes é uma sobreposição cefalométrica que demonstra a intrusão do segmento maxilar anterior e um vector horizontal de crescimento mandibular. Claramente, os mini parafusos são ancoragens ósseas efectivas para alguns tipos de má oclusão.

CONCEITOS DE ORTODONTIA

Em revista à literatura contemporânea, é possível constatar alguns conceitos e metodologias como: as informações dos limites físicos da face e, a partir dessas, estabelecemos, de modo interdependente, conceitos, métodos de diagnóstico e plano de tratamento; mecanoterapia ortodontica, ortopédica e cirúrgica e, finalmente, protocolos terapêuticos alternativos. É facto que o ortodontista trabalha com eventos ou parâmetros de crescimento definidos como idades biológicas, representadas pela idade dentária, óssea e circumpuberal, que o ajudam a localizar o paciente na sua curva própria de crescimento desde a infância até a maturidade. A intenção das idades biológicas é aferir a individualidade do paciente e correlacionar o estágio do crescimento com as alternativas terapêuticas viáveis.

Cabrera e Enlow basearam-se na curva de crescimento estatural de Tanner e al. e na curva de crescimento dos côndilos e das suturas para elaborar gráficos para o sexo masculino e feminino nos quais associam aos incrementos de crescimento as idades biológicas. No entanto, existem gráficos, denominados “ Gráfico de referência de compatibilidade de crescimento”, nos quais os autores posicionam os estágios de desenvolvimento da oclusão propostos por Van der Linden, a manifestação de menarca, o aparecimento do ossos sesamóide e a fusão da epífise da falange distal do dedo indicador Frisancho e al. nas curvas incrementais de crescimento estatural, côndilos e das suturas.

Estágios de Ossificação

A radiografia carpal constitui um método simples, de fácil acesso e apresenta uma influência determinante na identificação da maturação esquelética em que o paciente se encontra, facilitando o diagnóstico e planeamento, principalmente em casos onde o planeamento ortodontico/implantologia necessita uma resposta mais precisa quanto ao estágio de desenvolvimento do paciente em relação ao surto de crescimento da adolescência.

Na Radiografia carpal pode-se observar o punho, que é composto de 2 ossos longos, o rádio e o ulna, cada um com suas epífises distais e a mão, que é dividida em três partes: a – carpo, b – metacarpo e c – dedos.

Estágios importantes da maturação esquelética:

A – Nos ossos longos em crescimento a epífise é separada da diáfise por uma zona radiolúcida preenchida por cartilagem epifisária. Epífises menor que a diáfise – não iniciando o crescimento.

B – Epífise expandindo lateralmente, não iniciando o crescimento.

C – Início do crescimento – Epífise com a mesma largura da diáfise e, geralmente, nessa fase, pode ocorrer o aparecimento do sesamóide.

D – Pico de crescimento – Epífise dando início à fase de capeamento (a epífise expande lateralmente procurando abraçar a diáfise). Melhor época para dar início ao tratamento ortopédico.

E – Fase final do crescimento – Quando a epífise se une com a diáfise, eliminando a região radiolúcida existente entre elas.

F – Fusão completa – A ossificação desta cartilagem epifisária determina o término do crescimento ósseo.

Silva Filho e al. propuseram um método simplificado para avaliar a maturação esquelética e evidenciaram a possibilidade de substituir a radiografia carpal por radiografia periapical como meio de diagnóstico ortodontico. Consiste na utilização de uma película periapical radiográfica da região da articulação metacarpofalangeana do dedo polegar que possibilitará avaliar a presença do sesamóide, bem como as alterações epifisárias (que ocorrem entre a epífise e a diáfise da falange proximal do polegar) na determinação do estágio da maturação óssea.

Sistema Estomatognático

O sistema estomatognático compreende um sistema único, do ponto de vista funcional. No entanto, por motivo didáctico e principalmente para diagnóstico ortodontico e determinação do prognóstico de tratamento, torna-se imperativo a sua separação nas suas partes constituintes:

Sistema Esquelético,
Sistema Dentário,
Sistema Neuromuscular.

Sistema Esquelético

O sistema esquelético é representado pelos ossos faciais, em especial a maxila e a mandíbula, configurando juntos a face. O relacionamento espacial da maxila e da mandíbula, nos três sentidos do espaço, guarda uma íntima e obrigatória relação com a oclusão perfeita. O posicionamento dos dentes nos ossos, bem como a relação dos dentes antagónicos são determinados pelo componente esquelético.

Durante a mastigação, as forças implementadas são absorvidas e dissipadas para todo o sistema de forma interdependente, em especial as articulações temporomandibulares, as quais deverão trabalhar compatibilizadas com equilíbrio oclusal preferencialmente em relação cêntrica. Havendo quebra desta relação, a oclusão poderá desequilibra-se fisicamente, e se assim ocorrer, ainda que amparada pelo sistema esquelético, esse desequilíbrio poderá comprometer todo o sistema, acarretando stress muscular, afectando o menisco articular ou até mesmo provocando alterações nas partes duras dos côndilos (ósseas).
Sistema Dentário (oclusão)

O sistema dentário compreende os dentes, acompanhados das suas estruturas de suporte, implantados aos ossos alveolares. É representado, portanto, pelas estruturas dentárias e periodontais. Numa oclusão ideal, o arco dentário superior deverá conter o arco dentário inferior, ajustando de forma perfeita cúspides, fossas e ameias. Essa possibilidade é concretizada caso os dentes estejam inclinados correctamente no rebordo alveolar, delineando uma forma geométrica simétrica que varia de circular a parabólica. Os detalhes da normalidade na oclusão permanente podem ser conferidos no clássico trabalho publicado por Andrews em 1972, que estudou 120 casos de modelos em gesso de pacientes com oclusões normais naturais na qual:
1. Nunca haviam sido submetidos a tratamentos ortodonticos;
2. Os dentes encontravam-se bem alinhados e com aparência agradável;
3. Pareciam ter uma excelente intercuspidação e;
4. Não receberiam nenhum benefício de um tratamento ortodontico.
  
  Observou que seis características estavam consistentemente presentes, e denominou- as de: As Seis Chaves para a Oclusão Perfeita. Essas características de normalidade no posicionamento dentário vêm acompanhadas da integridade periodontal, que responde pela longevidade da oclusão.
  
  Assim as Seis Chaves para a Oclusão Perfeita seriam:
  
  Chave I: Relação inter-arcos – Esta chave consiste em 7 características:
  1. A cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente oclui no sulco entre as cúspides mesial e mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente.
  2. A crista marginal distal do primeiro molar superior permanente oclui na crista marginal mesial do segundo molar inferior.
  3. A cúspide mesiopalatina do primeiro molar superior permanente oclui na fossa central do primeiro molar inferior permanente.
  4. A cúspide vestibular dos pré-molares superiores mantém uma relação cúspide ameia com os pré-molares inferiores.
  5. As cúspides palatinas dos pré-molares superiores buscam uma relação cúspide fossa com os pré-molares inferiores.
  6. O canino superior tem uma relação cúspide ameia com o canino e o primeiro pré- molar inferior. A ponta de sua cúspide apresenta-se ligeiramente mesial à ameia.
  7. Os incisivos superiores sobrepõem-se aos incisivos inferiores, com linhas medianas entre os arcos coincidentes.
  Chave II: Angulação da coroa
  
  Todas as coroas apresentam angulação positiva, o que corresponde a uma angulação da parte oclusal ou incisal da coroa para a mesial em relação a cervical.
  
  Chave III: Inclinação da coroa
  
  As inclinações dos incisivos centrais superiores são sempre positivas (os incisivos centrais são mais positivos que os laterais superiores). As inclinações dos caninos e dos pré-molares são negativas assim como a dos segundos molares, mas ligeiramente mais acentuados do que as dos caninos e pré-molares.
  
  As inclinações dos incisivos inferiores tendem a ser negativas, e as dos dentes posteriores inferiores tornam-se gradativamente mais negativas a partir dos caninos em direcção aos molares.
  
  Chave IV: Rotações
  
  A quarta chave de uma oclusão perfeita refere-se à ausência de rotações dos
  
  dentes.
  
  Chave V: Contactos Justos
  
  Os pontos de contacto devem ser justos, a menos que exista uma discrepância no diâmetro mesio-distal da coroa.
  
  Chave VI: Curva de Spee
  
  A profundidade da curva de Spee varia de um plano raso até uma superfície ligeiramente côncava.
  
  Desenvolvimento da oclusão
  
  O homem é um ser difiodonte. Apresenta duas dentições: decídua e permanente. Essas dentições manifestam-se lenta e gradualmente na cavidade bucal, sendo responsáveis por grandes alterações e até o seu completo amadurecimento, passam por três estágios distintos do desenvolvimento da oclusão: a dentadura decídua, mista e permanente.
Sistema Neuromuscular

O sistema neuromuscular compreende os músculos que revestem as estruturas duras do sistema estomatognático. Interferem, portanto no posicionamento espacial das estruturas esqueléticas, maxila e mandíbula. Assim, os cirurgiões maxilofaciais analisam o tecido mole para definir o erro no esqueleto e decidir o tipo de intervenção cirúrgica. De igual nada, os ortodontistas lançam mão da análise facial para interpretar o esqueleto facial. O equilíbrio esquelético da face favorece o selamento labial passivo, sem contracções excessivas da musculatura perioral.

A musculatura tem sua tonicidade e participação nas funções do sistema estomatognático que acabam por influenciar no posicionamento dos dentes no arco alveolar. Os elementos dentários posteriores, pré-molares e molares, bem como os anteriores, caninos e incisivos, têm as posições vestibulolinguais determinadas em parte, pelo menos pelas acções externas da musculatura do bucinador e masseter internas da musculatura da língua.

Para se compreenderem melhor as relações interdependentes que as articulações temporomandibulares guardam com a oclusão perfeita é necessário ter em mente os aspectos normativos que envolvem suas estruturas, sendo esta a única forma que os desvios e intensidades poderão ser reconhecidos e avaliados.

Oclusão – Conceitos: Do ponto de vista estático, a oclusão pode assim ser definida:

Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): Aquela em que há maior número de contactos receptivos entre os dentes posteriores, independente do posicionamento dos côndilos discos na fossa articular;
Relação Cêntrica (RC): Quando a maxila se relaciona com a mandíbula e os

vertente posterior da eminência articular ou mais superior e anterior à fossa articular.

Oclusão em Relação Cêntrica (ORC): Pode ser definida como aquela que compatibiliza o maior número de contactos receptivos entre os dentes posteriores encontradas nas (MIH), com os côndilos discos posicionados mais superiores e anteriores à fossa articular.

Oclusão Funcional Mutuamente Protegida: Dinamicamente é desejável que a oclusão funcione mutuamente protegida pelos caninos e incisivos, isto é, quando estiver a Oclusão em Relação Cêntrica (ORC) durante as excursões laterais, os caninos deverão proteger os demais dentes, tanto no lado de trabalho como o de não trabalho ou balanceio. Na excursão protrusiva, os incisivos é que farão estas protecções.

Verificando os aspectos que conceituam estática e dinamicamente a Oclusão em Relação Cêntrica (ORC) pode-se compreender o comportamento dos dentes e das articulações, quando em função. Neste sentido, os contactos homogéneos e simultâneos de todos os dentes posteriores permitem que as superfícies oclusais absorvam e dissipem axialmente os impactos promovidos pelas forças mastigatórias com o mínimo de efeitos colaterais.

De modo análogo, verifica-se que o sincronismo físico funcional entre a oclusão e a articulação temporomandibular faz com que os tecidos e as estruturas que envolvem as articulações sejam poupados de sobrecargas.

Apoiado nos conceitos de oclusão estática desenvolvida por Andrews e dinamicamente por Roth ao referir-se à oclusão natural mutuamente protegida deveria ter as seguintes características:

– As “seis chaves” de Andrews com a mandíbula em posição de relação central quando existe máxima intercuspidação;
– Número suficiente de contactos cêntricos nas fossas centrais para manter a posição cêntrica da mandíbula;
– Posição axial dos dentes posteriores, de maneira que as tensões, durante o fechamento mandibular, sejam dirigidas verticalmente ao longo do seu eixo;
– Relacionamento dos dentes anteriores durante a máxima intercuspidação quando não existe contacto real anterior, mas um micro espaço de 0,012 mm a partir de onde qualquer movimento realizado pelos dentes anteriores relacione esses incisivos superiores e inferiores de tal maneira que haja uma “desoclusão” imediata dos posteriores;
– Guia anterior e do canino que esteja em harmonia com os movimentos bordejantes dos côndilos e que forneça uma elevação imediata que desoclua os dentes posteriores em qualquer movimento excêntrico;
– Uma relação de trespasse vertical e horizontal que seja estética e mínima, mas ainda assim suficiente para promover uma guia anterior longa que permita aos dentes posteriores deslizarem e permita também o deslizamento mandibular a partir da máxima intercuspidação;

– Posições estéticas de dentes anteriores ocupando espaço suficiente para fornecer guia anterior adequada e confortável para o paciente;
– Uma forma de arcada que seja compatível com os movimentos bordejantes da mandíbula;

– Combinação de forma e largura da arcada com a mandíbula na posição de relação central,

Considerando a oclusão em relação cêntrica (ORC) e os aspectos que a envolvem, preceitos semiológicos deverão ser admitidos, a partir dos relatos das queixas do paciente e avaliação dos sinais aparentes para se obter um diagnóstico diferencial. Para tanto, é requerido o exame clínico intrabucal e extrabucal.

Por meio do exame extrabucal, apalpa-se com pressão constante bilateralmente a musculatura da cabeça, do pescoço e as ATM’s para se avaliar presença de dores musculares e ou ruídos articulares. Nesse momento, a atenção deverá votar-se ao reflexo palpebral, seguido de questionamentos semiológicos.

Já durante o exame intrabucal, as atenções voltam-se para as análises dos dentes, observando-se os sinais clínicos de interferência oclusais localizados (mobilidade dentária, recessão gengival e dor dentária localizada). Durante essas observações, exige- se a manipulação da mandíbula do paciente. Entretanto, se durante este procedimento a musculatura se mostrar retesa, o emprego de placa mio-relaxante e propriocepção. Neste sentido, a utilidade do emprego do Jig de Lucia parece ser o mais indicado.

A constatação de sinais e sintomas que se distanciam da referência normativa, quer eles sejam aferidos estática ou dinamicamente, auxiliará na determinação do diagnóstico dos contactos prematuros e interferências oclusais.

Contactos Prematuros

São os contactos que obrigam o desvio da mandíbula da RC para a MIH, quando a elevação mandibular busca a compatibilidade oclusal do arco dentário inferior com o superior.

Interferências Oclusais

Reconhecem-se apenas durante os movimentos funcionais da lateralidade e protrusiva, interferindo, de alguma forma com a função ou parafunção. Estas poderão ser classificadas como primárias o periodonto encontra-se sadio, nas secundárias, há comprometimento do suporte ósseo e/ou presença de doença periodontal inflamatória.

Sintomatologia e os efeitos clínicos

Os efeitos decorrentes dos contatos prematuros, interferências oclusais e problemas oclusais gerais, expressam obviamente o desequilíbrio das condições normativas, podendo, com isto, a sobrecarga apresentar variação quanto ao modo e intensidade. Decorrentes das alterações funcionais, poderão ser encontradas manifestações cujas variações vão das mais simples até as mais complexas. Quanto aos aspectos dentários, poderão ser verificados desgastes funcionais, desgastes patológicos (cáries), mobilidade dentária, dor (pericimentite). No periodonto poderá ocorrer perda de altura vertical da cortical e gengiva (retracção gengival) e lesões cervicais não

muscular), favorecer não só a instalação de mordida cruzada anterior funcional como também mordida cruzada posterior funcional. Na articulação temporomandibular poderá ocorrer deslocamento de disco articular, estalido ou criptação com ou sem dor loco regional também são ocorrências possíveis.

Nos tratamentos mais complexos exigem-se interacções multidisciplinares, cabendo ao ortodontista as reparações posicionais. Assim, o ortodontista deverá, quando possível, mover os dentes com suas estruturas hígidas reposicionando-as em locais ideais. Cabendo ao medico dentista a reconstrução da oclusão removendo estruturas dentárias e/ou adicionando material restaurador.

Estabelecida a correlação entre os desvios e intensidades dos sinais aparentes, associados aos sintomas estabelece-se um tratamento que contempla a reparação física e sintomática. Neste sentido, são requeridas montagens de modelos reproduzidos fielmente em articuladores, procurando imitar as condições estáticas e dinâmicas das oclusões. Com o apoio do articulador, é possível obter uma visão geral dos dentes e das estruturas adjacentes, principalmente na região em que os problemas se manifestam. Estudos de desgaste selectivos poderão são feitos “in vitro” (articulador), para que a precisão destes possa ser viabilizada “in vivo” (paciente).

Segundo Conti, os contatos prematuros são achados comuns e, normalmente, o organismo, por meio de processos adaptativos, mantém a homeostasia do sistema. Assim, o profissional deverá agir com extrema prudência, isto é, somente deverá intervir diante de uma patologia estabelecida (mobilidade dentária e lesões cervicais não cariosas) e não como um método preventivo.

Adicionalmente, lembra-se que, considerando o emprego de ajuste oclusal na tentativa de manutenção da estabilidade posicional pós-ortodontia, este poderá ser invasivo e irreversível, e um estudo detalhado deverá ser requerido para que não se crie uma iatrogenia desnecessária ao paciente.

A Face e a Oclusão

No diagnóstico, o ortodontista deve dar atenção a cada um dos três componentes interdependentes do sistema estomatognático, osso, dente e musculatura. O ortodontista precisa identificar quais componentes estão envolvidos na má oclusão e a partir desse diagnóstico, definir metas para o tratamento ortodontico isolado, associado a dispositivos ortopédicos ou tratamentos assistidos cirurgicamente. O resultado final do tratamento deverá contemplar uma oclusão funcional, saudável e estável, vinculada com a harmonia facial, visto que a face reivindica para si o direito de expressar a tão ambiciosa beleza, tendo no sorriso a sua expressão mais relevante. Embora a beleza possa ser dissecada por conceitos físicos e subjectivos, Pitanguy, revela de forma brilhante: “Nada mais difícil do que conceituar beleza. Julgo mesmo impossível defini- la, enquanto sinto tão fácil reconhecê-la quando vejo”.

CONCEITOS DE IMPLANTOLOGIA

Com a comprovação do princípio biológico de osteointegração pela comunidade científica, a utilização dos implantes endoósseos ao nível da medicina dentária teve enorme incremento.

Osteointegração:

Os implantes endoósseos tal como conhecemos hoje, são o fruto de um longo processo de investigação que teve início com os estudos realizados por Branemark e os seus colaboradores (1969), na Universidade de Gotemburgo. Estes autores descobriram, ao avaliarem implantes maquinados de titânio, submersos, em cães, que os implantes endoósseos poderiam ser ancorados no osso maxilar com estabelecimento de um contacto directo entre osso e implante. Mais tarde, em 1977, os autores designaram este fenómeno osteointegração.

Até esta data acreditava-se que este tipo de implantes estavam apenas envolvidos por tecido mole. Por esse motivo, aquando das descobertas de Branemark e seus colaboradores, um generalizado cepticismo foi observado entre toda a comunidade científica que questionava este fenómeno e as suas eventuais potencialidades.

Apenas Schroeder e seus colaboradores, em 1976, num estudo em macacos, utilizaram estas técnicas recém desenvolvidas, em que mantinham a ancoragem osso implante. Isso tornou possível a análise de cortes histológicos não descalcificados de implantes não submersos com uma superfície jacteada com titânio. Estes autores encontraram um achado semelhante a Branemark e a sua equipa.

Desta forma, foi cientificamente provada a existência de um contacto directo entre o osso e a superfície do implante. Em 1981, Schroeder designou este tipo de ancoragem como “anquilose funcional”, que pressuponha a deposição óssea na superfície do implante. De um modo mais abrangente, a osteointegração pode ser definida como” um contacto directo e funcional entre o osso e o implante submetido a carga” (Branemark e tal., 1977). O processo de osteointegração requer a formação de novo osso ao redor de um implante, resultante de uma série de fenómenos de remodelação óssea.

O processo de desenvolvimento de implantes tem passado por diversas fases de investigação. O objectivo é alcançar com sucesso, uma ancoragem biológica e permanente para as reabilitações nos maxilares superior e inferior (Ellingsen, 1998).

Estes são classificados de acordo com a sua forma e a relação com a estrutura óssea, incluindo implantes subperiósseos, transósseos e endoósseos. Estes últimos são os utilizados com mais frequência e apresentam uma variedade de formas, tamanhos e tipos de superfícies, dispondo todos eles de diversos componentes protéticos (Binon, 2000).

Estes resultados clínicos favoráveis devem-se ao intimo contacto estabelecido entre o osso vivo e a superfície do implante, quando submetido a carga – conceito de osteointegração (Bränemark,1975).

No entanto, tudo indica que as taxas de sucesso relatadas variam consoante a área dos maxilares e mesmo de paciente para paciente (Adell et al., 1981; Mish, 1990; Schnitman et al., 1988).

Para a colocação de implantes é necessário ter osso com altura, volume e densidade adequada e respeitando os limites anatómicos do maxilar superior (seio maxilar) e da mandíbula (nervo dentário inferior). MISCH (1998), reportou 5 grupos de densidade óssea, independente da região na arcada dentária, baseado em características macroscópicas da cortical e do trabeculado ósseo. Com a intenção de facilitar o entendimento do profissional, em relação à sensibilidade táctil, oferecidas pelas diferentes densidades ósseas, a classificação de MISCH (1998) compara e associa o osso a outros tipos de materiais de densidade diversas.

O osso mais denso, ou seja, D1, é comparado à madeira de carvalho, já a sensação táctil oferecida, quando preparamos um osso D2 é similar ao pinho, enquanto o osso D3 é associado à balsa, e o osso D4 ao isopor.

OSSO	DENSIDADE
D1	Osso cortical denso;
D2	Apresenta cortical denso e osso trabeculado grosso;
D3	Cortical óssea fina e trabeculado fino;
D4	Osso trabecular fino;
D5	Osso não-mineralizado, imaturo
Tabela 1: classificação de Densidade óssea segundo MISCH (1998)

DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

O conhecimento dos conceitos e a adopção dos mesmos é fundamental para a realização de um diagnóstico perfeito e conveniente.

Diagnóstico e tratamentos perfeitos

Basicamente, os diagnósticos e tratamentos perfeitos podem ser compreendidos como aqueles que, ao serem implementados, devem possuir as seguintes características:

Do ponto de vista estático, a oclusão deve encontrar-se em relação cêntrica com as seis chaves para a oclusão perfeita, e os côndilos – discos posicionados mais posteriores e superiores às fossas articulares;
Dinamicamente, a oclusão deve estar mutuamente protegida, isto é, durante as excursões laterais, os caninos devem proteger os demais dentes, tanto no lado de não trabalho como de balanceio. Na excursão protrusiva, são os incisivos que fazem essas protecções;
Esteticamente, os tecidos tegumentares que revestem a face não se devem distanciar das características étnicas do paciente e, sempre que possível, expressarem uma aparência que se compatibilize com a ambição estética e pessoal do paciente.

Ainda que o diagnóstico perfeito e os seus objectivos possam ser preteridos em detrimento de se estabelecer um planeamento mais conveniente, institui-lo poderá ser útil, pois assim identifica-se a referência ideal que permite por comparação, interpretar os efeitos inconvenientes de não segui-lo.

O diagnóstico e tratamentos convenientes podem ser compreendidos como aqueles que se opõem à lógica académica (profissional) para servirem á conveniência pessoal dos pacientes. Seus limites devem ser bem compreendidos, isto é, assim como varia a extensão das más oclusões, variam também os procedimentos terapêuticos a serem adoptados para as suas devidas correcções. Neste sentido, alguns tratamentos necessitam extracções dentárias, cirurgias ortognáticas, implantes, atendimentos multidisciplinares.

Embora esses procedimentos sejam testados no meio académico, consagrados pela literatura e de uso rotineiro na actividade profissional, nem sempre se compatibilizam com as expectativas do paciente. Nesse sentido, não estando o paciente disponível para uma cirurgia de implantes, para um tratamento ortodontico ou para qualquer outra possibilidade ideal de tratamento, o profissional sente-se obrigado a

recorrer aos tratamentos convenientes em substituição à forma ideal, e portanto, cobre apenas uma expectativa parcial, o que deverá ser compreendido pelo paciente de modo que este não tenha uma expectativa irreal.

Historia Clínica: Critérios médicos na selecção do paciente

Um correcto e sistemático planeamento do caso, onde estará naturalmente incluída uma abrangente história clínica do paciente candidato à colocação de implantes, será um requisito essencial para o sucesso do tratamento a longo prazo.

Uma adequada historia clínica previne complicações durante e após a colocação dos implantes e deve ter em consideração critérios médicos, odontológicos e anatómicos.

Segundo a Academia Americana de Periodontologia (2000) os parâmetros a avaliar durante a execução da história clínica são os seguintes: o estado médico e psicológico do paciente, o nível de motivação e capacidade de executar um bom controlo de placa bacteriana, as suas expectativas em relação ao tratamento e por último, os hábitos e/ou factores comportamentais que poderão aumentar o risco para o insucesso do tratamento.

Os parâmetros supracitados podem ser agrupados em factores gerais e em patologias sistémicas.

Factores Gerais

Um dos primeiros factores a ter em consideração é a idade do Paciente.

Se, por um lado, não existe nenhum impedimento na colocação de implantes em pacientes com idade mais avançada (a não ser que apresentem alguma patologia especifica que contra-indique o tratamento), o mesmo não se verifica em pacientes mais jovens (Jemt, 1995; Ochi et al., 1994). Nestes últimos doentes, a colocação de implantes por volta dos dezasseis anos no sexo feminino e dos dezoito dos indivíduos do sexo masculino (Renourard e Rangert, 2000). No entanto, este crescimento poderá continuar até idades muito mais avançadas, o que poderá provocar problemas estéticos de difícil resolução, só devem ser colocados implantes aquando da união completa da epífise e da diáfise.

A gravidez é um factor extremamente importante a ter em consideração durante a avaliação do paciente, uma vez que contra-indica, ainda que temporariamente, a reabilitação com implantes. Assim sendo, apenas após o nascimento da criança deve ser planeada a reabilitação com implantes (Garcez e Cruz, 2007).

Um outro factor muito importante a avaliar durante a execução da história clínica é o grau de motivação e de adesão a sistemas de prevenção a longo prazo (compliance) do paciente. Um incorrecto controlo de placa tem sido frequentemente associado a um aumento da incidência de perimplantites que podem, inclusivamente, levar à perda do implante (Lindquist et al., 1988). Por este motivo, o Paciente tem que ser capaz de desenvolver um correcto controlo de placa previamente à colocação de implantes e de demonstrar vontade de o manter a longo prazo. De facto, apenas os pacientes que na realidade o conseguem deveriam ser propostos para tratamento. Além

saúde implantar, deve ser realizada uma apertada e regular monitorização para além de adequados cuidados profissionais. Deve, no entanto, compreender que o bom controlo de placa diário, inteiramente da sua responsabilidade, é a forma mais eficaz de manter saudáveis os tecidos perimplantares (AAP, 2000).

A avaliação da disponibilidade do paciente é, neste contexto, igualmente importante. Alguns tratamentos requerem, em determinadas fases, uma monitorização mais apertada, sendo necessário que o paciente esteja disponível para observação com alguma frequência. Por estes motivos, estes tratamentos não devem ser realizados em pacientes cuja disponibilidade não permita realizar o intervalo definido entre as consultas (Renourard e Rangert, 200).

Por outro lado, os factores ocupacionais do paciente devem igualmente ser tidos em conta. De acordo com Hobrick e Watson (1995), pacientes que pratiquem luta livre, pugilismo, levantamento de pesos e/ou desportos semelhantes não devem ser reabilitados com implante, nem tratamento ortodontico.

Factores de risco comportamentais, dos quais se destacam os hábitos tabágicos, devem ser igualmente avaliados. O paciente deve ser aconselhado a cessar o hábito e informado de que está cientificamente comprovado que o tabagismo não só aumenta as taxas de fracasso precoces dos implantes, mas afecta também o seu prognóstico a longo prazo (De Bryun e Collaert, 1994; Lindquist e tal., 1997). De acordo com Bain e Moy (1993), a percentagem de fracassos de implantes em fumadores é significativamente maior que em pacientes não fumadores (11,28 a 4,76% respectivamente), com diferenças estatisticamente significativas em todas as áreas, excepto para a região mandibular posterior.

É extremamente importante a avaliação do estado psicológico do doente. Pacientes com distúrbios emocionais ou de carácter depressivo devem igualmente ser considerados de alto risco. Esta atribuição de risco prende-se mais com aspectos práticos que propriamente com aspectos de índole medica.

Para o tratamento com implantes endoósseos a colaboração do paciente é pré- requisito indispensável. Este deve ser capaz de compreender a magnitude do tratamento a que vai ser submetido, mas também a importância da sua participação na manutenção da reabilitação prostodôntica uma vez terminada a fase de osteointegração (Orton et al., 1992; Bascones, 1993).

Por estes motivos, alguns autores têm contra-indicado a colocação de implantes em pacientes com distúrbios mentais graves, tais como, deficiências mentais, demência senil, esquizofrenia, depressão crónica, neurose, toxicodependência ou alcoolismo (Barbara e Melamed, 1989; Hobrick e Watson, 1995).

Estes pacientes tendem, por norma, a dificultar a conduta terapêutica, a não colaborarem nas diferentes fases do tratamento e apresentam-se normalmente insatisfeitos seja qual for o resultado.

Um outro aspecto de enorme relevância a ter em consideração é o que diz respeito às expectativas do doente.

A reabilitação multidisciplinar é geralmente pouco entendida pela maioria dos pacientes. A informação que possuem a esse respeito advém, com alguma frequência,

de forma objectiva. Além do mais, o tratamento multidisciplinar é frequentemente equiparado a tratamentos de estética (Renouard e Rangert, 2000).

É, portanto, necessário estabelecer se as suas expectativas são reais e/ou passíveis de ser exequíveis. Este é talvez um dos pontos mais críticos e que deve ser clarificado antes de se dar inicio ao tratamento.

O doente deve conhecer os limites reais da reabilitação, conhecer as alternativas disponíveis, as potenciais complicações, os resultados esperados e, principalmente, a sua responsabilidade ao longo de todo o processo terapêutico, bem como na fase de manutenção subsequente (AAP, 2000).

Quanto maiores são os requisitos estéticos, maior é a necessidade de cooperação do paciente. É indispensável que esteja consciente das dificuldades, limitações e duração de todo o tratamento (Renouard e Rangert, 2000).

É igualmente importante e necessária uma avaliação da etiologia do edentulismo. Grande parte dos pacientes candidatos a reabilitações com implantes endoósseos é pacientes novos e desconhecidos para o clínico responsável pela futura reabilitação. É, portanto, essencial conhecer-se a história dentária pregressa do paciente e, mais especificamente, as causas do seu edentulismo, uma vez que as diferentes etiologias representam distintos graus de risco para a reabilitação.

Se o paciente perdeu as peças dentarias por cárie ou por acidente, o risco implícito de fracasso dos implantes é, à partida, menor.

Se, por outro lado, a perda foi ocasionada por doença periodontal, então o risco inerente passa a ser maior. A colocação de implantes neste tipo de pacientes não está contra-indicada desde que a doença seja previamente tratada.

Finalmente, se o edentulismo se deve a fractura de dentes naturais por bruxismo ou outras alterações oclusais, o risco de fracasso do tratamento é significativo. Nestes casos, a colocação de implantes não deve ser ponderada, a não ser que seja anatomicamente possível a colocação de implantes de maior tamanho e em maior número (Renouard e Rangert, 2000).

Por último, mas não menos importante, devem ser tidos em consideração os factores económicos do paciente. O custo económico do tratamento vai depender directamente do número de implantes a colocar e do tipo de reabilitação prostodôntica final. Por este motivo, o clínico deverá individualizar cada caso e apresentar, de forma clara e inteligível, as diferentes alternativas reabilitadores ao doente, aconselhando sempre o tratamento ideal mas deixando ao critério do paciente a decisão final (Bielsa et al., 2001).

Patologias Sistémicas

No que respeita à histórica médica é imprescindível a recolha de informações sobre a existência de patologias presentes ou pregressas, sobre a medicação actual e ainda sobre qualquer intervenção cirúrgica realizada que possa, de algum modo, ser relevante ou condicionante para a reabilitação com implantes endoósseos.

As contra-indicações médicas absolutas para o tratamento com implantes

contra-indicações relativas e absolutas não está perfeitamente definida e vai depender de diversas condições, a que não é alheia a experiência do clínico (Renouard e Rangert, 2000).

No entanto, há que ter em conta uma listagem de recomendações e medidas a adoptar no tratamento de doentes com determinadas patologias sistémicas (Bullón e Machuca, 1996; Little, 1986).

Por estes motivos, na presença de patologias sistémicas que possam influenciar a abordagem terapêutica, é recomendado o estabelecimento de contacto com o médico assistente.

Idealmente, o Paciente deve apresentar uma adequada resposta cicatricial, assim como deve possuir a capacidade de desenvolver uma resposta imune competente face ao desafio por microrganismos. Por outro lado, não deve apresentar problemas do foro hematológico e o desenvolvimento dos maxilares deve estar terminado.

Os pacientes diabéticos apresentam, normalmente, uma maior predisposição para o desenvolvimento de infecções, presença de xerostomia e atraso no processo cicatricial.

A diabetes mellitus não controlada, com especial destaque para diabetes tipo 1 (insulino dependente), é considerada uma patologia de alto risco, estando a colocação de implantes absolutamente contra-indicada. A contra-indicação deve-se a uma diminuída resposta cicatricial que resulta num aumento considerável das taxas de fracasso dos implantes (Hammerle e Glauser, 2004).

Quando, por outro lado, a doença está devidamente controlada e as concentrações da glicose se mantêm dentro dos limites considerados normais, os implantes podem ser colocados sem que haja qualquer risco acrescido (Foitzik, 1994; Shernoff et al., 1994).

Pacientes com alterações hormonais da glândula tiróide exigem, igualmente, cuidados especiais.

A presença de hipotiroidismo grave pressupõe um atraso na cicatrização dos tecidos e uma reacção adversa a determinados medicamentos (Bielsa et al., 2001).

Por seu lado, o hipotiroidismo produz um aumento das catecolaminas circulantes com a manifestação de diversos sinais e sintomas da hiperfunção. Neste tipo de pacientes a utilização de anestésicos locais com vasoconstritor pode desencadear sérias crises tirotóxicas (Peñarrocha et al., 1998).

Em ambos os casos (hipo e hipertiroidismo) o metabolismo ósseo está alterado como consequência da alteração dos metabolismos do cálcio e do fósforo. Por este motivo, estes pacientes devem ser cuidadosamente avaliados e a colocação de implantes planeada de acordo com o caso (Misch, 1995; Babbush, 1993).

A presença de patologias ósseas tais como osteomalácia e osteogénese imperfeita são consideradas de alto risco para o tratamento com implantes (Hammerle e Glauser, 2004). Apesar de ser necessário individualizar cada caso, autores como Bert e Missika (1994) defendem que em doentes com reumatismo articular agudo, osteogénese

imperfeita, osteomalácia, doença de Paget ou displasia fibrosa, a colocação de implantes endoósseos está contra-indicada.

Ainda não é consensual que a presença de osteoporose possa, de algum modo, afectar ou aumentar o risco de fracasso do tratamento com implantes. Deve ser considerada uma situação que exige mais atenção, mas não uma contra-indicação para a colocação de implantes (Baldoni et al., 1995). Segundo López et al. (1998) não existem diferenças estatisticamente significativas entre os implantes colocados em pacientes com osteoporose e os colocados na população em geral. De resto, este tema é ainda alvo de muita discussão (Baxter e Fattore, 1993; Dao et al., 1993.)

Deve-se, no entanto, ter especial atenção ao tipo de tratamento que o doente faz, uma vez que este parece, de fato, influenciar a abordagem terapêutica a seguir.

Há cerca de uma década, os bifosfanatos surgiram com uma alternativa às terapias de substituição hormonal para o tratamento da osteoporose. Mais recentemente, veio-se a comprovar que o seu uso, particularmente o intravenoso, poderia resultar em osteonecrose.

De acordo com a literatura científica, a osteonecrose pode ser explicada pelo facto do uso prolongado de bifosfanatos suprimir os mecanismos de “turn over” ósseo até um ponto em que a função reparadora fisiológica do osso é totalmente anulada (Scully et al., 2006). Parece, portanto, que os fenómenos descritos irão, presumivelmente, interferir com o processo de cicatrização após a colocação de implantes (Scully et al., 2006).

Por estes motivos, nestes pacientes, a reabilitação com implantes endoósseos está absolutamente contra-indicada.

Da mesma forma, pacientes imunodeprimidos, devido à medicação que possam estar a tomar, presença de determinadas doenças sistémicas ou terapias de irradiação, poderão igualmente ser considerados de alto risco (Lindquist et al., 1988).

Pacientes infectados com o vírus da SIDA, da hepatite B e C ou outros devem ser estudados individualmente e a avaliação do caso deve basear-se, principalmente, nas capacidades de defesa, de regeneração e de coagulação de cada um desses doentes (Bielsa et al., 2001).

De acordo com Bert e Missika (1994), para que se possa proceder à colocação de implantes em Pacientes infectados com o vírus da SIDA, estes devem cumprir três requisitos essenciais: taxa de linfócitos superior a 150/µl, antigénio P24 negativo e ausência de sintomatologia.

Pacientes submetidos a radioterapia para o tratamento de neoplasias maxilofaciais podem apresentar, como efeitos adversos, xerostomia, mucosite ou radionecrose óssea (López, 1993; Diz et al., 1993;Asikainen et al., 1991).

Por estes motivos, o tratamento com implantes endoósseos apenas está indicado após transcorrido pelo menos um ano da irradiação e, obviamente, tendo em conta a situação concreta e actual do paciente (Buchbinder et al., 1989). Este período de tempo não é, no entanto, consensual sendo que outros autores recomendam pelo menos dois anos até à colocação de implantes (Sanchéz et al., 1998) e outros ainda defendem a sua

forma a diminuir o risco de osteoradionecrose (Mrx e Johnson 1987, Granstrom et al., 1994). Esta última filosofia baseia-se no princípio de que a radioterapia vai destruir imediatamente algumas células, mas vai, por outro lado, causar alterações ao nível do núcleo e do citoplasma de outras que, apesar de tudo, permanecem viáveis. Quando passados meses ou anos estas células terminam o seu ciclo de vida e não vão ser substituídas por “células filhas”, como acontece em tecidos não irradiados. Estes acontecimentos levam a que ocorra uma diminuição do número de fibroblastos, levando à formação de colagénio hipovascular e degeneração de células endoteliais, o que, por sua vez, causa trombose vascular.

De qualquer das formas, um estudo efectuado por Yerit e colaboradores em 2006, no qual foram colocados 316 implantes endoósseos, em diferentes intervalos de tempo, em osso irradiado, osso não irradiado e em osso regenerado, conclui que, apesar da taxa de sucesso ter sido inferior em osso irradiado, este resultado não foi influenciado pelo momento de colocação dos implantes, que variou dos 0,34 aos 6,35 anos pós-radioterapia.

Por outro lado, existem autores que defendem o uso de oxigénio hiperbárico no tratamento com implantes nestes doentes, de forma a facilitar o processo de osteointegração (Diz et al., 1993; Sintdet-Pederson, 1988; Nilsson et al., 1988).

Em suma e, de acordo com Matteo Chiapasco (1999), a colocação de implantes pode ser realizada em osso irradiado, com taxas de sucesso que variam entre 75 a 100% na mandíbula e de 40 a 81,2% na maxila. As taxas de sucesso mais baixas na maxila parecem dever-se à pior qualidade óssea encontrada e ao uso de implantes de menor comprimento. Na mandíbula é possível colocar implantes mesmo após altas doses de radiação (> 50Gy) e sem necessidade de tratamento com oxigénio hiperbárico. Por outro lado, na maxila irradiada, a colocação de implantes deve fazer-se subsequentemente a essa modalidade terapêutica. O intervalo entre a radioterapia e a colocação de implantes continua a ser um tema bastante controverso.

Os critérios para a colocação de implantes em pacientes medicados, de forma crónica, com corticosteróides não são consensuais. O sistema imunológico destes doentes encontra-se debilitado, a síntese proteica reduzida e a cicatrização alterada, pelo que, de acordo com Fonseca e Davis (1986) a colocação de implantes está absolutamente contra-indicada. No entanto, outros autores defendem que é possível a reabilitação com implantes neste tipo de doentes, sempre e quando se tenham em consideração factores como a idade, o tipo de medicação e a patologia de base (Steiner e Ramp, 1990; Cranin, 1991). De acordo com Bert e Missika (1994), a colocação de implantes nestes doentes é possível desde que se regule, previamente, a dose dos esteróides e se faça cobertura de antibiótico visto estes doentes serem mais propensos ao desenvolvimento de infecções variadas.

As patologias sanguíneas constituem um risco para qualquer intervenção cirúrgica, pelo que a cirurgia de colocação de implantes não é excepção. Não sendo contra-indicações absolutas, estas exigem algumas precauções que devem ser tomadas sempre em coordenação com o médico assistente (Hammerle e Glauser, 2004).

O tratamento com implantes em pacientes com patologias muco cutâneas auto imunes como lúpus eritematoso sistémico, o pênfigo e a epidermólise bulhosa hereditária apresenta um maior risco de fracasso, uma vez que, nestes pacientes, o

As patologias cardiovasculares são as que apresentam mais contra-indicações ou, pelo menos, mais inconvenientes e necessidade de maiores cuidados antes da colocação de implantes (Bielsa et al., 2001).

Pacientes com episódios agudos de angina de peito ou enfarte do miocárdio devem ter o tratamento com implantes adiado por um período nunca inferior a seis meses (Bielsa et al., 2001).

Por outro lado, a hipertensão controlada não constitui qualquer contra-indicação ao tratamento com implantes. No entanto, se a hipertensão não está devidamente controlada, a colocação de implantes é uma contra-indicação absoluta.

Conclusões

O cliché “cada caso é um caso” aplica-se na perfeição à filosofia de reabilitação multidisciplinar. É essencial avaliar cada caso individualmente e, conjuntamente com o médico assistente, tomar a decisão mais acertada no que respeita à reabilitação do doente em questão.

É importante conhecer o seu estado imunitário (capacidade de defesa e de reparação), o seu estado cardiovascular (evitando assim possíveis complicações pós-operatórias). Esta abordagem vai permitir a identificação de situações em que a patologia de base contra- indica a realização de qualquer acto cirúrgico, de que não é excepção a cirurgia de colocação de implantes, evitando assim colocar a vida do doente em risco (Bielsa et al., 2001).

Diagnóstico Prostodôntico Pré-Cirúrgico Avalização Estética

A avaliação estética engloba um extenso rol de itens, muitos dos quais se interligam com características funcionais, e que são determinantes para a orientação terapêutica na identificação e resolução das anomalias existentes.

Em todos os passos da avaliação estética a opinião do paciente deve ser auscultada, avaliando a importância relativa que cada factor representa, o que possibilita uma orientação terapêutica que vá ao encontro da sua motivação, bem como a uma participação activa e responsável no teu tratamento.

A avaliação estética pode, para fins didácticos, ser dividida e agrupada em dois subgrupos; harmonia da face e harmonia dentolabial.

Harmonia da face

A harmonia da face resulta do estabelecimento de um conjunto de referências horizontais, referências verticais, proporções faciais e perfil, que no seu conjunto transmitem ao observador uma impressão global de atracção ou de distanciamento.

Harmonia dentolabial

A harmonia dentolabial é consequência de peças dentárias de dimensões, proporções e posicionamento esteticamente agradáveis, assim como da sua relação

Análise Dentária

A análise dentária engloba a avaliação das dimensões e simetria dos dentes presentes, proporção entre os dentes e espaços edêntulos.

Para avaliação diagnóstica da harmonia dentária é de fundamental importância o conhecimento das dimensões e proporções médias entre dentes.

Análise Dentolabial

A análise dentolabial engloba a avaliação da relação dos dentes com os lábios, de uma forma estática e dinâmica.

Exposição dos bordos incisais

Com os lábios em repouso, devem ser visíveis os bordos incisais dos dentes superiores em média 1 a 2 mm no homem e 2,5 a 3,5 mm na mulher, sendo que factores como a forma e tónus do lábio superior, assim como a idade podem fazer variar estes valores.

Relação dos bordos incisais com o lábio inferior

Num sorriso amplo, a linha dos bordos incisais deve acompanhar a curvatura do lábio inferior.

Linha do sorriso

A avaliação da linha do sorriso permite-nos classificar os pacientes em três grupos: baixa, média, ou alta, consoante o grau de exposição dos tecidos gengivais dos dentes do bloco anterior.

Forma de contorno da gengiva marginal

A forma da gengiva marginal deve alinhar-se pelos zénites dos dentes anteriores, devendo ser aproximadamente simétrica e com a mesma altura nos incisivos centrais e caninos, e ligeiramente mais abaixo nos incisivos laterais, criando uma disposição vulgarmente conhecida como asa de gaivota.

Extensão do sorriso

A extensão do sorriso é um factor diagnóstico de extrema importância aquando da decisão sobre o número de peças dentária a envolver na reabilitação. Aproximadamente 57% dos Pacientes mostram até ao segundo pré-molar e 20% até ao primeiro molar num sorriso aberto.

Corredor Bucal

A relação dos dentes posteriores superiores com as comissuras labiais e a mucosa jugal definem um espaço denominado corredor bucal, que é determinado essencialmente pela disposição dentária e forma do arco dentário do Paciente.

Plano oclusal

O estabelecimento de um plano oclusal correcto define a posição dos dentes na arcada e a sua relação entre eles e a sua importância projecta-se nas vertentes estética e funcional.

Avaliação Funcional

A análise funcional permite avaliar a estabilidade fisiológica do sistema estomatognático, identificando e antecipando os problemas a nível oclusal, de dimensão vertical e fonética, complementando a avaliação dentária englobada na avaliação estética. Como em qualquer procedimento reabilitador deverá incluir um exame de despiste de disfunção da articulação temporomandibular.

Análise Oclusal

A avaliação oclusal deve compreender um estudo aprofundado da condição oclusal do Paciente, incluindo a avaliação da estabilidade oclusal em intercuspidação máxima, oclusão em relação cêntrica, deslizamento entre cêntricas, guias de desoclusão existentes, assim como pesquisa de interferências.

Dimensão Vertical

O estudo da dimensão vertical de oclusão é feito de acordo com os princípios estabelecidos na reabilitação em prótese total, com a determinação da dimensão vertical de repouso e medição do espaço livre interoclusal que deverá em média ser de 3 a 4 mm num paciente de classe I esquelética, sendo ligeiramente superior na classe II e inferior na classe III.

Análise Fonética

O envelope funcional fonético deve ser testado, através da pronúncia de sons contendo as letras F, V e S que permitem avaliar funcionalmente a posição dos bordos incisivos assim com a Dimensão Vertical da Oclusão (DVO). Nas reabilitações que envolvam o quinto sextante, cuidados acrescidos devem ser tomados para prever as dimensões e formato palatino dos dentes anteriores, assim como as alternativas de encerramento das ameias cervicais (dentes mais largos no terço cervical, aumento das superfícies de contacto, presença de cerâmica rosa, etc.) pela importância extrema na articulação de sons e contenção de ar/saliva que estes factores condicionam.

Visualização do tratamento projectado

Para a conclusão da fase de diagnóstico prostodôntico, é muitas vezes imprescindível a visualização do resultado projectado, para avaliar a possível aceitação, por parte do paciente, possibilitando concomitantemente aferir as expectativas em relação ao resultado final. Tal poderá ser feito com o recurso a enceramentos diagnósticos e provas de dentes.

Guias Radiológicas

Após a conclusão do diagnóstico prostodôntico pré-cirurgico é imprescindível que se possa fazer o relacionamento da informação constante das hipóteses de

Tal permitirá avaliar da possibilidade de execução do dito tratamento ou, em alternativa, poder propor ao paciente intervenções adicionais, de cirurgia pré-protética ou de enxerto/regeneração.

Para tal deverão ser executadas guias radiológicas, que no dia-a-dia clínico, podem ser fabricadas no consultório, ou em casos mais complexos remetidas ao laboratório de prótese dentária.

Meios auxiliares de diagnóstico

A evolução e o êxito observados, nas últimas décadas, na área da Implantologia podem ser atribuídos, até certo ponto, aos avanços conseguidos na área da Radiologia, um excelente meio auxiliar de diagnóstico. A incorporação de novos métodos radiológicos e uma planificação cada vez mais precisa da técnica cirúrgica a realizar. Além do mais, estes métodos constituem um óptimo meio de avaliação intra-operatória e pós-operatória no controlo do processo de osteointegração.

Desta forma, uma vez decidida a óptima localização e orientação do(s) implante(s) a colocar, com base nos critérios restauradores (“Implantologia guiada pela prótese”), torna-se necessário determinar se a área seleccionada pode, de facto, acomodar o(s) implante(s) em termos de comprimento, espessura e angulação (Mol, 2004).

Segundo a Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilofacial, o sucesso da restauração com implantes orais está, em parte, dependente da informação adquirida através de meios auxiliares de diagnóstico sobre as estruturas ósseas de determinada região. A obtenção de tais informações requer, normalmente, algum meio radiológico, que pode variar desde uma simples imagem a duas dimensões até outras mais complexas, em múltiplos planos, dependendo da complexidade do caso e da experiência do operador (Tyndall e Brooks, 2000).

Um correcto exame radiológico pode fornecer informações sobre a altura e espessura óssea, grau de corticalização, densidade de mineralização e quantidade de osso medular nas áreas destinadas à colocação de implantes (Jacobs, 2003). O exame radiológico contribui, então, para a selecção de implantes com base na dimensão, localização, orientação e número de implantes a colocar (Jacobs, 2003).

De entre os diversos métodos radiográficos que podem ser aplicados à implantologia oral destacam-se, na actualidade, a radiografia retro alveolar, a ortopantomografia e a tomografia axial computorizada (TAC).

Em determinadas situações específicas outros métodos podem ser utilizados, nomeadamente as radiografias intra-orais oclusais e as teleradiografias laterais do crânio.

Radiografia Intra-oral Retro alveolar

As radiografias intra-orais retro alveolares, também designadas por periapicais, permitem a avaliação do osso alveolar e da dentição remanescente, fornecendo imagens a duas dimensões (Jacobs, 2003).

Ortopantomografia

As ortopantomografias, vulgarmente designadas por radiografias panorâmicas, são um constituinte habitual do exame radiológico prévio à colocação de implantes orais. Representam imagens bidimensionais de superfícies curvas correspondentes a ambos os maxilares (Diago et al., 2001).

Tomografia axial computorizada (TAC)

Em todos os casos, em que a observação clínica e o exame radiológico, através de filmes planos (radiografias a duas dimensões), não fornecem informações suficientes sobre a morfologia do processo alveolar e nos casos em que as características dos tecidos moles impossibilitam uma análise apropriada do processo alveolar subjacente, deve optar-se por métodos radiológicos que forneçam imagens tridimensionais (Dula et al., 2001). De entre esses métodos destaca-se a tomografia axial computorizada. Na obtenção de uma tomografia axial computorizada são realizados múltiplos cortes axiais dos maxilares que posteriormente são formatados com softwares especializados de forma a produzirem imagens transversais e panorâmicas (Tyndall e Brooks, 2000). As imagens assim obtidas não sofrem qualquer distorção ou magnificação pelo que as suas medidas correspondem às medidas reais, isto é, à escala de 1:1 (Diago et al., 2001).

Diagnóstico Cirúrgico

Tecidos Duros

Para que um implante seja colocado nas melhores condições possíveis é indispensável fazer um correcto diagnóstico, considerando vários factores anatómicos e estéticos.

Em primeiro lugar, teremos que considerar a disponibilidade óssea, para além da sua localização na arcada, como veremos um pouco mais à frente.

A disponibilidade óssea é avaliada mediante observação clínica e radiográfica. A nível clínico, teremos que fazer sempre uma avaliação das duas dimensões, horizontal e vertical, tendo também em conta as estruturas vizinhas. O exame clínico devera ser executado visualmente e por palpação.

Por vezes, poderemos recorrer ao mapeamento ósseo, executado sob anestesia local, em que se estabelece a espessura dos tecidos moles por sondagem. Em seguida, executam-se os modelos de estudo, que devem ser recortados de modo a ter uma visão total da espessura óssea. Faz-se, então a transposição das medidas realizadas clinicamente obtendo-se assim a forma e a dimensão da crista óssea nesse local.

Mediante o exame clínico poderemos ficar com uma noção aproximada da espessura da crista óssea, da sua morfologia e da eventual existência de irregularidades, como sejam concavidades, que são mais frequentes em certas áreas específicas. A palpação dos tecidos auxilia-nos nessa avaliação da espessura de algumas mucosas. A área do palato é aquela onde os maiores erros poderão ocorrer se confiarmos demasiadamente na nossa palpação. Por vezes, a mucosa do palato é muito fibrosa dando a sensação de uma falsa espessura óssea, defraudada assim que os retalhos são elevados.

Caso haja disponibilidade óssea vertical, como por exemplo na área do dente 14 onde se gostaria de colocar um implante, deve-se pesquisar a existência de uma eventual concavidade vestibular, muito comum nesta área. Caso exista, esse facto irá determinar o desenho da incisão, de modo a facultar ao clínico uma ampla visão da área. Caso o diagnostico não tenha sido devidamente feito e se recorra a uma incisão conservadora, será muito fácil perfurar a cortical vestibular inadvertidamente.

Em casos em que há dúvidas sobre a disponibilidade óssea vertical, mesmo em presença de ortopantomografia e radiografia retroalveolar, deveremos estudar mais profundamente a topografia da crista óssea através de uma TAC. Isto acontece com muita frequência na área dos pré-molares e molares inferiores. Por vezes, devido ao afilamento da crista, é muito difícil apercebermo-nos da altura de crista óssea que não poderá ser aproveitada para a colocação de um implante. Quando estamos a trabalhar com alturas limites, devido à proximidade do canal dentário ou do orifício mentoniano, a atitude correcta será a de prescrever uma TAC para um estudo mais apurado da zona, a fim de delinear um plano de tratamento apropriado.
Tecidos Moles

Geralmente, a morfologia e a topografia dos tecidos moles acompanha o contorno ósseo subjacente. No entanto, nem sempre isso acontece e temos que estar atentos a determinadas situações que deverão ser resolvidas antes ou durante a cirurgia de colocação dos implantes. Também como regra geral, há que não protelar a resolução desses problemas e não cair na tentação de planear o aumento da espessura dos tecidos moles para uma altura posterior à colocação e/ou descobrimento do mesmo.

De modo geral, iremos encontrar uma maior quantidade de mucosa queratinizada na maxila do que na mandíbula. Poderá, no entanto, não estar na posição mais correcta em relação ao topo da crista óssea.
Posicionamento dos implantes em relação às estruturas vizinhas e entre eles

Ao longo dos anos assistiu-se a uma grande mudança nos protocolos e na planificação do tratamento com implantes.

O aparecimento do conceito de cirurgia plástica periodontal, associado a uma maior aquisição de conhecimentos acerca da biologia e da previsibilidade das técnicas de correcção de tecidos duros e moles, levou a uma alteração da filosofia do tratamento com implantes.

Passou-se de um conceito designado de boné “driven implant” (no qual os implantes eram colocados em zonas com suficiente disponibilidade óssea) para o conceito de “restoration driven impant” (que pressupõe a colocação de implantes em áreas que favoreçam estética e funcionalmente a restauração final).

Na primeira fase, a realização de restaurações estava bastante dificultada na medida em que os prostodontistas tinham que adoptar procedimentos complexos para conseguir fazer as reabilitações implanto-suportadas. A obtenção de um resultado estético satisfatório era um objectivo completamente secundário.

Actualmente deve ser aplicado o conceito de implantologia guiada pela prótese, ou “optimal final tooth position”, devendo todas as opções clínicas ter por base a forma e a posição final da restauração.

A colocação dos implantes endoósseos deve, então, ser sempre preconizada tendo por base as três dimensões do espaço.

Desta forma, quando se planeia a colocação de um implante devemos avaliar sempre a relação entre este e as estruturas anatómicas, bem como entre outros implantes, caso coloquemos vários.

Nervo alveolar inferior

Na mandíbula, o nervo alveolar inferior, representa a estrutura anatómica de excelência que deve ser sempre respeitada quando se colocam implantes endoósseos na sua proximidade.

Se este nervo for atingido, o risco de morbilidade, traduzida por uma parestesia temporária ou permanente, é excessivamente elevado.

O nervo alveolar inferior representa uma ramificação do nervo maxilar inferior. Está localizado no interior do canal mandibular tendo um trajecto intraósseo, acabando por emergir no orifício mentoniano, geralmente apical aos pré-molares.

Em 1994, Solar e colaboradores, propuseram uma classificação para o trajecto final endoósseo do nervo alveolar inferior, dividindo as situações em dois tipos: tipo 1 e tipo 2.
- Tipo 1: trajecto do nervo apresenta uma curvatura anterior, frequentemente designada de ansa anterior.
- Tipo 2: o nervo emerge directamente no orifício mentoniano, sem efectuar uma curvatura mesial.
  
  Quando se pretende a colocação de implantes nesta área e, tendo em conta as variações anatómicas, é aconselhável uma identificação intra-cirúrgica do orifício mentoniano, bem como uma avaliação da projecção anterior do nervo. Desta forma garante-se a colocação do implante numa zona na qual não interfira com essa estrutura anatómica.
  
  Deve-se salientar que esta abordagem não deverá substituir uma cuidadosa planificação radiográfica.
  
  O estudo de uma radiografia de boa qualidade será um instrumento essencial na avaliação da disponibilidade óssea. Conjuntamente, a exploração cirúrgica ira também auxiliar à selecção de um implante com comprimento adequado, que não interfira com a estrutura anatómica em questão
Seio Maxilar

O seio maxilar é variadas vezes a estrutura que condiciona o tratamento com implantes, obrigando a procedimentos cirúrgicos adicionais para aumentar a disponibilidade óssea vertical.

Quando se determine que a colocação de implantes, com uma altura considerada razoável, não é possível devido a limitações anatómicas nesta área, dever-se-á sempre proceder a técnicas de elevação do seio maxilar.

De uma forma resumida existem duas técnicas distintas: a técnica fechada, também conhecida como “atraumática” realizada mediante osteótomos (Summers, 1994) e a técnica aberta, através de abertura de uma janela lateral (Tatum, 1977).

Ambas as técnicas são previsíveis e devem ser utilizadas em função da quantidade de osso residual existente.
Relação entre implantes e dentes

A posição entre os vários implantes bem como entre implantes e dentes deverá ser sempre avaliada em três direcções: vestíbulo-lingual, mesio-distal e vertical.

A importância do respeito pelas medidas, que a seguir serão descritas, está relacionada com vários factores: a saúde dos dentes adjacentes, o resultado estético final da restauração implanto-suportada e a estética dos tecidos periodontais e perimplantares circundantes.
Dimensão Vestíbulo-Lingual

As áreas edêntulas apresentam inúmeras vezes uma reabsorção no sentido vestíbulo-lingual que deverá ser avaliada.

Para que toda a superfície implantar esteja rodeada por osso, e que desta forma não haja um eventual compromisso da osteointegração, postulou-se que os implantes deverão sempre ficar rodeados por um mínimo de 2mm de tecido ósseo.

Em 2000, Spray e colaboradores realizaram um estudo no qual definiram o conceito de espessura óssea crítica. Este parâmetro está relacionado com a necessidade de existir uma espessura mínima de 1,4 mm de osso em redor do implante de forma a garantir uma correcta osteointegração, apesar de poder ocorrer reabsorção óssea.

Assim, sempre que não exista uma espessura suficiente dever-se-ão adoptar técnicas de enxerto ou de regeneração óssea guiada, de forma a optimizar o prognóstico.

É importante salientar que, em biótipos periodontais finos, quando não se adoptem técnicas de aumento de tecidos moles e/ou duros e exista uma espessura óssea reduzida, o risco estético é elevado. A pouca espessura dos tecidos duros e moles cervicais poderá não ser suficiente para evitar a visualização do implante à transparência, o que poderá levar a uma situação esteticamente inaceitável. Esta situação é tanto mais frequente quanto mais alta for a linha do sorriso, evidenciando as áreas referidas.
Dimensão Mesio-distal

Adell e colaboradores (1986) determinaram que deverá existir uma distância mínima de 1,5 mm entre implantes e dentes naturais para permitirem uma correcta osteointegração do implante e a fim de não comprometer a vascularização dos dentes adjacentes.

Por outro lado, a distância mínima entre implantes deverá ser de 3 mm para garantir a potencial existência de papila e prevenir uma perda do septo ósseo (Tarnow et al., 2000).
Dimensão Apico-coronal

A avaliação desta dimensão é bastante importante do ponto de vista estético, uma vez que condiciona a existência de papila.

Em 2001, Choquet e colaboradores realizaram um estudo com uma amostra de vinte e seis pacientes nos quais foram colocados vinte e sete implantes. Verificaram que, sempre que a distância entre o ponto de contacto e a crista óssea era inferior a 5 mm, a papila esta presente em 100% dos casos. Por outro lado, quando essa distância era superior ou igual a 6 mm a probabilidade de existir papila decrescia para valores iguais ou inferiores a 50%.

A distância necessária para que exista papila varia de acordo com as diferentes situações clínicas. Assim, entre dente e implante deverá existir uma distância inferior a 4,5 mm para que possa existir papila (Kois et al., 2001) e entre implantes essa distância terá que ser inferior a 3,5 mm (Tarnow et al., 2003).

Nos sectores posteriores, em cristas que apresentem alguma reabsorção vestibular poderemos optar por posicionar o centro do implante um pouco mais para palatino, caso não queiramos proceder a regeneração óssea guiada para não complicarmos demasiadamente o procedimento. Poderemos compensar essa palatinização com o afundamento ligeiro, em direcção apical, do implante. Essa opção irá permitir ao prostodontista um melhor manuseamento do perfil de emergência vestibular da coroa, evitando coroas em “overlaping” sempre difíceis de manter sob o ponto de vista higiénico.

Existem outras estruturas nervosas e vasculares que devem ser sempre preservadas e respeitadas sob pena de induzir qualquer tipo de morbilidade nos pacientes.

Em suma, para obtenção de um plano de tratamento adequado é necessário realizar uma história clínica adequada:

1ª CONSULTA:

Exame clínico;
Moldagem (modelos iniciais de estudo);
Fotografias intra e extra orais;
Requisição de exames complementares de diagnóstico (ortopantomografia, tomografia axial computorizada, analises clínicas, etc.).

O exame clínico é constituído por: ANAMENESE:
Historia clínica;
Queixa principal;
Pretensão;
Historia da doença actual;
Historia oral;
Historia médica;
Antecedentes familiares;
Hábitos nocivos (bruxismo, tabagismos);
Higiene oral;

EXAME FÍSICO:
Aspecto geral do paciente;
Exame loco regional (intra e extra oral);

2ª CONSULTA:
Montagem em arco facial;
Montagem dos modelos em articulador semi-ajustável;
Recebimento dos exames complementares de diagnóstico;
Consulta multidisciplinar (com outras especialidades).

ENTRE A 2ª E 3ª CONSULTAS:
Análise dos modelos de estudo montados em articulador;
Analise mais detalhada dos exames complementares de diagnóstico conjuntamente com a anamenese e os exames clínicos;
Discussão com outras especialidades quando necessário;
Elaboração do diagnóstico, plano de tratamento (se possível com várias opções) e previsão de custos.

3ª CONSULTA
Apresentação do plano de tratamento;
Entrega por escrito de um plano de tratamento minucioso e sujeito alterações, com a previsão de custos, formas de pagamento e o tempo necessário para a sua realização;
Explanação da sequência do tratamento;
Paciente confirma e assina o tratamento,
Termo de consentimento informado.

4ª CONSULTA
Início do tratamento (se for um plano de tratamento multidisciplinar inicia-se com uma determinada sequência lógica que depende do plano de tratamento elaborado)

Exemplo:
1. periodontologia;
2. endodontia;
3. dentisteria,
4. exodontias;
5. ortodontia;
6. implantologia.

PROTOCOLOS TERAPÊUTICOS

A necessidade de tratamento multidisciplinar ortodontico associada a implantologia inclui as seguintes situações:

Agenesias dos incisivos laterais superiores e pré-molares;
Mordidas profundas ou sobremordidas;
Mordidas abertas;
Encerramento de diastemas;
Mordida topo a topo;
Caninos inclusos;
Ancoragem ortodontica retromolar para encerramento do espaço edêntulo do 1º molar;
A movimentação ortodontica extrusiva provoca remodelação do periodonto:
- Aumentando a quantidade de osso disponível para a colocação de implantes;
- Melhorando o recontorno gengival e do processo alveolar

AGENESIA DOS INCISIVOS LATERAIS

No contexto de saúde pública actual e dos métodos preventivos, existiu uma redução no número de perdas dentárias precoces por motivos clínicos, porem a descontinuidade dos arcos dentários ainda é uma situação normal no consultório. A agenesia dentária é um dos factores que contribui para essa condição.

Tratamento das agenesias dos incisivos laterais superiores

A agenesia dos incisivos laterais superiores tem uma ocorrência relativamente frequente. A maioria dos estudos em caucasianos aponta para valores à volta dos 1,5- 2%. Num estudo realizado em Portugal, o Prof. Doutor Pedro Leitão encontrou 2% de agenesias dos dentes incisivos laterais em jovens do sexo feminino e 0,9% em jovens do sexo masculino (666 jovens observados com uma média de idade de doze anos). Este dimorfismo sexual, com significância estatística, também foi encontrado noutras investigações similares.

Actualmente, este problema é alvo de tratamento multidisciplinar. Por vezes, é resolvido com um correcto tratamento ortodontico que reposiciona os restantes dentes para os seus lugares respectivos, criando o espaço necessário para a colocação de dois implantes, de plataforma reduzida, para a substituição dos referidos incisivos laterais.

A agenesia dentária também denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia consiste na ausência de dentes podendo estar presente na dentição decídua ou permanente (MOYERS, 1991; FREITAS et al., 1998).

O tratamento dos pacientes com agenesia de incisivos laterais maxilares normalmente necessita de intervenção ortodontica. O ortodontista deve estar preparado para a decisão correcta da conduta a ser tomada em cada paciente. Para esta avaliação o profissional deverá deter profundo conhecimento sobre as opções de tratamento. As opções para o tratamento para a agenesia de incisivos laterais maxilares consistem no fechamento de espaços dos dentes ausentes pelo movimento de mesialização dos dentes posteriores e a abertura ou manutenção dos espaços para substituição dos dentes ausentes. (Woodworth; Sinclair; Alexander, 1985; Argyropoulos; Payne, 1988; Sabri, 1999)

Em virtude do exposto, proponho, numa revisão de literatura, e a uma análise das opções de tratamento para pacientes com agenesia bilateral de incisivos laterais maxilares, destacando os factores relevantes que devem ser considerados no planeamento do tratamento, estabelecendo uma analogia por meio dos estudos presentes na literatura das vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e limitações de cada opção de tratamento e, por fim, propor ou eleger, com base na literatura, a opção de tratamento mais apropriada para cada paciente.

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Woodworth; Sinclair; Alexander (1985), realizaram um estudo sobre os aspectos dentais e cefalométricos de 43 pacientes que apresentavam ausência congénita bilateral de incisivos laterais maxilares. Os efeitos do fechamento ortodontico dos espaços foram avaliados numa sub-amostra de 22 pacientes. Os objectivos do estudo consistiam em: determinar a proporção em que a morfologia craniofacial de pacientes com agenesias de incisivos laterais maxilares diferia do normal; avaliar a proporção com que o arco dental, o tamanho dos dentes e a relação oclusal diferem do normal; avaliar os efeitos do fechamento ortodontico de espaços no perfil facial; determinar a oclusão óptima e relação do tamanho dos dentes nos casos tratados com fechamento ortodontico de espaços. Os autores concluíram que a amostra apresentou uma tendência a classe III com incidência de ausência e impactação de outros dentes; o comprimento e largura do arco, “overjet” e “overbite” eram normais; havia discrepâncias de tamanho em vários dentes, os homens demonstravam incisivos mandibulares menores e as mulheres molares mais largos; a análise de Bolton revelou que a extracção dos primeiros pré- molares inferiores era o que produzia melhor oclusão nos casos que necessitavam extracção no arco mandibular; a maxila, mandíbula, osso nasal e base craniana anterior eram significativamente menores em ambos os sexos; as alturas faciais posterior e anterior superior e inferior eram menores que o normal; o ângulo do plano mandibular era, em média, menor 5º; o ângulo nasolabial era 10º maior se comparado com o normal; o fechamento ortodontico dos espaços resulta numa retracção de, em média, 1,5mm nos homens e um aumento de 5º no ângulo nasolabial; é recomendado que no fechamento de espaços a mecanoterapia seja designada para abrir o plano mandibular, aumentar a dimensão vertical e mover anteriormente os dentes posteriores; e, por fim, que a redução mesio-distal dos dentes pode ser necessária para se conseguir uma relação de tamanho dentário normal e uma óptima oclusão. Os autores aconselham o uso da máscara facial para evitar a piora no perfil quando se optar pelo fechamento de espaços.

Asher; Lewis (1986), num trabalho sobre a integração da ortodontia e dentística restauradora no tratamento de pacientes com agenesia de incisivos maxilares afirmam que alternativas restaurativas recentes têm favorecido a opção de abertura de espaços, podendo ser este o tratamento de escolha em casos apropriados. O facto destes procedimentos restaurativos não envolverem mais a extensa destruição da coroa dentária sadia na preparação para as pontes protéticas e o aumento da qualidade da resposta do tecido gengival aos novos materiais tem concedido mais influência ao argumento para a abertura de espaços. Para os autores, o objectivo do profissional deve ser, quando possível, restaurar o alinhamento normal dos dentes com coincidência entre as linhas médias superior e inferior, sendo este objectivo melhor alcançado com a abertura dos espaços dos dentes ausentes. Os autores citam ainda a dificuldade da alteração de caninos para simularem os incisivos laterais ausentes quando se opta pelo fechamento de espaços, porém esta opção pode ser vantajosa se contribuir para correcção de outras más oclusões. Relatam o considerável sucesso obtido nos Centros Escandinavos, onde pré-molares têm sidos transplantados para os espaços dos incisivos maxilares ausentes, este procedimento é proveitoso em pacientes com fissura de lábio e palato que tenham recebido auto-transplante ósseo na região alveolar da fissura.

Miller; Mclendon; Hines (1987) realizaram um estudo em gémeas idênticas, B.P. e P.P. de 13 anos de idade, com o objectivo de comparar os resultados obtidos em seus tratamentos. B.P. tinha ausência congénita do incisivo lateral maxilar esquerdo e má

os espaços pelo posicionamento anterior dos caninos para simular incisivos laterais ausentes. P.P. tinha os dois incisivos laterais maxilares mal formados e decidiu-se por mantê-los e abrir os espaços necessários para que fossem apropriadamente restaurados em seus tamanhos normais. As gémeas receberam tratamento ortodontico simultâneo. Os casos foram finalizados com resultados estéticos e oclusais satisfatórios, porém, a paciente tratada com fechamento de espaços apresentou excessivo torque lingual de raiz dos incisivos centrais maxilares, além de uma inclinação pôstero-inferior do plano oclusal (provavelmente causada pelo extensivo uso de elásticos de classe III que tinham a função de estabelecer uma correcta relação incisal). Já a paciente tratada com 12 abertura dos espaços apresentou inclinação do incisivo ideal e plano oclusal inalterado. A comparação entre pré e pós tratamento mostrou diferenças dentárias, esqueléticas e de tecido mole. Para os autores, a escolha do tipo de tratamento para a ausência ou má formação de incisivos laterais maxilares deve ser feita baseada na aparência facial e estética dental, além de outros factores como: necessidade de extracções, relação oclusal posterior, posicionamento, forma e cor dos caninos e o potencial para referência e coordenação do tratamento protético com a terapia ortodontica.

Ödman et al. (1988) num trabalho sobre o uso de implantes osteointegrados associados ao tratamento ortodontico apresentaram 6 casos clínicos onde implantes foram utilizados em pacientes parcialmente edêntulos com resultados satisfatórios, além de acompanhados em sua maioria por períodos de aproximadamente 2 anos. Um dos casos relatados é de um homem de 20 anos de idade com agenesia de incisivos laterais maxilares. Depois do tratamento ortodontico de abertura de espaços dos dentes ausentes, duas fixações foram instaladas e coroas simples foram fixadas estando em função clínica há dois anos. Segundo os autores o método de osteointegração pode ser um complemento valioso em algumas situações ortodonticas como agenesias, trauma e ancoragem.

Argyropoulos; Payne (1988) relatam um caso clínico, com revisão de literatura, da paciente M.M. de 13 anos e 5meses, com ausência congénita dos incisivos laterais maxilares. A paciente apresentava relação molar classe II, sobremordida dental caracterizada por protrusão dental maxilar e mandibular, espaçamento nos dentes superiores e inferiores, um leve padrão de retrusão esqueletal, perfil facial levemente convexo com lábio superior protrusivo e sulco mentolabial profundo. O tratamento de escolha foi o fechamento ortodontico dos espaços. Análise de Bolton e diagnóstico “set up” foram usados para avaliar a substituição dos caninos por incisivos laterais. A mecanoterapia aplicada envolveu o fechamento de espaço, a correcção do overbite e overjet pela intrusão e retracção dos dentes anteriores superiores. O remodelamento do canino foi realizado durante o tratamento. Para os autores o tratamento obteve sucesso nas metas funcionais e estéticas estabelecidas no planeamento do tratamento. O planeamento do tratamento deve considerar: perfil facial, quantidade e direcção de futuro crescimento, relação oclusal dos dentes, protrusão alveolar, deficiências no comprimento do arco, além da forma, posição, cor e inclinação dos caninos. Os autores afirmam que as relações classe I ou classe II de pré-molares e molares com bom encaixe cúspide-fossa são estáveis e resistentes à mudança.

Hocevar (1988), realizou um trabalho sobre o uso da máscara facial como ancoragem para o fechamento de espaços por protração nos casos de agenesia dentária. Faz uma breve revisão de literatura sobre o assunto e relata 3 casos clínicos: menina de 13 anos e 9 meses de idade com ausência congénita de incisivos laterais maxilares;

menino de 13 anos e 6 meses de idade com ausência de segundos pré-molares maxilares, segundo pré-molar mandibular direito e terceiro molar mandibular esquerdo. Os casos foram tratados através do fechamento dos espaços anodônticos por protração utilizando-se a máscara facial e elásticos de classe III, porém a maioria dos pacientes não teve uma cooperação satisfatória ao tratamento. A utilização da máscara facial é benéfica pois promove a protração dos segmentos bucais sem alteração do perfil. Para o autor a agenesia parcial deve ser tratada preferencialmente sem reabilitação protética principalmente em pacientes jovens. Nos casos de agenesia de incisivos laterais maxilares, mover os caninos para o lugar dos incisivos, com recontorno e ocasionalmente algum acréscimo de resina, é uma opção melhor que a substituição artificial. O planeamento do tratamento para a agenesia de incisivos laterais maxilares deve ser realizado com o auxílio da análise de Bolton e do diagnóstico set up e deve ter as mesmas considerações que outras más oclusões, porém nenhuma destas considerações deve ser contra-indicação absoluta para o fechamento de espaços.

Harzer; Reinhardt (1990) realizaram um estudo com 80 pacientes, divididos em dois grupos, com o objectivo de avaliar as desvantagens funcionais do fechamento ortodontico de espaços. O grupo experimental era de 30 pacientes apresentando agenesia de incisivos laterais maxilares e tratados com fechamento ortodontico de espaços; 13 destes pacientes foram submetidos à extracção no arco inferior. O grupo controle era de 50 pacientes que apresentavam a dentição completa e haviam sido submetidos ao tratamento ortodontico. Foram realizadas análises morfológicas, da oclusão e de disfunção clínica, além da anamenese nos dois grupos. Na análise morfológica o grupo experimental apresentou os seguintes aspectos piores que o grupo controle: espaçamento entre os dentes superiores, inclinação axial dos dentes, contatos interproximais na região de pré-molares e molares, linhas médias dentárias desviadas entre si e em relação à linha média da face, overbite, mordida aberta na região de pré- molares e molares. Na disfunção clínica os dois grupos apresentaram índices consideráveis, mas o grupo experimental mostrou mais sinais de disfunção (desvios maiores que 2 mm na abertura de boca e ruídos na ATM – articulação têmporo- mandibular). Na anamenese não houve diferenças no relato de sintomas dos dois grupos. A maior diferença entre os grupos foi na análise da oclusão, o grupo experimental apresentou interferências oclusais entre as posições de relação cêntrica e máxima intercuspidação além de contatos no lado de balanceio mais frequentes que o grupo controle. Também foi encontrado alto grau de atricção no grupo experimental. Os autores concluíram que o fechamento ortodôntico de espaços tem profundo efeito na oclusão dos dentes, porém aparentemente não há dano à ATM nem à actividade muscular se o tratamento for completado antes dos 12 anos de idade, pois os pacientes apresentaram um alto grau de adaptabilidade quando apesar das graves interferências oclusais não relataram sintomas de disfunção. Esta adaptabilidade foi confirmada pela atricção encontrada no grupo experimental, resultado da adaptação na mudança da oclusão.

Segundo os autores para evitarmos a disfunção no fechamento ortodôntico de espaços devemos seguir as seguintes recomendações: todos os espaços devem ser fechados, contactos estáveis em máxima intercuspidação e simétricos em relação cêntrica, mínimo deslocamento (< 1mm) entre máxima intercuspidação e relação cêntrica (sem desvio mandibular), guia lateral com função em grupo sem contatos no lado de balanceio.

Moyers (1991), afirma que a ausência congénita de dentes é um problema

população. A etiologia esta má-oclusão pode estar relacionada à hereditariedade, displasia congénita, inflamações localizadas ou infecções, condições sistémicas como raquitismo, sífilis e outros, além de ser resultado de mudanças evolutivas na dentição. O diagnóstico da agenesia dentária está directamente relacionado aos achados radiográficos. A agenesia de incisivos laterais superiores é a mais comum depois dos segundos pré-molares inferiores, excluindo ainda os terceiros molares, podendo ser tratado com o movimento dos caninos para o lugar dos incisivos ausentes ou a abertura dos espaços para próteses.

Kocaderelí; Cíger (1993) realizaram um trabalho sobre o uso de técnicas alternativas para o fechamento de espaços em pacientes com ausência congénita de dentes. Os autores utilizaram um aparelho funcional lingual com o intuito de promover um movimento de corpo, sem inclinação, na mesialização do molar no fechamento de espaços. Afirmam que, nos casos de agenesias de incisivos laterais maxilares, o fechamento de espaços combinado com procedimentos restauradores frequentemente promove um resultado mais permanente e estético que a abertura de espaços para a reabilitação protética. Relataram um caso de uma paciente S.M. de 11 anos de idade apresentando agenesia de incisivos laterais maxilares e segundos pré-molares mandibulares, onde foi utilizado o aparelho funcional lingual. O movimento sem inclinação dos molares inferiores foi realizado com sucesso e os autores concluíram que o uso desta técnica alternativa é benéfica, além de encurtar o tempo de tratamento com aparelho fixo.

Reichenbach; Klippel (1995) relatam um caso de agenesia dos incisivos laterais superiores que foi solucionado através de terapia ortodontica para recuperação dos espaços onde foram instalados implantes osteointegrados unitários como pilares para coroas individuais. A paciente ML de 12 anos tinha ausência congénita dos 12 e 22, mesialização dos 13 e 23, diastema por distalização dos 11 e 21 e classe I nos molares, bom relacionamento esqueletal e estética dentro dos padrões divinos. O plano de tratamento proposto foi a abertura de espaços pela distalização dos caninos e fechamento de diastema entre os incisivos centrais, obtendo espaço entre as raízes dos incisivos centrais e caninos de 4 a 5mm necessários à inserção dos implantes. Os autores afirmam que a opção de fechamento de espaços era preferível à abertura de espaços, por não necessitar de substituição protética e consequentes desgastes dentários. Porém, com o sucesso a longo prazo dos implantes osteointegrados houve uma mudança nestes conceitos, afirmam ainda que o fechamento de espaços proporciona relação oclusal aceitável mas provoca alteração na estética facial.

Millar; Taylor (1995), realizaram um trabalho sobre o tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais maxilares com revisão de literatura. As opções de tratamento, além da abertura ou fechamento ortodontico de espaços, incluem: não tratar ou somente melhorar a estética com acréscimo de resina, indicado quando o paciente apresenta pequenos diastemas ou rejeita o tratamento; o tratamento precoce que consiste na extracção seriada cuidadosa dos dentes decíduos com o intuito de estimular a erupção mesial dos dentes posteriores simplificando o tratamento; ou, o auto-transplante de pré-molares. Para os autores a escolha do plano de tratamento deve considerar o resultado permanente do fechamento de espaços associado a modificação de caninos e outros dentes ou a abertura de espaços com a substituição artificial do dente ausente. O fechamento de espaços evita a substituição protética mas pode produzir resultado estético inferior.

Rupp; Dilehay; Squire (1997), relataram um caso clínico de um paciente com 13 anos de idade, rosto simétrico, perfil neutro, padrão braquifacial, grande overbite e overjet normal com ausência congénita de incisivos laterais superiores. O plano de tratamento envolveu aparelhagem ortodontica fixa com o intuito de recuperar os espaços dos dentes ausentes para a colocação de implantes. Para os autores, o fechamento ortodôntico dos espaços pode requerer retracção dos incisivos centrais, causando posicionamento posterior da mandíbula e efeito danoso à ATM (articulação têmporo-mandibular) além de, frequentemente causar novos problemas estéticos e requerer restauração ou coroa no canino. O tratamento ortodôntico seguido por implantes é um processo longo com alto custo-benefício porém, não necessita desgaste dos dentes adjacentes, preservando totalmente a estrutura dos dentes. Os autores afirmam ser esta a opção mais vantajosa e estética, para a agenesia de incisivos laterais superiores.

Furquim; Suguino; Sábio (1997) relataram um caso clínico de uma paciente de

15 anos e 11 meses de idade com agenesia de incisivos laterais superiores e das unidades 25 e 35, relação molar classe I, perfil côncavo, lábio superior retraído e classe

III esquelética devido à deficiência maxilar. A paciente foi tratada com disjunção acompanhada de tracção reversa da maxila. Em seguida, apesar da intenção inicial ter sido de recuperar espaços para a reabilitação protética, optou-se pelo fechamento dos espaços em vista de possíveis problemas estéticos e periodontais advindos da colocação das próteses. Esta opção foi confirmada por uma prévia montagem de diagnóstico (set up), prevendo-se ainda a necessidade de dentística restauradora. Foi montado aparelho fixo para o fechamento dos espaços através da mesialização dos dentes posteriores estabelecendo-se uma relação de classe III molar. Os caninos e primeiros pré-molares foram recontornados através de desgastes e restaurações. Os incisivos e caninos inferiores também receberam restaurações para corrigir a largura mesio-distal deficiente e a anatomia que se apresentava alterada. O caso foi concluído com melhora no perfil facial e a oclusão, funcional e estética, considerada óptima frente às limitações da mecanoterapia do caso. Para os autores o plano de tratamento deve considerar os efeitos sobre o perfil do paciente, a quantidade e direcção de futuro crescimento, tipo da má- oclusão e sua intercuspidação, condições de espaço (apinhamento/ espaçamento) e a forma, cor, tamanho e inclinação dos caninos. O avanço nas propriedades dos materiais restauradores proporcionam procedimentos estéticos altamente satisfatórios e de longa duração indicando o fechamento de espaços com remodelamento de alguns dentes como a opção mais conservativa em relação à reabilitação protética

Chu; Cheung; Somalis (1998) num trabalho sobre o tratamento da agenesia de incisivos laterais maxilares, fez o relato de 4 casos clínicos. No caso 1, uma mulher de 46 anos apresentava agenesia de incisivos laterais maxilares com o canino direito em mordida cruzada; a paciente foi tratada com aparelho ortodôntico removível para inclinar o canino labialmente, sendo que os caninos receberam coroas metalo-cerâmicas para simular os incisivos ausentes. O caso 2 era de uma mulher de 23 anos de idade que além da agenesia de incisivos laterais maxilares apresentava os dentes manchados de tetraciclina e um incisivo central mandibular em falta, os caninos decíduos estavam firmes e respondiam ao teste de vitalidade; decidiu-se colocar facetas laminadas de porcelana, com o guia oclusal palatal sem toques, nos caninos decíduos e substituir o incisivo inferior ausente por uma ponte fixa. No caso 3 um homem de 24 anos também apresentava agenesia de incisivos laterais maxilares e manchas de tetraciclina; após estudos em modelos de cera, optou-se pela abertura ortodontica dos espaços e os

anos com agenesia dos incisivos laterais maxilares, apresentando diastemas entre incisivos centrais e caninos; foi tratada com aparelho ortodôntico fixo para abertura dos espaços e melhor posicionamento dos referidos dentes que receberam próteses fixas. Para os autores o objectivo do tratamento será prover estética, função e estabilidade oclusal ao paciente. Quando a agenesia é detectada precocemente a decisão do tratamento deve aguardar a definição da forma, cor e condição dos dentes adjacentes, não impedindo porém a correcção de outros problemas. O planeamento do tratamento deve considerar a existência de outras más oclusões, as relações interoclusais e a condição dos dentes adjacentes. O diagnóstico de modelos em cera deve ser utilizado para uma previsão dos resultados.

Os autores afirmam ainda que as opções de tratamento incluem:

Tratamento não activo monitorado regularmente;
Tratamento somente restaurativo;
Fechamento ortodôntico dos espaços;
Abertura ortodontica dos espaços para a colocação de prótese ou implantes.

Freitas et al. (1998), relatam o caso clínico com revisão de literatura de uma paciente de 9 anos e 10 meses de idade com ausência congénita de incisivos laterais superiores: apresentava relação molar classe I, perfil facial harmonioso, equilíbrio ente os vectores horizontal e vertical de crescimento, incisivos superiores verticalizados bem posicionados ântero-posteriormente e incisivos inferiores inclinados lingualmente e retruídos. No planeamento do tratamento optou-se pelo fechamento dos espaços ortodonticamente. Foram realizados desgastes nos caninos e ajuste oclusal 6 meses após o término do tratamento. O resultado obtido apresentou oclusão com características estáticas e funcionais satisfatórias além de perfil facial não alterado. Para os autores, o fechamento ortodôntico dos espaços é uma boa opção de tratamento desde que se considere: a idade do paciente, a relação molar, protrusão dos incisivos, o padrão facial, o comprimento do arco dentário, as inclinações dos dentes adjacentes e a estética resultante.

Sabri (1999) realizou um trabalho sobre o tratamento da agenesia de incisivos laterais maxilares onde propôs descrever os protocolos de tratamento e os problemas encontrados na resolução desta má-oclusão. O autor define as vantagens, desvantagens e indicações da abertura e do fechamento de espaços e, relaciona as opções protéticas para a abertura de espaços. O plano de tratamento deve considerar: quantidade de espaço presente no arco maxilar, o perfil do paciente, protrusões dento-alveolares, inclinações dos incisivos maxilares. A abertura ortodontica dos espaços está indicada quando há espaço suficiente no arco, incisivos maxilares verticalizados, perfis côncavos, mordidas cruzadas anteriores. Tem a vantagem de estabelecer uma oclusão normal classe I de Angle, porém a sua maior desvantagem é submeter o paciente à reabilitação protética. O fechamento ortodôntico de espaços é indicado em perfis convexos, incisivos protruídos ou inclinados labialmente, em indicações de extracção do arco inferior. Tem como vantagem principal a permanência do resultado final sendo a sua maior desvantagem, a tendência de reabertura dos espaços, além de impossibilitar uma oclusão canino- protegida e comprometer a estética.

Richardson; Russel (2001), realizaram um estudo onde se propuseram discutir os aspectos ortodonticos e pré-protéticos do tratamento com implantes da agenesia de incisivos laterais maxilares, após a abertura de espaços. Para os autores, os implantes dentários são o tratamento de eleição para a maioria dos pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, pois preservam a estrutura do dente e do osso alveolar provendo estética e função. Alertam ainda para importância do diagnóstico precoce da agenesia, possibilitando ao paciente tempo para explorar todas as opções de tratamento, inclusive os implantes, já que estes obrigam a um planeamento interdisciplinar e uma movimentação ortodontica criteriosa dos dentes adjacentes ao espaço do implante. A colocação do implante necessita de um espaço mínimo de 6 mm entre as coroas e raízes dos dentes adjacentes, estas raízes devem estar paralelas ou superficialmente divergentes.

DISCUSSÃO

Sua etiologia está relacionada com factores hereditários, infecciosos, traumáticos, alterações sistémicas como desnutrição, sífilis e outros distúrbios intra- uterinos, além de ser a expressão da mudança evolutiva da dentição. (Moyers, 1991; Reichenbach; Klippel, 1995; Freitas et al., 1998) A agenesia de incisivos laterais maxilares normalmente resulta em espaçamentos anteriores na arcada dentária superior. Estes espaçamentos além de incomodar profundamente o paciente pelos problemas estéticos gerados, criam também problemas funcionais, podendo ainda afectar o desenvolvimento psico-social do paciente. Acresce a estes problemas, danos ao periodonto e problemas fonéticos, além de inclinações indesejáveis dos dentes adjacentes. (Millar; Taylor, 1995; Chu; Cheung; Smales, 1998; Freitas et al., 1998) A procura pelo tratamento por parte do paciente, no entanto, faz-se principalmente por razões estéticas pois há uma grande percepção do espaçamento anterior como anti- estético, tanto por parte dos próprios portadores da agenesia como de outros membros da sociedade. Esta percepção já não existe nas alterações funcionais que a agenesia acarreta. (Woodworth; Sinclair; Alexander, 1985; Asher; Lewis, 1986).

O diagnóstico da agenesia de incisivos laterais maxilares obtêm-se por meios clínicos e radiográficos. A presença dos germes destes dentes pode ser detectada a partir dos 3,5 anos na maioria dos pacientes e, apesar de ser aconselhável o exame radiográfico das crianças no início da dentição mista, normalmente o profissional só é alertado para o problema quando verifica a retenção prolongada do incisivo lateral decíduo aos 8-9 anos de idade (Reichenbach; Klipper, 1995; Millar; Taylor, 1995).

Os exames radiográficos são imprescindíveis para a confirmação da agenesia. As radiografias panorâmicas e periapical anterior, além de diagnosticar a agenesia, informam sobre impactações, inclinação dos dentes adjacentes, dentes ectópicos e outras ausências dentárias, sendo essenciais também no planeamento do tratamento. O histórico familiar deve ser investigado pois, pode mostrar que a agenesia é comum entre os parentes, facilitando o diagnóstico e o planeamento do tratamento. O diagnóstico precoce da agenesia de incisivos laterais maxilares é muito benéfico para o tratamento do paciente, dando a possibilidade de um tratamento interceptivo, o que simplificaria uma terapia posterior em termos de duração do tratamento e mecânica a ser realizada, além de disponibilizar ao paciente tempo suficiente para análise de todas as opções de tratamento, estando este consciente das vantagens e desvantagens destas opções. (Millar; Taylor, 1995; Richardson; Russel, 2001).
PLANO DE TRATAMENTO

O planeamento do tratamento e a mecanoterapia são os maiores desafios para o tratamento da agenesia de incisivos laterais maxilares pois para uma correcta decisão da opção de tratamento a ser realizada, muitas considerações devem ser feitas. Considerações estas referentes às características, expectativas e possibilidades do paciente. A agenesia de incisivos laterais maxilares é acompanhada ainda de várias alterações esqueléticas, dentais e de tecido mole que exigem a aplicação de uma mecanoterapia criteriosa para que estas alterações sejam também tratadas e não pioradas. Para um correcto plano de tratamento é necessário ter em mente que o objectivo do tratamento é devolver estética, função e proporcionar um resultado final estável oclusalmente (Millar; Taylor, 1995; Chu; Cheung; Smales, 1998).

Asher; Lewis (1985) acrescentam ainda a restauração do alinhamento normal dos dentes e a coincidência entre as linhas médias, afirmando ser a abertura de espaços a opção que melhor alcança estes objectivos. O conhecimento das causas e manifestações clínicas da agenesia de incisivos laterais maxilares permite a elaboração de um plano de tratamento mais adequado. Pacientes com agenesia de incisivos laterais maxilares apresentam algumas alterações que devem ser consideradas no planeamento do tratamento como: discrepâncias de tamanho dentário posterior e anterior; comprimento da pré-maxila, mandíbula, base craniana anterior e osso nasal diminuídos; além de apresentarem a maxila retruída. A dimensão vertical facial anterior e posterior e o ângulo do plano mandibular também são menores que o normal. Estes pacientes têm uma forte predisposição a apresentarem uma classe III esquelética (Woodworth; Sinclair; Alexander, 1985; Furquim; Suguino; Sabio, 1997). As discrepâncias de tamanho de dentes existentes em pacientes com agenesia de incisivos laterais maxilares muitas vezes impedem o estabelecimento de uma guia canina sendo necessário desgastes interproximais para solucionar estes problemas (Woodworth; Sinclair; Alexander, 1985; Millar; Taylor, 1995). A agenesia de incisivos laterais maxilares é acompanhada ainda por uma alta incidência de agenesia de outros dentes, além de redução no tamanho de alguns dentes, geralmente os mais distais de cada grupo, e erupção ectópica.

Argyropoulos; Payne (1988), afirmam que a agenesia de incisivos laterais maxilares cria um desequilíbrio em potencial, nos comprimentos dos arcos dentais maxilar e mandibular, porém Woodworth; S1inclair; Alexander (1985), observaram que o comprimento e largura dos arcos dentais, assim como overjet e overbite eram normais nestes pacientes. O plano de tratamento deve considerar, primariamente, os efeitos no perfil do paciente, a quantidade e direcção de futuro crescimento. Considerações secundárias devem ser feitas a respeito de: posição, inclinação, tamanho e forma dos caninos, necessidade de extracções no arco inferior, discrepância de tamanho de dentes, altura da linha de sorriso, idade e expectativas do paciente, além da presença de outras más oclusões. Caninos amarelados e com formas anormais não terão um resultado estético satisfatório se simularem os incisivos laterais ausentes no tratamento com fechamento de espaços. A diferença de cor entre caninos e incisivos centrais é agravada quando os caninos são desgastados em seu esmalte superficial, pois estes assumem um aspecto mais acinzentado ou amarelado. Uma linha de sorriso alta é menos propícia ao fechamento de espaços pois torna mais evidente as diferenças de cor e contorno gengival entre incisivos centrais e caninos maxilares.

Asher; Lewis (1985) alertam ainda que há uma grande dificuldade em se realizar a remodelação dos caninos em incisivos laterais. Se a agenesia de incisivos laterais maxilares é acompanhada por dentes de tamanho reduzido, presença de diastemas, ou há espaço insuficiente no arco superior, deve-se optar pela abertura de espaços, evitando assim recidivas e espaços residuais. Uma boa interdigitação posterior, seja ela de uma relação oclusal de classe I, II ou III também favorece a abertura de espaços para manter esta relação, devendo-se evitar ao máximo a opção de fechar os espaços mesializando os dentes posteriores. Já quando há necessidade de extracções no arco inferior a melhor opção é fechamento de espaços, obtendo-se assim uma relação oclusal posterior de classe I. Pacientes portadores de agenesia de incisivos laterais maxilares com má oclusão de classe II são mais indicados para o fechamento de espaços, e a má-oclusão de classe III é melhor tratada com a abertura de espaços. Já para Harzer; Reinhardt (1990) a classe II severa e a classe III são factores que limitam o sucesso do tratamento no fechamento de espaços.

Asher; Lewis (1986) incluem ainda na indicação de abertura de espaços, para pacientes com relação de classe I sem apinhamento, porém Freitas et al. (1998) afirmam que nestes casos deve-se ponderar a idade e a cooperação do paciente para decidir o tratamento. Considerando que o fechamento de espaços resulta na verticalização dos incisivos superiores e retracção do lábio superior, e, a abertura dos espaços produz um efeito contrário, pode-se concluir que: pacientes com protrusões dento-alveolares acentuadas, perfil convexo e incisivos inclinados labialmente são indicados para o fechamento de espaços. Já os pacientes de perfil côncavo, com incisivos maxilares verticalizados que necessitem protrusão ou inclinação labial são melhor tratados com a abertura de espaços (Asher; Lewis, 1986; Freitas et al. 1998; Sabri, 1999). O fechamento de espaços demanda um maior tempo de tratamento mas produz um resultado mais permanente não necessitando de substituições artificiais. O tratamento ortodôntico para abertura de espaços é mais rápido, porém, existe ainda o tempo necessário para reabilitação protética e o resultado do tratamento dependerá do sucesso das próteses ou implantes. O paciente deve ser bem esclarecido a respeito destes factores e o profissional deve considerar as expectativas dele na decisão da opção de tratamento. O tratamento da agenesia de incisivos laterais maxilares deve evitar a reabilitação protética em pacientes jovens pois acarretaria em substituições artificiais que poriam em risco a saúde da dentição. Os pacientes adultos apresentam um periodonto mais resistente à movimentação ortodontica, justificando a indicação de abertura de espaços e reabilitação protética nestes pacientes já que o fechamento de espaços demanda uma maior movimentação (Hocevaar, 1988; Millar; Taylor, 1995; Freitas et al. 1998). Pacientes com padrão de crescimento facial horizontal também apresentam resistência à movimentação ortodontica, sendo mais indicados portanto para a abertura de espaços. O fechamento de espaços é mais apropriado em pacientes com padrão de crescimento vertical, onde a movimentação é mais fácil (Freitas et al. 1998). A resistência natural do paciente à movimentação é um factor que limita o sucesso do tratamento com fechamento de espaços (Harzer; Reinhardt, 1990). Além disso a abertura de espaços em pacientes verticais tenderia a abrir a mordida, o que é desfavorável nestes casos (Asher; Lewis, 1986).

Para Hocevar (1988) nenhuma das considerações necessárias ao planeamento do tratamento dos casos de agenesia deve ser contra indicação absoluta para o fechamento de espaços porém, admite que a movimentação dos dentes posteriores para fechar os espaços é mais fácil em pacientes com agenesia de segundos pré-molares que em casos

possível nos dois casos. Tanto o fechamento como a abertura ortodontica dos espaços apresenta dificuldades na obtenção e contenção dos resultados, assim como na estética final.

Robertsson e Mohlin (2000) acrescentam ainda o compromisso da saúde periodontal e da função nas duas opções de tratamento. O diagnóstico experimental por meio de modelos e a análise de Bolton são de muita importância para o plano de tratamento, pois, além de auxiliar na decisão pela melhor opção de tratamento, permite que se identifique problemas como discrepâncias de tamanho de dentes e alterações necessárias para que se obtenha um resultado estético e funcional satisfatório.
TRATAMENTO

Woodworth; Sinclair; Alexander (1985); Miller; Mclendon; Hines (1987); Argyropoulos; Payne (1988); Furquim; Suguino; Sábio (1997); Ödman et al. (1988); Sabri (1999); Robertsson; Mohlin (2000) concordam que as opções de tratamento mais comuns para a agenesia de incisivos laterais maxilares são:
- o fechamento ortodôntico de espaços com o posicionamento dos caninos no lugar dos incisivos ausentes;
- a abertura ou manutenção dos espaços para reposição dos dentes ausentes;
- pode-se incluir ainda o não tratamento ou apenas a melhoria da estética com o acréscimo de resina em pacientes que não desejam ser submetidos ao tratamento ortodôntico ou que apresentam pequenos diastemas .
  - Fechamento de Espaços

O fechamento de espaços é uma opção de tratamento para a agenesia de incisivos maxilares que requer o movimento ortodôntico mesial dos dentes, ocupando os espaços dos dentes ausentes e o remodelamento dos caninos realizado através de desgastes e acréscimos em resina, a fim de simularem os incisivos laterais ausentes. Já Asher e Lewis (1985) ressaltam a dificuldade da alteração dos caninos em incisivos laterais para produzir um resultado estético satisfatório. O posicionamento dos caninos no lugar dos incisivos laterais ausentes causa um excesso de tamanho dentário ântero-superior, sendo necessário desgastes interproximais em alguns dentes para obtenção de uma oclusão satisfatória. O fechamento de espaços pode resultar numa oclusão final de classe II ou, caso necessário extracções no arco inferior, de classe I, as extracções podem ser de pré- molares ou incisivos laterais. Woodworth; Sinclair; Alexander (1985); Millar; Taylor (1995) aconselham que quando indicado extracções no arco inferior, os primeiros pré- molares devem ser escolhidos, pois são os que mais se assemelham, no diâmetro mesio- distal, com os incisivos laterais superiores ausentes resultando numa melhor relação de classe I, fato este que pode ser verificado na análise de Bolton segundo Woodworth; Sinclair; Alexander (1985). Woodworth; Sinclair; Alexander (1985), que verificaram que ocorre uma pequena mudança facial no paciente tratado com fechamento ortodôntico de espaços e aconselham o uso da máscara facial como uma forma de minimizar este problema. Esta alteração no perfil deve-se à retracção dos incisivos e lábio superior ocorrida durante a mesialização dos dentes posteriores. O uso da máscara facial também é preconizado por Hocevar (1988) e Furquim; Sabino; Sábio (1997) para promover ancoragem protruindo os dentes posteriores sem retrair os anteriores, não alterando o perfil do paciente. Hocevar (1988) associa a máscara facial com o uso de

elásticos de classe III e admite que a cooperação do paciente neste tratamento não é satisfatória. Millar; Taylor (1995), apesar de considerarem que o uso da máscara facial para tracção reversa da maxila pode evitar a piora do perfil no fechamento de espaços em pacientes com má oclusão classe III ou perfil côncavo, afirmam que estes pacientes são melhores tratados com a abertura ortodontica dos espaços seguida por reabilitação protética. Harzer; Reinhardt (1990) e Reichenbach; Klippel (1995) também concordam que o fechamento de espaços provoca alteração na estética facial. Miller; Mclendon; HINES (1987), na comparação dos resultados das duas opções de tratamento, antes e depois do tratamento, encontraram além de alterações no perfil facial, alterações esqueléticas e dentais. O tratamento ortodôntico para o fechamento de espaços provoca, por conta da mesialização dos dentes posteriores, um aumento da sobremordida dos pacientes. Para diminuir este efeito em casos onde não se deseja o agravamento da mordida profunda, a mecanoterapia ortodontica deve incluir a abertura do plano mandibular aumentando a dimensão vertical. Para Argyropoulos; Payne (1988) o controle de torque para evitar a retracção dos dentes anteriores superiores quando se mesializa os posteriores é bastante crítico, no que concordam Miller; Mclendon; Hines (1987) pois afirmam que o tratamento com fechamento de espaços normalmente resulta em excessivo torque lingual de coroa dos incisivos centrais além de uma inclinação póstero-inferior do plano oclusal. O fechamento de espaços pode ser realizado precocemente de forma interceptativa onde é feita a extracção cuidadosa de dentes decíduos com o intuito de estimular a erupção mesial dos caninos e dentes posteriores. O objectivo deste tratamento precoce é reduzir a necessidade de terapia com aparelho ortodôntico. Millar; Taylor (1995) entretanto alertam que nem sempre este procedimento fecha os espaços totalmente, devendo o paciente ser prevenido para a possível necessidade de tratamento ortodôntico ou restaurativo, além do que tem a desvantagem dos pré-molares poderem erupcionar rotacionados, podendo causar desvio da linha média e é contra-indicado em pacientes com má oclusão de classe II. Já Chu; Cheung; Smales (1998) afirmam que este procedimento não é aconselhável e indicam a monitorização do caso até que se conheça a forma e cor dos caninos permanentes para uma correcta decisão do melhor plano de tratamento, o que não impede a correcção de outras más oclusões.

Asher; Lewis (1986) também concordam que a opção pelo fechamento de espaços não deve ser feita antes da avaliação de cor entre caninos e incisivos centrais. Hocevar (1988); Argyropoulos; Payne (1988); Kocaderelí; Cíger (1993); Reichenbach; Klippel, 1995; Robertsson; Mohlin (2000); Furquim; Sabino; Sábio 1997); Freitas et al. (1998) concordaram ser o fechamento de espaços melhor opção de tratamento que a abertura de espaços seguida de reabilitação protética pois não envolve uma substituição artificial prejudicando a estética, tem resultado permanente (SABRI, 1999) e é melhor aceite pelo paciente; além de evitar os problemas periodontais e de infiltração advindos das próteses. Furquim; Sabino; Sábios (1997) acrescentam que a melhoria nas propriedades dos materiais restauradores favorece a opção de fechamento de espaços, possibilitando um melhor resultado estético e melhor resposta gengival quando há necessidade de restaurações em resina. Pacientes tratados com fechamento de espaços apresentam maior satisfação com a estética final que aqueles tratados com abertura de espaços seguidos de reabilitação protética. Já para Millar; Taylor (1995) apesar do fechamento de espaços evitar a substituição protética, pode produzir resultado estético inferior, no que concordam Rupp; Dillehay; Squire (1997) que afirmam que o fechamento de espaços leva a novos problemas estéticos podendo requerer uma restauração estética ou uma coroa protética no canino para obtenção de um resultado

se contribuir para a correcção de outras más-oclusões como, por exemplo, a mordida aberta. A correcção do overjet e da classe II também foram citadas por Argyropoulos; Payne (1988) como indicadas a serem realizadas durante o fechamento de espaços. O fechamento de espaços não acarreta alterações prejudiciais à ATM, segundo Robertsson; Mohlin (2000). Entretanto, na opinião de autores como Harzer; Reinhardt (1990) a possibilidade de se introduzir desordens à ATM e a perda da guia canina são as justificativas para se evitar o fechamento de espaços, contudo, apesar do fechamento de espaços causar interferências e alterações oclusais marcantes, não gera danos à ATM e à actividade muscular se realizado antes dos 12 anos de idade, pois até este período há uma adaptação à mudança da oclusão, a prova desta adaptação é a atricção dentária que os pacientes tratados com fechamento ortodôntico de espaços apresentam. Rupp; Dillehay; Squire (1997) também não concordam que o fechamento de espaços não gera danos à ATM e afirmam que esta opção de tratamento causa a retracção dos incisivos levando a um posicionamento posterior da mandíbula, facto este que prejudica a ATM. Chu; Cheung; Smales (1998) acrescentam a dificuldade em se obter uma guia anterior satisfatória por conta da inclinação final dos incisivos, porém Millar; Taylor (1995) afirmam que essa dificuldade é comum às duas opções de tratamento. A relação oclusal de classe II de molares e pré-molares, obtida em grande parte dos casos tratados com o fechamento de espaços, se apresentar bom encaixe cúspide-fossa é estável e resistente às mudanças. Os primeiros pré-molares superiores necessitarão de redução da cúspide palatina e torque lingual de coroa para que não interfiram na realização das guias oclusais, torque labial de raiz com a finalidade de simular a eminência canina além da possibilidade de um “off set” para disfarçar melhor a diferença de largura com o canino. Sabri (1999) acrescenta ainda que estes dentes devem sofrer uma rotação mesial e uma pequena extrusão para melhor resultado estético. Chu; Cheung; Smales (1998) alertam que o desgaste da cúspide palatina dos pré-molares em crianças deve ser cuidadoso dado que apresentam um corno pulpar maior. A inclusão dos segundos molares no tratamento ortodôntico é recomendada como uma forma de evitar interferências e contatos pré-maturos na oclusão. Ajuste oclusal cuidadoso também deve ser realizado. Já Harzer; Reinhardt (1990) aconselham à observação dos seguintes critérios para evitar a disfunção em pacientes tratados com fechamento de espaços: guia lateral com função em grupo sem contactos no lado de balanceio; deslocamento mínimo (< 1mm) entre máxima intercuspidação e relação cêntrica; contactos estáveis em máxima intercuspidação e simétricos em relação cêntrica e, fechamento completo dos espaços. Aparentemente não há diferença na qualidade da função oclusal entre os pacientes tratados com fechamento de espaços e aqueles tratados com abertura de espaços e reabilitação protética. Apesar de produzir um resultado permanente, existe uma forte tendência de reabrirem os espaços no tratamento com fechamento de espaços; este problema pode ser controlado com o uso de uma contenção fixa colada.

Caso clínico FIGURA 1. Fotos iniciais intra-bucais

FIGURA 2. Radiografia panorâmica inicial

FIGURA 3. Fotos intra-bucais finais da paciente.

Abertura de Espaços

A abertura ortodontica de espaços oferece ao paciente com agenesia de incisivos laterais maxilares a possibilidade de obtenção de uma oclusão dentária classe I de Angle.

Asher; Lewis (1986) incluem a vantagem de recuperar a coincidência entre as linhas médias superior e inferior. Ao contrário do fechamento de espaços, a abertura de espaços mantém a ideal inclinação dos incisivos centrais maxilares, além de não alterar o plano oclusal. A reabilitação protética na agenesia de incisivos laterais maxilares é crítica no que diz respeito a cor do dente e contorno gengival, além de oferecer os inconvenientes comuns à colocação de próteses como: desgaste de estrutura dentária, riscos de infiltração e cáries, necessidade de trocas. Entretanto Asher; Lewis (1986) e Sabri (1999), concordam que com os avanços nas opções de próteses mais conservativas e materiais restauradores que minimizam os inconvenientes citados, a abertura de espaços tornou-se a melhor opção para o tratamento da agenesia de incisivos laterais maxilares. Para Chu; Cheung; Smales (1998) o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade da necessidade de troca das próteses, pois os dentes naturais escurecem com o tempo diferenciando-se dos pônticos. Quanto as próteses a serem utilizadas para repor os incisivos ausentes, Millar; Taylor (1995) consideram que a ponte fixa convencional é mais satisfatória em pacientes mais velhos e quando outros dentes estão ausentes. Indicam a ponte adesiva em pacientes jovens como uma forma mais conservativa de tratamento para depois ser reposta pela ponte convencional, sugerem também quando possível o uso do cantilever. Para Chu; Cheung; Smales (1998) a ponte fixa convencional e a prótese adesiva têm sucesso clínico, porém, poderão causar aparência acinzentada na gengiva por conta do metal. Sabri (1999) além de também alertar para este efeito do metal, ressalta as desvantagens de desgaste da estrutura dental no preparo para ponte fixa convencional e da cimentação crítica na fixação da ponte adesiva, para o autor estes problemas foram solucionados com a introdução das pontes cerâmicas. Chu; Cheung; Smales (1998) e Sabri (1999) concordam que a prótese removível pode ser usada como provisória em pacientes jovens, mas não é bem aceita como tratamento definitivo. Millar; Taylor (1995) e Richardson; Russel (2001) incluem ainda como tratamento provisório as próteses adesivas. Actualmente a utilização dos implantes osteointegrados tornou-se a melhor opção para substituição dos incisivos laterais maxilares ausentes após a abertura de espaços, pois devolve melhor estética, é mais conservativa não necessitando de desgastes dos dentes adjacentes e consequente sobrecarga na reabilitação protética, e promove melhor função pois permite uma oclusão dentária de classe I.

Millar; Taylor (1995) afirma ser a opção mais utilizada em pacientes adultos. O sucesso da utilização dos implantes osteointegrados na agenesia de incisivos laterais maxilares é confirmado por Ödman et al. (1988) num acompanhamento de casos por mais de 2 anos. Alguns cuidados devem ser tomados pelo profissional quando se opta pela colocação de implantes. O tratamento ortodôntico para abertura de espaços deve

manter as raízes dos dentes adjacentes ao espaço paralelas ou levemente divergentes. O paciente precisa estar consciente do tempo mais prolongado e do alto custo que envolve o tratamento com implantes osteointegrados. A colocação de implantes não é indicada em pacientes com potencial de crescimento, pois os implantes não acompanham o desenvolvimento dento-alveolar e podem ficar submergidos. Existem no entanto controvérsias sobre a contra-indicação da colocação de implantes osteointegrados em crianças. Ödman et al. (1988) não concordam com esta limitação de idade e afirmam que, tanto adultos como pacientes em fase de crescimento, em vários estágios dentários, podem ser submetidos ao tratamento. Outra opção de substituição dos incisivos ausentes após a abertura de espaços é o auto-transplante de pré-molares. Centros escandinavos têm conseguido grande sucesso no transplante de segundos pré-molares para os espaços dos incisivos maxilares ausentes, particularmente em pacientes com fissuras de lábio e palato que recebem auto-transplante ósseo na região da fissura.

Caso clínico

FIGURA 4. Fotos iniciais da face da paciente.

FIGURA 5 A, B, C. Fotos iniciais intra-bucais

FIGURA 6.

Foto intra-bucal demonstrando a mola aberta no arco superior direito

FIGURA 7A. Fotos intra-bucais após a colocação do implante

FIGURA 7B. Radiografia panorâmica após a colocação do implante

FIGURA 8A. Foto intra-bucal final da paciente

FIGURA 8B – Radiografia panorâmica final

CONCLUSÃO

Tendo em vista a presente revisão de literatura sobre as opções de tratamento da agenesia de incisivos laterais maxilares, pode-se concluir que:

A agenesia de incisivos laterais maxilares causa diversos problemas (estéticos, oclusais, periodontais, fonéticos), porém a maior queixa do paciente e o principal motivo da sua procura pelo tratamento é a insatisfação com a estética.
O diagnóstico da agenesia é feito por meios clínicos e radiográficos e pode ser realizado no início da dentição mista.
A detecção precoce da agenesia possibilita tanto o tratamento interceptativo como um maior tempo para o plano de tratamento.
As opções de tratamento incluem o fechamento de espaços com os caninos ocupando o lugar dos incisivos ausentes e a abertura ou manutenção dos espaços para a substituição dos incisivos ausentes, esta substituição pode ser feita por próteses com ou sem implantes.
O fechamento de espaços não necessita de substituições artificiais com grandes desgastes de estrutura dental sadia mas é acompanhado da remodelação do canino e mesialização dos dentes posteriores causando um alteração facial que pode comprometer o perfil facial do paciente.
A abertura de espaços possibilita ao paciente uma relação oclusal de classe I e envolve substituições protéticas que podem ser próteses fixas convencionais, adesivas, ou cantilever, próteses removíveis ou implantes.
Os implantes osteointegrados são, actualmente, a opção de tratamento mais conservativa, porém ainda de alto custo para grande parte dos pacientes.
Para o planeamento do tratamento o profissional deve fazer várias considerações, avaliando vantagens e desvantagens, indicações e limitações de cada opção de

tratamento, além de esclarecer e avaliar as expectativas do paciente em relação ao resultado final.
A decisão sobre a opção de tratamento deve ser feita com o auxílio de profissionais de outras áreas da medicina dentária além do ortodontista

Resultados clínicos mediante os diferentes tipos de tratamento:

FIGURA 9A. TRATAMENTO DE ENCERRAMENTO ORTODONTICO

Oclusão discutível (com pré-molares na posição dos

caninos).
Coloração dentária: caninos mais escuros que os incisivos laterais.
Margens gengivais: adequadas (menos elevadas nos “novos incisivos laterais” que nos centrais).
Bordos incisais: adequados.
Linhas médias: centradas.
Remodelação morfológica dos caninos: adequada

FIGURA 9B. TRATAMENTO COM UMA PONTE ADESIVO TIPO MARYLAND

Oclusão: aceitável.
Coloração dentária: incisivos laterais protéticos mais brancos que os naturais contra laterais.
Margens gengivais: assimétricas.
Bordos incisais: irregulares.
Linhas médias: centradas.
Outros aspectos: assimetria de forma e tamanho entre ambos incisivos laterais”.

FIGURA 9C. TRATAMENTO: SUBSTITUIÇÃO COM IMPLANTES

Oclusão: adequada.
Coloração dentária: adequada.
Margens gengivais: adequadas.
Bordos incisais: ligeiramente irregulares.
Linhas médias: centradas.
Outros aspectos: ligeira recessão gengival no 41.

FIGURA 9D. SEM TRATAMENTO. CANINOS ESPONTANEAMENTE ERUPCIONADOS NA POSIÇÃO DOS INCISIVOS LATERAIS)

Oclusão: discutível (com pré-molares na posição dos

caninos).
Coloração dentária: adequada.
Margens gengivais: adequadas.
Bordos incisais: inadequados (cúspides dos caninos íntegras, não remodelados).
Linhas média: não centradas.

AGENESIA DE PRÉ-MOLARES

A origem da agenesia dentária pode ocorrer por uma falha na proliferação e/ou diferenciação da lâmina dentária. A agenesia mais frequente é a dos terceiros molares, seguida dos segundos pré-molares e incisivos laterais superiores. A prevalência da agenesia de segundos pré-molares varia de 2 a 5%, sendo mais comum a sua ocorrência na mandíbula. O diagnóstico em idade precoce permite ao profissional e aos pais, considerarem um maior número de possibilidades disponíveis para o tratamento da condição, inclusive a de não tratar.

Tratamento ortodontico

A opção em manter o espaço ocupado pelo segundo molar decíduo é indicada naqueles pacientes onde não há deficiência de espaço, casos em que o fechamento de espaço é desfavorável, como na presença de “overbite” exagerado, espaços generalizados entre os dentes ou quando o ângulo do plano mandibular está diminuído. Os planos de tratamento de casos clínicos com agenesia de segundos pré-molares inferiores são a manutenção do dente decíduo ou o fechamento do espaço. Além disso, não foi verificada diferença entre o género masculino e feminino quanto ao número de pré-molares ausentes, lados afectados ou simetria das agenesias. Devido à natureza desta condição, agenesias são diagnosticadas radiograficamente, sendo que muitas vezes acidentalmente.

A odontogênese do segundo pré-molar começa, na maioria dos casos, na idade de 2 a 2,5 anos, porém pode variar grandemente. Por volta dos oito anos de idade, o folículo dentário e/ou a ponta de cúspide do pré-molar devem ser visíveis em radiografias interproximais de rotina, no entanto deve-se ter cuidado com diagnósticos antes dos sete anos de idade, pois o desenvolvimento tardio do germe dentário pode ocorrer. Clinicamente, o tratamento da agenesia dentária é um desafio.

A Implantologia, Prótese e a Ortodontia devem trabalhar conjuntamente para preconizar o melhor tratamento ao paciente, considerando sempre a estética e o desenvolvimento facial da criança. O diagnóstico da agenesia de pré-molares inferiores em idade precoce, durante a fase de dentadura mista, permite ao profissional e aos pais do paciente considerarem todas as possibilidades de tratamento disponíveis.

Essencialmente, existem duas opções de tratamento nas más oclusões com a ausência de segundos pré-molares:

O fechamento do espaço previamente ocupado pelo segundo molar decíduo;
Pela manutenção deste espaço, que pode ser por meio do preparo de dente decíduo, ou proteticamente.

A decisão de tratamento é baseada em vários factores, incluindo a condição do molar decíduo, as relações dentárias e esqueléticas, idade dentária do paciente e a disposição do paciente em aceitar um tratamento em longo prazo.

Se a decisão for pelo fechamento do espaço, a extracção do molar decíduo é seguida pelo fechamento espontâneo ou ortodontico do mesmo. Esta opção é normalmente realizada para pacientes com deficiências de comprimento de arco, em que a oclusão terminará aceitável pelo fechamento do espaço existente. Estão contra

má oclusão de Classe I apresentando mínimo ou nenhum apinhamento. Para se alcançar o fechamento espontâneo do espaço, o molar decíduo deve ser extraído antes que se complete a formação radicular dos dentes adjacentes e antes da irrupção do segundo molar permanente. Na maioria dos casos a idade entre 8 e 9 anos seria ideal para facilitar o movimento de corpo e minimizar a inclinação dos dentes adjacentes. A opção de manter o espaço ocupado pelo segundo molar decíduo é indicada nos casos onde não há deficiência de espaço, casos em que o fechamento de espaço é desfavorável, como na presença de overbite exagerado, espaços generalizados entre os dentes, ângulo do plano mandibular diminuído, ou quando o paciente e seus responsáveis optam por manter o molar decíduo. Muitas opções de tratamento estão disponíveis, incluindo a manutenção do molar decíduo, ou ainda a reabilitação do espaço com próteses, implantes ou auto- transplante. Contudo, deve-se levar em consideração, na opção pela manutenção do segundo molar decíduo, a possibilidade deste encontrar-se anquilosado. Isto resultaria em um defeito ósseo entre o primeiro molar e os dentes permanentes adjacentes, o que poderia inviabilizar a futura reabilitação com implante no local. Mesmo assim, o ortodontista deve lembrar que as coroas dos molares decíduos são naturalmente menores que a do primeiro molar permanente adjacente. Desta maneira, a formação de um degrau no plano oclusal não indica, necessariamente, que o molar decíduo está anquilosado. O melhor meio para determinar se há anquilose do molar decíduo é pela avaliação na radiografia interproximal do nível da crista óssea alveolar. Se a crista está achatada, o dente provavelmente apresenta normalidade. Apresenta-se anquilosado se a radiografia mostra o desenvolvimento de um defeito vertical entre o dente decíduo e o permanente.

No caso de um indivíduo em pleno crescimento, mesmo com a ausência do sucessor, o molar decíduo anquilosado necessita ser extraído, em virtude do contínuo crescimento que ocorrerá durante a adolescência. Isto permite que a região alveolar no local do dente anquilosado se mova oclusalmente à medida que os dentes adjacentes irrupcionam. Quando o periósteo é posicionado sobre o processo alveolar, estimula a actividade osteoblástica para produzir tecido ósseo e promover o desenvolvimento da ponte óssea. Não havendo impedimento para a manutenção do dente decíduo, deve-se desejar o aumento do tempo de permanência deste dente, levando-se em conta que há o risco de infra-oclusão ou reabsorção radicular, pois ambos os casos podem determinar a eventual perda do dente. O processo de reabsorção do molar decíduo não é totalmente compreendido e ocorre, também, na ausência do dente permanente. É um processo lento e o grau de reabsorção varia entre os indivíduos, hemi-arcos e raízes do mesmo dente. Bjerklin e Bennet verificaram que, com a idade, 11,8% dos molares decíduos sem sucessor apresentam suave reabsorção de suas raízes; na idade de 19 a 20 anos, 100% dos molares decíduos apresentaram algum grau de reabsorção. Concluiu-se que não é possível prever o tempo de permanência dos molares decíduos, mas que o prognóstico é bom para os molares depois dos 20 anos de idade. Muitas vezes, necessita-se restaurar o segundo molar decíduo para manutenção das relações verticais de oclusão, já que a sua coroa clínica é mais curta que dos dentes adjacentes. Para isso, podem ser utilizados materiais convencionais tais como amálgama, resina composta ou coroas de aço inoxidável. O paciente e seus responsáveis devem ser avisados de que na maioria dos casos o molar decíduo é um dente temporário que eventualmente necessitará ser substituído por um tratamento mais definitivo. Também é importante lembrar que a coroa do segundo molar decíduo é maior no sentido mesio-distal do que de seu sucessor permanente. Desta maneira, deve-se realizar desgastes nas faces mesiais e distais destes dentes para que a sua permanência no arco não traga prejuízo às relações oclusais.

Principalmente para que possa se estabelecer uma correcta relação de molares em Classe I, e evitar assimetrias se a agenesia for unilateral.

Com o crescimento da popularidade dos implantes osteointegrados, muitos médicos dentistas e pacientes estão optando pela manutenção do espaço, para posterior estabelecimento de um implante, quando há agenesia dos segundos pré-molares.

Ostler e Kokich, investigando as mudanças no processo alveolar após a extracção com agenesia do permanente, verificaram um decréscimo de 25% na espessura, ao longo de um período de três anos. Também observaram que, nos quatro anos seguintes, houve uma perda adicional de 4% no diâmetro vestíbulo-lingual do processo alveolar. Estes resultados sugerem que a reabsorção ocorre na mesma extensão do diâmetro do dente extraído e depois se mantém estável. Concluíram que é permitida a extracção do molar decíduo com mínima preocupação com relação à idade do paciente. Considerando que a instalação de implantes deve ser postergada até o paciente completar o crescimento facial, não seria prejudicial retardar a instalação do mesmo, já que a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar fica estável após a reabsorção inicial. No entanto, deve-se levar em consideração que a extracção do dente decíduo anquilosado deve ser realizada o mais cedo possível, assim que diagnosticada, para evitar a formação de defeitos ósseos verticais decorrentes da anquilose e que poderiam então prejudicar a instalação de um implante no local.

A extracção em idade precoce do segundo molar decíduo anquilosado normalmente é preferível à extracção tardia. Mesmo quando acontece o fechamento após a extracção em idade precoce, o tratamento ortodontico subsequente, tanto com fechamento ou recuperação do espaço, não será mais complexo.

Segundo Sabri, a reabertura do espaço após a extracção em idade precoce do molar decíduo proporcionará a formação de tecido ósseo adequado à instalação de um implante no local. Infelizmente, o crescimento dentário e esquelético é o factor que mais interfere no sucesso dos implantes quando estes são usados em crianças. A principal complicação é a falha do implante em responder ao crescimento vertical do alvéolo e dentes adjacentes em virtude da anquilose. Sendo assim, ainda é recomendado esperar que o crescimento dento-alveolar e facial completem-se. Outro tipo de tratamento disponível nos casos de escolha da manutenção do espaço são os auto-transplantes e, de acordo com Josefsson et al., uma das vantagens é que o ligamento periodontal do dente transplantado mantém o crescimento e desenvolvimento do processo alveolar. Observaram, em 44 molares e 66 pré-molares auto-transplantados para substituir segundos pré-molares inferiores ausentes, uma taxa de sucesso de 92% para os dentes sem a formação radicular completa e de 82% para os dentes que já haviam completado a sua formação. Salientaram ainda, que o auto-transplante fornece uma solução permanente para as agenesias. No entanto, quando o procedimento falha, outra medida deve ser tomada para reabilitação do espaço do dente decíduo.

Fines et al. reportam que as principais razões para falha do auto-transplante incluem a anquilose, reabsorção radicular externa persistente e a posição do dente doador antes de sua extracção, que pode causar microtrauma à membrana periodontal durante sua remoção. Portanto, a falta de profissionais especializados em auto- transplantes também minimiza a sua indicação no tratamento das agenesias dentárias. Na figura 10 observa-se o caso clínico de um paciente do género masculino, 12 anos e 6 meses de idade, com padrão esquelético de Classe II, mesofacial e má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, “overjet” de 10mm e overbite de 100%. Arco dentário superior amplo, com tendência à mordida cruzada vestibular. Presença de diastemas mesial e distalmente aos caninos inferiores e de primeiro pré-molar de um lado a primeiro pré- molar do outro lado no arco superior e agenesia do segundo pré-molar inferior direito.

Foram relatados outros casos de agenesia na família, observou-se a presença de deglutição atípica e respiração predominantemente bucal.

Caso clínico FIGURAS 10. Fotos iniciais intra-bucais

FIGURA 10A. Rx em fase inicial de tratamento

Foi descartada a opção de fechamento do espaço, na agenesia do dente 45, em virtude dos diastemas generalizados e overbite exagerado. Além disso, este procedimento poderia dificultar a correcção da Classe II e o estabelecimento das correctas relações ântero-posteriores dos dentes anteriores superiores e inferiores. Foi apresentada, ao paciente e seus pais, a possibilidade de manutenção do dente decíduo e a posterior reabilitação do espaço com prótese ou implante. A escolha foi pela manutenção do 85, e o plano de tratamento se deu no sentido de evitar quaisquer traumatismos a este dente, evitando a possibilidade de acelerar a rizólise. O mesmo não recebeu directamente nenhuma movimentação ortodontica. O tratamento ortodôntico foi realizado sem extracções e uso de aparelho extrabucal para optimizar a resposta mandibular e correcção da relação esquelética de Classe II. Já em fase final da retracção ântero- superior, observou-se em assimetria na posição ântero-posterior dos primeiros e segundos molares permanentes. Os molares permanentes do lado direito encontravam-se em posição mais posterior em virtude do maior diâmetro mesio-distal do 85, dificultando o correcto estabelecimento de simetria entre os dois lados do arco. Não houve possibilidade de realização de desgastes nas faces coronárias mesiais e distais do

85 devido à divergência radicular. Foi realizada restauração em compósito para a

manutenção das relações verticais de oclusão, reabilitando a coroa mais curta no sentido cervico-oclusal do dente 85. O caso foi finalizado (Fig. 11) sem desgastes interproximais e com o aumento vertical da coroa clínica, mas as relações ântero- posteriores de oclusão do lado da agenesia ficaram prejudicadas.

FIGURAS 11. Rx e Fotos intra-bucais

Não foi possível o correcto estabelecimento da relação de Classe I de molares do lado direito, muito embora tenha sido obtida para o canino, enquanto no lado esquerdo foi estabelecida relação de Classe I de molares e caninos com satisfatória intercuspidação na região de pré-molares superiores e inferiores. Em fase de contenção, as raízes do 85 mantêm-se íntegras sem nenhuma rizólise.

O segundo caso é de uma paciente do género feminino com 12 anos e 8 meses de idade, Classe I esquelética, mesofacial e ClasseII-1 subdivisão direita, overjet de 4mm, overbite de 35% e severa infra-oclusão do dente 85, sugerindo uma anquilose dento-alveolar; no entanto apresentou-se com normalidade clínica e radiográfica (Figs. 12, 13 e 14).

Caso clínico FIGURAS 12. Fotos intra-bucais

FIGURA 13. FIGURA 14.

Radiografia panorâmica Rx

Para este caso foi preconizada a manutenção do espaço do dente 45 e posterior reabilitação com implante, devido à rizólize adiantada do 85. Para o estabelecimento de correctas relações de oclusão foi realizado desgaste nas faces mesiais e distais, com discos de lixa em baixa rotação. Mesmo que, com pelo menos 2/3 de reabsorção, foi aplicado o sistema de forças para movimentação em direcção mesial dos dentes posteriores, fechando os espaços adjacentes ao 85.

O caso foi finalizado com o estabelecimento das relações de oclusão ântero-posteriores e verticais e correcção da severa infra-oclusão apresentada pelo dente 85. A reabilitação do local com implante será realizada após a fase de crescimento puberal.

O terceiro caso é de um paciente do género masculino com 14 anos e 7 meses de idade, Classe II esquelética, dolicofacial, Classe I dentária, overjet e overbite normais e falta de espaço para o correcto alinhamento dos dentes superiores e inferiores. Clinicamente, apresentava todos os dentes permanentes com excepção do 35 e dos terceiros molares superiores e inferiores. Observou-se, ainda, a presença do segundo molar inferior decíduo esquerdo (75), com restauração extensa na face oclusal, linha mediana inferior desviada para a direita 2mm e mordida cruzada dos 13/43 e 24-25/75. Radiograficamente, presença dos germes dos terceiros molares com 1/3 das coroas formadas, agenesia do 35, e as raízes do 75 praticamente íntegras. Cefalometricamente, incisivos superiores levemente verticalizados e os inferiores protruídos. Em virtude das características do caso foi preconizada a extracção do segundo molar decíduo inferior

segundo pré-molar inferior direito (45) e fechamento dos espaços. O caso foi finalizado com a relação de molares e caninos em Classe I.

A decisão de tratamento para a agenesia, de entre outros factores, depende da idade do paciente, estágio de reabsorção radicular do dente decíduo e infra-oclusão. Quanto mais cedo for realizado o diagnóstico da agenesia, maiores serão as possibilidades de tratamento disponíveis.

Para a decisão quanto à manutenção do molar decíduo, deve-se considerar que a intercuspidação com os dentes adjacentes estará comprometida, devido ao maior tamanho mesio-distal de sua coroa. É recomendada a redução de seu diâmetro mesio- distal para aproximadamente 7mm de extensão. No entanto, a divergência das raízes dos segundos molares decíduos pode limitar a redução mesio-distal, como observado no primeiro caso. A impossibilidade de desgastes nas faces interproximais prejudicou o estabelecimento das correctas relações oclusais no lado da agenesia, dificultando a relação de Classe I de molares. Apesar deste facto, a restauração na face oclusal possibilitou a manutenção das dimensões verticais de oclusão para o dente 85, evitando a inclinação mesial do primeiro molar permanente 34. Possivelmente a extracção do dente decíduo e reabilitação com prótese/implante poderiam facilitar a obtenção de relações oclusais mais satisfatórias para o caso, desde que o diâmetro mesio-distal do pré-molar fosse mantido.

O prognóstico de permanência do dente decíduo no arco após os 20 anos de idade é muito bom, e como se pode observar neste primeiro caso, o dente 85 apresenta- se com mínimo grau de reabsorção. Apesar disto, o paciente foi avisado da possibilidade de ter que substituí-lo futuramente. E neste caso, o espaço remanescente a ser reabilitado proteticamente é maior do que aquele necessário para a coroa de um pré- molar.

Outra possibilidade da manutenção do dente decíduo, é que ocorra a anquilose do mesmo durante o período de contenção, com a formação de um defeito vertical com os dentes adjacentes na mesma medida que ocorrer o crescimento do processo alveolar. Retardar a extracção de um molar decíduo anquilosado após o tratamento ortodôntico, levará a um severo defeito ósseo vertical, fazendo com que a instalação de um implante seja extremamente difícil, geralmente necessitando de enxerto ósseo no local.

No segundo caso a relação molar de Classe I no lado da agenesia foi obtida correctamente, devido aos desgastes nas faces mesiais e distais do dente 85, possibilitando o posicionamento adequado do primeiro molar permanente. Em virtude do grau avançado de reabsorção radicular do dente 85, foi realizada a opção pela extracção do mesmo e instalação de implante no local. Para evitar a perda de diâmetro ósseo no sentido vestíbulo-lingual na região do 85, o mesmo foi mantido até o final da fase de crescimento puberal, e por isso foi incluído na mecânica somente nas fases finais de tratamento, para evitar a perda do dente antes do tempo previsto para a reabilitação.

Contrariamente, Biggesrstaff apresentou um caso em que foi realizada a movimentação ortodontica dos segundos molares decíduos superiores sem que houvesse sinal de reabsorção radicular significante durante o tratamento. A prótese fixa é outra alternativa para a reabilitação de espaços de casos de agenesias dentárias e deve ser retardada até o final do período da adolescência, em virtude do tamanho aumentado da câmara pulpar, o que impossibilitaria o preparo protético nos dentes vitalizados. Por isso, também nestes casos, é importante a manutenção do espaço, se possível com o dente decíduo até a instalação da prótese.

Entretanto, as próteses fixas convencionais e/ou com retenção intra-coronária não são mais as melhores indicações para pacientes jovens com dentes hígidos e sem

restaurações. O autotransplante de um terceiro molar para o local da agenesia seria uma opção para reabilitação do espaço, porém, devido à sua forma e tamanho comprometeriam a oclusão. Para o fechamento do espaço no local da agenesia, a mecânica ortodontica é semelhante à dos casos de extração de segundos pré-molares. Quando realizada a extracção de primeiros pré-molares no arco superior e segundos pré- molares na inferior, a intercuspidação pode ser dificultada. E, em alguns casos, são necessários desgastes interproximais para a correção de pequenas discrepâncias. A extracção unicamente do molar decíduo no local da agenesia e fechamento do espaço também é uma opção viável. No entanto, o cuidado com a mecânica deve ser redobrado para se evitar desvios da linha mediana durante o fechamento do espaço. A não ser que o objectivo seja a correção de algum desvio pré-existente utilizando-se o espaço a ser fechado. Além disso, o terceiro molar inferior do lado da agenesia deve estar presente para que possa fazer a intercuspidação com o segundo molar superior, caso contrário o mesmo ficará sem antagonista. A decisão de manutenção ou não do espaço do segundo pré-molar deve ser realizada considerando-se todas as características individuais de cada caso. A decisão pela manutenção do dente decíduo deve considerar que as correctas relações oclusais só serão atingidas por meio de ajustes na coroa do dente decíduo, devido às suas dimensões verticais e mesio-distais, diferentes daquelas apresentadas por seus sucessores.

SOBREMORDIDA

Considera-se como sobremordida normal, o trespasse dos incisivos superiores cerca de 2 a 3 mm em relação à face vestibular dos incisivos inferiores, caso esse valor exceda a 3mm, então caracteriza-se como sobremordida profunda. Para a correção da sobremordida profunda a literatura preconiza a aplicação de três diferentes métodos de tratamento:

A intrusão de dentes anteriores;
A extrusão de dentes posteriores;
Ou a combinação de ambas.

Para a correção da sobremordida profunda através da intrusão dos dentes anteriores utiliza-se mini-implantes que são dispositivos intra-orais de ancoragem e vêm sendo utilizados para a realização de movimentos que até então apresentavam muitas limitações. Demonstra-se esta aplicação dos mini-implantes num caso clínico de uma paciente, de 12 anos de idade, diagnosticada com maloclusão Classe II, divisão 2, de Angle com sobremordida profunda de 6mm. Para a correção, foram instalados dois mini-implantes na região vestibular entre caninos e pré-molares inferiores, um do lado esquerdo e outro do lado direito e a intrusão efectuou-se pelo uso de elásticos corrente. A sobremordida profunda inicial de 6 mm foi reduzida para 3mm. A sobremordida profunda é uma maloclusão complexa, de origem multifactorial como por exemplo:
Deficiência do crescimento do ramo mandibular;
Altura reduzida de cúspides de molares e pré-molares;
Ângulo interincisal aumentado;
Perda prematura dos dentes permanentes;
Crescimento excessivo de segmentos alveolares anteriores;
Altura vertical inferior diminuída;
Erupção insuficiente dos dentes posteriores de um arco ou de ambos;
Perdas dentárias posteriores e apinhamentos inferiores.

A inclinação das coroas dos incisivos superiores e inferiores é um factor

com a inclinação adequada contribuem para a obtenção de uma sobremordida correcta. A correção da sobremordida é um factor fundamental do tratamento ortodôntico já que pode ocasionar problemas na Articulação Têmporo Mandibular (ATM), na saúde periodontal e na estética facial e quando são colocados implantes o desajuste oclusal pode provocar trauma oclusal e perda do implante.

Cada mecânica possui a sua indicação, pois a escolha depende do padrão de crescimento do paciente, do grau de severidade da sobremordida profunda, da classificação da maloclusão, da estética, da inclinação do plano oclusal e da análise da curva de Spee, linha do sorriso, comprimento do lábio superior e dimensão vertical.

Durante o plano do tratamento ortodôntico correctivo é necessário avaliar qual dispositivo será utilizado como método de ancoragem, pois os mecanismos convencionais muitas vezes dependem da colaboração por parte do paciente e ainda que são dispositivos intra-orais instalados na boca do paciente, que anulam qualquer movimentação na unidade de ancoragem, diminuindo a necessidade de cooperação por parte do paciente, possibilitando ao profissional um maior controle sobre o resultado do tratamento. Os mini-implantes vêm sendo utilizados para a realização de movimentos que até então apresentavam muitas limitações, de entre eles estão a intrusão de dentes anteriores, que é uma mecânica muito utilizada em pacientes que apresentam maloclusão, associada a sobremordida profunda.

Neste contexto tem-se por objectivo demonstrar através de um relato de um caso clínico o tratamento para correção da sobremordida profunda, realizando a mecânica de intrusão de dentes anteriores, utilizando mini-implantes como meio de ancoragem.

Correcção com o uso de mini-implantes

Ohnishi, Yasuda e Takada. (2005), apresentaram um caso clínico utilizando mini-implantes para a correção sobremordida profunda. Paciente do género feminino, com 19 anos, japonesa, sua queixa principal era o apinhamento dentário superior e inferior. A paciente apresentava perfil facial recto, sorriso gengival, sobremordida profunda de 7,2mm e overjet de 4,8mm, relação molar classe I e classe II canina, o comprimento de arco diminuído em 1,2mm para o arco superior e 6,3mm para arco inferior. Diagnosticada como paciente portadora de maloclusão de Classe I dentária e esquelética. Teve como objectivos do tratamento: intrusão dos incisivos superiores com a utilização do mini-implante, correção da sobremordida profunda, do overjet, exposição gengival e linha do sorriso mais adequada. O mini-implante instalado entre o ápice das raízes dos incisivos centrais, aproximadamente 3 mm aquém do ápice. Foram utilizados os arcos ortodonticos convencionais a fim de alinhar e nivelar os dentes. Para a intrusão dos incisivos superiores utilizaram uma força de aproximadamente 20g. Relataram que o mini-implante permaneceu funcional durante todo o tratamento, alcançaram excelentes relações de molares e de canino, obtiveram sobremordida profunda e overjet adequado, 1,7mm e 2,6mm respectivamente e não verificaram reabsorção das raízes pós-tratamento na região de incisivos. Concluíram que utilização dos mini-implantes mostrou-se excelente, pois possibilita a intrusão dos incisivos superiores, sem necessitar da cooperação do paciente e sem ocasionar nenhum efeito colateral ou indesejável após o tratamento ortodôntico.

Para Araújo et al., (2006) uma terapia ortodontica bem sucedida depende do planeamento criterioso do sistema de ancoragem. Barra lingual, barra transpalatina, botão de Nance, elásticos intermaxilares e aparelho extra-bucal são efectivos, porém,

colaboração do paciente. Actualmente os ortodontistas podem lançar mão da ancoragem esquelética a qual não permite a movimentação da unidade de reacção. Os autores, baseados na literatura e em experiência clínica abordam diversos aspectos referentes aos mini-implantes ortodonticos entre eles: tipos de movimentação ortodontica a que se aplicam associados a função específica e locais de inserção. A intrusão dos incisivos é apontada como um dos movimentos possíveis com o auxílio da ancoragem esquelética. A posição ideal para instalação dos mini-implantes com a finalidade de intruir incisivos, depende da inclinação destes. Em casos com incisivos verticalizados ou retro- inclinados, como na Classe II divisão 2, de Angle, pode-se utilizar um único mini- implante na linha média, próximo à espinha nasal anterior. Para a intrusão de incisivos inferiores o mini-implante deve ser posicionado o mais baixo possível entre os incisivos centrais. Nesta situação a linha de acção de força passará bem à frente do centro de resistência do conjunto, gerando um efeito de intrusão e proclinação das unidades dentárias superiores e inferiores. Caso não se queira a projecção destas unidades pode- se utilizar dois mini-implantes, posicionando-os entre centrais e laterais ou entre laterais e caninos, fazendo com que a linha de acção de força passe próximo do centro de resistência do conjunto formado pelos dentes que estão sendo movimentados.

Kim et al., (2006) apresentaram um relato de caso clínico de um paciente do género masculino, 10,5 anos de idade, que apresentava maloclusão de Classe II, divisão 2, de Angle, com mordida profunda, sorriso gengival, comprimento normal do lábio superior e apinhamento dentário. Características esqueléticas de classe II por retrusão mandibular e mesocefálico. No aspecto dentário apresentava incisivos superiores e inferiores retro-inclinados. Para correção, utilizaram mini-implantes, arcos segmentados, “Twin Block” e aparelho fixo “edgewise”. Utilizou um único mini- implante, instalado entre as raízes dos incisivos centrais superiores e abaixo da espinha nasal anterior, como ancoragem absoluta para intrusão e projecção dos incisivos superiores. O tempo de tratamento foi de 2 anos e 3 meses, o mini-implante foi bem tolerado, alcançou harmonia facial e o sorriso gengival e a sobremordida profunda foram corrigidas. Após o tratamento, o paciente apresentou relação classe I de caninos e molares. A sobreposição das teleradiografias mostrou que houve um crescimento considerável da mandíbula sem ocorrer aumento do ângulo mandibular, o crescimento da maxila foi restringido e obteve paralelismo radicular. Após um ano de tratamento em uma nova avaliação o paciente permaneceu estável.

Coura e Andrade (2007) realizaram uma revisão de literatura com o propósito de rever e actualizar conceitos que envolvem a utilização de mini-implantes para ancoragem ortodontica. Concluíram que os mini-implantes têm-se mostrado como uma efectiva modalidade de tratamento ortodôntico, devido ao seu tamanho reduzido, possibilidade de instalação em vários locais possibilitando diversas aplicações clínicas, como protração, retracção, intrusão e extrusão de dentes anteriores e posteriores. Aplicação de forças entre 200 e 600 gramas pode ser feita imediatamente após a instalação, de preferência áreas de gengiva inserida. Ainda, como vantagens, salientaram o baixo custo de tratamento e a desnecessidade de cooperação por parte do paciente. Riscos inerentes à técnica, foram apontados como as fracturas de mini- implante durante a sua inserção, toque nas raízes dentárias adjacentes aos locais de implantação. Sugerem a realização de radiografias antes e pós-operatório para verificar a posição dos mini-implantes e se necessário, radiografia trans-operatória.

Melo et al., (2007) ao abordar o uso de mini-implantes como ancoragem ortodontica, sugerem como local de instalação de mini-implantes para a mecânica de intrusão de dentes anteriores a região entre as raízes dos incisivos laterais e caninos, um de cada lado. Um segmento de fio rectangular de aço é adaptado de canino a canino, tendo ganchos posicionados na mesma direcção dos mini-implantes. O posicionamento dos mini-implantes entre incisivo lateral e canino deve-se à posição do centro de resistência do grupo de dentes anteriores. Dessa forma, a força gerada produzirá movimento de intrusão real, evitando qualquer possibilidade de vestibularização indesejada dos dentes.

Taner et al., (2007) propôs-se a apresentar um caso clínico de uma paciente do género feminino, 20 anos de idade, que apresentava sorriso gengival, sobremordida profunda severa, maloclusão de classe II, divisão 1, subdivisão esquerda, de Angle e linha média inferior desviada 2 mm para a esquerda. Os objectivos do tratamento, incluíram a correcção do sorriso gengival e da sobremordida profunda através da intrusão dos incisivos superiores utilizando dois mini-implantes, como meio de ancoragem, tendo como objectivo atingir um overjet adequado e a relação molar de classe I. Foi inserido um fio segmentado 0.016” X 0.022” de aço, passando do incisivo lateral direito ao incisivo lateral esquerdo no arco superior com um gancho entre os incisivos centrais. Foram instalados dois mini-implantes entre as raízes dos incisivos centrais e laterais superiores, um do lado esquerdo e um do lado direito. Aplicaram uma força imediata através de uma mola “sentalloy” de 18 mm ligando os mini-implantes ao gancho do arco, a força total aplicada foi de 80g durante 5 meses. Após 12 meses de tratamento os mini-implantes foram removidos. Os incisivos superiores foram instruídos com sucesso, houve melhoria do sorriso gengival e as relações caninas e molares foram corrigidas. Ocorreu uma melhora de 4 mm no “overjet” e 6mm na sobremordida profunda, a radiografia pós-tratamento demonstrou que não ocorreu reabsorções radiculares durante o movimento de intrusão dos incisivos.

Ozsoy, Ozcirpici e Veziroglu (2009) realizaram um estudo com o objectivo de demonstrar a possibilidade de intrusão de incisivos superiores utilizando mini-implantes como meio de ancoragem. Foram seleccionados 13 pacientes, após alinhamento e nivelamento, foi inserido um fio de aço 0.016”x0.022” com ganchos na distal dos incisivos laterais que serviram de apoio para a intrusão. Os mini-implantes foram instalados na distal dos incisivos laterais, após uma semana foram inseridas forças de 80 gr. próximas ao centro de resistência do grupo de dentes a serem instruídos, utilizaram para tanto molas fechadas “NiTi” super elástica tamanho médio ligando os ganchos aos mini-implantes. Foram realizadas duas teleradiografias dos pacientes, uma no final do alinhamento e a outra no final da intrusão. A duração da intrusão foi de 4 ±2,6 meses, aproximadamente 0,4mm por mês. O total de sobremordida na primeira teleradiografia foi de 5,54 ±1,38mm, a intrusão do segmento anterior foi de 1,92 ±1,19mm, a alteração da sobremordida foi de 2,25 ±1,73mm. Os autores concluíram que a intrusão real dos incisivos superiores pode ser atingida utilizando mini-implantes como ancoragem. Durante a aplicação da força intrusiva ocorreu uma pequena mudança na inclinação axial dos incisivos, o que foi considerado clinicamente aceitável. Não foi constatada reabsorção radicular como consequência da intrusão.

Podem ser reabilitados casos em que se recorre, tanto a implantes do tipo directo como indirecto para a obtenção de ancoragem máxima. Nos casos de implantes do tipo

ortodonticos de Orthosystem para fixar os aparelhos ortodonticos. No caso que passamos a apresentar, uma reabsorção radicular que levou à perda do dente 2.2, após o tratamento endodontico não ter resolvido o problema. Optou-se por colocar o implante ainda durante o tratamento ortodontico, pois dessa forma pudemos utilizá-lo como ponto de ancoragem para o tratamento ortodontico. Durante o período de osteointegração o paciente usou um dente de prótese com um “bracket” que o fixava ao arco ortodontico. Posteriormente foi colocada uma coroa provisória no implante que a partir daí foi utilizado para os movimentos ortodônticos.Com a ancoragem no implante, distalizou-se o dente 2.1 e mesializou-se o 1.1 para acerto da linha média. No final do tratamento ortodontico a coroa provisória é substituída. Noutro caso em que a estética não é problema, optamos por recorrer ao pilar ortodontico em lugar de uma coroa provisória. A agenesia do 3.5 foi resolvida com a colocação de um implante imediato. Dada a forma do dente 7.5, a colocação do implante na mesma sessão em que se procede à extracção é possível e evita perdas verticais acentuadas de crista óssea.

FIGURA 15. Fotos intra-bucais

15.1 15.2 15.3

FIGURA 16.

Radiografia panorâmica

Tal como podemos observar na figura 16, o implante não foi colocado no centro de espaço edêntulo. Isso deve-se ao facto de o tratamento ortodôntico ir alterar as posições dos dentes 3.4 e 3.6. Tal como referido na introdução, a informação dada pelo ortodontista é fundamental para o sucesso da reabilitação. Na figura 15 observamos a prova do pilar. O seu

ponto de fixação é excêntrico de forma a dar diferentes “offsets”. O pilar pode ser cortado para melhor adaptação do “offset” ou, como foi o caso, para não interferir com os dentes adjacentes. Posteriormente foi cimentado um bracket para fixação do arco ortodôntico. Em 15.2 observamos a fase inicial e em 15.3 a fase final da utilização do pilar ortodôntico. Na figura 16 podemos verificar que além da mesialização da coroa, a raiz do 3.6 também foi movida de forma a manter o seu eixo. A raiz do 3.4 também foi mesializada, estando o eixo de rotação do dente localizado a nível da coroa. Nos casos abordados de seguida são utilizados implantes do tipo indirecto para fornecer a ancoragem necessária (implantes palatinos).

As suas indicações são:

› Classes II divisão 1 com um pré-molar de distoclusão;

› Distalização de molares;

› Mesialização de caninos (agenesia de laterais);

› Desvios acentuados da linha média maxilar;

› Doentes com problemas periodontais.

Na figura 17 é possível ver um aparelho de Nance usado frequentemente para aumentar a ancoragem. Na mesma figura observa-se também, o que acontece com alguma frequência quando se verifica alguma perda de ancoragem a nível dos primeiros molares. O acrílico do botão de Nance exerce demasiada pressão sobre a mucosa do palato podendo provocar as lesões apresentadas. O recurso a um implante palatino resolve este problema. Por ser um ponto de ancoragem máxima, não há perdas de ancoragem não se verificando lesões como a apresentada. Além disso e como veremos posteriormente neste trabalho, os pacientes referem menos incómodo com os implantes palatinos do que com os aparelhos de Nance e, especialmente, com os extra-orais.

A gama de implantes do Orthosystem é a apresentada na figura 18. O diâmetro é igual em todos os implantes (3,3 mm), variando os comprimentos das regiões intraóssea e transmucosa (4 ou 6 mm para a primeira e 2,5 ou 4,5 para a segunda).

O protocolo cirúrgico para a sua colocação é simples. Sob anestesia local é feita uma incisão circular utilizando uma trefina – figura 19. Após descolamento da mucosa, é feita a marcação do local, prosseguindo-se com a trepanação óssea usando uma só broca (4 ou 6 mm consoante o implante a utilizar). A forma da broca não permite que se ultrapasse o comprimento determinado. Essa mesma forma não permite, no entanto, que o líquido de irrigação lançado pelo contra-ângulo atinja o local da trepanação pelo que utilizamos irrigação suplementar com uma seringa descartável. Após a trepanação a preparação do leito implantar está terminada. O implante é colocado (manualmente com o contra-ângulo) e o aperto final feito com uma chave de carraca (a mesma utilizada no sistema ITI – Straumann). Por fim é colocada a cápsula de cicatrização. Passado o período para a osteointegração, removemos a cápsula de cicatrização e colocamos a

cápsula de impressão.

FIGURA 17.

Aparelho de Nance

FIGURA 18.

Gama de implantes do Orthosystem

FIGURA 19. Colocação de implante palatino

As bandas ortodonticas são colocadas nos dentes escolhidos segundo o tipo de movimentos que se pretende realizar. A impressão é feita com silicone em moldeira fechada. Posteriormente a cápsula de impressão é retirada, aparafusada à réplica do implante e posicionada na impressão tal como as bandas ortodonticas (fig. 20). O modelo em gesso é então corrido com colocação de gengiva artificial. O arco é construído com arame de secção quadrada de 1,2

mm. Em boca a cápsula de cicatrização é removida e, depois de testado o ajuste do sistema, as bandas são cimentadas.

FIGURA 20.

Impressão com bandas ortodonticas

A cápsula colocada é diferente da de cicatrização pois tem uma ranhura para permitir a passagem do arco. Desta forma os primeiros molares estão bloqueados permitindo que sobre eles sejam exercidas forças ortodonticas sem que se movam. Com este tipo de ancoragem podem resolver-se situações como a apresentada. Todo o sector anterior pode ser retruído em bloco (6 dentes simultaneamente) sem se registarem perdas de ancoragem, como visível na figura 22.

FIGURA 21.

Barra transpalatina ancorada ao implante palatino

FIGURA 22.

Retracção do sector anterior sem perda de ancoragem

Discussão

O recurso a implantes para ancoragem ortodontica está descrita em numerosos artigos (desde 1969).

No caso dos implantes do tipo directo, o facto de o mesmo implante ser utilizado para o tratamento ortodôntico e para a reabilitação protética faz com que não possa ser considerado como um aumento dos custos. A sua utilização permite, pelo contrário, reduzir o tempo de tratamento. A ancoragem máxima proporcionada permite que os movimentos sejam mais rápidos. O facto de permitir ancoragem 24 horas por dia (ao contrário dos aparelhos extra-orais) também permite encurtar o período de tratamento. Pacientes com problemas periodontais em que a ancoragem com base em dentes naturais é problemática, podem ser tratados com o recurso aos implantes (directos ou indirectos). É uma situação que se verifica especialmente em pacientes adultos que também se recusam, normalmente, a usar aparelhos extra-orais. O desconforto provocado por alguns dos restantes tipos de ancoragem é resolvido com o recurso aos implantes do tipo indirecto.

O protocolo cirúrgico é simples, rápido e indolor pelo que é aceite pelos pacientes depois de convenientemente explicado o processo e as vantagens de o utilizar. A não utilização de implantes de 4 mm e com a região transmucosa de 4,5 mm parece ter contribuído para a melhoria dos resultados verificada. A perda de um dos 18 implantes de 4 mm e porção transmucosa curta é atribuída à deficiente irrigação. A partir do momento em que foi introduzida irrigação acessória com o recurso a uma seringa descartável eliminaram-se os insucessos.

Algumas dúvidas surgem ainda quanto à utilização de implantes em pacientes em crescimento. Os pacientes mais jovens em que foram utilizados implantes (directos e indirectos) são do sexo feminino e tinham, na altura da colocação dos implantes, 14 anos de idade. Nos casos de implantes do tipo indirecto (palatinos) não se registou qualquer alteração visível a nível do crescimento. Quanto aos implantes directos, colocados na região maxilar anterior, também não se verificou qualquer alteração visível. Sabe-se, no entanto, que nas regiões posteriores das arcadas podem-se registar alterações, pelo que deverão ser realizados mais estudos a este nível antes da utilização indiscriminada de implantes nessas áreas.

Mesmo que se registem alterações a nível de crescimento, desde que sejam pequenas e passíveis de serem resolvidas com a substituição de coroas e pilares, é opinião de vários especialistas que a perda óssea que se verifica com a ausência de dentes poderá ser mais prejudicial para o paciente do que ligeiras alterações de crescimento das arcadas que os implantes possam causar. Além disso, há a considerar o aumento da qualidade de vida que o recurso aos implantes pode dar aos pacientes em alternativa a soluções removíveis ou à simples ausência de peças dentárias.

Conclusões

O recurso a implantes em tratamentos ortodonticos apresentam as seguintes vantagens:

Ancoragem máxima;
Não depende da cooperação do paciente;
Substitui aparelhos extra-orais;
Substitui aparelhos de Nance;
Substitui elásticos;
Utilização contínua 24 horas por dia;
Reduz o tempo de tratamento;
É mais estético que alguns sistemas de ancoragem;
Tratamentos mais previsíveis com possibilidade de melhores resultados.

Como desvantagens:
Fases cirúrgicas que apesar de simples são temidas por alguns pacientes;
Custos;
No caso dos implantes directos não é um custo acrescido. No caso de implantes indirectos a redução do tempo de tratamento pode compensar os custos inerentes à colocação e remoção do implante
Pacientes em crescimento?

MORDIDA ABERTA

As mordidas abertas anteriores representam uma das mais desafiadoras maloclusões a serem tratadas, estando relacionadas a um aumento da altura facial, sendo efectuado a sua correção com a intrusão de dentes posteriores a ponto de reduzir a altura facial anterior. Este relato de caso demonstra que a ancoragem com mini-implantes é o suficiente para corrigir uma mordida aberta anterior pela intrusão de dentes posteriores, eliminando assim a necessidade de um procedimento orto-cirúrgico.

‌INTRODUÇÃO

Dependendo da idade, fatores etiológicos e padrão de maloclusão, vários protocolos têm sido introduzidos para tratamento de pacientes com mordida aberta anterior. O tratamento de mordidas abertas é um dos mais desafiadores em ortodontia. Mordidas abertas esqueléticas são especialmente difíceis de serem corrigidas, e em alguns casos, talvez seja impossível tratá-las apenas com recursos ortodonticos convencionais. Estão sempre associadas a uma altura facial ântero-inferior alongada, ângulo FMA aumentado, bem como um ângulo goníaco obtuso. Com uma mecânica ortodontica convencional, mordidas abertas anteriores podem ser fechadas pela extrusão dos dentes anteriores. Isto significa que é quase impossível reduzir a altura facial inferior e o ângulo mandibular devido à dificuldade de intruir dentes posteriores.

Para corrigir mordidas abertas esqueléticas sem intervenções cirúrgicas, Umemori et al. promoveu a intrusão dos dentes posteriores mediante ancoragem esquelética com mini-placas, estabelecendo um protocolo útil na redução de terços faciais inferiores alongados. Recentemente, têm havido numerosos relatos concernentes ao uso de mini-implantes para correção de vários tipos de maloclusão. O procedimento cirúrgico de colocação dos mini-implantes é extremamente simples, especialmente se comparado a outros dispositivos de ancoragem esquelética tais como implantes dentários convencionais, implantes palatinos, e mini-placas. De qualquer modo, poucos

relatos de casos têm sido apresentados usando mini-implantes para o tratamento de mordidas abertas esqueléticas pela intrusão dos dentes posteriores. A apresentação deste caso elucida que os mini-implantes de pequeno diâmetro são suficientes para intrusão dos dentes posteriores, corrigindo a mordida aberta esquelética anterior.

‌RELATO DO CASO

‌Diagnóstico

Uma paciente de 21 anos compareceu ao Departamento de Ortodontia do Kyungpook National University Hospital para correção da mordida aberta anterior. Foi observada uma altura facial inferior ligeiramente aumentada sem assimetria facial pronunciada, tendo ainda um perfil levemente convexo (Figura 1). Não foram observados sinais de desordens têmporo-mandibulares. Em um exame intra-oral, apenas os primeiros e segundos molares tinham contacto oclusal com seus antagonistas, bilateralmente (Figura 2). A sobremordida era de 5mm, enquanto a sobressaliência era de 1 mm. Estava presente uma leve discrepância negativa no comprimento dos arcos de 1,5 mm no arco maxilar e 1mm no mandibular. Bilateralmente, os molares estavam em uma relação de Classe I, ao passo que os caninos estavam em uma relação de Classe III. O arco mandibular apresentava uma curva de Spee levemente reversa, ao passo que o arco maxilar tinha uma curva compensatória exagerada. As linhas médias estavam coincidentes e sem desvio. A proporção de Bolton estava num limite normal. A análise cefalométrica apresentou um ângulo ANB de 4º, ângulo do plano mandibular (FMA) de 35º, e uma altura facial inferior de 86,4 mm. Foi diagnosticada uma relação de Classe I esquelética, associada a uma Classe III dentária com mordida aberta (Figs. 25 e 26).

FIGURA 23. Fotografias extra-orais iniciais.

FIGURA 24. Fotografias intra-orais iniciais

FIGURA 25.

Radiografia cefalométrica lateral inicial

FIGURA 26.

Radiografia panorâmica inicial.

‌OBJECTIVOS DO TRATAMENTO

Os objectivos para a maxila, incluíam a constrição dos pré-molares superiores, redução da dimensão vertical através da intrusão dos dentes posteriores, e extrusão dos dentes anteriores para fechar a mordida. Os objectivos do tratamento para a mandíbula incluíam a extrusão dos dentes anteriores e redução do ângulo do plano mandibular (FMA) e da altura facial inferior, através da auto-rotação mandibular, que foi possível com a intrusão de molares. O tratamento também foi direccionado para a distalização da dentição mandibular usando mini-implantes. No que se refere à oclusão, os objectivos relacionavam-se no estabelecimento da relação de Classe I de molares e caninos, através da distalização de todo o arco inferior, obtendo sobremordida e sobressaliência normais, estabelecendo assim uma oclusão funcional. A redução da altura facial inferior melhoraria o equilíbrio facial, resultando em ganhos estéticos.

‌ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO

Esta paciente possuía um tipo facial dolicocefálico, com componente vertical acentuado. Portanto, uma cirurgia ortognática seria a primeira escolha de tratamento. De qualquer modo, a paciente tinha aversão a qualquer opção terapêutica que envolvesse cirurgia. A outra opção consistia no uso de aparelhagem convencional associada à mecânica de arcos “multi-loop”. Esta opção tem se mostrado bastante útil no fechamento de mordidas abertas anteriores, promovendo a extrusão dos dentes anteriores. Apesar disso, esta mecânica não foi considerada ideal para este caso por não ser efectiva na intrusão dos dentes posteriores, não alterando o perfil facial de forma favorável. Desta forma, o plano de tratamento consistiu em complementar com ancoragem esquelética a terapia convencional com aparelhagem fixa para intruir os dentes posteriores em ambos os arcos (Fig. 27).

FIGURA 27.

Ilustração esquemática da mecânica de intrusão dos dentes posteriores com o uso de mini-implantes para ancoragem

‌PROGRESSO DO TRATAMENTO

“Brakets” e tubos “Standard Edgewise” (.018”) foram usados em ambos os arcos. Na mandíbula, um arco .014” NiTi foi inserido inicialmente. Após um alinhamento inicial, um arco contínuo .016×022” NiTi foi inserido. Mini-implantes mandibulares (SH 1413-06: tapered screw type, 6 mm de comprimento, 1,4mm de diâmetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) foram inseridos por vestibular no espaço inter- radicular entre o primeiros e segundos molares. Cadeias elásticas foram estendidas dos mini-implantes até aos ganchos nos primeiros molares para intruir o segmento posterior. Para prevenir inclinações indesejadas durante a intrusão dos dentes posteriores, um arco lingual de “Burstone” .032 x .032” TMA foi instalado. Cadeias elásticas também foram estendidas dos mini-implantes até os caninos bilateralmente para distalizar o arco mandibular.

Na maxila, os acessórios foram instalados inicialmente dos primeiros pré- molares até os segundos molares, e arcos multifilamentados .016x.022” segmentados foram instalados. Uma barra transpalatina .032x.032” TMA foi instalada para manter a distância inter-molares durante a intrusão do segmento posterior. Mini-implantes maxilares (SH1312-07: “tapered screw type”, 7 mm de comprimento, 1,3 mm de diâmetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) foram inseridos por vestibular no espaço inter- radicular entre os segundos pré-molares e os primeiros molares. Mini-implantes adicionais (SH 1413-10: tapered screw type, 10 mm de comprimento, 1,4 mm de diâmetro; Dentos Inc., Daegu, Korea) foram colocados por palatina entre os primeiros e segundos molares bilateralmente. Cadeias elásticas foram estiradas desde os mini- implantes vestibulares até os arcos segmentados, ao passo que por lingual foram estiradas desde os mini-implantes até os acessórios linguais dos primeiros molares para intruir os dentes posteriores (Fig. 28).

FIGURA 28.

Os mini-implantes maxilares foram posicionados entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares por vestibular e entre primeiros e segundos molares por palatina para aplicar uma força intrusiva nos dentes posteriores. O arco transpalatino foi colocado para controle da largura inter-molar. Os mini-implantes mandibulares foram posicionados entre as raízes dos primeiros e segundos molares. O arco lingual visa prevenir a vestibularização dos molares durante sua intrusão.

Para facilitar o alinhamento, arcos .016 x .022” de aço foram colocados tanto na arcada superior como inferior. Elásticos inter-maxilares verticais de Classe III foram colocados dos pré-molares superiores aos caninos inferiores bilateralmente na tentativa de promover uma alteração na angulação do plano oclusal. Após 13 meses de tratamento, a mordida aberta foi reduzida a uma relação de topo-a-topo. Foram usados arcos de finalização .016 x .022” TMA (Ormco, CA, USA). Não foram observados sinais e sintomas de desordens na articulação têmporo-mandibular. Ao final do tratamento, a aparelhagem fixa e os mini-implantes foram removidos, barras coladas de canino a canino e placas removíveis de contenção foram instaladas em ambos os arcos. Foi recomendado ao paciente o uso de goma de mascar para estabilidade.

‌RESULTADOS DO TRATAMENTO

Após 21 meses de tratamento activo, uma dentição bem alinhada foi obtida. Os dentes anteriores superiores e inferiores foram levemente retro-inclinados com o fechamento da mordida aberta. A dentição inferior foi distalizada através de forças geradas a partir dos mini-implantes. Foram estabelecidas relações de Classe I de molares e caninos, e as linhas médias passaram a ser coincidentes (Figs 29, 30 e 31). O ângulo FMA foi reduzido em 1° através da intrusão dos molares superiores e inferiores, e o ângulo ANB foi reduzido em 0,5° pela rotação no sentido anti-horário do plano mandibular (Figuras 32, 33 e Quadro 1).

FIGURAS 29. Fotografias extra-orais finais.

FIGURAS 30. Fotografias intra-orais finais.

FIGURAS 31.

Radiografia panorâmica final.

FIGURAS 32.

Radiografia cefalométrica lateral final.

FIGURAS 33.

Superposição total, maxilar e mandibular

Medida

Inicial

Final

	SNA (o)	86	86

SNB (o)		82	82,5
ANB (o)		4	3,5
FMA (o)		35	34
PFH/AFH		0,64	0,42
U1 to FH (o)		123	116
IMPA (o)		85	83
FMIA (o)		60	63

QUADRO 1.

‌DISCUSSÃO

Mordidas abertas anteriores são as maloclusões mais desafiadores a serem tratadas. As dificuldades não se resumem a corrigir os problemas funcionais, mas também em estabelecer uma estética facial satisfatória. Os pacientes com mordida aberta esquelética exibem usualmente a síndrome da face longa. Esta se associa com uma altura facial posterior curta, plano mandibular e ângulo goníaco aumentados, altura dento-alveolar aumentada, e uma inclinação para baixo da região posterior da maxila. Levando isso em conta, as diferentes modalidades de tratamento para correção de mordidas abertas anteriores esqueléticas focam no controle da altura dento-alveolar posterior. A técnica do arco “multi-loop” tem sido usada para corrigir a mordida aberta com bons resultados clínicos. Os elásticos verticais anteriores usados na técnica de arco “multi-loop” podem criar forças extrusivas nos dentes anteriores, ao passo que os dentes posteriores são verticalizados, sem que a força seja suficiente para a intrusão destes. Estudos têm indicado que mordidas abertas esqueléticas frequentemente apresentam supra-erupção dos incisivos maxilares. Por outro lado, a técnica de arco “multi-loop” é mais apropriada se a mordida aberta estiver relacionada à infra-erupção dos dentes anteriores.

Para intrusão dos dentes posteriores sem intervenções cirúrgicas, a ortodontia convencional tem sido aplicada através do treino muscular, batentes de mordida posteriores, aparelhos de tracção extra-oral de puxada alta, e mentoneiras verticais. De qualquer modo, tais opções terapêuticas não cirúrgicas nem sempre conseguem intrusão dos dentes posteriores, especialmente após a fase de crescimento, e requerem um longo tempo de tratamento e mais cooperação dos pacientes.

O movimento de intrusão, especialmente em molares, é um dos mais difíceis de serem obtidos. Clínicos têm empregue ancoragem esquelética para tal. Creekmore e Eklund obtiveram sucesso em intruir os dentes anteriores usando parafusos de pequeno diâmetro. Kanomi mostrou que o uso de mini-implantes de 1,2mm de diâmetro foi suficiente para intruir os dentes anteriores inferiores. Umemori & Sugawara trataram uma mordida aberta esquelética pela intrusão dos molares usando mini-placas que envolveram um posicionamento cirúrgico. Alguns relatos de caso sobre a intrusão de dentes posteriores com mini-implantes têm sido publicados.

A paciente do presente relato e seus pais estavam hesitantes em consentir com o planeamento orto-cirúrgico devido aos custos adicionais, bem como os riscos envolvidos no procedimento cirúrgico. Então, foi realizada uma tentativa de intruir os dentes posteriores através de parafusos de pequeno diâmetro (1,3 mm e 1,4 mm em

podem prover ancoragem esquelética adequada para intruir os dentes posteriores superiores e inferiores, resultando em auto-rotação mandibular. O uso de mini- implantes para ancoragem esquelética tem numerosas vantagens, tais como: dispensa do uso de medicações, facilidade de posicionamento, não exige retalhos cirúrgicos, o trauma e a dor são reduzidos se comparados ao uso de mini-placas cirúrgicas. Existe ainda um risco mínimo de lesões radiculares (especialmente se comparado ao uso de parafusos de maior diâmetro), a possibilidade de carga imediata, além da fácil remoção. Finalmente, mini-parafusos podem ser posicionados pelos próprios ortodontistas, ao invés de delegarem esta tarefa para seus colegas cirurgiões. É possível posicionar os mini-implantes de forma simples, mediante a aplicação de anestesia tópica. O mini- implante também pode ser posicionado em um ângulo levemente oblíquo no intuito de evitar contacto radicular acidental, mesmo durante a intrusão de molares.

Quando os molares são instruídos com o uso de mini-implantes, a relação de Classe I poderá piorar devido à auto-rotação mandibular. Também, se os molares inferiores forem movidos para posterior no intuito de corrigir uma relação de Classe III, a mordida aberta anterior tende a piorar devido a uma possível extrusão de posteriores. De qualquer forma, neste caso os mini-implantes simultaneamente instruíram os molares prevenindo qualquer tipo de tendência à abertura anterior da mordida, ao passo que auxiliaram na distalização na arcada inferior.

Mordidas abertas tendem a recidivar mais facilmente que outros tipos de maloclusões, embora Kim tenha relatado que virtualmente não houve nenhuma recidiva após o tratamento da mordida aberta usando a mecânica com “multi-loop’s”. Existem poucos relatos de casos com avaliações em longo prazo do tratamento da mordida aberta através da intrusão de molares mediante ancoragem esquelética. São necessários ainda dados de pós-contenção a longo prazo de pacientes que tenham recebido este tipo de tratamento.

‌CONCLUSÃO

Este relato de caso demonstrou que a ancoragem esquelética produzida por mini- implantes de pequeno diâmetro foi suficiente para corrigir a maloclusão de mordida aberta por induzir mudanças dento-alveolares e esqueléticas. A mordida aberta anterior de uma jovem de 21 anos de idade foi fechada através da intrusão de molares sem extracções ou intervenções cirúrgicas. Foi estabelecida relação de Classe I de molares e caninos pela distalização de toda a dentição mandibular. Este relato mostrou que mini- implantes de pequeno diâmetro (1,3 e 1,4 mm) são suficientes para prover ancoragem necessária à intrusão de molares e para a distalização de todo um arco dentário simultaneamente.

ANCORAGEM ORTODONTICA – MINI IMPLANTES E MINI-PLACAS

Uma terapia ortodontica bem sucedida depende do planeamento criterioso da ancoragem. O recurso à ancoragem esquelética representou um grande avanço que se consolidou na Ortodontia. Ele é caracterizado pela obtenção de um ponto fixo e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal, o que facilita a movimentação ortodontica, pois evita o deslocamento da unidade de resistência. Os implantes ortodonticos temporários são técnicas de ancoragem esquelética que apresentam vantagens em relação à ortodontia tradicional em muitas situações clínicas, pois não dependem da colaboração

do paciente e permitem a aplicação de força em diversas direcções, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis.

O advento da ancoragem esquelética tem permitido que profissionais tracem novos caminhos para o tratamento ortodôntico. Tratamentos complexos tornaram-se mais simples e previsíveis, a duração dos tratamentos diminuiu e cirurgias ortognáticas puderam ser evitadas em pacientes que não desejavam se submeter a elas.

Esses resultados foram atingidos com vários sistemas de ancoragem esquelética diferentes. O processo natural de selecção das técnicas restringiu os sistemas de ancoragem a praticamente dois grupos: mini-implantes e mini-placas. O uso de mini- placas como ancoragem ortodontica foi concebido, inicialmente, para distalização de molares inferiores. Entretanto, ganhou popularidade apenas a partir da demonstração da sua aplicabilidade no tratamento da mordida aberta anterior por meio da intrusão de molares.

As mini-placas têm suas vantagens na sua maior estabilidade e no fato de os mini-implantes de fixação estarem além do nível dos ápices dentários, possibilitando a movimentação dos dentes adjacentes ao implante no sentido ântero-posterior, vertical e transversal. Elas são mais indicadas em situações que necessitam da aplicação de forças ortodonticas mais intensas ou movimentos de vários dentes. Como não interferem nos movimentos dentários, também é permitido transladar dentes na área da mini-placa. Adicionalmente, as mini-placas não obrigam a outra colaboração dos pacientes,

além da higienização e manutenção da integridade do aparelho. Elas também são estáveis para resistir a forças ortodonticas nos vários movimentos dentários e apresentam altos índices de sucesso.

As mini-placas apresentam algumas desvantagens, quando comparadas aos mini- implantes, tal como requerer cirurgias de instalação e remoção mais invasivas, ter custos mais altos e apresentar, possivelmente, maior probabilidade de infecção.

Entretanto, há situações clínicas onde elas são vantajosas, e as maiores indicações para esse sistema são a intrusão, a distalização e a mesialização de todos os dentes maxilares ou mandibulares, ainda que ofereçam ancoragem esquelética adequada para vários outros tipos de movimentos dentários.

Várias são as aplicações clínicas desses dispositivos de ancoragem. Uma indicação comum é no tratamento de mordidas abertas anteriores. Grande parte dos adultos com mordida aberta anterior apresenta excesso dento-alveolar posterior da maxila. Nesses pacientes, geralmente, indicava-se a realização de cirurgia ortognática para impactação da porção posterior da maxila e consequente rotação da mandíbula no sentido anti-horário. Actualmente, existem opções de tratamento menos invasivas, como a instalação de mini-placas para a intrusão de molares. Essa intrusão será responsável por alterações no plano oclusal, plano mandibular e porção anterior da face, que fecharão a mordida aberta anterior.

A intrusão de todos os dentes posteriores para correção da mordida aberta anterior pode ser atingida com sucesso e previsibilidade com esse dispositivo, e o objectivo é apresentar uma metodologia de tratamento da mordida aberta anterior com a utilização de mini-placas como ancoragem esquelética.

As mordidas abertas anteriores podem ser tratadas, com eficácia e eficiência, por meio de mini-placas que servem de ancoragem para intrusão dos dentes posteriores, instruindo-os e acarretando um giro mandibular anti-horário, diminuindo a altura facial inferior. Uma grande variedade desse problema pode ser tratada por essa técnica, evitando cirurgias ortognáticas ou mesmo diminuindo a complexidade do tratamento de certas condições.

MINI-IMPLANTES

Com a utilização dos implantes, surge um novo conceito de ancoragem em ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual não permite a movimentação da unidade de reacção. Ela é obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodontica. As cargas ortodonticas de natureza contínua, unidireccional e de baixa magnitude não são capazes de gerar actividade osteolítica na interface óssea do implante, sendo que a ausência de movimentação nestes aparatos permite maior previsibilidade de tratamentos complexos, independente da cooperação do paciente.

A ancoragem esquelética absoluta teve início com a utilização de implantes com finalidade protética, os quais, apesar de bastante eficientes nesta função, possuem restrições à sua utilização, devido ao seu tamanho e complexidade cirúrgica para inserção e remoção, quando estes não são utilizados como parte de uma reabilitação protética. Outros sistemas de ancoragem como os Onplants (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) e o Orthosystem (Straumann Institute, Waldemburg, Suíça) foram criados tentando suprir esta necessidade dos ortodontistas. Porém, por serem de difícil utilização e alto custo, não ganharam muita popularidade no meio ortodôntico.

Na busca por um recurso de ancoragem esquelética mais versátil, percebeu-se que os parafusos para fixação cirúrgica, apesar de seu tamanho reduzido, possuíam resistência suficiente para suportar a maioria das forças ortodonticas. O inconveniente deste tipo de parafuso residia na dificuldade de se acoplar acessórios ortodonticos à cabeça do mesmo, além de não permitirem boa acomodação dos tecidos moles adjacentes. Baseado nesta ideia, foram desenvolvidos os mini-implantes específicos para ortodontia, sendo estes, de entre todos os implantes temporários, os que melhor se adequam às características necessárias a este tipo de ancoragem.

A eficiência da ancoragem ortodontica, conseguida através dos implantes, tem sido bem demonstrada na literatura. Para terem boa aceitação por parte dos pacientes e serem idealmente utilizados com esta finalidade, os implantes precisam diferir daqueles utilizados em reabilitações protéticas, devendo apresentar as seguintes características:

Tamanho reduzido;
Fácil colocação;
Resistência às forças ortodonticas;
Capacidade de receber carga imediata;
Utilização com as diversas mecânicas ortodonticas;
Fácil remoção;
Baixo custo.

As suas principais características, critérios de selecção, procedimento cirúrgico, tipos de movimentação ortodontica a que se aplicam, associando a função específica aos respectivos locais de inserção para optimizar sua utilização, remoção e principais problemas e dificuldades em sua utilização.

CARACTERÍSTICAS

Existe, actualmente, disponível no mercado nacional e internacional uma série de DAT’s (dispositivos de ancoragem temporários) com diferentes desenhos, diâmetros, comprimentos, graus de pureza do titânio e tratamentos de superfície. Tido como um dos maiores avanços da Ortodontia contemporânea, e sendo alvo de grande atenção em trabalhos recentes, os mini-implantes ortodonticos são fabricados em titânio com diferentes graus de pureza e tratamento de superfície, podendo variar entre 4 a 12mm de comprimento por 1,2 a 2mm de diâmetro (Fig. 34). Apesar dos diferentes desenhos, formas e medidas, que variam de acordo com a marca comercial, é possível dividirmos a constituição dos mini-implantes em três partes distintas:

FIGURA 34.

cabeça;
perfil transmucoso;
ponta activa.

A cabeça do implante é a parte que ficará exposta clinicamente e será a área de acoplamento dos dispositivos ortodonticos, como elásticos, molas ou fios de amarrilho. Também sofre variação dependendo do fabricante, mas como regra geral possui uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal que viabilizam a activação ortodontica. O perfil transmucoso é a área compreendida entre a porção intra-óssea e a cabeça do mini-implante, onde ocorre a acomodação do tecido mole periimplantar. Usualmente constituída em titânio polido, sua altura pode variar de 0,5 a 4mm e deve ser seleccionado de acordo com a espessura da mucosa da região onde o mini-implante ortodôntico está sendo instalado. Como exemplo, implantes instalados no palato, usualmente, requerem perfis transmucosos mais longos, entre 2 e 4mm, ao passo que na face vestibular da mandíbula esta medida é restrita a 0,5mm. O perfil transmucoso é fundamental para que haja a possibilidade de manutenção da saúde dos tecidos perimplantares, sobretudo em regiões de mucosa ceratinizada, uma vez que a ausência de inflamação, nesta área, é factor relevante para a estabilidade do mini-implante. A ponta activa é a porção intra-óssea correspondente às roscas do implante. Certamente, quanto maior quantidade de roscas, maior será a resistência ao deslocamento e a estabilidade primária.

O mini-implante pode ser auto-rosqueante ou auto-perfurante. O primeiro, devido ao poder de corte presente, após a osteotomia inicial (perfuração da mucosa gengival e cortical óssea com uma fresa), cria seu caminho de entrada no osso. O segundo, por não necessitar de fresagem óssea, tem o processo operatório mais simples e rápido. Acredita-se que os auto-perfurantes apresentam maior estabilidade primária e oferecem maior resistência à aplicação de carga ortodontica imediata.

Segundo Favero, Brollo e Bressan, a forma do implante deve promover ancoragem mecânica, através de superfície de contacto ósseo, que permita a distribuição da carga funcional sem causar danos à fisiologia do tecido ósseo, sendo os formatos mais usados o cilíndrico e o cónico. Deve ainda limitar ao máximo o trauma cirúrgico no momento da instalação e fornecer boa estabilidade primária.

SELECÇÃO E INSTALAÇÃO

Visando o sucesso da utilização dos mini-implantes como recurso de ancoragem, é imperativo um planeamento cuidadoso e individualizado para cada caso. Após a determinação do plano de tratamento para a correção da má oclusão em questão, o ortodontista definirá o tipo de movimento desejado, a quantidade e os locais para a instalação dos DAT’s.

Uma avaliação clínica preliminar, com palpação digital do vestíbulo, auxiliará na identificação das raízes dos dentes. Em seguida, deve-se fazer um estudo criterioso, analisando radiografias panorâmicas e periapicais, para investigar a disponibilidade óssea para a instalação dos mini-implantes. Através da radiografia panorâmica obtém-se uma visão geral do caso a ser tratado, sendo que uma avaliação cuidadosa, com exame radiográfico periapical, realizado pela técnica do paralelismo, proporciona uma informação mais segura quanto ao espaço disponível, de forma a orientar na definição do local e diâmetro ideal do implante. Esta atenção evita ou minimiza a possibilidade de lesão às estruturas anatómicas, durante a instalação.

A selecção do diâmetro e comprimento dos mini-implantes é factor importante no processo de utilização destes. Apesar de poderem ser instalados nos mais diversos sítios, tanto da maxila quanto da mandíbula, em áreas onde o espaço é extremamente reduzido, é necessária apurada habilidade manual e a eleição de implantes de diâmetro e tamanho adequados à área em questão.

Os dispositivos temporários para ancoragem esquelética podem ser instalados pelo ortodontista ou implantodontista. Quando forem instalados pelo implantologista, este deverá receber orientação precisa para que não existam dúvidas quanto à posição eleita. Esta comunicação deverá ser por correspondência, com redacção clara, contendo informações detalhadas, por imagens digitais de radiografias apontando o local da instalação, sinalização em modelos de gesso ou ainda através do fornecimento de guias, sejam em aço, latão ou acrílico. Em contrapartida, o implantologista, diante da impossibilidade de instalação no local solicitado, poderá sugerir sítios alternativos.

Ressalva-se que, quanto menor o espaço disponível, menor deverá ser o diâmetro do implante. Para critério de selecção, o espaço disponível entre as raízes, no sentido mesiodistal, na área cirúrgica eleita, deverá ser, no mínimo, o correspondente ao diâmetro do implante somado a 1,5 mm. Isso se deve ao fato de o espaço periodontal radicular possuir, em média, 0,25mm para cada raiz e ser necessário mais 1mm de margem de segurança. Portanto, no caso de eleição de um mini-implante ortodôntico de 1,4mm de diâmetro, a distância entre as raízes deverá ser de, no mínimo, 2,9mm. Caso esta distância não esteja disponível, há necessidade de se avaliar a possibilidade de utilização de posicionamentos anatómicos alternativos, modificar a angulação de instalação do mini-implante ortodôntico ou, ainda, promover, ortodonticamente o afastamento das raízes, de forma a aumentar o espaço para que a fixação do mini- implante seja realizada com segurança.

Os mini-implantes podem ser usados nos diversos diâmetros, desde que o local de eleição apresente espaço suficiente. Normalmente, porém, são utilizados os dispositivos de 1,2mm para a instalação entre raízes, em áreas de alta densidade óssea (palato e mandíbula) e quando obtém-se boa estabilidade primária; os de 1,4mm entre raízes dentárias que apresentem maior espaço, áreas com densidade óssea média (maxila) ou caso o de 1,2mm não obtenha boa estabilidade primária.

Os de 1,6mm são mais usados em regiões edêntulas, áreas de baixa densidade óssea (tuberosidade) ou caso o de 1,4mm não apresente estabilidade inicial adequada.

A estabilidade primária é de vital importância para a obtenção de um sistema de

que não existem trabalhos científicos mensurando o nível de estabilidade destes dispositivos, assim como definindo qual seria o melhor grau de estabilização inicial.

No que diz respeito à selecção do comprimento ideal do mini-implante ortodôntico a ser utilizado, deverão ser levadas em consideração a estabilidade primária e a preservação das estruturas nobres vizinhas à área operada, como raízes e feixes vásculo-nervosos. Como regra geral, quanto mais longo o mini-implante, melhor a área de contacto osso/implante e, consequentemente, maior a estabilidade.

Os mini-implantes mais utilizados são os de comprimento variando de 6 a 10mm, tanto para a mandíbula quanto para a maxila, apesar destas estruturas apresentarem densidades ósseas diferentes.

Portanto, a selecção do diâmetro e comprimento ideais dependerá da avaliação individualizada do caso a ser tratado, servindo de guia a disponibilidade óssea presente, densidade óssea no local da instalação, estabilidade primária alcançada, demanda ortodontica presente e preservação da integridade das estruturas anatómicas.

Após o planeamento com definição do tamanho do parafuso e eleição do local de instalação, uma consulta deve ser programada para avaliação das condições periodontais e de higiene bucal do paciente.

De acordo com Kyung et al., o sucesso do tratamento com mini-implantes depende dos seguintes fatores:

Habilidade do cirurgião;
Condição física do paciente;
Selecção do local adequado;
Estabilidade inicial e
Higiene bucal.

APLICAÇÕES CLÍNICAS

O tamanho reduzido do mini-implante ortodontico diminui consideravelmente as limitações quanto aos locais de sua possível inserção. Esta grande variabilidade no que diz respeito às possibilidades de localização para os mini-implantes permite sua utilização, como recurso de ancoragem, nos mais variados tipos de movimentação dentária.

Retracção de dentes anteriores;
Biprotrusões severas;
Classes II de Angle completas a serem tratadas com extração de pré-molares;
Diastemas anteriores generalizados a serem fechados por retracção dos incisivos e caninos;
Retracção sem unidades de ancoragem suficientes.

São situações nas quais a utilização de mini-implantes, em posições estratégicas, possibilitaria ou simplificaria muito o tratamento.

De acordo com Park, na maxila, o local de eleição para a inserção dos mini- implantes, destinados à retracção das unidades anteriores, é entre o segundo pré-molar e o primeiro molar por vestibular, enquanto na mandíbula é entre o primeiro e segundo molar também por vestibular. Estas localizações, além de apresentarem normalmente uma boa distância entre as raízes, permitem que a retracção seja realizada sem o risco de contacto das unidades que estão sendo movimentadas com o mini-implante. Estas são ainda áreas de fácil acesso fixação de acessórios. Caso a opção, por algum motivo, seja a extração do segundo pré-molar, pode-se manter a posição do mini-implante na maxila, tomando o cuidado de instalá-lo bem próximo do molar, de modo a permitir uma

Outra opção seria instalá-lo entre o primeiro e segundo molares, sendo que área, em muitos casos, não apresenta espaço suficiente entre as raízes. Um estudo radiográfico periapical prévio é imprescindível para avaliação individual da área eleita. Quanto à altura, pode-se ainda instalar os mini-implantes numa posição mais alta ou mais baixa, favorecendo um controle da sobremordida através da variação da direcção da linha de força. Instala-se o mini-implante mais apicalmente em pacientes com sobremordida exagerada, nos quais se deseja uma intrusão dos incisivos durante a retracção, ou mais próximo das coroas dentárias em pacientes com um bom nível de sobremordida.

A retracção dos dentes anteriores pode ser planeada de duas formas, inicialmente com a retracção caninos, seguida de retracção dos quatro incisivos, ou com retracção em massa dos dentes anteriores. Os mini-implantes resistem bem à retracção dos seis dentes anteriores, tendo como grande vantagem a diminuição do tempo de tratamento.

FIGURA 35. Ilustração de retracção em massa dos dentes anteriores, com linha de acção de força horizontal próxima ao centro de resistência do conjunto que está sendo movimentado.

Mesialização de dentes posteriores

A mesialização de dentes posteriores, quando não se quer retracção dos dentes anteriores, representa um problema para o ortodontista. Seja para fechar espaços de perdas dentárias, compensar casos de Classe II ou III de Angle ou descompensar casos cirúrgicos, a utilização de mini-implantes ortodonticos pode ser de grande valia na simplificação da mecânica ou na eliminação da necessidade de colaboração por parte do paciente.

Com esta finalidade, os mini-implantes devem ser inseridos entre canino e primeiro pré-molar ou entre primeiro e segundo pré-molares, por vestibular. É recomendada, porém, sempre que possível, a instalação de mini-implantes também por palatino ou lingual para que, durante a mesialização dos elementos dentários, se obtenha maior controlo de rotações.

FIGURA 36. Ilustração do uso de mini-implantes entre canino e primeiro pré-molar para a mesialização de molares

A) activação do sistema B) molares mesializados

Intrusão de incisivos

A utilização de ancoragem esquelética proporciona intrusão de incisivos sem efeitos indesejados em outras unidades podendo, em muitas situações, simplificar a mecânica ortodontica. Os mini-implantes são especialmente úteis para intrusão dos incisivos, quando o paciente apresenta ausência de muitas unidades posteriores.

A posição ideal para a instalação dos mini-implantes com a finalidade de intruir incisivos dependerá da inclinação destes. Em casos com incisivos verticais ou retro- inclinados, como na Classe II, 2ª divisão de Angle, pode-se utilizar um único mini- implante na linha média próximo à espinha nasal anterior (Fig. 37A). Para a intrusão de incisivos inferiores, o mini-implante deve ser posicionado o mais baixo possível, entre os centrais. Nesta posição, a linha de força passará bem à frente do centro de resistência do conjunto, gerando um efeito de intrusão e proclinação das unidades dentárias superiores e inferiores. Caso não se queira a projecção destas unidades, seja no arco superior ou inferior, podem-se utilizar dois mini-implantes, posicionando-os entre centrais e laterais ou entre laterais e caninos, fazendo com que a linha de acção da força passe mais próxima do centro de resistência do conjunto formado pelos dentes que estão sendo movimentados.

FIGURA 37. Ilustração do posicionamento dos mini-implantes para a intrusão de incisivos superiores

entre incisivos centrais B) entre incisivos laterais e caninos Intrusão de dentes posteriores

A intrusão de molares é, talvez, o movimento mais difícil de se conseguir ortodonticamente. A literatura tem mostrado alguns resultados satisfatórios com a utilização de aparelhos extrabucais de puxada alta, mentoneiras verticais ou “bite blocks”. Porém, nem sempre é fácil conseguir do paciente a colaboração necessária para atingir o efeito desejado. Isto se deve ao grande desconforto físico e/ou estético que esses aparelhos podem causar.

Em alguns casos, quando se trata da intrusão de uma única unidade ou de um só lado do arco, seja por perda das unidades antagonistas, seja por assimetria no crescimento, a mecânica pode-se tornar ainda mais complexa.

O número e a posição dos mini-implantes a serem instalados com a finalidade de intruir dentes posteriores podem variar bastante, a depender de quantas e quais unidades serão instruídas. Para a intrusão de uma ou mais unidades do mesmo para intrusão de molares (visão proximal). Elásticos em cadeia unindo acessórios fixados na coroa e no mini-implante de cada lado, activam o sistema. São necessários pelo menos dois mini- implantes, sendo um por vestibular e outro por palatino. A aplicação de força tanto por vestibular quanto por palatino tem por objectivo conseguir a intrusão, controlando-se, ao mesmo tempo, a inclinação das unidades. Podem-se utilizar, ainda, caso se queira a

distribuídos. Se apenas um molar superior necessita de intrusão, dois mini-implantes são necessários: um na mesial por vestibular e outro na distal por palatino da unidade em questão. Os mini-implantes assim dispostos proporcionam um movimento dentário vertical controlado quando da activação do sistema com elásticos sintéticos.

Nos casos em que o ortodontista pretende intruir ambos os lados, como em tratamentos de mordida aberta anterior por intrusão de molares, pode-se utilizar um mini-implante por vestibular e outro por palatino, entre o primeiro e o segundo molar.

Os mini-implantes destinados à intrusão devem ser instalados o mais apical possível, respeitando o limite da mucosa queratinizada. Quanto mais distante das coroas dentárias, maior será a possibilidade de activação, sendo que a inserção na região de mucosa livre pode favorecer uma inflamação local, comprometer sua estabilidade ou acontecer o seu encobrimento pelos tecidos moles.

Carano et al. chamam a atenção, porém que, quanto mais apical estiver o mini- implante ortodôntico, mais perpendicular à cortical óssea ele deverá ser posicionado, evitando assim perfurações ao seio maxilar. Quando for necessária a instalação em região de mucosa alveolar não queratinizada, uma alternativa é instalar o mini-implante submerso com um fio de amarrilho, proporcionando ligação com o meio externo, de forma a tornar possível a activação desejada.

Para a intrusão de dentes posteriores, podem ser utilizados arcos contínuos ou segmentados. Quando os dentes se encontram com um nivelamento razoável, deve-se usar arcos contínuos.

Em casos que apresentam extrusão de grupo de dentes por perda de antagonistas, resultando em alteração do plano oclusal, o segmento extruído deve ser movimentado com a utilização do arco segmentado (Figs. 39). Em ambos os casos, é recomendável a fixação de segmento de arco também por palatino, proporcionando maior controlo da movimentação vertical.

FIGURA 38. Ilustração de mini-implantes posicionados por vestibular e palatino para intrusão de molares (visão proximal). Elásticos em cadeia unindo acessórios fixados na coroa e no mini-implante de cada lado, activam o sistema

FIGURAS 39. Ilustração do posicionamento de mini-implantes para a intrusão de um grupo de dentes posteriores
1. visão vestibular
2. visão oclusa

FIGURAS 40. Ilustração do uso de dois mini-implantes, mesial e distal, para a intrusão de um molar

activação com elástico por vestibular e palatino, do mini-implante para cada face do dente
com elástico passando por oclusal

Correcção do plano oclusal

A inclinação do plano oclusal, frequentemente encontrada em pacientes com perda de unidades dentárias, portadores de assimetrias faciais, disfunções musculares severas e algumas outras patologias localizadas, é também uma das difíceis condições oclusais a serem corrigidas na clínica ortodontica. Esta condição, sem o auxílio de uma ancoragem esquelética, implica em extrema dificuldade mecânica. A utilização de mini- implantes para a intrusão de unidades dentárias que estejam desniveladas, comprometendo a inclinação do plano oclusal, pode significar a substituição de uma mecânica extremamente complexa por um recurso simples.

FIGURAS 41. Ilustrações da utilização de mini-implante para a correção da inclinação do plano oclusal.

Distalização de molares

A necessidade de distalização de molares é extremamente frequente na clínica ortodontica, sendo normalmente utilizada para a correção de más oclusões de Classe II e III de Angle, sem lançar mão de extracções dentárias. Existe na literatura a descrição de diversas técnicas visando este objectivo, sendo os principais os aparelhos extrabucais, distalizadores intrabucais e mecânicas de Classe II e III.

Estes recursos apresentam como pontos negativos a falta de estética, a presença de efeitos indesejados nas unidades de ancoragem, além da necessidade de colaboração por parte do paciente. A utilização de mini-implantes para distalizar molares esbarra no problema da localização, uma vez que esses são normalmente posicionados entre raízes. O posicionamento dos mini-implantes entre o segundo pré-molar e o primeiro molar seria uma boa opção para este tipo de movimentação, sendo necessário utilizar-se “sliding jigs” ou molas abertas para transferir a força para uma região mais posterior. Uma vez que a distalização de molares é, na grande maioria dos casos, seguida pela retracção dos dentes a eles anteriores, torna-se necessária a remoção dos implantes para dar sequência ao tratamento. Então, para a distalização de pré-molares e caninos pode- se programar a instalação de aparelhos auxiliares convencionais como recurso de ancoragem ou, se necessário, proceder a inserção de novos mini-implantes entre primeiros e segundos molares.

Alguns autores sugerem, para a distalização de molares, a utilização de um mini-

transpalatina. A linha média do palato possui osso cortical de excelente qualidade. Porém, devido à presença da sutura óssea, o mini-implante para esta região deve ser mais espesso. Se constatada instabilidade primária após instalação nesta área, o DAT deve ser fixo adjacente à sutura. A aplicação de carga para a distalização de molar acima descrita é de difícil controlo, pois o ponto de aplicação de força acima do centro de resistência das unidades dentárias leva a uma inclinação destas, com distalização mais acentuada da porção radicular. Esta condição agrava-se em palatos mais profundos. Neste caso, a utilização de dois mini-implantes no rebordo alveolar palatino, de forma a obter uma linha de acção de força mais próxima do centro de resistência dos molares, evitando assim inclinação destas unidades, parece ser uma boa alternativa. Em adição, a localização de mini-implantes no palato elimina a necessidade de remoção destes para a retracção de dentes localizados anteriormente aos DAT’s, como acontece quando são instalados por vestibular.

FIGURAS 42. Ilustração da utilização de mini- implantes para a distalização de molares através de

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