Próteses Totais Fixas versus Prótese Totais Overdenture Vantagens e Desvantagens

Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Pós-Graduado em Implantologia e Reabilitação Oral

Dra Bruna Sofia dos Santos Rebelo Gomes

A reabilitação oral dos pacientes desdentados totais é, ainda hoje, um desafio para os médicos dentistas e, devido a limitações, como a reabsorção severa do rebordo alveolar, a fragilidade dos tecidos de suporte, entre outros, há um grande insucesso na reabilita- ção com recurso a próteses totais convencionais. Com o aparecimento dos implantes osteointegrados, desenvolvidos a partir dos estudos de Bränemark, surgiram novas opções de tratamento: as próteses totais fixas sobre implantes e as próteses overdenture implan- to-retidas e muco-suportadas. A escolha entre uma ou outra forma de tratamento, assenta num diagnóstico adequado e num correto planeamento do caso. Ambas as próteses, com características próprias, apresentam vantagens em comum, tais como: a preservação óssea, um maior conforto e melhor desempenho mastigatório, bem como maior satisfação do paciente e qualidade de vida do mesmo.

Neste trabalho, é feita uma comparação entre as duas formas de tratamento, apresentando as vantagens e desvantagens de cada uma delas.

Palavras-chave: Implante; Prótese dentária; Overdenture; Prótese fixa implanto-supor- tada; Prótese total removível; Satisfação do paciente; Qualidade de vida.

In the present days, the oral rehabilitation of edentulous patients is still a challenge for dentists and due to limitations such as the severe alveolar bone reabsorption, disabilities of the denture-bearing tissues and others; there is a great failure in conventional com- plete dentures rehabilitation. With the development of osseointegration by Bränemark, new treatment options became available: the full-arch implant-supported fixed prosthesis and the implant-supported overdentures. The treatment choice is based on a correct diag- nosis and a proper case planning. Each one of them has its own features. Both have advantages in common, such as: bone preservation, greater comfort and improved mas- ticatory performance, as well as enhance patient satisfaction and quality of life.

In this work is done a comparison in relation to the both types of implant‒supported fixed prostheses and implant-supported overdenture, presenting its advantages and disadvantages.

Keywords: Implant; Dental prosthesis; Overdenture; Implant-supported fixed prosthesis; Conventional Dentures; Patient satisfaction; Quality of life.

Introdução ……………………………………………………………………………………………… 12
Caso Clínico…………………………………………………………………………………………… 14
Discussão ……………………………………………………………………………………………… 25
Conclusão……………………………………………………………………………………………… 25
Bibliografia…………………………………………………………………………………………….. 28

Figura 1. Fotografias iniciais extra-orais. (Fotografias de arquivo pessoal) ………. 14 Figura 2. Fotografias iniciais intra-orais sem a prótese inferior em boca. (Fotogra-

fias de arquivo pessoal) ……………………………………………………………………………….. 15

Figura 3. Fotografias intra-orais iniciais com a prótese inferior em boca. (Fotogra-

fias de arquivo pessoal) 15/16

Figura 4. Ortopantomografia inicial. (Fotografias de arquivo pessoal) …………….. 16

Figura 5. Enceramento diagnóstico feito com o recurso ao duplicado da prótese total acrílica inferior já confecionada e montagem em articulador semi-ajustável

em relação cêntrica. (Fotografias de arquivo pessoal) ……………………………………… 17

Figura 6. Planeamento cirúrgico através do programa BlueSkyBio®. Posição do nervo alveolar inferior e colocação dos implantes, numa vista de um corte frontal na imagem
1. Através da observação dos cortes sagitais (B, C, D e E), é possível verificar que se
  
  está perante um osso do tipo D2/D1. (Imagens de arquivo pessoal) 17
  
  Figura 7. Guia multifuncional. (Fotografia de arquivo pessoal)……………………….. 18
  
  Figura 8. Fotografia após extração dos dentes antero-inferiores (A); após regula- rização do rebordo ósseo (B); após sutura (C); com a prótese total colocada (D). (Fotografias de arquivo pessoal)……………………………………………………………………. 18
  
  Figura 9. Aspeto do rebordo alveolar inferior dois meses após as extrações dentá-
  
  rias. (Fotografia de arquivo pessoal) ……………………………………………………………… 18
  
  Figura 10. Sistema Infra da marca Signo Vinces® na imagem A e o implante usado na cirurgia na imagem B. (Imagens retiradas do site <https://www.signovinces.com. br/ common/default/catalogos/WebImplanteInfraPtV3_Mar2017.pdf.> [Consultado
  
  em 20/08/2018])…………………………………………………………………………………………… 19
  
  Figura 11. Osttell ISQ. (Imagem retirada do site <https://www.neodent.com.br/oss-
  
  tell-isq.> [Consultado em 20/08/2018])…………………………………………………………… 19
  
  Figura 12. Fotografias do ato cirúrgico. Após a sutura, o descolamento e exposi- ção da crista alveolar na imagem A. Na imagem B e C é possível observar o para- lelismo existente com os paralelizadores colocados e a confirmação através dos raios-x apicais, nas imagens D e E. Após os implantes colocados na imagem F e as respetivas radiografias apicais nas imagens G e H. Já com os cicatrizadores e a
  
  sutura na imagem I. (Fotografias de arquivo pessoal)……………………………………… 20
  
  Figura 13. Fotografias da fase protética, no dia da cirurgia. Durante a colocação do material de reabasamento soft na imagem A e a prótese finalizada na imagem
2. (Fotografias de arquivo pessoal)……………………………………………………………….. 21

Figura 14. Sistema Kerator®. (Imagem retirada do site http://kerator.com/system/bbs / board.php?bo_table=brochure&lan=&wr_id=8?lan [Consultado em 20/08/2018]) 22

Figura 15. Fotografias do dia da colocação dos keratores. Ainda com os pilares de cicatrização na imagem A. Aspeto da gengiva após a remoção dos cicatrizadores na imagem B. Após a colocação dos retentores na imagem C. Já com as cápsulas de cor preta aplicadas para a captura dos keratores na imagem D. Prótese finali-

zada na imagem E. (Fotografias de arquivo pessoal) ………………………………………. 22

Figura 16. Substituição das cápsulas nas imagens C e D. Fotos finais com a pró-

tese colocada nas imagens C e D. (Fotografias de arquivo pessoal) ………………….. 23

Figura 17. Ortopantomografia realizada com folow-up de quatro meses e uma semana após a cirurgia. (Fotografias de arquivo pessoal) ………………………………… 24

Tabela 1. Informações sobre os implantes colocados, no dia da cirurgia. Nos índices

de ISQ, foram feitas duas medições: mesio-distal (MD) e vestibulo-lingual (VL) 21

Tabela 2. Comparação dos níveis de ISQ dos implantes entre o dia da colocação e passados três meses. Nos índices de ISQ, foram feitas duas medições: mesio-distal (MD) e vestibulo-lingual (VL) ……………………………………………………………………… 23

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

mm — milímetros fig. — figura

N — Newton Ø — diâmetro

INTRODUÇÃO

O objetivo principal da medicina dentária é devolver ao paciente a saúde biológica dos tecidos orais, a função, o conforto e a estética, quer seja pelo tratamento de cáries ou pela substituição de dentes perdidos. O que torna a Implantologia única é a habilidade de alcançar estes objetivos dependendo das doenças orais, disponibilidade óssea e dos desequilíbrios no sistema estomatognático. (Misch, 2008)

A reabilitação oral com o uso de implantes osteointegrados deu suporte para a revolução técnica na reabilitação de pacientes parcial ou totalmente desdentados e passou a ser con- siderada a melhor opção de tratamento. (Fischer et al., 2008)

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde é definida como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de afecções e enfer- midades”. Sabe-se que o edentulismo pode levar a um comprometimento funcional sig- nificativo, bem como a uma estética desfavorável e a alterações psicológicas nos pacien- tes. Os problemas que advêm desta situação incluem: restrições na dieta e capacidade limitada para comer certos alimentos, perda de suporte ao nível da musculatura facial e diminuição da dimensão vertical de oclusão, bem como redução da qualidade de vida. (Harris et al., 2011; Oh et al., 2014; Goodacre and Goodacre, 2017)

Quando o médico dentista pensa numa opção de tratamento para um desdentado total, deve ter em consideração a satisfação do paciente e a significativa melhoria na sua qua- lidade de vida, bem como fazer a comparação entre os vários tipos de tratamentos pro- téticos possíveis e a sua efetividade já estudada. (Oh et al., 2014)

Os implantes dentários apresentam-se como um meio de tratamento previsivelmente bem sucedido na reabilitação de pacientes desdentados. No entanto, uma avaliação cuidadosa, um bom diagnóstico e planeamento antes do tratamento são cruciais para garantir um bom resultado. Para tal, é necessário um exame completo dos tecidos duros e moles, uma avaliação do espaço disponível, a necessidade de suporte labial, a localização do plano oclusal e o número, posição e angulação dos implantes. A maioria dos pacientes desdentados prefere uma prótese fixa sobre implantes em vez de uma remo- vível. (Ali and Bhavani, 2014)

Hoje em dia, existem três opções no tratamento de um paciente desdentado total: próteses acrílicas totais removíveis (convencionais), próteses totais overdenture (implanto-retidas e muco-suportadas) e próteses fixas implato-suportadas (tipo protocolo). Estas duas últimas opções de tratamentos são melhor estabelecidas, quando comparadas com as próteses convencionais. (von der Gracht et al., 2016; Kutkut et al., 2017; Oh et al., 2014)

Entender as características mecânicas dos diferentes tipos de prótese é de extrema importân- cia no planeamento do tratamento, de forma a determinar se o comportamento da prótese, face às forças mastigatórias, atenderá às necessidades funcionais do paciente. (Michelon et al., 2017)

As razões mais comuns das próteses totais fixas e próteses overdenture serem o trata- mento de eleição, quando comparadas com as próteses totais convencionais são: melhor retenção e estabilidade e melhor desempenho e eficiência das força mastigatórias. (von der Gracht et al., 2016)

O protocolo original de Bränemark, descrevia uma prótese fixa que restaurava por com- pleto a arcada dentária, fixada por implantes. O objetivo seria produzir uma prótese que fosse, literalmente, ligada ao paciente, podendo ser removida se o médico dentista assim o pretendesse. Assim, a prótese sendo inseparável do paciente, seria percebida como parte do mesmo. (Batista et al., 2005b)

Nesta prótese tipo protocolo, preconiza-se a colocação de quatro a seis implantes na região anterior da mandíbula, entre os foramens mentonianos, cujo planeamento ou dese- nho da prótese propriamente dita dependerá primariamente da quantidade de implantes no arco. Desta maneira, a fim de evitar complicações, inclusive estéticas, é de extrema importância executar um cuidadoso plano de tratamento prevendo o desenho mais ade- quado para a prótese. (Adell et al., 1981)

A prótese tipo overdenture sobre implantes atua de forma semelhante à prótese total con- vencional, cujo suporte é predominantemente mucoso, mas a retenção e estabilização do aparelho são amplamente melhoradas através da fixação aos implantes, apresentando-se como uma prótese muco-suportada e implanto-retida. (Fragoso et al., 2004)

A escolha entre uma prótese tipo protocolo ou uma prótese tipo overdenture está dependente de vários fatores, tais como: a quantidade e qualidade óssea, o padrão de reabsorção, o número e tamanho dos implantes, fatores estéticos, fonéticos, entre outros. (Batista et al., 2005b)

O presente trabalho tem como objetivo demonstrar através do relato de um caso clí- nico, a reabilitação oral com uma prótese fixa overdenture na arcada inferior, des- crevendo as suas vantagens e desvantagens e fazer a comparação com as próteses fixas implanto-suportadas.

Este trabalho foi efetuado a partir de artigos publicados nas bases de dados Pubmed, B‒on e ScienceDirect, assim como a partir de um caso clínico realizado em ambulatório e que está a seguir detalhado. Para a pesquisa bibliográfica, foi estabelecido um limite temporal entre 2010 e 2018, contudo outras publicações relevantes com datas anteriores foram consideradas. Para além disso foi também realizada uma pesquisa em livros em suporte digital considera- dos relevantes, os quais são referidos na bibliografia.

CASO CLÍNICO

Descrição

Paciente M.C., do género feminino, com 68 anos de idade, saudável, sem hábitos tabágicos e/ou alcoólicos e com boa higiene oral. O motivo da consulta baseou-se em duas queixas principais: alguns dentes inferiores com mobilidade e descontenta- mento com a estética. Durante o exame clínico e radiográfico, verificaram-se várias ausências dentárias na arcada inferior, dentes com recessões gengivais consideráveis e alguma mobilidade (fig. 2A, 2C, 2D e 2E) e foi encontrado um resto radicular incluso referente ao dente 3.7 (fig. 4). A paciente era portadora de uma prótese acrí- lica inferior que usava há mais de vinte anos (fig. 3A, 3B, 3C e 3D). Ao nível da arcada superior, foram encontradas peças dentárias restauradas, coroas dentárias metalo-cerâmicas nos dentes 1.6 e 2.2, bem como quatro implantes colocados há cerca de dois anos (fig. 2B e 4).

Figura 1. Fotografias iniciais extra-orais. (Fotografias de arquivo pessoal)

Figura 2. Fotografias iniciais intra-orais sem a prótese inferior em boca. (Fotografias de arquivo pessoal)

Figura 3. Fotografias iniciais intra-orais com a prótese inferior em boca. (Fotografias de arquivo pessoal)

Figura 4. Ortopantomografia inicial.

Plano de Tratamento e Abordagem Cirúrgica

Foi feito o estudo e planeamento do caso (fig. 5 e 6) e, após explicar as opções de tratamento à paciente, optou-se por uma reabilitação fixa com a colocação de quatro implantes e confeção de uma overdenture. Dada a elevada reabsorção óssea observada nos terceiro e quarto quadrantes, planeou-se a colocação dos implan- tes entre os foramens mentonianos. Para tal, foi necessário realizar a extração de todos os dentes inferiores e confecionar uma prótese total inferior acrílica pro- visória para ser usada durante o período de cicatrização. Também foi necessário fazer um desgate nos molares superiores, de forma a corrigir a curva de Spee que estava invertida (fig. 4). Foi também confecionada uma guia multifuncional para ser usada na cirurgia, usando a prótese total removível (fig. 7).

Figura 5. Enceramento diagnóstico feito com o recurso ao duplicado da prótese total acrílica inferior já con- fecionada e montagem em articulador semi-ajustável em relação cêntrica. (Fotografias de arquivo pessoal)

Figura 6. Planeamento cirúrgico do caso através do programa BlueSkyBio®. Posição do nervo alveolar inferior e colocação dos implantes, numa vista de um corte frontal na imagem A. Através da observação dos cortes sagitais (B, C, D e E), é possível verificar que se está perante um osso do tipo D2/D1. (Ima- gens de arquivo pessoal)

Figura 7. Guia multifuncional. (Fotografia de arquivo pessoal)

Figura 8. Fotografias obtidas após a extração dos dentes antero-inferiores (A); após regularização do rebordo ósseo (B); após sutura (C); com a prótese acrílica total colocada (D). (Fotografias de arquivo pessoal)

Figura 9. Aspeto do rebordo alveolar inferior dois meses após as extrações dentárias. (Fotografia de arquivo pessoal)

A intervenção cirúrgica implantológica realizou-se dois meses depois, onde foram colo- cados quatro implantes cone morse. Foi usado o sistema Infra da marca Signo Vinces® (fig. 10), seguindo o protocolo cirúrgico do fornecedor. Foram usados implantes com as dimensões de 4,6mm de diâmetro no colo e 13mm de comprimento (fig. 10B) Antes da cirurgia foi prescrita a seguinte medicação terapêutica: Claritromicina 500mg, Medrol® 4mg e Exxiv® 90mg. Os valores de ISQ (Implant Stability Quotient) foram medidos com o Osstell ISQ, um instrumento portátil que utiliza a técnica de análise de frequência da ressonância para medir a estabilidade dos implantes e realizar o monitoramento da osteoin- tegração (fig. 11). Como os índices de ISQ foram superiores a 65/70 e o torque acima de 35/40 N (tabela 1), foram aplicados os cicatrizadores em vez dos parafusos tampão (fig. 12I) e feito o rebasamento da prótese provisória (fig 13).

Figura 10. Sistema Infra da marca Signo Vinces® na imagem A e o implante usado na cirurgia na ima- gem B. (Imagens retiradas do site <https://www.signovinces.com.br/ common/default/catalogos/WebIm- planteInfraPtV3_Mar2017.pdf.> [Consultado em 20/08/2018])

Figura 11. Osttell ISQ. (Imagem retirada do site <https://www.neodent.com.br/osstell-isq.> [Consultado em 20/08/2018])

Figura 12. Fotografias do ato cirúrgico. Após a sutura, descolamento e exposição da crista alveolar na imagem A. Na imagem B e C é possível observar o paralelismo existente com os paralelómetros coloca- dos e a confirmação através dos raios-x apicais, nas imagens D e E. Após os implantes colocados na imagem F e as respetivas radiografias apicais nas imagens G e H. Já com os cicatrizadores e a sutura na imagem I. (Fotografias de arquivo pessoal)

Implante colocado	Plataforma Tipo	Região	Torque N	ISQ Osstell
Ø4,6x13mm	Cone Morse	3.3	60	MD = 80 VL = 70
Ø4,6x13mm	Cone Morse	3.1	60	MD = 76 VL = 76
Ø4,6x13mm	Cone Morse	4.1	60	MD = 85 VL = 85
Ø4,6x13mm	Cone Morse	4.4	60	MD = 81 VL = 78

Tabela 1. Informações sobre os implantes colocados, no dia da cirurgia. Nos índices de ISQ, foram fei- tas duas medições: mesio-distal (MD) e vestibulo-lingual (VL).

Figura 13. Fotografias da fase protética, no dia da cirurgia. Durante a colocação do material de reaba- samento soft na imagem A e a prótese finalizada na imagem B. (Fotografias de arquivo pessoal)

Passados três meses após o período de osteointegração, foi efetuada a captura dos loca- tores em clínica, usando o sistema Kerator® (fig. 14). Foram também medidos novamente os índices de ISQ, fazendo a comparação com os valores obtidos no dia da cirurgia (Tabela 2). De notar que os níveis de ISQ aumentaram , o que significa que foram obti- dos os resultados expectáveis ao nível do processo de remodelação óssea. Como o obje- tivo da paciente é evoluir para uma prótese híbrida, não foi confecionada uma nova pró- tese, com a respetiva malha metálica. Contudo, a paciente está avisada do maior risco de fratura que pode existir durante este período.

Figura 14. Sistema Kerator®. (Imagem retirada do site <http://kerator.com/system/bbs /board.php?bo_ table=brochure&lan=&wr_id=8?lan> [Consultado em 20/08/2018])