Reabilitação Oral Total de Pacientes Geriátricos:
A partir da Prótese Removível Convencional até a Prótese Implanto-muco-Suportada (Overdenture)
Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Pós-Graduado em Implantologia e Reabilitação Oral.
Dra Sara Liliana Diogo Lopes
Resumo
Os idosos sofrem de diferentes doenças relacionadas com a saúde oral. As infeções dentárias ou a perda de dentes precária pode agravar as doenças crónicas como diabetes, asma, artrite, sistema renal e/ou sistema cardiovascular.
Uma overdenture suportada por implantes pode ser praticamente como prótese total convencional removível; na medida que permite ao individuo a sua remoção para fazer a higiene por exemplo. Esta, reduz a reabsorção óssea, tem maior estabilidade de prótese dentária, melhor manutenção e melhor estética. Implantar a overdenture suportada pode reduzir a quantidade de tecido mole remanescente, a cobertura da mucosa e extensão da prótese.
Levando à diminuição da reabsorção óssea, redução ou eliminação do movimento da prótese, melhora a estética, melhora a oclusão, melhora a carga de oclusão e a manutenção da dimensão vertical oclusal bem como melhora da mastigação pelo individuo.
As próteses convencionais dependem da crista alveolar residual e da mucosa para suporte e retenção. Geralmente, os pacientes encontram na overdenture suportada por implantes como forma de tratamento com mais sucesso por melhor retenção e estabilidade.
Foi efetuado um estudo de caso, uma paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, não fumadora e sem qualquer patologia ou terapêutica. Desdentada total superior e parcial inferior (Figs. 1), com o objetivo de reabilitação total, uma vez que não suportava até à data a utilização das próteses anteriores devido à sua desadaptação por fator de tempo de utilização bem como alterações na mucosa e estrutura óssea. Estavam totalmente desadaptadas e a paciente vivia sem as próteses removíveis em boca.
Para se chegar ao planeamento definitivo e execução do tratamento por meio da prótese, a paciente foi submetida a uma criteriosa avaliação, com relação ao suporte labial, linha do sorriso e condição de higiene, com o objetivo de estabelecer o plano de tratamento com a maior previsibilidade possível, atendendo às expectativas da paciente.
Palavras-chave: implantes; overdenture; Remoção de dentes, Prótese total removível
The elderly suffer from different diseases related to oral health. Dental infections or tooth loss can aggravate chronic diseases such as diabetes, asthma, arthritis, kidney, cardiovascular system.
An overdenture supported by implants may be practically like conventional full dentures and removable dentures. These, reduce bone resorption, greater stability of the prosthesis, better maintenance and better esthetics. Deploying the supported overdenture can reduce the amount of soft tissue, the coverage and extension of the prosthesis.
Include decreased bone resorption reduction or elimination of prosthesis movement, improves aesthetics improves occlusion improves occlusion load and maintains vertical occlusal dimension.
Conventional prostheses depend on residual alveolar ridge and mucosa for support and retention. Generally, patients find implant-supported overdenture as the most successful form of treatment.
A case study was carried out, a 62-year-old female patient, non-smoker and without any pathology or therapy. Complete upper and partial lower edentulous (Figs 1), sought the clinic for rehabilitation.
In order to arrive at definitive planning and execution of the treatment through the prosthesis, the patient underwent a careful evaluation, regarding the labial support, smile line and hygiene condition, in order to establish the treatment plan with the highest predictability, meeting the expectations of the patient.
Keywords: implants; overdenture; Removal of teeth, Total removable prosthesis
Dedico este trabalho a todos os meus familiares e amigos pela força e perseverança que me transmitiram no decorrer deste curso e por me guiarem pelo caminho certo da Vida.
Ao Coordenador de Curso, o Professor Doutor Hiram Fischer Trindade, pela disponibilidade e orientação no decorrer deste ano.
Ao Orientador, o Doutor Alexandre Wanderley, pela sua disponibilidade e amabilidade ao longo deste tempo.
À estimada Regina Akatsuka, a Técnica de Prótese Dentária mais querida que conheci.
À minha mãe por nunca desistir de mim e pela confiança que teve neste primeiro caso clínico cirúrgico.
O meu Muito Obrigada!
Anexo 1 – Dados Clinicos do Paciente 43
Anexo 2 – Consentimento Informado 44
Figura 1 – Avaliação da paciente antes do tratamento 13
Figura 2 – Linha do sorriso e fotos iniciais da paciente 13
Figura 3 – Situação inicial da paciente 14
Figura 4 – Alguns dias após extração dos dentes 15
Figura 5 – Após extração de todos os dentes 15
Figura 6 – A montagem em articulador na paciente 16
Figura 8 – Protocolo de implantação de implantes 18
Figura 9 – Planeamento da cirurgia, colocação de implantes na zona anterior da mandibula
Figura 10 – Tipos de implantes utilizados 19
Figura 11 – Incisão retilínea 20
Figura 12 – Colocação de quatro implantes 20
Figura 13 – Paralelismo entre implantes e sistema locator usado Abut,emt for Astra 4,0X5mm 22
Figura 14 – Guia cirurgia usada para orientação das brocas durante cirurgia 23
Figura 15 – Paciente após cirurgia 24
Figura 16 – Cirurgia com colocação da guia para orientação 24
Figura 17 – Moldagem dos locatores para fixar a prótese inferior 26
Figura 18 – Medida do ISQ índice de estabilidade primaria apos cirurgia 26
Figura 19 – Instalação dos implantes na arcada inferior 27
Figura 20 – Radiografia do início do tratamento 30
Figura 21 – Radiografia do final do tratamento 30
Figura 23 – Guia radiológica 32
Figura 24 – Resultado final do tratamento 35
Figura 25 – Fotografia intraoral da paciente com prótese 36
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- Introdução
A população idosa está a aumentar significativamente. É um grupo heterogéneo e com diferentes condições médicas, características comportamentais e necessidades dentárias específicas.
Devido ao aumento da esperança média de vida, as populações idosas estão em crescimento contínuo e requerem saúde extra e mais atenciosa. Este aspeto, tem um grande efeito na prática odontológica igualmente. Os pacientes geriátricos podem ter problemas de saúde gerais que são dependentes da idade e problemas dentários específicos (Hulling et al., 2012).
A perda dos dentes, especialmente na região anterior tem um efeito negativo sobre a vida social de um indivíduo que consequentemente afeta a sua autoestima. A apresentação clínica de vários tipos de próteses fixas ou removíveis alternativas e variações de design representam um desafio para um plano de tratamento (Katsoulis et al., 2011).
O tratamento protético na reabilitação oral é conhecido por melhorar a perceção subjetiva da estética facial, estado psicológico e das relações sociais dos pacientes. As próteses totais não são suficientes para restabelecer a função oral em relação à eficiência da mastigação ou força de mordida. Em caso de reabsorção óssea extrema, pode ser alcançada a estabilidade da prótese como técnica de impressa adequada, embora a retenção não seja suficiente (Kuoppala et al., 2012).
A reabilitação protética tem como objetivo restaurar o sistema estomatogmático criando uma estética harmonizada com o rosto do paciente, e com a finalidade de apoiar os lábios e bochechas após a perda dos dentes e do osso alveolar (Avrampou et al., 2013). Nesta situação, é importante a escolha do tipo de prótese (fixa ou removível) e a sua realização.
O objetivo deste caso clínico é a Reabilitação total superior e inferior da paciente e avaliar clinicamente e radiograficamente o comportamento de uma paciente com Prótese Total que se apoia em implantes osteointegrados, cobrindo-os total ou parcialmente. De forma a restabelecer estética e função.
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– Revisão literária
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A reabilitação oral total de pacientes geriátricos
A doença periodontal devido ao aumento da idade é frequentemente encontrada nos serviços odontológicos. As abordagens terapêuticas variam dependendo do grau de mobilidade do dente, da resposta à terapia local, ao número e posição dos dentes residuais, estado de saúde do paciente e à conformidade com o tratamento.
A preocupação permanece com saúde e envolve um grande desafio, particularmente nos idosos. Neste caso, o exercício físico moderado, dieta incluindo fibras e antioxidantes, higiene oral individualizada, evitar hábitos viciosos com impacto negativo na saúde deve ser adotado e ajustado às necessidades de cada indivíduo (Crăciun, 2015; Albu & Lupu, 2015; Onose et al., 2015; Schwartz et al., 2012; Mureșan, 2015; Surdu et al. 2015).
Do mesmo modo, alguns distúrbios gerais podem ser causados pela presença de bactérias periodontopatogénicas no caso de pacientes idosos que não mantiveram a condição oral e dentária bem como a higiene ao longo dos anos.
As alterações periodontais em pacientes idosos que não tenham hábitos de vida com qualidade, apresentam na sua maioria problemas associados a mobilidade dentária, hemorragia e outras patologias (Kapellas et al., 2014; Eberhard et al., 2014).
As correlações entre a doença periodontal e a idade avançada estão diretamente ligadas ao estilo de vida. A predisposição para certos distúrbios periodontais aumenta no tempo devido a efeitos cumulativos da doença e estágios de atividade (Kuo et al., 2008).
A senescência periodontal (involução) é devida à degeneração do tecido conjuntivo e fibras de colagénio, bem como a uma atrofia do osso alveolar, que diminui em volume devido ao osso medular com um aumento de densidade óssea.
É nestas circunstâncias que os pacientes idosos que mantêm uma higiene oral adequada, adaptada aos requisitos, frequentemente têm dentes com uma coroa alongada e uma raiz encurtada por causa da involução do tecido periodontal; não há mobilidade dentária patológica e a gengiva marginal é normalmente colorida (Dumitriu et al., 2009).
A exclusão de hábitos viciosos com impacto negativo sobre o periodonto, bem como a aceitação de tratamentos individualizados, a reabilitação oral melhora significativamente as oportunidades de manter um estado periodontal ideal por muito tempo (Waszkiewicz et al., 2013; D’Agostini et al., 2013; Lung, 2007)
Segundo relato de Andrade et al. (2012) 97,7% dos idosos necessitam de próteses orais. De acordo com El Osta et al. (2012) o número suficiente de unidades funcionais dentárias, o número de pares de dentes que participam na mastigação é superior a quatro e é o melhor indicador da função mastigatória do que o número de dentes presentes. Pessoas que têm menos de quatro destes dentes, relatam dificuldades em mastigar ou engolir e tendem a evitar alimentos, incluindo carne, legumes e pão. Por conseguinte, podem estar em risco de desnutrição, que pode afetar a sua saúde geral e reduzir sua expectativa de vida. (El Osta et al. 2012.
Ribeiro et al. (2011) sugerem que de três a cinco unidades oclusais e pares oclusivos posteriores funcionais (POPs) fornecem estabilidade oclusal suficiente para um período prolongado de tempo. Neste contexto, a preservação dos dentes naturais é muito importante não só para a mastigação normal e nutrição, mas também para a saúde geral e para a qualidade de vida.
Nalguns casos, a prótese dentária é uma forma de manter a saúde oral na situação em que os dentes naturais já foram perdidos. No caso dos idosos, verifica-se, muitas vezes que não têm próteses orais, pois acreditam que os dentes não são a primeira prioridade, a profilaxia não funciona bem e a perda dos dentes é considerada normal (Martins et al. 2014).
Consequentemente, quando os cientistas tentam prever a percentagem de idosos que usam prótese completa ou parcial, muitas vezes obtêm percentagens muito baixas (Ushnitskyi et al. 2013b, Kumar et al. 2015, Hiltunen, Vehkalahti & Mantyla 2015).
De salientar ainda que, as lesões cervicais não relacionadas com a cárie dentária são um problema grave e, atualmente, mais ainda se dá mais atenção a esta situação. A erosão está associada ao efeito químico ou eletroquímico extrínseco (comida ácida, bebida, erosão ocupacional-relacionada) e “intrínseca” (distúrbios e doença do refluxo gastroesofágico, vômitos e regurgitação).
Na revisão da literatura realizada por Johansson et al. (2012) demonstrou-se que a erosão dentária está espalhada pelo mundo com diferentes frequências: Reino Unido 2-77%, Suécia 12-22%, Islândia 1-6%, Arábia Saudita Arábia 26-34% e assim por diante.
Lai et al. (2015), examinaram um território particular – Guangzhou, sul da China, a prevalência de lesões não-cárie (Lesões em forma de V, em forma de cunha ou em forma de disco e atrito oclusal) foi de 81,3%, com média de 4,4 dentes afetados entre indivíduos de 65 a 74 anos de idade. Cerca de metade dos idosos tem pelo menos um dente com lesão que necessitasse de restauração. (Lai et al. 2015).
Deste modo, deve-se ter em conta estes tipos de lesões dos tecidos duros, não só devido ao seu aumento da prevalência, mas também porque há alguns dados sobre a longevidade insatisfatória de restaurações de resina composta (Oginni & Adeleke 2014). Considerando o fato de que os idosos preferem extração dentária como a maneira mais fácil de tratamento do que a restauração, geralmente, não procuram ajuda dentária restauradora em caso de falha no tratamento terapêutico.
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Comorbidade
Os idosos sofrem de diferentes doenças relacionadas com a saúde oral. As infeções dentárias ou a perda de dentes pode agravar as doenças crónicas como diabetes, asma, artrite, sistema renal, sistema cardiovascular (angina pectoris, acidente vascular cerebral, hipertensão), pulmonar, doença de Alzheimer e obesidade (Metcalf, Northridge & Lamster 2011, Ribeiro et al. 2012, Saengtipbovorn & Taneepanichskul 2014, Kelsall & O’Keefe 2014).
A má saúde oral pode causar igualmente, o consumo inadequado de frutas e vegetais, deficiência, menores resultados em testes cognitivos, pior nível de autoavaliação de saúde geral, coesão, autoestima e qualidade de vida que podem minar significativamente a capacidade de uma pessoa para viver uma vida normal (Ayernor 2012, Peltzer et al. 2014, Gaszynska et al. 2014, Imai & Mansfield 2015).
Importa salientar que, os impactos da má saúde oral na qualidade de vida dos idosos nem sempre são reconhecidos por profissionais de odontologia, embora uma boa saúde oral seja parte integrante do bem-estar geral e fator contributivo para a qualidade de vida
relacionada à saúde oral (OHRQoL) (Yao & MacEntee 2013, Huang, Chan & Young 2013, Gaszynska et al. 2014, Yao & MacEntee 2014a).
A atenção de toda a equipa de saúde deve ser direcionada para a manutenção da saúde oral dos idosos que lhes permitirá falar, mastigar, reconhecer sabores, viver sem dor ou desconforto e comunicar-se com os outros sem perder a sua autoestima (Rodrigues et al. 2012).
Existe uma evidência significativa de que aqueles com baixa autoavaliação da saúde oral, nas redes sociais primárias e a maior necessidade de atividades destinadas a melhorar a qualidade de vida dos idosos (Arcury et al. 2013, Leon et al. 2014). Existem dois mecanismos de relacionamento entre a participação social e a saúde oral, funcionando como um efeito principal (Takeuchi et al. 2013). A saúde oral deficiente pode resultar em estigma social, com má aparência dentária resultando em baixa autoestima, menos interação social, menor empregabilidade, menor satisfação com a vida e maiores limitações de mobilidade (Andrade et al. 2012).
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A prótese removível convencional e a prótese muco-implanto suportada (overdenture).
Durante muitos anos a prótese parcial removível foi considerada padrão principal para os pacientes com falta de dentes. Originalmente, era utilizada para alcançar a estabilidade primária, prevenir a migração dos dentes e restaurar a oclusão do paciente. A principal limitação era a reabsorção gradual devido à pressão das áreas entre a mucosa dentária e o sistema de suporte (Rodrigues et al., 2013).
Além disso, a perda óssea na parte alveolar também modifica as condições oclusais mais notadamente na extensão distal, contribuindo ainda mais para a perda óssea, causando contatos prematuros e forças oclusais irregulares.
Alguns estudos conduziram à identificação e inovação de muitos novos sistemas utilizados para tratar situações mais graves da mandibula. As próteses parciais removíveis são uma alternativa aos métodos tradicionais e, são atualmente, uma modalidade de tratamento bem aceite universalmente.
O uso de implantes dentários tornou-se amplamente aceite e muitos estudos demonstram, que a associação entre as próteses parciais removíveis e os implantes melhora a biomecânica protética, resultando numa maior satisfação dos pacientes.
De acordo com Oh et al. (2016) a colocação de implantes no rebordo alveolar residual na localização do segundo molar diminui o stress ao redor dos dentes, principalmente no primeiro pré-molar, que foi considerado para melhorar a distribuição da tensão e retenção (Rodrigues et al., 2013; Mijiritsky, 2007).
Mensor (1968) tinha relatado que os dentes permitem um movimento de cerca de 0,1 mm e, o tecido da mucosa está entre 0,4 e 2 mm, destacando a necessidade de um sistema de direção de tensão no planeamento de extremidades livres.
Algumas situações, determinaram a compressão das fibras periodontais e a distensão de outras, a mobilidade do dente, a perda óssea, bolsas periodontais e até a perda do dente.
Esse problema é tão relevante que Kuboki et al. (1999), compararam a qualidade de vida de três grupos de pacientes que sofreram de falta de dentes, e foram reabilitados através da implementação de uma prótese parcial removível apoiadas na mucosa do dente e um grupo sem reabilitação. Os autores, identificaram que a qualidade de vida foi melhor para os pacientes reabilitados com a prótese sobre os implantes e a qualidade de vida dos pacientes reabilitados com próteses parciais removíveis era a mesma para aqueles sem qualquer reabilitação.
Alguns estudos clínicos longitudinais demonstraram que os implantes osseointegrados funcionam com sucesso como ancoras em reabilitações protéticas com próteses fixas e sobredentaduras (overdentures) (Mureșan, 2015).
Segundo Mifiritsky et al. (2004), a prótese removível sobre o implante tem vantagens sobre as próteses parciais removíveis convencionais, tais como a retenção e estabilidade e melhoria do paciente, bem como a satisfação com a prótese. A preservação e a manutenção do tecido duro e mole ao redor dos implantes são relatadas com neoformação óssea. Sugere-se que as próteses parciais removíveis envolvem os dentes e os implantes devem ser considerados como um tratamento de opção na reabilitação de arcos parcialmente desdentados, fornecendo estética e função. Vários autores têm relatado os
casos em que a prótese parcial removível e as sobredentaduras são combinadas com implantes.
A reabilitação de pacientes com ausência de dentes com prótese convencional, mesmo que realizada de forma tecnicamente correta, pode não resolver completamente os problemas, nem os funcionais nem os psicológicos. Aproximadamente 5-20% dos pacientes permaneceram insatisfeitos após a reabilitação com prótese convencional, sendo que as principais queixas referem-se à estética das próteses superiores e à instabilidade das próteses inferiores (Turkyilmaz et al., 2009). Portanto, a retenção e estabilidade de próteses totais são consideradas fatores que influenciam na capacidade de triturar alimentos e consequentemente, a sua seleção.
Existem várias maneiras de restaurar a função e estética em pacientes parcialmente desdentados. A Prótese Dentária Parcialmente fixa suportada pelos dentes pode ser construída, mas em situações de grandes áreas com ausência de dentes, um dente suportado a longo prazo poderia falhar e toda a reabilitação teria que ser substituída por causa da perda de um dente estratégico e com falta de recuperabilidade.
Uma Prótese parcial removível bem construída pode ser um excelente tratamento alternativo. Embora a Prótese Dentária Parcial seja um tratamento valioso para pacientes com um número acentuadamente reduzido de dentes, muitos pacientes apresentam grandes áreas sem dentes, uma distribuição desfavorável e muito poucos dentes de apoio restantes para fornecer a retenção adequada e suporte para uma Prótese Dentária Parcial convencional (Shaghaghian et al., 2015).
No entanto, estes mesmos dentes podem ser sólidos e estáveis. Um desafio em que o tratamento com uma Prótese Dentária Parcial é útil é classificado como Kennedy Classe
2. Nesta situação existem pilares apenas de um lado do arco. E se é tratado convencionalmente, o longo braço de alavanca para o lado desdentado unilateral dá origem a uma prótese removível instável (Willson, 2009; Shaghaghian et al., 2015).
O uso de implantes dentários para melhorar o design Prótese Dentaria Parcial, sem conexão rígida entre implantes e dentes e os requisitos do menor número possível de elemento protético, é uma solução viável para estes pacientes (Pun et al., 2011).
Em relação às próteses parciais removíveis acrílicas, Xie et al. (2015), referiram que estas são temporárias, mas indispensáveis para o alívio estético e de funcionalidade básica antes da fixação de próteses permanentes. De acordo com os autores, embora as próteses parciais removíveis sejam menos apreciadas em termos de conforto, a função mastigatória, estabilidade oclusal e a manutenção da higiene oral, foram desenvolvidas as modificações estratégicas para melhorá-los. O fato que eles são não-invasivos e o custo-efetivo torna-os viáveis como uma escolha de tratamento previsível em odontologia clínica.
Históricamente, o tratamento com prótese total removível representa uma opção terapêutica para restaurar a função e a estética do paciente desdentado total. No entanto, ocasiona problemas funcionais e psicológicos importantes como consequência de uma má adaptação. O tratamento com implantes dentários e o descobrimento dos fenómenos biológicos da osteointegração tem revolucionado a reabilitação oral dos pacientes com problemas dentários graves (Velasco Ortega et al., 2015).
As overdentures apoiadas por implantes oferecem muitas vantagens práticas em comparação com o sistema mais convencional de próteses removíveis. Estes incluem a diminuição e a reabsorção óssea; movimento reduzido ou eliminado da prótese; melhor estética; melhor posição do dente; melhor oclusão, incluindo a melhor direção da carga oclusal, aumento da função oclusal e a manutenção da dimensão vertical e oclusal.
Muitos pacientes têm problemas de adaptação às próteses totais, especialmente à prótese mandibular. O uso generalizado de prótese de adesivos é uma indicação de que estas próteses geralmente fornecem conforto e função inadequados.
Alguns estudos demonstram suporte empírico de que a técnica por implantes overdentures têm uma retenção superior em relação às próteses convencionais. Independentemente do tipo do sistema utilizado – bola (Oring), ímã ou locator – os pacientes ficam significativamente mais satisfeitos com implantes suportados overdentures do que com as prótesess convencionais.
Uma vantagem dos implantes suportados e das próteses totais é que estes funcionam como raízes dentárias, que preservam o osso da mandíbula. Os implantes dentários integram
com o maxilar e reduzem significativamente a taxa de perda óssea atribuída a próteses convencionais.
O edentulismo é caracterizado por atrofia do osso da mandíbula. Alguns estudos demonstram que a reabsorção rápida – uma média de 4mm – ocorre durante o primeiro ano após a perda do dente e depois diminui para 0,5 mm por ano. Num período de mais de cinco anos o osso vertical será perdido por completo.
A perda da Crista óssea (CBL) ao redor dos implantes que suportam overdentures parece ser afetado por fatores como localização (maxila ou mandíbula), sistema de fixação e número de implantes que suportam a sobredentadura. A localização na maxila ou na mandíbula parece influenciar mais a perda óssea.
Alguns estudos mostram implantes na mandíbula influenciam menos a perda óssea, do que os implantes na maxila, o que poderia ser atribuído à diferença da qualidade do osso na maxila e na mandíbula e para diferentes circunstâncias de carga.
A maxila normalmente tem menos densidade e quantidade de osso que a mandíbula. A mandíbula é reabsorvida e tem osso compacto denso ou uma combinação de osso compacto poroso grosso no osso trabecular exterior e interior. Porque a percentagem de osso na interface do implante é de 70 a 80%, os implantes mandibulares são os mais bem- sucedidos.
A overdenture implantável pode reduzir a quantidade de cobertura tecidular e extensão da prótese que é especialmente importante para novos utilizadores de prótese ou aqueles que têm poucos engasgos limiares. Em casos de reabsorção severa, as overdentures suportados por implantes podem ser mais estéticos do que uma reabilitação totalmente fixa. A perda óssea dita a aparência do terço inferior do rosto.
Uma overdenture suportada por implantes fornece suporte aprimorado para os lábios e tecidos moles do rosto, permitindo que os dentes tenham os mesmos comprimentos como os dentes naturais.
A presença de um grande suporte labial numa prótese convencional pode resultar em contornos faciais exagerados para o paciente com extrações recentes. As próteses
suportadas por implantes não exigem uma extensão labial tão grande ou uma cobertura de tecidos moles estendida como é necessário para uma prótese convencional.
Uma overdenture suportada por implantes pode fornecer o suporte de tecidos moles às características faciais muitas vezes necessárias para um paciente com perda óssea avançada.
A reabilitação de overdenture pode fornecer benefícios aos pacientes, principalmente melhor retenção e estabilidade a um custo muito menor do que a prótese tipo protocolo tradicional de reabilitação. Além disso, na literatura científica, as vantagens de overdentures também estão relacionadas com a facilidade de limpeza e melhor restauração do perfil facial (Silva et al., 2011).
No entanto, uma prótese overdenture é mais cuidadosamente e precisamente projetada e fabricada do que uma prótese do tipo protocolo tradicional. O design e colocação de overdenture deve incluir todos os parâmetros e fatores usados na prótese total convencional. Entre os anexos de retenção de overdenture disponíveis, o sistema de implantes proporciona maior grau de estabilidade e, portanto, maior satisfação do paciente (Drago et al., 2011).
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- Materiais e Métodos
Para a realização do presente trabalho efetuou-se um estudo de caso:
Maria de Jesus Gonçalves Diogo; com 62 anos de idade; Reformada; sem alergias nem patologias associadas; Desdentada Total Superior e Desdentado Parcial Inferior,
A arcada edêntula inferior pode ser dividida em três regiões, uma anterior e duas posteriores, uma direita e uma esquerda, desde o buraco mentoniano homolateral até à papila retromolar correspondeste (Mischer et al., 2006).
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- Estudos de caso
Para reabilitar uma mandíbula totalmente edêntula com uma prótese total inferior implanto muco-suportada, existem várias opções de tratamento. No entanto, em todas estas opções, na maioria dos casos, os implantes são colocados na região anterior da mandíbula uma vez que esta região apresenta, normalmente, mais altura de osso e maior densidade em relação às regiões posteriores da mandíbula (Lee, Kim, Shin, & Bryant, 2012; Misch et al., 2006; Warreth, Byrne, Fadel Alkadhimi, Woods, & Sultan, 2015).
O tratamento prostodôntico dos pacientes desdentados com implantes é exigente, isto porque implica uma reabilitação completa de estruturas orais e da morfologia facial. Assim, o plano de tratamento é o primeiro e o mais importante passo, tendo em conta os aspetos cirúrgicos como prostodônticos e laboratoriais (Zarb GA. et al., 1997; Mericske- Stern RD. & Taylor BU., 2000; Taylor TD. et al., 2000).
Neste caso clínico descreveu-se a reabilitação oral de uma paciente por meio de confeção de prótese total convencional removível Superior e prótese total implanto muco-suportada inferior. Foram detalhadas as etapas da confeção de acordo com o protocolo.
Foi enfatizada a abordagem da paciente como todo, levando-se em conta a sua ansiedade e esperança nesta reabilitação, que não seria apenas no aspeto oral, mas que se refletiria na sua vida. Revisaram-se 13 artigos indexados em bases de dados para a fundamentação teórica.
Conclui-se que seria necessário estabelecer um plano de tratamento correto e adequado à paciente e que a preservação por meio de consultas periódicas de acompanhamento é fundamental.
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Relato de caso clínico
Paciente do sexo feminino, com 62 anos de idade, não fumadora e sem qualquer patologia ou terapêutica. Edêntula total superior e parcial inferior (Figs. 1), tinha como objetivo a sua reabilitação oral completa e pretendia “Voltar a comer bem” (SIC).
Para se chegar ao planeamento definitivo e execução do tratamento por meio da prótese tipo protocolo inferior, a paciente foi submetida a uma criteriosa avaliação, com relação ao suporte labial, linha do sorriso e condição de higiene, com o objetivo de estabelecer o plano de tratamento com a maior previsibilidade possível, atendendo às expectativas da paciente.
Figura 1 – Avaliação da paciente antes do tratamento
A linha do sorriso foi avaliada em três categorias: linha do sorriso alta, linha do sorriso média e linha do sorriso baixa segundo os seguintes critérios, ou seja, a Linha de sorriso alta-caso em que há completa exposição da mucosa, durante o sorriso máximo
Figura 2 – linha do sorriso e fotos iniciais da paciente
Figura 3 – situação inicial da paciente
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Plano de tratamento
Pretendeu-se fazer a reabilitação oral total superior com prótese removível total acrílica e reabilitação total inferior com implantes locator.
Confeção de uma nova prótese total maxilar e uma nova overdenture mandibular.
Após tomografia axial computadorizada (TAC) da mandíbula para planeamento de quatro implantes na região anterior da mandibula, intervalo entre a posição do Nervo alveolar inferior, constatou-se que havia quantidade e espessura óssea suficientes para a colocação dos implantes. Devido à extração recente dos dentes 4.2 e 4.3 (incisivo lateral inferior direito e canino inferior direito) houve a necessidade da proceder-se a osteotomia para regularização do nível ósseo.
Figura 4 – Alguns dias após extração dos dentes
Figura 5 – Após extração de todos os dentes
A montagem no articulador e o enceramento diagnóstico são usados para considerar os aspetos de desenho, e para avaliar a função, a oclusão e os aspetos estéticos da futura reabilitação, tais como: a dimensão vertical de oclusão, a relação entre os maxilares, a oclusão, a fonética e o suporte facial. Para além disso, como foi referido anteriormente, o enceramento é utilizado para o fabrico de guias radiográficas para a realização das guias cirúrgicas e para a confeção de próteses provisórias, se necessário (Mericske-Stern RD. & Taylor BU., 2000).
Figura 6 – A montagem em articulador na paciente
Figura 8.1 – prova de dentes
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Fase Cirúrgica e Fase Protética
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A elaboração de uma guia nesta fase cirúrgica irá facilitar a colocação de implantes, relacionado com o seu alinhamento e localização (Zarb GA. et al., 1997; Mericske-Stern RD. & Taylor BU., 2000).
Figura 9 – protocolo de implantação de implantes; Sistema de brocas
Sistema utilizado na cirúrgica Sistema INFRA-CONE MORSE
A paciente é pré-medicada, com Antibiotico de Amplo Espectro, 2cp/dia – 12/12h Amoxicilina+Ácido Clavulânico e a cirurgia é realizada com anestesia local, o mais atraumática possível.
No momento do procedimento cirúrgico, a paciente foi orientada quanto ao procedimento propriamente dito, recebendo a medicação pré-operatória. Conforme, planeamento os dentes inferiores presentes foram extraídos antecipadamente.
Figura 10 – planeamento da cirurgia, colocação de implantes na zona anterior da mandibula
Plataforma
Dente
Torque N/cm
ISQ
ISQ II
Densidade
Sistema Infra 3,8X13 mm
conexão Interna Cone Morse
34
50
VP 75
MD 76
VL 81
MD 80
1
Sistema Infra 3,8X13 mm
conexão Interna Cone Morse
44
50
VP 69
MD 69
VL 81
MD 81
1
Sistema Infra 3,3X13 mm
conexão Interna Cone Morse
32
45
VP 75
MD 75
VL 73
MD 78
1
Sistema Infra 3,3X13 mm
conexão Interna Cone Morse
42
45
VP 65
MD 75
VL 78
MD 78
1
VP = Vestibulo-palatino / MD = Mesio-distal
Figura 11 – tipos de implantes utilizados; ISQ; Torque
Os implantes utilizados na reabilitação da paciente são da marca Signo Vinces
A plataforma restauradora do implante deve estar acima da crista gengival e o pilar mais curto, deve ser utilizada uma margem acima da crista gengival. A plataforma restauradora do implante deve estar acima da crista gengival sempre que possível. No caso da acrilização direta na boca, pode ser aproveitada a prótese total mucosuportada já existente ou ser confecionada uma nova.
O desenho e o fabrico de próteses removíveis suportadas por implantes seguem os princípios utilizados na confeção de uma prótese total convencional. A estabilidade e a retenção da prótese convencional são dadas através de uma prótese completamente bem- adaptada e de abas extensas. Na prótese suportada por implantes, a base de acrílico e sobretudo a sua extensão poderá ser ligeiramente desgastada devido à retenção e imobilidade da prótese.
Figura 12 – incisão retilínea e osteotomia
Durante o tratamento, optou-se por realizar a instalação dos quatro implantes através do sistema de retenção Locator.
Figura 13 – colocação de quatro implantes e cicatrizadores de 4,5 mm de altura
Na mandíbula, primeiramente aparafusou-se sobre a plataforma dos implantes, tipo de retenção locator.
O sistema de attachment locator é constituído por duas partes: uma porção que faz parte do abutment que é ligado ao implante (patrix) e uma porção que faz parte da superfície interna da prótese (matrix). O sistema de attachment Locator funciona como uma ligação resiliente uma vez que podem existir alguns movimentos da prótese. É constituído igualmente por duas partes: a porção patrix e a porção matrix. A resiliência deste sistema é justificada pelo facto de a porção patrix ser em nylon. Neste sistema, a porção matrix faz parte do abutment que é ligado ao implante e a porção patrix está integrada na prótese.
Os attachments locator foram introduzidos em 2001, e representam o novo sistema que não utiliza a ferulização de implantes (Evtimovska E. et al., 2009; Kleis WK. et al., 2010; Cakarer S. et al., 2011; El – Sheikh AM. et al., 2012).
Estes attachments são “autoalinhados” e ao mesmo tempo, possuem uma retenção dupla interior e exterior, estando disponíveis em diversas cores e diferentes valores de retenção Evtimovska E. et al., 2009; Kleis WK. et al., 2010; Cakarer S. et al., 2011; El – Sheikh AM. et al., 2012).
Importa salientar que, apresentam diferentes alturas, são resilientes, retentivos, possuem alta durabilidade e apresentam alguma compensação relativamente à sua angulação. No caso de reparação, a sua substituição é rápida e fácil (Kleis WK. et al., 2010; Cakarer S. et al., 2011).
Devido ao seu design, o macho é uma peça de nylon que se encontra na superfície da prótese e que é substituível. A fêmea é o pilar que se encontra ligada ao implante (Kleis WK et al., 2010).
No planeamento da reabilitação de uma mandíbula edêntula com uma prótese total inferior implanto mucosuportada sobre quatro implantes é importante ter em conta vários parâmetros, tais como os tipos de mandíbula e as condições do rebordo alveolar existente, uma vez que estes fatores vão condicionar a escolha e a localização dos implantes e as opções cirúrgicas (Misch et al., 2006; Warreth et al., 2015)
Figura 14 – paralelismo entre implantes e sistema locator usado Abutement for Astra 4,0X5mm
Na consulta seguinte foi executado o registro intermaxilar, estabelecendo uma nova dimensão vertical de oclusão (DVO), suporte labial, corredor bucal, plano oclusal, linhas alta do sorriso, média e das comissuras labiais, seleção da cor e tamanho e dos dentes.
Figura 15.1 – após cirurgia com colocação de cicatrizadores
O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, optou-se pela técnica convencional de cicatrização, antes da instalação da prótese total inferior removível suportada por implantes.
Após a polimerização da resina a silicone fluida foi injetada em volta dos transferentes e sobre a mucosa do rebordo com seringa própria para o material, e simultaneamente o molde com a massa densa de silicone foi posicionado no arco de maneira a expor os parafusos dos transferentes.
Figura 16 – guia cirurgia usada para orientação das brocas durante cirurgia
Na prótese total inferior mucosuportada, as cargas oclusais são distribuídas a todo o rebordo alveolar e, por essa razão, a área da superfície de contacto entre a prótese e o rebordo é muito maior comparativamente à de uma prótese implanto mucosuportada (Chen et al., 2015). O clínico procedeu à inserção do molde na cavidade oral, verificando a oclusão e removendo os contatos oclusais errados.
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