Dr. João Pedro Mendes Pires

Orientador: Dr. Hiram Fischer Trindade

Co-orientador: Dr. Edson Ávila

Porto, setembro de2015

Índice

1. Introdução 3

2. Reabilitação de Desdentados Totais 4

   1. Prótese Fixa Sobre Implantes: Vantagens e Desvantagens 4

   2. Opções Protéticas Fixas 6

      1. Tipo 2 7

      2. Tipo 3 8

3. Plano de Tratamento 11

   1. Sequência de Tratamento 11

   2. Posição dos Implantes 12

   3. Número de Implantes 13

   4. Fatores de Força do Paciente 14

4. Reabilitação Fixa na Mandíbula 16

   1. Opções de Tratamento 16

      1. Opção 1 16

      2. Opção 2 19

      3. Opção 3 20

      4. Opção 4 21

      5. Opção 5 22

5. Reabilitação Fixa na Maxila 24

   1. Posição do Lábio Superior 24

   2. Forma da Arcada Maxilar 25

   3. Número de Implantes 27

6. Conclusões 31

7. Bibliografia 32

Introdução

Os implantes dentários são usados principalmente para substituir os dentes de um paciente parcial ou completamente desdentado ou para segurar próteses removíveis. Portanto, a finalidade típica de um implante dentário é agir como um pilar para um dispositivo protético, semelhante a uma raiz natural do dente e sua coroa.

Milhões de pacientes adultos no mundo são desdentados totais. Nos últimos 15 anos, muitos desses pacientes foram tratados com uma overdenture sobre implantes, o que é uma grande melhoria em comparação com uma prótese total tradicional. No entanto, muito frequentemente, uma opção de reabilitação fixa não é sequer apresentada ao paciente.

A retenção, estabilidade e suporte de uma prótese total suportada por implantes são muito superiores em comparação com as outras opções de tratamento. A maioria dos pacientes parcialmente desdentados prefere uma prótese fixa para recuperar a sua dentição. Existem muitas vantagens para o paciente ao fazer uma reabilitação fixa sobre implantes, independente dos dentes naturais restantes.

Reabilitação de Desdentados Totais

A Implantologia é semelhante à maioria dos aspetos da Medicina Geral, pois todo o tratamento começa com o diagnóstico da condição do paciente. Muitas opções de tratamento têm por base as informações do diagnóstico. A Medicina Dentária tradicional oferece opções de tratamento limitadas para os desdentados totais, já que a prótese total é considerada a única opção.

No entanto, em Implantologia um número de opções de tratamento estão disponíveis para a maioria dos pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. Portanto, após o diagnóstico dentário do sistema estomatognático estar completo, a escolha do plano de tratamento tem por base o paciente e o seu problema. Nem todos os pacientes devem ser tratados com o mesmo tipo ou desenho de reabilitação, mesmo quando as suas condições orais são semelhantes.

Hoje em dia, para satisfazer previsivelmente as necessidades e desejos do paciente, uma prótese deve ser em primeiro lugar projetada. A restauração final é primeiro planeada, tal como um arquiteto projeta um edifício antes de fazer os alicerces.1

• Prótese Fixa Sobre Implantes: Vantagens e Desvantagens

  Num desdentado total, as próteses removíveis implanto-suportadas são muitas vezes o plano de tratamento escolhido pelo seu custo reduzido e por oferecerem várias vantagens em relação às reabilitações fixas. O seu custo reduzido está relacionado com a necessidade de menor número de implantes, já que os tecidos moles também suportam a prótese. Neste caso, os implantes são colocados nas regiões anteriores, e os implantes são principalmente usados para melhorar a retenção e aumentar a estabilidade da reabilitação.

  As reabilitações fixas sobre implantes apresentam também muitos benefícios comparando com as próteses removíveis (Tabela 1). Uma reabilitação fixa sobre implantes pode ser indicada em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados. A vantagem psicológica das reabilitações fixas é o seu maior benefício, e os pacientes muitas vezes referem que os dentes sobre implantes são melhores do que os seus anteriores dentes da prótese removível.

  Normalmente, as próteses fixas são mais duradoras e apresentam menos complicações do que as overdentures, pois os attachments não requerem substituição e os dentes das próteses acrílicas apresentam um desgaste mais rápido do que os de cerâmica sobre metal. Além disso, a acumulação de comida sob uma prótese total removível é muito maior do que nas fixas.

  Vantagens das reabilitações fixas em desdentados parciais e totais

  1. Psicológica (maior semelhança táctil aos dentes naturais).

  2. Osso abundante e altura de coroa inadequada para se poder fazer uma overdenture removível.

  3. Longevidade (tempo de vida semelhante aos implantes)

  4. Menos manutenção (sem attachments para substituir ou ajustar)

  5. Menos acumulação de comida

  6. Número de implantes utilizado semelhante ao das overdentures implanto-suportadas

  7. Custos laboratoriais semelhantas às overdentures implanto-suportadas

  *Tabela 1

  Muitas vezes, os planos de tratamento para desdentados totais consistem numa prótese removível superior e uma overdenture mandibular com dois implantes. No entanto, a longo prazo, esta opção de tratamento pode tornar-se num problema para o paciente. A falta de suporte posterior mandibular fará a perda óssea posterior continuar.3 São esperadas parestesia, alterações faciais, e oclusão posterior reduzida na prótese maxilar. Como consequência, a

  prótese superior torna-se menos estável e a arcada maxilar continua a perder osso.3,4

  Quando esta dimensão óssea disponível é perdida, o paciente tem menos retenção e estabilidade na reabilitação de ambas as arcadas. O médico deve diagnosticar a quantidade de perda óssea e evitar as suas consequências na função, estética facial, saúde psicológica e geral do paciente.

• Opções Protéticas Fixas

  Em 1989, Misch propôs cinco tipo de reabilitações sobre implantes5 (Tabela 2). As três primeiras opções são de próteses fixas. Estes três tipos podem substituir um, vários ou todos os dentes e podem ser cimentadas ou aparafusadas. Neste trabalho serão apenas mencionados os tipos 2 e 3.

  Classificação Protética
  Tipo	Definição
  PF-1	Prótese fixa; Substitui somente a coroa; Parece um dente natural
  PF-2	Prótese fixa; Substitui a coroa e uma porção da raiz; contorno da coroa aparece normal na metade oclusal mas é alongado na metade gengival
  PF-3	Prótese fixa; Substitui as coroas em falta, a cor gengival e uma parte do local desdentado; a prótese utiliza frequentemente dentes e gengiva em cerâmica
  PR-4	Prótese removível; overdenture suportada completamente por implantes (geralmente com uma subestrutura em barra)
  PR-5	Prótese removível; overdenture suportada por implantes e tecidos moles (pode ou não ter uma subestrutura em barra)

  Tabela 2; Adaptado de: Misch CE: Bone classification training keys, Dent Today 8:39-44, 1989.

  • Tipo 2:

    Uma prótese fixa do tipo 2 (PF-2) surge para restaurar a coroa anatómica e uma porção da raiz do dente natural. O volume e a topografia do osso disponível são mais apicais em comparação com a posição ideal do osso de uma raiz natural (1-2 mm abaixo da junção amelo-cementária).

     

    Fig. 1: Percentagem do número de dentes mostrados durante o sorriso.

O paciente e o médico devem estar cientes desde o início do tratamento de que os dentes protéticos finais da PF-2 serão mais longos do que dentes naturais saudáveis (sem perda de osso). A zona estética de um paciente é estabelecida durante o sorriso.6 O número de dentes exibidos num

sorriso é variável. Menos de 10% da população limita o seu sorriso aos seis dentes anteriores. Quase 50% das pessoas mostra até ao primeiro pré-molar e apenas 4% dos pacientes exibem quase todos os dentes maxilares durante um sorriso (Fig. 1)6.

Quando o paciente se torna mais velho, a zona estética maxilar é alterada. Considerando que apenas 10% dos pacientes mais jovens não mostram qualquer tecido mole durante o sorriso, 30% dos adultos de 60 anos e 50% dos adultos de 80 anos não exibem tecido gengival durante o sorriso (Fig. 2).

 

 

 

A posição mais baixa do lábio mandibular durante o discurso não é afetada tanto como o lábio maxilar durante o sorriso máximo. Raramente os pacientes mais jovens ou de meia-idade mostram o tecido mole inferior durante o discurso. Apenas 10% dos pacientes mais idosos mostram o tecido mole

mandibular durante o discurso. Assim, as PF-2 na mandíbula são comuns e, geralmente, não apresentam compromisso7,8 (Fig. 3).

O material de escolha para uma prótese PF-2 é a cerâmica sobre metal. Neste tipo de prótese a quantidade do metal é muito relevante, pois a quantidade adicional de volume necessário para substituir os dentes mais longos aumenta o risco de existir cerâmica sem suporte na prótese final.

• • Tipo 3:

 

A prótese fixa do tipo 3 (PF-3) surge com o objetivo de substituir as coroas de dentes naturais e o tecido mole adjacente incluindo as papilas, sendo constituída por cerâmica rosa. Tal como acontece com a prótese PF-2, a altura óssea disponível original está diminuída no momento da colocação do implante. Para

colocar o bordo incisal dos dentes na posição correta para a estética, função, suporte labial e discurso, são necessários dentes com um comprimento não natural para restabelecer a dimensão vertical.

A linha do sorriso ideal ocorre em quase 70% da população e o lábio maxilar exibe a papila interdentária dos dentes anteriores, mas não o tecido mole acima da região cervical (Fig. 4)9. Aproximadamente 7% dos homens e 14% das mulheres têm um sorriso alto ou “gengival”, exibindo as papilas interdentárias e algum tecido gengival.8

Os pacientes com ambas estas categorias de linha alta labial devem ter o seu tecido mole substituído pelas próteses (Fig. 5).

 

 

 

O paciente também pode ter maiores exigências estéticas, mesmo quando os dentes estão fora das zonas estéticas do sorriso e discurso. Como resultado da cor gengival das próteses PF-3, os dentes têm uma aparência mais natural em tamanho e forma, e a cerâmica rosa imita a papila interdentária e a região do perfil emergência (Fig. 6).

O principal fator que determina o material da reabilitação é a quantidade de espaço para a altura da coroa.10,11 Por exemplo, havendo um espaço para a altura da coroa excessivo, a reabilitação terá uma grande quantidade de metal

na subestrutura, pois a espessura da cerâmica não deve ser superior a 2 mm. Caso contrário, há um aumento da probabilidade de fratura desta.

Uma alternativa para a tradicional prótese fixa de metal-cerâmica é uma reabilitação híbrida. Este tipo de reabilitação usa uma estrutura em metal menor, e uma prótese com dentes em acrílico ou cerâmica.

Plano de Tratamento

Os implantes dentários tornaram-se o método mais previsível para substituir dentes ausentes. Contudo, o médico e o paciente optam com mais frequência em fazer tratamentos mais rápidos, fáceis e mais económicos. Como consequência, o plano de tratamento com implantes dentários está normalmente dependente do volume de osso nas zonas desdentadas.

A colocação de implantes no volume ósseo remanescente é normalmente problemático. Em pacientes parcialmente desdentados, encontra-se apenas 6 mm de altura de osso em menos de 40% da região posterior da maxila e em 50% da região posterior da mandíbula. Esta percentagem reduz para menos de 20% nas regiões posteriores de ambos os maxilares em desdentados totais. Assim, é frequente os planos de tratamento sem enxertos ósseos apresentados aos pacientes incluírem o uso de cantilevers ou implantes curtos.

• Sequência de Tratamento:

  Uma vez que as causas primárias de falha com implantes dentários estão relacionadas com a biomecânica, Misch desenvolveu a seguinte sequência de tratamento para diminuir o risco de sobrecarga biomecânica:13

  1. Desenho da prótese.

  2. Fatores de força do paciente.

  3. Densidade do osso na região desdentada.

  4. Posição chave dos implantes.

  5. Número de implantes.

  6. Tamanho do implante.

  7. Osso disponível nas regiões desdentadas.

  8. Forma do implante.

• Posição dos Implantes

   

  Fig. 7: Cálculo da distância entre implantes e as outras estruturas.

Existem posições dos implantes que são mais críticas do que outras, no que diz respeito às forças aplicadas sobre eles. O número máximo de implantes que podem ser utilizados em prótese fixa é geralmente determinado pela distância de 1,5 mm ou mais entre o implante e o dente natural e de 3 mm entre cada implante, incluindo o diâmetro do implante (Fig. 7).

The key implant positions are implant sites that are more important than the others to reduce biomechanical forces.

Existem quatro Guidelines capazes de determinar a posição chave dos implantes em reabilitações fixas de regiões desdentadas com múltiplos dentes adjacentes ausentes:14

1. Cantilevers em próteses para pacientes parcialmente ou totalmente desdentados devem preferencialmente ser eliminados; assim, os abutments terminais são a posição chave da reabilitação.

2. Três pônticos adjacentes não devem ser desenhados numa prótese, especialmente na região posterior da arcada.

3. Quando o canino está ausente, a região do canino é uma posição chave, especialmente quando os dentes adjacentes estão ausentes.

4. Quando o primeiro molar está ausente, a região do primeiro molar é uma posição chave em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados.

• Número de Implantes

  No passado, o número de implantes de uma reabilitação era determinado pela quantidade de osso disponível. Este conceito tornou-se conhecido em meados de 1980 quando a filosofia de osteointegração de Brånemark foi introduzida em arcadas totalmente desdentadas. Numa arcada desdentada, quatro a seis implantes eram usados, em situações de osso disponível, entre os foramina mentonianos na mandíbula e entre os seios maxilares na maxila para uma prótese total fixa.15

   

  Em próteses totais completas, estudos comparando seis implantes com quarto ou três implantes, mostraram melhor distribuição e redução do stress sobre os componentes do sistema de seis

  Fig. 8: Quantos mais implantes suportarem a prótese, menor é o stress.

implantes (coroa, abutment, parafuso, osso marginal, interface implante-osso e componentes do implante)16 (Fig. 8).

Silva et al.17 avaliou com análise de elementos finitos tridimensionais a diferença entre quatro e seis implantes para suportar uma prótese total com cantilevers. O comprimento do cantilever e a altura da coroa eram semelhantes em ambos os modelos. O modelo com seis implantes reduziu o stress nas regiões osso-implante entre 7% a 29%, dependendo da direção e posição da carga aplicada.

Quando uma reabilitação total fixa sobre implantes é o tratamento para a arcada maxilar, o número de implantes sugerido por alguns autores é normalmente o mesmo para a mandíbula.15

Por exemplo, o All on Four é uma opção de tratamento comum apresentada por profissionais com semelhante resultado nas duas arcadas.18 No entanto, uma revisão da literatura revela que a taxa de insucesso da reabilitação total maxilar é três vezes maior do que na mandibula.19

A mandíbula tem mais frequentemente osso rígido e a maxila mais frequentemente osso mole. Na verdade, o osso da região posterior do maxilar pode ser cinco a dez vezes mais fraco do que o osso rígido da região anterior da mandíbula.20

Como resultado, devem ser utilizados mais implantes no osso de baixa qualidade encontrado na maxila. Aumentando o número de implantes, reduz-se o stress ósseo peri-implantar.21

• Fatores de Força do Paciente

  O número adicional de implantes está relacionado com os fatores de força do paciente e a densidade óssea.21,22,23,24 Os seguintes cinco fatores de força do paciente determinam a quantidade de tensões transmitidas a uma prótese:

  1. Parafunções

     1. Bruxismo (severo, moderado, leve, ausente; este é o mais importante fator de stress)

     2. Apertar os dentes (magnitude da força pode ser tão grande como o bruxismo)

  2. Dinâmica dos músculos mastigatórios

     1. Género (homem tem maior força)

     2. Idade (pacientes jovens tem maior força e vivem mais tempo)

     3. Tamanho (pacientes maiores têm maior força)

  3. Espaço de altura da coroa

     1. O dobro da altura da coroa, o dobro da força aplicada

  4. Posição da arcada

     1. Região anterior: forças baixas

     2. Região de caninos e pré-molares: forças médias

     3. Região posterior: forças altas

  5. Arcada oponente

     1. Prótese: menor força

     2. Dentição natural: força intermédia

     3. Prótese fixa com implante: Força elevada.

Sempre que os fatores de força dos pacientes são maiores que o habitual, implantes adicionais devem ser adicionados para suportar a prótese. Dos fatores de força, o bruxismo severo é o mais importante, seguido pelo apertar dos dentes, o espaço de altura da coroa, a região da boca, a dinâmica da mastigação e a arcada oposta.

O número adicional de implantes está também relacionado com a densidade óssea.25 Conforme a qualidade do osso é reduzida, o número de implantes para suporte da prótese deve aumentar. Quando os implantes são inseridos em osso de densidade D4, é aconselhado um implante de maior diâmetro. Assim, uma reabilitação total fixa numa mandíbula com densidade D2 deve ter cinco implantes, mas em osso de densidade D4 é apropriado utilizar nove implantes. Um dos métodos mais eficientes para aumentar a área de superfície e diminuir o stress é aumentar o número de implantes.22

Em conclusão, a obtenção do número de implantes a utilizar num plano de tratamento começa com a seleção dos implantes nas posições-chave ideais. Mais implantes são frequentemente necessários e estão relacionados principalmente com os fatores de força do paciente ou com a densidade óssea nos sítios desdentados.

Reabilitação Fixa na Mandíbula

Muitos pacientes desdentados totais desejam uma restauração fixa ao invés de uma prótese removível. Nestes casos, o número e posição dos implantes estão relacionados com a quantidade de stress transmitido ao osso durante a oclusão e com a densidade do osso.

Geralmente, cinco opções de tratamento estão disponíveis para uma reabilitação total fixa sobre implantes mandibular.

• Opções de Tratamento:

  Mandíbula desdentada: opção 1

 

• • Opção 1:

    Fig. 9: Opção 1 para uma reabilitação fixa mandibular: 5 ou 6 implantes entre mentonianos.

A opção de tratamento 1 coloca quatro a seis implantes entre os foramina mentonianos e cantilevers distais bilaterais. A mandíbula não exibe torção significativa entre o foramen mentoniano. Portanto, os

implantes anteriores podem ser ferulizados sem risco ou compromisso. A colocação de quatro a seis implantes na região anterior entre o foramen mentoniano e um cantilever distal de cada lado dos implantes mais distais, para substituir os dentes posteriores, foi o tratamento de escolha dos relatórios clínicos de 1967 a 1981 com o sistema de Brånemark26 (Fig. 9). Esta abordagem de tratamento resultou numa taxa de sobrevivência dos implantes de 80% a 90% entre 5 a 12 anos após o primeiro ano em carga. Num estudo a longo prazo, entre 18 a 23 anos, Attard e Zarb27 relataram uma taxa de sucesso de 84% usando esta opção de tratamento.

 

A distância do centro do implante mais anterior até à linha que une a parte distal dos dois implantes mais distais de cada lado é chamada de distância ântero-posterior (A-P)28 (Fig. 10). Quanto maior a distância A- P, mais longe o cantilever distal pode ser prolongado para substituir os

dentes posteriores em falta. Como regra geral, quando cinco ou seis implantes anteriores são colocados na mandíbula entre os foramina mentonianos para suportar uma prótese fixa, o cantilever não deve exceder duas vezes a distância A-P, com todos os outros fatores de stress é baixo.

 

A distância A-P é afetada pela forma da arcada. Os tipos de formas da arcada mandibular podem ser separados em quadrada, ovoide ou triangular. Uma arcada mandibular quadrada tem uma distância A-P

entre 0 e 6mm entre os implantes mais distais e anteriores (Fig. 11).

 

Uma arcada ovoide tem uma distância A-P de 7 a 9 mm e é o tipo mais comum (Fig. 12). Uma arcada triangular tem uma distância A-P superior a 9 mm (Fig. 13).

Portanto, considerando que uma arcada triangular pode suportar um cantilever de 20 mm, uma arcada quadrada requer que o cantilever seja reduzido para 12 mm ou menos.

 

A posição do foramen mentoniano pode afetar a distância A-P. Quanto mais anterior estiver o foramen, mais curto será o comprimento do cantilever, pois a distância A-P é menor. O número de implantes também pode afetar o comprimento do cantilever. Cinco é o número de implantes usados mais comum na opção de tratamento com cantilever de Brånemark.

A opção de tratamento 1 depende grandemente dos fatores de força do paciente; forma da arcada; número, tamanho e forma do implante. Como conclusão, a ação mais segura é usar esta opção em pacientes com fatores de força baixos, boa altura óssea anterior, arcada mandibular triangular ou ovoide, e boa densidade óssea.

• • Opção 2:

 

A slight variation of the ad modum Brånemark protocol is to place additional implants above the mental foramina because the mandible flexes distal to the foramen (Fig. 14). An implant above one or both foramina presents several advantages. First, the number of implants may be

increased to as many as seven (which increases the implant surface area).

 

Second, the A-P spread for implant placement is greatly increased (usually by 7 mm) even when the total implant number is five (Fig. 15) The more distal implant position reduces the class 1 lever forces generated from the distal cantilever. Third, the length of the cantilever is reduced dramatically because the distalmost implant is placed one tooth more distal.

 

A prerequisite for treatment option 2 is the presence of available bone in height and width over one or both foramina. Because the foramen usually is located 12 to 14 mm above the inferior border of the mandible, available bone height is reduced in

this location. When available, the foramen often requires implants of reduced

height compared with the anterior implants. A minimum recommended implant height of 9 mm and a greater diameter or an enhanced surface area design are recommended to compensate for the reduced implant length (Fig. 16).

• Opção 3:

  Opcional

 

The option 3 to support a fixed mandibular prosthesis consists of additional implants in the first molar or second premolar position (or both) (Fig. 17) connected to four or five implants between the mental foramina. Hence, five to seven implants usually are placed in this treatment option.

 

The key implant positions for treatment option 3 are the first molar (on one side only), the bilateral first premolar positions, and the bilateral canine sites. The secondary implant positions include the second premolar

position on the same side as the molar implant and the central incisor (midline) position. On occasion, an additional

site may include the position over the mental foramen on the side of the cantilever (Fig. 18).

Treatment option 3 is a better option than anterior implants with bilateral cantilevers (option 1 or 2) for several reasons. Although the number of implants

 

may be the same as option 1 or 2, the A-P spread is 1.5 to 2 times greater because on one side, the distal aspect of the last implant now corresponds to the distal aspect of the first molar (Fig. 19). In addition, only one cantilever is present rather than bilateral cantilevers.

• Opção 4:

  Opcional

 

Treatment plan options for fixed full-arch prostheses also may include bilateral posterior implants as long as they are not splinted together in one prosthesis. This option is selected when force factors are great or the bone density is poor. Poor bone quality most often is observed in the posterior

maxilla, but on occasion, it is also found in the mandible.

In treatment option 4, implants are placed in all three segments of the mandible. Key implant positions for this treatment option include the two first molars, two first premolars, and two canine sites. Secondary implants may be added in the second premolars or the incisor (midline) position (or both) (Fig. 20).

 

At least six implants typically are used in this option, but seven are more often used, so the smaller segment has three implants (Fig. 21) Additional implants—as many as nine—may be inserted when force factors are greater or an immediate restoration or loading protocol is selected. The primary advantage of this treatment option is the elimination of cantilevers. As a result, risks of uncemented restorations and

occlusal overload are reduced. Another advantage is that the prosthesis has two segments rather than one. Disadvantages for treatment option 4 include the need for abundant bone in both mandibular posterior regions and the additional costs incurred for one to four additional implants.

• Opção 5:

 

Another modification for the completely edentulous mandible is to fabricate three independent prostheses rather than one or two. The anterior region of the mandible may have four to five implants. The

key implants are in the two first molar sites, the two first premolar, and two canine regions. Secondary

positions are the two second premolar and central incisor (midline) sites (Fig. 22).

 

The fixed anterior prosthesis usually extends from first premolar to first premolar (or less often canine to canine). The posterior restorations are two independent implant prostheses, usually with two units

(Fig. 23).

The advantages of this option are smaller segments for individual restorations in case one should fracture or become uncemented. In addition, if greater mandibular body movement is expected because of parafunction or a decrease in size of the body of the mandible, the independent restorations allow the most flexibility and torsion of the mandible. The primary disadvantage of option 5 is the greater number of implants required. In addition, the available bone needs are greatest with this treatment option.

Reabilitação Fixa na Maxila

The treatment options for the restoration of a complete or partially edentulous patient with multiple maxillary anterior teeth missing include a removable partial or complete denture, an implant-supported overdenture, or an implant-supported fixed prosthesis.

An independent, fixed implant-supported restoration has become the treatment of choice for most patients with complete or partial edentulism. A fixed prosthesis presents several advantages over a removable partial denture or an overdenture for a maxillary edentulous patient.

• Posição do Lábio Superior

  Whether a denture, an overdenture, or a fixed prosthesis is being fabricated, a full-arch or anterior edentulous maxillary reconstruction begins with the determination of the facial position of the maxillary incisal edge. Its modification at a later step may alter all other determinants of a reconstruction.

  A baseplate and wax rim (or the patient’s existing denture) may determine the facial support necessary for the labial contour of the maxillary lip. Most often the facial surfaces of the central incisors are 12.5 mm from the most posterior aspect of the incisive papilla.29,30

   

  Fig. 24: Exemplo de um enxerto ósseo realizado para aumentar o suporte do lábio numa reabilitação fixa.

The labial position of the lip in relationship to the premaxillary bone is the primary criterion to determine whether a fixed restoration, a bone graft and fixed restoration, or a maxillary overdenture is indicated. When the labial position of the wax rim is forward of the residual ridge more than 5 mm, a bone graft before implants or a hydroxylapatite graft on the

labial plate is required to support the lip for a fixed restoration, or a maxillary overdenture with a labial flange is considered (Fig. 24).

• Forma da Arcada Maxilar

  The arch form of the maxilla influences the fixed prosthesis treatment plan of the edentulous maxilla. Three typical dentate arch forms for the maxilla are square, ovoid, and tapering. The dental arch form of the patient is determined by the final teeth position in the premaxilla and not the arch shape of the residual ridge. There are also three edentulous bone arch forms. As a consequence of bone resorption, the edentulous ridge arch form may be different from the dentate arch form. The number and position of implants are related to the arch form of the final restoration, not only the existing edentulous arch form.

  The dental arch form in the anterior maxilla is determined by the distance from two horizontal lines. The first line is drawn from one canine incisal edge tip to the other. This line most often bisects the incisive papilla regardless of the dentate arch form.,29, 30 The second line is drawn parallel to the first line along the facial position of the anterior teeth31 (Fig. 25).

   

  Fig. 25: A distância entre as duas linhas representadas determina a forma do arco dentário.

When the distance between these two lines is less than 8 mm, a square dental arch form is present. When the distance between these two lines is 8 to 12 mm, an ovoid dentate arch form is present— the most commonly observed. When the distance between the two horizontal lines is greater than 12 mm, the dentate arch form

is tapering32,33 .

 

In a dental square arch form, lateral and central incisors are not cantilevered very much facially from the canine position. As a result, implants in the canine position to replace the six anterior teeth may suffice

when the force factors are low (parafunction, masticatory dynamics) and if

they are splinted to additional posterior implants (Fig. 26). A total of six implants for a fixed prosthesis may be used in an edentulous square dentate maxilla.

 

If the final teeth position is an ovoid arch form, at least three implants should be inserted into the premaxilla: one in each canine and one between the canines (preferably one in a central incisor position) (Fig. 27). The central incisor position increases the A-P distance from the canine to central and provides

improved biomechanical support to the prosthesis. These three anterior implant positions resist the additional forces created in this arch form, enhance prosthesis retention, and reduce the risk of abutment screw loosening.

 

The restoration of a tapered dental arch form places the greatest forces on anterior implants, especially during mandibular excursions when the residual bone is an ovoid or square ridge form. The anterior teeth create a significant facial cantilever from the canine position. As such, four implants should be considered to

replace the six anterior teeth (Fig. 28). The bilateral canine and central incisor positions represent the best option.

• Número de Implantes

A review of the literature indicates that full maxillary fixed implant– supported prostheses may be fabricated on four to six standard-diameter implants with posterior molar cantilevers. Yet the edentulous maxilla has the lowest implant survival for either fixed or removable implant restorations compared with mandibular prostheses with this treatment approach.34,35–44 Reports concur with the finding that maxillary bone tends to be of poorer quality and volume and presents several biomechanical disadvantages.

To compensate for the poor local conditions, a greater number of implants in the maxillary arch should be used to support the prosthesis along with a greater A-P distance. However, the first molar implant sites in a completely edentulous maxilla almost always have been invaded by the maxillary sinus, and most edentulous maxillary anterior regions are inadequate in width. Therefore, to insert more implants in the ideal positions, most maxillary arches

require sinus grafts, and many also require premaxilla reconstruction to ideally restore the edentulous maxillary arch.

 

With these concerns in mind, ideally the minimum implant number for most completely edentulous maxillary fixed is usually seven in the ovoid arch form (Fig. 27). The suggested locations for this dentate arch form

are at least one central (or lateral) incisor position, bilateral canine positions, bilateral second premolar sites, and bilateral distal half of the maxillary first molar sites (Fig. 29). These seven implants should be splinted together to function as a biomechanical arch (Fig. 30).

 

 

 

 

A square dental arch form may use a minimum of six implants: bilateral canines, bilateral second premolars, and bilateral first molar sites (see Fig. 26). More moderate force factors or softer bone types may require eight implants in the edentulous arch (Fig. 31).

When force factors are moderate to severe or the dental arch form is tapered, the minimum implant number should increase to eight implants (see Fig. 28). When eight or more implants are selected, the additional implant(s) are usually placed in the premaxilla, in the contralateral central (or lateral) incisor position or the second molar site(s) (Fig. 32).

 

 

When force factors are greater than usual and bone density is poorer, additional implants should be used in any of the arch forms. In the square and ovoid arch form, one additional implant is often positioned in the premaxilla (Fig. 33).

 

 

 

In addition, for patients with higher force factors and poor bone density, one additional implant is planned in the distal half of each of the

second molar positions to increase the biomechanical

arch form, increase the A-P distance compared with the first molar site, and add an additional implant (Fig. 34).

This also is an excellent biomechanical design to minimize stress when a dentate tapered arch form is restored in an ovoid or square residual ridge form (Fig. 35). These implant number and position guidelines also may be beneficial when an immediate load is placed on the implants.

 

 

In conclusion, the number of implants used in an edentulous maxilla may range from six to 10, and the number of implants needed in an edentulous maxilla is related to arch shape. When force factors are moderate to severe or bone density is poor, more implants should be inserted and in greater diameter to enhance the surface area of support to the prosthesis. The A-P distance should also be increased by adding second molar implant(s) whenever forces to the premaxilla are greater than usual.

Conclusões

The goal of modern dentistry is to restore the patient to normal contour, function, comfort, esthetics, speech, and health, whether restoring a single tooth with caries or replacing several teeth. What makes implant dentistry unique is the ability to achieve this goal regardless of the atrophy, disease, or injury of the stomatognathic system.

However, the more teeth a patient is missing, the more challenging this task becomes. As a result of continued research, diagnostic tools, treatment planning, implant designs, materials, and techniques, predictable success is now a reality for the rehabilitation of many challenging clinical situations.

The maxillary partial and complete edentulous arch is a common occurrence in dentistry. Implant restorations are usually the treatment of choice compared with traditional fixed or partial dentures or complete dentures.

Para atingir uma reabilitação total fixa sobre implantes de sucesso é imperativo fazer um ótimo diagnóstico e plano de tratamento do caso clínico, tendo em conta todos os fatores de sucesso e insucesso inerentes à parte cirúrgica e protética da reabilitação.

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