Reabilitação unitária em maxila posterior sobre implante
Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção de grau de Diploma Universitário em Implantologia e Reabilitação Oral
Dr. Rui Valente
Resumo
O presente trabalho relata um caso clínico de reabilitação fixa em maxila posterior com recurso a implante dentário. A região posterior da maxila apresenta determinadas limitações em especial a baixa densidade óssea, promotora de uma menor taxa de sucesso e lenta osteo-integração. Novas técnicas como tratamentos de superfície nos implantes dentários, plataforma switch e conexão em cone morse, têm promovido maiores taxas de sucesso mesmo na região posterior da maxila. Não esquecendo neste processo, a necessidade de ter em conta determinados fatores de risco que podem condicionar o sucesso do caso clínico, como é o caso de bruxismo, hábitos tabágicos entre outros. Com uma boa avaliação e planeamento, foi possível obter ótimos resultados em linha com a literatura consultada, garantindo uma reabilitação fixa que se espera com bons resultados a longo prazo.
Abstract
The current study reports a clinical case of a fixed rehabilitation in posterior maxilla using dental implant. The posterior maxilla it is a region with known limitations specially a low bone density, that leads to a lower success rate and a slow osseointegration. New techniques as surface treatments in dental implants, switch platform and cone morse connection, have been promoting higher success rates even in the posterior maxilla. In this treatment it wasn’t forgot the necessity of taking in account certain risk factors that condition the success of the clinical case, such as bruxism, smoking habits. With a good evaluation and planning, it was possible to obtain great results accordingly with the read literature, ensuring a fixed rehabilitation with long-term good results.
Agradecimentos
À minha madrinha, Maria da Luz Antunes, uma excelente pessoa e entendida em investigação científica. Sem ela este trabalho teria demorado muito mais tempo e com objetivos menos claros!
Aos meus pais, pela infinita paciência e suporte que me dão, para concluir com esforço e dedicação mais uma etapa profissional.
Ao Gonçalo Selas e à Catarina Rocha, fotógrafos de serviço sem os quais este trabalho não teria fotografias.
À equipa docente que nos preparou, acompanhou e esclareceu, antes, durante e ainda hoje nos casos clínicos.
À Maria da Cruz que fez um formidável trabalho de agente facilitadora nas várias fases do processo. Mesmo nos momentos mais difíceis, arranjou solução para quase toda a maleita.
Índice
Índice de Figuras
Figura 1 – Representação esquemática de palavras chave e respetivas combinações 1
Figura 2 – Ilustração das diferenças entre as várias superfícies comparadas com tratamento de superfície SLA (primeira e terceira amostra) e SLActive (segunda e quarta amostra (Murphy et al., 2017) 4
Figura 3 – Imagem ilustrativa do implante plataforma switch (a) e matched (b) (Santiago
Figura 5 – Fotografias extraorais. Frontal em repouso (topo esquerdo), frontal em sorriso natural (topo direito), lateral esquerdo em repouso (inferior esquerdo) e lateral direito em repouso (inferior direito) 9
Figura 6 – Fotografias intraorais. Superior: lateral esquerda (esquerda), frontal em máxima intercuspidação (centro) e lateral direita (direita); Inferior: oclusal superior (esquerda) e oclusal inferior (direita) 10
Figura 7 – Enceramento de diagnóstico em modelos de estudo, montados em articulador semiajustável 10
Figura 8 – Tomografia computorizada – Cortes Horizontais. Imagens à direita, pormenor de todos os cortes da região a reabilitar 11
Figura 9 – Tomografia computorizada – Cortes Sagitais da região a reabilitar 11
Figura 10 – Imagens da TC. Linha curva cinza identifica a perda óssea no sentido vestibulo-lingual (corte axial); medidas em milímetros do volume ósseo disponível (corte sagital esquerdo); densidades ósseas na zona recetora (corte sagital direito) 12
Figura 11 – Cortes sagitais da TC com simulação do implante dentário na região do 16 (superior). Simulações 3D da colocação do implante dentário na região do 16 (inferior)
Figura 12 – Incisão supracrestal com descarga intrassulcular ao redor dos dentes 14 e 17 (esquema à direita) 15
Figura 13 – Marcação com guia cirúrgica (esquerda) e confirmação radiográfica (direita)
Figura 14 – Desgaste seletivo da face mesial do segundo molar 16
Figura 15 – Radiografias de confirmação da progressão da broca lança 17
Figura 16 – Utilização de prolongador de broca 17
Figura 17 – Transporte do implante dentário 18
Figura 18 – Colocação mecânica de dois terços do implante dentário 19
Figura 19 – Finalização da colocação do implante dentário manualmente 19
Figura 20 – Radiografia final com o implante dentário paralelo à raiz do pré-molar 20
Figura 21 –Análise de Frequência de Ressonância no dia da cirurgia 20
Figura 22 – Teste de Análise de Frequência de Ressonância após dois meses 22
Figura 23 – Radiografia com pilar de transferência bem colocado no implante dentário
Figura 24 – Confirmação de moldeira aberta com palato estabilizado com godiva 23
Figura 25 – Impressão definitiva 24
Figura 26 – Esquema de cores enviado ao laboratório 24
Índice de Tabelas
Tabela 1 – Classificação do osso em densidade (Misch, Kircos e Resnik, 2008) 2
Tabela 2 – Medidas recolhidas por intermédio da TC em milímetros. 14
O presente trabalho visa abordar a realização de um caso clínico de reabilitação com recurso a implantes dentários na região posterior da maxila, recorrendo a técnicas e métodos baseados na evidência científica.
Para a realização deste trabalho procedeu-se a uma revisão bibliográfica integrativa com consulta na base de dados MEDLINE, a partir da plataforma PubMed. Limitou-se a pesquisa temporalmente aos artigos publicados nos últimos cinco anos. Dos artigos relevantes foram incluídas as revisões sistemáticas, os estudos de controlo randomizado, os estudos de coorte e os estudos caso-controlo.
A revisão bibliográfica foi realizada através da combinação das seguintes palavras-chave: dental implants (MeSH term), drilling, low density bone, narrowing, osseointegration (MeSH term), platform switching, posterior maxilla, risk factos (MeSH term), smoking (MeSH term), switch-platform, surface treatment, type IV bone (Figura 1).
switch platform
OU
platform switching
dental implants
Osseointegrat
E
low density
drilling
narrowing
risk factors
type IV bone
smoking
surface treatment
posterior ma
Figura 1 – Representação esquemática de palavras chave e respetivas combinações
De modo a restringir a pesquisa bibliográfica foram usados como critérios de inclusão artigos que abordam a reabilitação oral com implantes em regiões de maxila posterior, excluindo-se também artigos científicos que abordaram exclusivamente reabilitação da arcada inferior.
Segundo a World Health Organization (2012), a perda parcial ou total de peças dentárias é um problema de saúde mundial, sendo a cárie dentária e a doença periodontal as duas principais causas de perda dentária precoce. De acordo com a Direção-Geral da Saúde (2008), aos 15 anos de idade, 11% dos dentes permanentes foram perdidos por cárie dentária.
A implantologia dentária surge no sentido de repor estes dentes perdidos. Porém, a região posterior da maxila apresenta limitações à reabilitação com implantes dentários, dada a presença de estruturas como o seio maxilar bem como a baixa densidade óssea (Misch, Kircos e Resnik, 2008). Atualmente, a implantologia moderna tem vindo a melhorar as taxas de sobrevivência de reabilitações em maxila posterior (Marković et al., 2015; Pabst et al., 2015).
A baixa densidade óssea da região posterior da maxila pode ser determinada em fase pré-operatória, durante o diagnóstico e plano de tratamento. Esta pode ser objetivamente determinada por intermédio de medições em Tomografias Computorizadas (TC) digitais. Segundo Wada et al. (2016), a medição digital da densidade óssea em unidades de hounsfield (HU) foi diretamente associada com os valores de torque de inserção do implante dentário. A TC pré-operatória torna-se, assim, uma ferramenta útil para um correto plano de tratamento.
Tabela 1 – Classificação do osso em densidade (Misch, Kircos e Resnik, 2008)
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Densidade |
Unidades de hounsfield |
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D1 |
Superior a 1250 HU |
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D2 |
Entre 850 e 1250 HU |
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D3 |
Entre 350 e 850 HU |
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D4 |
Entre 150 e 350 HU |
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D5 |
Inferior a 150 HU |
Segundo Goiato et al. (2014), em osso pouco denso (D4) (Tabela 1), a utilização de implantes dentários com tratamento de superfície confere maior sobrevivência da reabilitação quando comparada com implantes sem tratamento de superfície. No estudo de Jemat et al. (2015), todos os tratamentos de superfície conferiram melhores resultados nas propriedades mecânicas do que os dos implantes dentários sem tratamento de superfície.
Porém no mesmo estudo alerta-se para a descoberta de limitações na utilização de tratamentos de superfície encontrados na avaliação dos implantes dentários testados.
Um dos principais riscos com a utilização de tratamentos de superfície, trata-se da possibilidade de ao longo do tempo ocorrer perda da aderência do tratamento de superfície, desprendendo-se do seu substrato (a superfície de titânio do implante dentário). Outra questão premente é a qualidade do tratamento de superfície. Esta pode variar mesmo no próprio implante, tendo sido encontrados sinais de variabilidade de espessuras do tratamento de superfície ao longo do implante. Outra alteração na qualidade dos tratamentos de superfície encontrada foi a variação na própria composição química do tratamento de superfície (Jemat et al., 2015).
Dos vários tratamentos de superfície disponíveis no mercado, o tratamento de superfície abrasivo com jato abrasivo de areia e condicionamento ácido (SLA) tem mostrado bons resultados (Jemat et al., 2015; Cassetta et al., 2016). Segundo Jemat et al. (2015), implantes dentários com tratamento de superfície SLA têm maior superfície de contacto entre o osso e o implante. O estudo de Kim et al. (2015) confirmou a hipótese de que a conjugação de SLA e anodização apresentam melhores resultados. Existe também a conjugação de SLA com cristais de hidroxiapatite, apresentando vantagem na osteo-integração, mas sem grande diferença estatística quando comparada com apenas a abrasão por jato de areia, apenas o condicionamento ácido ou a conjugação de ambos (SLA) (Calvo-Guirado et al., 2015).
Outra alteração ao SLA tem sido a alteração química da SLA, tornando-a mais hidrofílica, definida nalguns estudos como SLActive (Marković et al., 2015; Murphy et al., 2017). Estudos compararam a SLActive com a SLA mostrando melhor osteointegração (De Val et al., 2017; Murphy et al., 2017; Novellino et al., 2017).
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Figura 2 – Ilustração das diferenças entre as várias superfícies comparadas com tratamento de superfície SLA (primeira e terceira amostra) e SLActive (segunda e quarta amostra (Murphy et al., 2017)
Shemtov-Yona, Rittel e Dorogoy (2014) avaliaram a superfície de implantes tratados com abrasão por jato de areia e sugerem que seja criada uma recomendação standard visto que foram identificadas pequenas fraturas na superfície do implante as quais podem levar à diminuição da resistência mecânica às cargas mastigatórias a longo prazo do implante dentário a longo prazo.
Quanto à forma, os implantes dentários cónicos quando comparados com os implantes cilíndricos apresentam mais superfície de contacto entre o osso e o implante (Jimbo et al., 2014).
Relativamente à transição do implante dentário com o pilar protético, alguns estudos referem que a plataforma switch e a conexão do tipo cone morse em implante dentário colocado ao nível da crista óssea, por possuir um pilar protético mais estreito, apresenta
menor perda da margem óssea em torno do implante quando comparado com implantes dentários com plataforma matched (Figura 3) (Vinnakota et al., 2014; Chrcanovic, Albrektsson e Wennerberg, 2015a; Del Fabbro et al., 2015; Huang et al., 2015; Strietzel, Neumann e Hertel, 2015; Cassetta et al., 2016; Di Girolamo et al., 2016; Rocha et al., 2016; Santiago et al., 2016; Canullo, Caneva e Tallarico, 2017).
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Figura 3 – Imagem ilustrativa do implante plataforma switch (a) e matched (b) (Santiago et al., 2016)
Porém, alguns estudos referem não encontrar diferenças e que a perda da margem óssea é multifatorial, não sendo o desenho do implante dentário determinante para tal (Romanos e Javed, 2014; Gamborena et al., 2015; Lee et al., 2016; Wenzel et al., 2016; Woo et al., 2016; Niu et al., 2017; Sanz-Martín et al., 2017).
Apesar de não ser consensual na literatura consultada, na maioria dos estudos defende-se a colocação dos implantes dentários de plataforma switch abaixo ou ao nível da margem óssea, existindo estudos que apontam como vantajosa a colocação do implante abaixo da margem e outros estudos que indicam não existir diferenças com significado estatístico (Kütan et al., 2015; Al Amri et al., 2017; De Val et al., 2017).
Relativamente à porção protética, segundo Santiago Junior et al. (2013), o tipo de material usado na porção protética não influencia quaisquer diferenças na distribuição das forças ao osso. No mesmo estudo concluem também que diâmetros maiores melhoram a transmissão e dissipação da carga oclusal para o osso, diminuindo igualmente o stress alveolar das cargas oblíquas.
A estabilidade do implante dentário pode ser determinada no ato cirúrgico tendo em conta o torque de inserção, medido em newtons por cm (N/cm). Posteriormente à inserção do implante, existe como método alternativo a Análise de Frequência de Ressonância (RFA), medida na escala do Índice do Quociente de Estabilidade (ISQ) (Filho et al., 2014).
Vários estudos concluíram que a alteração do protocolo cirúrgico, diminuindo a instrumentação, promoveram uma maior estabilidade primária, traduzida num torque de inserção mais elevado, mesmo para ossos tipo D3 e D4. Trata-se portanto de uma forma segura em ossos poucos densos de tentar obter maior estabilidade primária (Anitua et al., 2015; Stocchero et al., 2016). Porém, segundo Anitua et al. (2015), quando a densidade óssea é inferior a 400 HU não se atinge o torque de inserção desejado (pelo menos 30 N/cm) (Anitua et al., 2015).
Existem diversos factores de risco que levam a menores taxas de sucesso quando comparadas com doentes sem esses factores, a saber:
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Bruxismo (Angelis et al., 2017; Chrcanovic et al., 2017);
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Doença periodontal (Chrcanovic, Albrektsson e Wennerberg, 2014; Smith et al., 2017);
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Hábitos tabágicos (Chen et al., 2013; Chrcanovic, Albrektsson e Wennerberg, 2015b; Raes et al., 2015; Rinke et al., 2015; Angelis et al., 2017; Chrcanovic et al., 2017; Smith et al., 2017);
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Medicação antidepressiva e modificadora da secreçao gástrica (Chrcanovic et al., 2017);
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Radioterapia (Chen et al., 2013).
Segundo Angelis et al. (2017), um factor de risco não é o suficiente para demonstrar alterações estatísticas na taxa de sucesso do implante dentário. Porém, quando se conjungam vários factores de risco as taxas de sucesso descem.
Doentes fumadores têm sempre menor taxa de sucesso, independentemente do tipo de tratamento de superfície do implante dentário (Chrcanovic, Albrektsson e Wennerberg, 2015b; Rinke et al., 2015), bem como maior recessão do perfil gengival e menor regeneração papilar (Raes et al., 2015).
Os estudos consultados apresentam duas principais limitações que devem ser consideradas. No geral, os estudos carecem de amostras maiores, apesar de apresentarem resultados com significado estatístico. Nos estudos longitudinais, períodos de um a três anos são considerados curtos e limitantes quando o principal desafio da implantologia na actualidade é a peri-implantite, muitas vezes só clinicamente verificável muitos anos depois da colocação cirúrgica do implante dentário.
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Doente de 59 anos, sexo feminino, dirigiu-se à consulta de Medicina Dentária com o objetivo de reabilitar os espaços edêntulos. Segundo a história clínica não apresenta qualquer tipo de doença sistémica, sendo o único facto relevante, a presença do hábito tabágico.
Após exame intraoral (Figura 4) foi possível aferir saúde periodontal e ausência de lesões de cárie ativas. Estavam ausentes as seguintes peças dentárias: 18, 16, 28, 38, 46, 47 e 48. Apresentava os seguintes tratamentos realizados anteriormente:
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O quinto sextante reabilitado com facetas cerâmicas, com um overjet aumentado;
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Os dentes 15 e 27 com restaurações a amalgama;
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Os dentes 17 e 26 com restaurações a resina composta;
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Prótese Parcial Fixa dos dentes 35, 36 e 37, com os dentes pilares 35 e 37 e pôntico no 36.
A doente também se encontra a meio do processo de reabilitação fixa do espaço edêntulo no quarto quadrante com recurso a implantes dentários.
A perda das peças dentárias não é recente encontrando-se achados clínicos, como a mesialização do segundo molar direito e lesões de atrição no quinto sextante. A doente pretendia reabilitar a região posterior superior, de forma fixa com recurso a implante dentário, nomeadamente o espaço do primeiro molar direito.
Figura 5 – Fotografias extraorais. Frontal em repouso (topo esquerdo), frontal em sorriso natural (topo direito), lateral esquerdo em repouso (inferior esquerdo) e lateral direito em repouso (inferior direito)
Para determinação do plano de tratamento foram realizadas impressões em alginato para confeção de modelos de estudo. Foi igualmente necessária a montagem do arco facial e registo de mordida em relação cêntrica para possibilitar a montagem dos modelos de estudo em articulador semiajustável bem como registo fotográfico (Figuras 5 e 6).
Figura 6 – Fotografias intraorais. Superior: lateral esquerda (esquerda), frontal em máxima intercuspidação (centro) e lateral direita (direita);
Inferior: oclusal superior (esquerda) e oclusal inferior (direita)
Na avaliação dos modelos de estudo articulados em relação cêntrica (Figura 7) concluiu-se existir uma boa distância cervico-oclusal e uma diminuição da distância mesio-distal, por mesialização do segundo molar. Para determinar o plano de tratamento realizou-se um enceramento de diagnóstico nos modelos de estudo em relação cêntrica.
Nos modelos articulados foi criado um enceramento de diagnóstico. Devido à falta de espaço mesio-distal recorreu-se à pré-molarização do primeiro molar direito. Neste passo concluiu-se vir a ser provável a necessidade de desgastes.
Figura 7 – Enceramento de diagnóstico em modelos de estudo, montados em articulador semiajustável
Como meios complementares de diagnóstico foi requerida uma TC em formato digital (DICOM) e analisada no programa Blue Sky Plan 3 (Figuras 8 e 9).
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