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SOBREDENTADURA MANDIBULAR COM DOIS IMPLANTES TRATAMENTO ALTERNATIVO PARA PACIENTES EDÊNTULOS

Dr. Nuno Filipe Ferreira Alhinho

Índice

1. Desenvolvimento da fundamentação teórica 3

   1. Considerações da sobredentadura com dois implantes na mandibula edêntula como tratamento alternativo primário 3

      Resumo 3

      Abstract 3

   2. Introdução 4

   3. Metodologia 4

   4. Discussão 5

2. Conclusão 11

3. Referência bibliográfica 12

Índice de figuras.

Figura 1 Reabsorção óssea no tempo 5

Figura 2 Implantes entre forames mentonianos 7

Figura 3 Mandibula edêntula 10

1. Desenvolvimento da fundamentação teórica

   1. Considerações da sobredentadura com dois implantes na mandibula edêntula como tratamento alternativo primário.

      Resumo

      Dado o aumento da expectativa de vida nos próximos anos, odontólogos e médicos encontrarão de forma crescente o número de pacientes edêntulos dos quais, aqueles que apresentam uma vida ativa com elevado grau de qualidade terão expectativas diferentes relacionadascom as suas próstesesdentárias.

      A sobredentadura com dois implantes como tratamento primário alternativo para mandibulas edêntulas, conhecida globalmente como o consenso McGill, estabelecido no Canadá por um grupo de especialistas, que durante dois diasapresentaram dados e evidências científicas, apoiadas em depoimentos dos pacientes sobre os benefícios deste tratamento. As sobredentaduras com implantes, como alternativa para as mandibulas edêntulas apresentam várias vantagens, como por exemplo, a estabilidade, função mastigatória, efeitos positivos nas estruturas orais, estética e aumento de qualidade de vida,alcançando deste modo uma melhor reabilitação protésica.

      Palavras-Chave: “ Overdenture”, Edêntulous Mandible”, Two Implant Ovedenture”, “McGill Consensus”.

      Abstract

      Given the increase in life expectancy in the coming years, dentists and doctors increasingly find the number of edentulous patients including those who have na active life with high quality will have different expectations related to their dental prosthesis. The overdenture with two implants as primary alternative treatment for edentulous jaws, known globally as the Mc Gill Consensus established in Canada by a group of experts which for two days had presented data and scientific evidence, supported by testimonials from patients about the benefits of this treatment. The implant overdenture as na alternative to the edentulous jaws have several advantages, such as stability, masticatory function has positive effects on oral

      structures, aesthetics and increased quality of life thus achieving a better prosthetic rehabilitation.

      Key words: “ Overdenture”, Edêntulous Mandible”, Two Implant Ovedenture”, “McGill Consensus”.

   2. Introdução

      Hoje em dia 70% dos tratamentos de próteses periodontais o implante é preferido e a mesma tendência é observada quando se trata de pacientes edêntulos completo. Esta patologia está associada ao fenómeno de envelhecimento e suas caraterísticas particulares.

      As próteses mandibulares completas atuam como fatores de reabsorção óssea, causando um grande desconforto durante a mastigação, problemas de retenção. Os pacientes de maior idade que tenham usado próteses mandibulares completas por vários anos, perdem a habilidade motora incapacitando-os de a usar.

      Este trabalho relata informações recolhidas, com o propósito de informar os objetivos de tratamento de acordo com o novo padrão de vida dos pacientes edêntulos mandibulares conforme o Consenso McGill, adotado em 2002, e respetivamente reforçados pelo Consenso York de 2009.

      Foi feita uma abordagem de forma comparativa entre as próteses completas mandibulares e os implantes muco-suportadas, com relação aos benefícios para o pacientes edêntulos, referindo ao número de implantes, como a localização o tipo de carga e alguns parâmetros a ter em conta ao abordar este tipo de tratamento. Os meios retentivos, segundo a literatura, dependem das experiências clínicas e profissionais.

      Podemos afirmar que a sobredentadura mandibular apoiada em dois implantes anteriores é estruturalmente suficiente para reter a prótese e os sistemas individuais de retenção e oferecem inúmeras vantagens nomeadamente, baixo custo e satisfação do paciente

   3. Metodologia

      Foi realizado um levantamento da literatura pertinente através de livros, além de pesquisa em bases de dados electrónicas de saúde como, PubMed, Sience Direct, Scielo e Lilac.

      Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: “Overdenture”, ”Edentulous mandible”. ”Two implant overdenture”, “ McGill Consensus” Após essa pesquisa, foramselecionadosos artigos que possuem maior relevância ao tema proposto.

   4. Discusão

Edentulismo representa um processo terminal em que os pacientes apresentam ausência de dentes naturais. Com o aumentodemográfico e daespectativa de vida, o número de pacientes edêntulos tem crescido. As próteses totais têm sido o tratamento primáriohá mais de um século e continua sendo uma prática comum, embora, seja cada vez mais frequente o paciente solicitar outros tipos de tratamento pelos motivos de estabilidade e retenção em que a prótese total mandibular é a prioridade de qualquer paciente. [1], [4]. Em 1982 a, “ Lei de Wolff” sobre a adaptação mecânica do osso é descrita,afirmandoque a bioestimulação mecânica pode levar a um estímulo do crescimento ósseo, e a ausência de cargas resulta na reabsorção do osso e da superfície periosteal. [3]

Areabsorção óssea que ocorre na mandibula edêntula, é progressiva e irreversível. Depende de fatores como, idade, sexo, anatomia facial, metabolismo, higiene oral, parafunções, estado nutricional doenças sistémicas osteoporoses, drogas, o tempo de edêntulismo e aspróteses completas removíveis, em que este último fator influencia diretamentea reabsorção óssea.

 

Figura 1: Reabsorção óssea no tempo

Pacientes portadores de próteses completas apresentaram um rebordo alveolar menor do que pacientes edêntulos que nunca usaram prótese. Domenica Laurito et al.“ Disse que o uso de implantes em mandibulas edêntulas preservará o osso existente comparado com próteses convencionais”. [4]

Portadores de prótese completas mandibular queixam-se em 30% dos casos. Uma situação frequente em que o dentista e o paciente são confrontados. Com esta perspetiva, houve uma necessidade de estabelecer princípios claros de tratamento com implantes, como a sua localização, os números de implantes e o tipo de carga. [2], [5]

Em 2002, MCGILL UNIVERSITY acolheu no Canadá, um encontro composto por uma equipa de especialistas, clínicos e cientistas, que durante dois dias debateram em um simpósio um tipo de tratamento que seria vantajoso para os pacientes, melhorando a sua qualidade de vida. [5]Estabeleceram o Consenso McGill, que preconiza como objetivo uma sobredentadura com dois implantes colocados entreforames com possibilidade de carga imediata, como a primeira escolha de tratamento padrão para pacientes com mandibulas edêntulas. Este consenso foi reafirmado em 2009, pelo British Society For The Study of Prosthetic Dentistry que lhe chamaram o” York Consensus”. [8] O tratamento padrão é descrito como, a realização de procedimentos como o intuito de promover cuidados que têm como objetivo minimizar riscos e complicações, baseando no estado atual de conhecimento. [5], [6] Extensivas revisões da literatura indicam que a sobredentadura com dois implantes na mandíbula edêntula é o ponto de partida mais apropriado das mais diversas opções de tratamento com implantes,não impedindo que o dentista realize outros tipos de tratamentos convencionais ou sofisticados. [6]Ashutosj

D. Bagde et al. “disse, há muito que a sobredentadura tem sido reconhecido como método para manter a integridade do rebordo alveolar, mecanoreceptores do ligamento periodontal, elevando a estabilidade aumentando potencialmente deretenção”. [1]

Tem sido publicado inúmeros trabalhos do sucesso deste tipo de tratamento.Joseph R.Carpentieriet al. “disse que os estudos efetuados durante os dez últimos anosvêm determinar que os benefícios da sobredentadura mandibular com dois implantes é suficiente, em vez de uma dentadura convencional como primeira opção de tratamento”.[6].

Depois de uma larga revisão, não foi possível encontrar um protocolo específico para a aplicação do Consenso McGill, York para as mandibulas edêntulas.A decisão do tipo de implantes baseou na experiência do clinico e nas suas preferências profissionais e não em evidência científica no qual a localização anatómica do leito implantar é favorecida pelo tipo de osso e não pela seleção do sistema de implantes. [6], [9].

Joseph R. Carpentieri,et al. “disse que na região anterior da mandíbula, poucos implantes, não afetarão adversamente os índices de sucesso e um número ainda menor pode ser igualmente efetivo”. Hakan Bilhan et al. “ disse que a adição de implantes entre forames tem sido reportada para estabilizar uma sobredentadura e de melhorar a função mastigatória de pacientes edêntulos. [10]

 

Figura 2: Implantes entre forames mentonianos

Seguindo as indicações do consenso McGill e York, aposição ideal para colação dos implantes é ao nível do canino ou incisivo lateral. Caso coloque os implantes mais para distal provocam que, o paciente ao morder com os incisivos a base da prótese se levanta. Se optar por aproximar da linha média, reduzirá a tendência da prótese rodar à volta do seu fulcro. É aconselhável conservar uma distância entre 7 e 8 milímetros da linha média de ambos os lados com vista as futuras opções do paciente. [6], [13]

O diâmetro do implante depende da largura do osso alveolar e a altura e determina o tamanho do implante. O comprimento do implante deve ser maior ou igual a 10 mm e o diâmetro mínimo deve ser de 3.3, 4.1 mm para implantes convencionais na mandibula anterior. A literatura menciona um alto grau de insucesso com implantes curtos 7-10mm

e com implantes finos de 2.5-3 mm, porém,podem ter sucesso em rebordes alveolares finos. Mais estudos serão necessários para comparar implantes finos e convencionais. [8] Os implantes colocados entre forames na mandibula com carga imediata têm demonstrado ao fim de 6 meses alto grau de sucesso clinico comparados com implantes com carga convencional. A estabilidade e os níveis ósseos marginais são efectivamente mais baixos. [4] Há vasta evidência literária que suporta o protocolo cirúrgico de uma etapa alcançando assim o desejo dos pacientes de reabilitação e reduzindo o desconforto pós-operatório. A selecção do protocolo de carga é particularmente influenciado pelo ato cirúrgico em si, como o planeamento restaurativo preliminar durante o estudo do caso. [3], [5] As indicações para a cirurgia de uma etapasão determinadas durante o ato cirúrgico e é feita em caso simples de colocação do implante sem medidas auxiliares em que a estabilidade primária deve ter uma resistência de pelo menos 30Ncm ou maior que

60 CAN e o paciente deve ser portador de uma prótese. Nos casos em que não encontramos estas condições, então, está indicado a cirurgia de duas etapas. [6] Radiografias periapicais e panorâmicas são meios de diagnósticos limitados por serem de duas dimensões. A tomografia axial computadorizada é a mais adequada porque permite observar os vários planos. Recentemente, a tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT) é mais indicada devido as baixas doses de radiação, maior definição de imagem e estruturas ósseas. [8]

O planeamento tradicional para as sobredentaduras mandibulares consiste na fabricaçãoou réplica da prótese existente, de uma guia cirúrgica em acrílicotransparente, para conduzir o cirurgião na localização dos futuros implantes mas também para visualizar o espaço restaurativo inferior que deve ser no mínimo 7mm com relação ao espaço superior. [8] A guia cirúrgica pode ser preenchido com sal de bário, gutta percha ou rolamentos de metal no sítio proposto anteriormente para colocação dos implantes, processo que envolve tempo e custo.

A literatura recente menciona o uso da prótese total mandibular existente como guia cirúrgico. Em primeiro lugar observar a adaptação da prótese no reborde alveolar, a harmonia oclusal como a maxila e a máxima intercuspidação.

Antes de realizar a TAC ou CBCT, procedemos por traçar uma linha vertical de hidróxido de cálcio radiopaco fotopolimerizável com 2mm de grossura a partir da face

vestibular, passando por distal do canino até a face lingual, contornando a sela alveolar, unindo a linha na face vestibular. Com a localização obtida, posteriormente servirána transferência durante o processo cirúrgico, utilizando aplicador de cor transferível, pintamos um ponto na sela da prótese e instalamos a mesma no paciente com ligeira pressão deixando uma marca indicando o ponto de acesso. Após a realização to TAC ou CBCT com a próteseobserva-se através dos cortes axiais as marcas radiopacas do C (oh) 2, que indica o local escolhido para a colocação dos implantes e a distância do forame mentoniano.Através dos cortes verticais podemos determinar a altura óssea, o diâmetro, o espaço restaurativo, como a necessidade da redução da cresta alveolar de modo a acomodar da melhor forma a reabilitação protésica. Por último usando as referências da forma do osso alveolar podemos determinar a angulação apropriada do leito no sentido buco-lingual.A limitação desta técnica apresenta quando se realiza uma osteotomia sem controlo com relação a prótese existente e se perde o ponto de referência. [8].

Andreiotelli et al. “ sugeriram que os clínicos usam determinados sistemas de retenção baseados em preferências em vez de evidências científicas devido ao elevado sucesso dos implantes independentemente do sistema de retenção”. [9]

Devemos ter em conta alguns parâmetros relevantes como por exemplo, os acessórios retentivos individuais que são frequentemente usados na mandibula pela probabilidade de colocação de forma paralela entre si devido a qualidade óssea principalmente nas arcadas triangulares. As arcadas mais favoráveis são aquelas largas, quadradas e em forma de U invertido com reborde alveolar adequado em quantidade. Com relação ao espaço, as barras necessitam de maior espaço do que os sistemas de retenção individuais em queo sistema Locatoré o que menor espaço interoclusal ocupa. Implantes de maior longitude e de disposição paralela entre sifavorecem os sistemas individuais.

Caso o implante não possa ser maior do que 10 mm devido a reabsorção óssea recomenda-se o sistema de barras também em casos de divergência entre os implantes em que a angulação é compensada. Quanto mais afastados os implantes estiverem menos favorável será o uso de barras como elemento retentivo. [13], [14]

Os pacientes mais indicados para este tipo de trabalho são aqueles que apresentam um rebordo alveolar comprometido devido ao uso de prótese totais convencionais e que

necessitara de um reborde posterior de resina para suporte dos tecidos moles e preservação da estética.

Figura 3: Mandibula

edêntula

As sobredentaduras implanto-mucosoportadas oferecem muitas vantagens comparadas com prótese convencionais. Arcelino Farias Neto “comenta que 82% dos pacientes submetidos a este tratamento indicam um aumento da saúde oral, da funçãomastigatória e tem sido a principal razão de escolha”. [15]

Se optarmos por sistemas individuais eliminaremos a barra e o custo laboratorial. Uma sobredentadura mandibular apoiada em dois implantes anteriores é estruturalmente suficiente para reter a prótese [6].

Jeong-Yol Lee et al. “disseram que quatro implantes têm sido sugeridos como opção de tratamento para mandibulas edêntulas, De qualquer forma, a satisfação do paciente, a manutenção da prótese e as complicaçõescom dois e quatro implantes não aparentam ter diferenças significativas e por isso que dois implantes são considerados um tratamento de opção razoável pelo custo-efeito”.As revisões literárias recentes afirmam que o número de implantes não influencia a funcionalidade e a satisfação do paciente. [7]

3. Conclusão

Concluímos que o consenso McGill, York para mandibulas edêntulas é fortemente apoiada pela maioria dos profissionais de odontologia que deve ser vista como tratamento padrão pelos benefícios médico e bioéticos. A sobredentadura mandibular implanto-mucoso suportada por dois implantes tem melhores benefícios e baixo custo comparados como próteses fixas sobre implantes. Geralmente, a tipologiaclínica do paciente edêntulo está associada aoutras patologias, no qualdevemos evitar cirurgias mais elaboradas, tais como naqueles casos de prótese fixa mandibularsuportadas por vários implantes.

Os tratamentos envolvendo as sobredentaduras estão apoiados em experiências empíricas dosindivíduos. A localização do implante e os sistemas de retenção são ditadas pela previsibilidade retentiva.

A satisfação dos pacientes portadores de sobredentaduras implanto-mucosoportadas removíveis é elevada, destacando a melhoria da função mastigatória, da estabilidade, da facilidade de higienização e o custo benefício. A relação entre o aumento de números de implantes e a satisfação dos pacientes não apresenta uma grande variação.

4. Referencias Bibliograficas

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