Carga Imediata
www.posgraduacao.eu
Dr. Dário Matos
RESUMO
A reabilitação de pacientes desdentados parciais ou totais foi potencializada com a incorporação dos implantes osteointegrados. O aperfeiçoamento de técnicas e materiais em Implantologia trouxe um aumento de possibilidades cirúrgicas e estéticas. Nesse contexto, a carga imediata diminuiu o número de sessões clínicas e cirúrgicas, proporcionando ao paciente maior conforto, devolução estética e funcional com diminuição do tempo de espera pós-cirúrgico. A carga imediata é um procedimento de grande sucesso; que, quando bem indicada e aplicada torna a reposição funcional e estética dos elementos perdidos uma revolução na reabilitação oral contemporânea.
Palavras-chave: Carga imediata; Implantes dentários, Osteointegração
- ABSTRACT
The rehabilitationof partial or total edentulous patient was potentiated with the incorporationof the osteointegrated implants. The improvement of techniques and materials inImplantology brought surgical and aesthetic possibilities. In that context, theimmediate load reduced the number of clinical and surgical sessions, providingto the patient larger comfort, aesthetic and functional devolution withminimization of the powder-surgical time of wait. The immediate load is aprocedure of great success; that, when very suitable turns the functional andaesthetic replacement of the lost element a revolution in the contemporary oral rehabilitation.
Keywords: Immediate loading Dental Implants, Osseointegration
- INTRODUÇÃO
Durante muito tempo, tentou-se ultrapassar a ausência de elementos dentários, utilizando-se diferentes materiais, como marfim, pérola e osso. A descoberta da osteointegração abriu novas portas e expectativas para estes pacientes.
Tratamentos realizados com implantes em pacientes atingiam índices de sucesso limitados, o que levou ao desenvolvimento de vários estudos, dentro destes, os desenvolvidos por Bränemark e seus colaboradores, demonstrando que os implantes podem permanecer na cavidade oral, desde que os princípios biológicos não sejam violados (Lennharo; Cosso, 2004).
O avanço científico, através de estudos longitudinais, permitiu chegar a altas taxas de sucesso em pacientes totalmente desdentados tratados com implantes, resultando na sua adoção como método de tratamento (Bränemark; Zarb; Albrektsson, 1985).
Alguns fatores são considerados para que se obtenha o sucesso da cirurgia de implantes, uma técnica cirúrgica cuidadosa, utilizando brocas afiadas de vários tamanhos e diâmetros, submetidas a uma pressão de perfuração leve e constante, com uma velocidade de rotação e torque controlados e abundante irrigação. A contaminação da superfície do implante deve ser evitada, usando-se apenas instrumentos de titânio para os componentes de titânio, não tocando os implantes com luvas, aspiradores ou qualquer outro material que não seja titânio (Schimiti; Zortéa Jr, 2010).
Além desses fatores, sabe-se que um dos requisitos para a obtenção da osteointegração diz respeito ao período de cicatrização óssea, que varia de três a seis meses, dependendo do local da instalação, devendo permanecer recobertos pelo tecido gengival e livre da incidência de cargas oclusais (Bränemark et al., 1977).
O desenvolvimento de estudos com o intuito de facilitar a execução desses procedimentos e diminuir o período de reabilitação levou muitos autores a se aprofundarem nas diversas técnicas de reabilitação de rebordos superiores e inferiores, para chegar aos implantes submetidos às cargas imediatamente após as suas colocações (Silva et al., 2006; Valladão júnior et al., 2009).
A carga imediata compreende a instalação de um implante em condições ideais de estabilidade primária, seguida da ativação protética até 48 horas, evitando-se micro movimentações que promoveriam a fibrointegração e não, a osteointegração. Está indicada em situações nas quais a quantidade e a qualidade óssea e os hábitos oclusais sejam favoráveis a sua aplicação. Antes do conceito de Bränemark, o conceito de carga imediata foi muito difundido com resultados imprevisíveis: alto índice de insucesso, ausência de um critério para escolha do implante instalado e de um padrão de oclusão, fracos cuidados pós-operatórios e procedimentos protéticos inadequados na elaboração das próteses (Lenharo & Cosso, 2004).
Após um longo período de pesquisas experimentais e clínicas, os implantes osteointegrados, introduzidos por Bränemark et al. (1969), passaram a ser uma excelente alternativa na reabilitação dos pacientes desdentados totais e parciais por serem mais bem planeados tanto estrutural como cirurgicamente. Eles possibilitavam a ancoragem de próteses mais estáveis, satisfazendo os pacientes, tanto funcional como esteticamente.
A previsibilidade do tratamento de pacientes com implantes, contudo, requer um protocolo cirúrgico e protético cuidadoso, no qual o planeamento deve ser considerado como a etapa mais importante do tratamento.
O protocolo cirúrgico inicial proposto por Bränemark et al. (1969) recomendava um período de espera antes que os implantes fossem submetidos a carga e a razão deste cuidado era simples: prevenir a micro movimentação que poderia ocorrer na interface e que levaria ao desenvolvimento de um tecido fibroso, impedindo a neoformação óssea ao redor dos implantes. O risco da formação deste tecido fibroso foi avaliado por Skalak (2001) que estimou que a micro-movimentação, que provocaria o aparecimento deste tecido ao redor dos implantes, estaria em torno de 10μm a 20μm.
Em 1999, Bränemark et al. publicaram “The Bränemark Novum Protocol for Same Day Teeth” no qual foi apresentada uma técnica para a colocação de três implantes com carga imediata por meio de um protocolo cirúrgico e protético que permitia a instalação dos implantes e prótese entre 6 e 8 horas após a cirurgia. Essa técnica foi concebida por Bränemark e Skalak, em 1980, e divulgada após 20 anos de pesquisas. Os autores preocuparam-se em controlar a dinâmica espacial na interface entre o titânio e o osso e ao mesmo tempo focaram-se na biologia dessa interface, assim como os efeitos dos procedimentos cirúrgico-protéticos e de forças funcionais imediatas na mandíbula (Bränemark, 2001).
Skalak (2001) considerou que a carga imediata em condições favoráveis de qualidade óssea, com procedimentos cirúrgicos cuidadosos e próteses bem adaptadas e balanceadas, podem reproduzir bons resultados.
O autor salientou que, nas primeiras seis semanas, consideradas críticas para a osteointegração, a qualidade da remodelação óssea ao redor dos implantes submetidos à carga imediata pode ser melhor do que no procedimento de dois estágios. Estas conclusões são baseadas na lei de Wolff, que sugere que, sob stress, o osso responde com hipertrofia, desde que este estímulo ocorra abaixo do índice de lesão.
Assim, baseando-se nessas considerações (Skalak, 2001), concluí que o sucesso da carga imediata é possível desde que não haja micro-movimentação na interface acima dos valores biologicamente aceitáveis (10μm a 20μm). Isso está relacionado à técnica cirúrgica, forma do implante e qualidade óssea, e ferulização dos implantes por uma supra-estrutura metálica rígida (Bränemark, 1997; Bränemark, 1998).
Caso contrário, se o osso for de má qualidade e, principalmente, a técnica cirúrgica inadequada, a micro movimentação ocorrerá e, nestes casos, a função imediata não tem indicação, devendo-se aguardar a estabilidade secundária que é alcançada por meio de um processo de reparação, que ocorre parcialmente em seis meses, e se prolonga até aos 18 meses (Bränemark et al., 1977).
A carga imediata trouxe para os profissionais e pacientes, muitas vantagens, pois possibilita a diminuição dos custos, evita uma segunda intervenção e diminui o tempo de tratamento.
- REVISÃO DA LITERATURA
- Osteointegração
Bränemark et al. (1977) definiram a osteointegração como sendo uma ligação direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional (Figura 1), podendo receber ancoragem para a reabilitação de partes anatómicas perdidas, inclusive o próprio elemento dentário.
Figura 1
Foto microscópica de osso vital organizado em contato direto com a superfície de um implante de titânio. Fonte: Francischone & Vasconcelos, 1998.
Segundo Worthington, Lang e Lavelle (1996), a osteointegração é um conceito biológico que trabalha com a incorporação de um componente inanimado (metálico) dentro do tecido ósseo vivo. É, na verdade, um mecanismo de fixação. O autor relatou que osteointegração, como definida por Bränemark, é uma conexão estrutural direta e funcional entre osso vivo e a superfície de um implante suportando carga. Tal mecanismo permite a ligação de componentes protéticos ao esqueleto por meio de unidades de fixação. O sucesso da osteointegração encontra-se acima de dúvidas, mas para a obtenção desse sucesso, deve-se observar um planeamento cuidadoso, técnica cirúrgica meticulosa e trabalho protético especializado.
De forma didática, Shibli et al. (2009) descreveram que o processo de osteointegração é muito similar ao observado em fraturas ósseas, em que existe a ativação da matriz óssea frente a qualquer dano ou lesão do tecido ósseo. Quando a matriz óssea é exposta ao fluido extracelular, proteínas e fatores de crescimento iniciam o processo de aposição óssea ao redor de implantes osteointegrados. A lesão torna-se povoada por células osteoprogenitoras oriundas do tecido ósseo medular, do periósteo e da região endocortical que são direcionadas à região por meio de quimiotaxia. A proliferação e a diferenciação das células osteoprogenitoras em osteoblastos inicia a deposição de matriz óssea sobre a superfície do implante. Nesse momento, alguns osteoclastos podem estar presentes, embora a sua atuação neste processo ainda seja controversa.
A ativação desse processo inicia-se imediatamente após a inserção do implante e continua entre a segunda e terceira semanas, em que atinge o seu potencial máximo na quarta semana, diminuindo a partir da oitava semana. Segundo esses autores, o processo de cicatrização óssea peri-implantar pode ser dividido em três fases: primeira fase – incorporação e formação do tecido ósseo medular, segunda fase – adaptação do tecido ósseo a esforços mastigatórios (deposição da matriz óssea à superfície do implante) e terceira fase – adaptação da estrutura óssea a esforços mastigatórios (remodelação óssea).
A primeira fase ocorre até a sexta semana pós-inserção do implante onde ocorre a incorporação e a formação do tecido ósseo medular. Esse tecido é caracterizado pela ausência no padrão de orientação, concomitantemente à presença de fibras de colagénio e inúmeros osteócitos, presentes em uma massa tecidual pouco mineralizada, funcionando como arcabouço para a formação de todo o tecido que será mineralizado, além de ligar a superfície do implante osteointegrado às paredes do leito ósseo recetor (osteogénese de contato ou direta), quando esse implante apresenta superfície tratada. Em implantes de superfície lisa acontece o inverso: a aposição do tecido ósseo neoformado ocorre do tecido ósseo preexistente para o implante (Figura 2).
Figura 2
A) Osteogénese de contato ou direta: nessa situação, o tecido ósseo neoformado (ON) apresenta contato direto com a superfície do implante jateada e tratada por ácidos (I) (setas), sem, no entanto haver uma extensão do tecido ósseo neoformado (ON) com o tecido ósseo pré-existente (OP);
B) Osteogénese indireta: nessa situação, o tecido ósseo neoformado (ON) forma-se do leito da loca cirúrgica à superfície lisa do implante. Não há formação óssea do implante para o leito (osteogénse direta). Fonte: Shibli et al., 2009.
Shibli et al. (2009) relataram que a adaptação do tecido ósseo a esforços mastigatórios ou segunda fase ocorre entre a sexta e a vigésima semana pós-inserção. A estrutura do tecido ósseo neoformado sofre mudanças com predomínio do tecido ósseo lamelar. A orientação das fibras colagénicas depende, além de todo este processo, da presença ou ausência de ativação imediata do implante osteointegrado que pode ser obtido com a restauração ou carga imediata. Conforme esclareceram, estudos têm mostrado que implantes submetidos a carga ou restauração imediata apresentam orientação perpendicular das fibras colágenas em relação à superfície do implante enquanto implantes que são ativados três a seis meses após cicatrização, apresentam, na sua grande maioria, fibras colagénicas orientadas, paralelamente, em relação à superfície do implante (Figura 3).
Essa variação pode alterar as propriedades mecânicas do tecido ósseo e influenciar a longevidade dos implantes. Nessa fase ocorre a deposição de tecido ósseo maduro formado, inicialmente, durante a primeira fase ou oriundo pela proximidade do leito receptor que circunda todo o implante osteointegrado. Esse processo deve-se à presença do tecido ósseo necrótico superficial ocorrido pela interrupção do suprimento sanguíneo e pela ancoragem do tecido ósseo para preparação do leito cirúrgico.
Figura 3
- Aspeto histológico de implante removido após dez meses de sobrecarga oclusal;
- Vista por meio de microscopia com luz polarizada do mesmo corte da Figura (3A). Por meio de software apropriado, a imagem da Figura (3B) é dissociada em duas cores (azul e violeta) obtendo-se uma visão das fibras transversais e paralelas (3C e 3D). As fibras transversais perfazem um total de 76,5% do total da área óssea peri-implantar. Fonte: Shibli et al., 2009.
Shibli et al. (2009) esclareceram que o tecido necrótico é reabsorvido e inicia-se a deposição de nova matriz óssea e caso haja transmissão de esforços mastigatórios precoces, esse esforço pode influenciar na orientação das fibras de colagénio. Salientaram que caso haja sobre aquecimento do leito recetor acima dos 47ºC, ocorrerá a formação de uma massa necrótica, ou seja, ocorrerá uma falha no processo de neoformação óssea e levará à consequente perda do implante (Figura 4).
Figura 4
A) Parafuso bicortical removido após 12 anos de função na região de mandíbula anterior;
B) Detalhe da região delimitada na Figura 4A – presença de tecido conjuntivo (TC) entre o tecido ósseo (OP) e o implante
C) Outro detalhe, evidenciando a ausência de contato do tecido ósseo preexistente (OP) e a superfície do implante. Shibli et al., 2009.
Concluindo, Shibli et al. (2009) expuseram que a remodelação do tecido ósseo peri-implantar é o último estágio da osteointegração ou terceira fase, que se inicia a partir do terceiro mês e continua ao longo de todo o período em que o implante se mantém osteointegrado. A remodelação óssea ocorre tanto no tecido cortical quanto no medular. A ativação e remodelação iniciam-se com a atividade osteoclástica, seguida pela aposição de tecido ósseo neoformado. Este determina a quantidade de perda óssea ou aposição, dependendo do grau e intensidade da aplicação da carga mastigatória.
- Evolução das técnicas cirúrgicas e protéticas
Bränemark et al. (1977) salientaram que para a obtenção do fenómeno biológico da osteointegração era necessária a ausência da incidência de cargas sobre os implantes recém-colocados. Especificamente em relação aos implantes dentários, esse tempo seria obtido, mantendo-os colocados por períodos de três a seis meses recobertos pela mucosa, favorecendo a osteointegração.
Adell et al. (1981), em um primeiro estudo clínico da aplicação desse sistema, apresentaram um trabalho com um período de follow-up de 15 anos (desde 1965 ate 1980) com a realização de 2.768 fixações em 410 arcos, sendo 219 mandíbulas e 191 maxilas, em 371 pacientes. Nesse estudo foram desenvolvidas e analisadas técnicas cirúrgicas e protéticas, com período mínimo de controle de cinco anos. Na maxila, 81% das fixações instaladas permaneceram estáveis e na mandíbula 91%, suportando próteses por um período de 5-9 anos. Com esses resultados, os autores chegaram à conclusão de que o sucesso dos implantes osteointegrados estava diretamente relacionado com a técnica cirúrgica e com a qualidade do tratamento reabilitador protético. Assim, estabeleceram um protocolo inicial cirúrgico-protético, que passou a ser adotado em inúmeros centros de pesquisa.
Bränemark (1985), propôs um protocolo de tratamento, implicando que, após as exodontias, deveria ser respeitado, até a instalação do implante, um período de reparação ósseo e gengival de um a três meses. De acordo com esses autores, com a primeira fase cirúrgica realizada para a instalação dos implantes, outro período de três a seis meses deveria ser aguardado para a reabertura e a colocação do pilar de cicatrização ou do componente protético. Esse tratamento, que envolvia duas etapas cirúrgicas, constituiu-se no protocolo cirúrgico de dois estágios, em que o implante permanecia coberto por mucosa oral, evitando cargas funcionais durante o período de reparação ósseo que variava de três a quatro meses para a mandíbula e cinco a seis meses para a maxila. O método desenvolvido para a reabilitação de pacientes totalmente desdentados consistia na instalação de quatro a seis fixações na região anterior da mandíbula para suportar e reter uma prótese total fixa, com cantilevers posteriores.
Figura 5
Protocolo de instalação de quatro a seis implantes na região anterior da mandíbula para reter uma prótese total fixa. Fonte: Branemark, 1985.
Segundo Wolf (1998), a ausência de dentes, ou pacientes não submetidos a um tratamento de reabilitação adequado, pode gerar problemas, como comprometimento estético, dificuldade mastigatória, insegurança, problemas de autoimagem, autoestima baixa. Segundo esses autores, há muito tempo procuravam-se alternativas para a solução desses problemas ou, pelo menos, tentava-se minimizá-los, como mostraram achados antropológicos descobertos na Europa, Médio Oriente e América Central, onde vários materiais como o marfim, pérola e ossos esculpidos foram utilizados para repor dentes perdidos.
Segundo Bezerra & Lenharo (2002), devido ao sucesso de algumas alterações implementadas aos protocolos estabelecidos para os implantes osteointegrados, o que se procura, além dos procedimentos para carga imediata, é a melhoria da percentagem de tecido ósseo em contato com a superfície dos implantes. Os autores relataram que é possível influenciar a resistência e a extensão da osteointegração, alterando as propriedades micromorfológicas e físico-químicas na estrutura da superfície implantar, aumentando a união entre as biomoléculas do tecido ósseo e a camada de óxido da superfície do implante, e melhorando o travamento mecânico do mesmo. As superfícies ásperas, associadas à humidade e fácil adesão celular, promovem um travamento mecânico do implante e aumento do contato direto do osso, geram estabilidade da interface tecido ósseo-implante. Essa condição melhora a resistência à compressão, tensão e stress, agilizando e fortalecendo a osteointegração.
- Cirurgia de um único estágio
De acordo com Buser, Weber e Lang (1990), inicialmente, pesquisou-se o procedimento de um único estágio, ou seja, em um único procedimento cirúrgico realiza-se a instalação do implante juntamente com o intermediário protético ou de cicatrização. Embora não realizando a prótese, tal conduta expunha o implante precocemente à cavidade. Assim, a instalação de 54 implantes em 38 pacientes parcialmente edêntulos, sendo 35 deles em mandíbula e 19 na maxila, serviu para que esses autores avaliassem a resposta tecidular frente a esse protocolo cirúrgico de um estágio, durante um período de controlo de três anos. Os implantes permaneceram livres da incidência de cargas durante três meses; apenas após esse tempo, as próteses fixas ou removíveis foram instaladas.
O controlo dos pacientes foi realizado, anualmente, sendo inscritos em um programa de manutenção e de higienização, com frequência de exames em intervalos de três meses, onde foram avaliados alguns parâmetros de comportamento dos tecidos peri-implantares, tais como: índices de placa e de sangramento, profundidade de sondagem, distância entre a cabeça do implante e a margem gengival e a ocorrência de mobilidade. Nesse caso, foram empregados dois métodos: inspeção clínica e o Periotest®. Para a avaliação do nível ósseo ao redor dos implantes, radiografias peri apicais foram realizadas. Foram considerados bem-sucedidos os implantes que apresentassem ausência clínica de sintomatologia dolorosa e de mobilidade, eventual perda óssea em níveis compatíveis com a verificada em estudos anteriores já consagrados.
Com base nesses critérios, após dois anos, 53 dos 54 implantes foram considerados osteointegrados e bem-sucedidos, sendo que no terceiro ano, este número caiu para 51. Segundo os autores, procedimentos de um único estágio cirúrgico podem obter sucesso quanto à osteointegração, motivando a sua aplicação e mais estudos clínicos.
Sagara et al. (1993) analisaram, clínica e, histologicamente, o estágio inicial da regeneração óssea nas regiões que receberam implantes de titânio em protocolo de um estágio único. Para tanto, num trabalho realizado em cães, fixações de 4.0mm de diâmetro foram instaladas de forma a compor três grupos de estudo: no grupo 1, três implantes foram inseridos com protocolo cirúrgico de um estágio sem carga, em rebordo edêntulo. No grupo 2, a colocação dos implantes procedeu- se da mesma forma, sendo realizada a ativação por carga mastigatória, devido à conexão de uma estrutura metálica após período de uma semana. Já, o grupo 3 serviu como controlo, onde foi empregada a técnica clássica de dois estágios cirúrgicos, sem carga.
Durante todo o procedimento, os animais apresentaram bom estado de saúde, sendo que no terceiro mês foi realizada a avaliação clínica e foram sacrificados para a obtenção do material empregado no estudo microscópico. Clinicamente, nos grupos 1 e 3 notou-se tecido peri-implantar saudável, havendo quadro de discreta peri-implantite nos animais do grupo 2 .
No entanto, em nenhum dos grupos ocorreu implantes com mobilidade, ou perdas. Radiograficamente, foi observada ligeira perda na crista óssea para todos os grupos, com algumas zonas de radiolucidez mais importantes no grupo 2. Microscopicamente, foi observado contato direto do tecido ósseo com o titânio, porém, houve uma significante diferença nestes resultados em relação à perda óssea entre os grupos estudados, sendo mais pronunciada no grupo 2 e uma proporção de contato direto osso-implante significantemente maior para o grupo 3. Essas diferenças foram atribuídas ao efeito das cargas oclusais sobre os implantes durante a fase inicial do reparo ósseo.
- Carga imediata sobre implantes
A reabilitação com implantes tem promovido resultados com alto nível de previsibilidade e de sucesso, proporcionando um grande avanço para a Medicina Dentária nas últimas décadas. A partir daí, a implantologia não parou de evoluir, o que resultou na busca de novos protocolos cirúrgicos e protéticos a fim de reduzir o tempo de tratamento, desconforto e custo para o paciente.
Ao ser introduzido, o protocolo de reabilitações suportadas por implantes dentários, defendia a ausência de carga até que o processo de formação óssea estivesse terminado (Adell et al., 1981).
Essa conduta foi baseada na crença de que um certo grau de micro movimentos durante o período de cicatrização poderia prejudicar o processo de remodelação óssea resultando em um encapsulamento fibroso do implante (Tortamano et al, 2004). Contudo, esse período de espera é controverso, já que os valores de micro movimentações os quais determinariam a fibrointegração ou osteointegração eram impostos empiricamente (Ramos et al., 2004).
De acordo com Cameron et al. (1973) os implantes dentários podem receber carga precoce ou imediata, desde que os micro movimentos não excedam 150 micrómetros durante a fase de osteointegração, evitando que ocorra a formação de uma cápsula fibrosa em torno dos implante e interferência no processo de cicatrização.
A magnitude do micro movimento que atuaria na osteointegração, ainda não está bem definida experimentalmente, mas sua extensão a um intervalo de 50 a 150 micrómetros é considerada prejudicial (Szmucler-Moncler, 1998).
Cosenza et al. (2008) relataram que um implante que não apresenta mobilidade no seu primeiro ano de função, tende a permanecer sem a mesma, mostrando que a interposição de tecido conjuntivo indesejável estaria mais intimamente relacionada com o formato e superfície do implante, assim como, a natureza da carga sobre o mesmo e propriedades do osso do que com micro movimentos.
Muitos estudos por Piattelli et al. (1997) demonstraram que tanto em animais quanto em humanos, a carga precoce pode não apenas levar ao sucesso da osteointegração, como aumentar a quantidade de osso em contato direto com a superfície do mesmo.
Em um estudo realizado por Rocci et al. (2003), 5 pacientes receberam, voluntariamente, um implante extra colocado na região posterior da mandíbula, durante uma reabilitação, para o propósito de análise histológica. Destes, 2 foram submetidos a carga no dia da instalação e 7 foram submetidos a carga após 2 meses de cicatrização. Depois de 7 meses em função, os implantes foram recuperados para análise. Medições morfométricas dos dois implantes imediatamente submetidos à carga apresentaram um valor médio de contato osso-implante de 92,9%, e os carregados precocemente (2 meses), de 81,4%, fazendo com que os autores chegassem a conclusão que os implantes submetidos a carga imediata ou precoce osteo integram normalmente.
Salama et al. (1995) descreveram alguns itens que consideram importantes para a carga imediata: boa qualidade óssea, estabilidade de ancoragem do implante com um torque mínimo de 40Ncm, bicorticalização, distribuição dos implantes na maior área possível, uso cauteloso de prótese tipo cantilever.
Francischone (2004), considerou a estabilidade primária do implante, como um dos critérios fundamentais na realização da carga imediata, sendo que para que a mesma ocorra, é necessário que se tenha uma boa qualidade e quantidade óssea, não se esquecendo de avaliar a forma do implante e a precisão da técnica cirúrgica.
Schnitman, Wöhrle e Rubenstein (1990) realizaram a primeira publicação sobre carga imediata em implantes. Os autores incluíram um grupo de sete pacientes, com idade entre 48 e 71 anos, que receberam 46 implantes osteointegrados; 26 implantes foram mantidos submersos por quatro meses e 20 receberam carga, ou seja, a reabilitação protética imediatamente após a sua instalação. Desses últimos, 18 osteointegraram e dois falharam, sendo que os 26 submersos foram bem sucedidos. Os autores concluíram que o prognóstico do tratamento com os implantes não foi afetado pela ativação precoce.
Henry & Rosenberg (1994) realizaram a colocação de seis implantes em cada um de cinco pacientes, todos entre a região dos forames mentonianos; quatro receberam carga imediata por meio de uma overdenture, instalada provisoriamente. Após sete semanas, essa overdenture foi substituída por uma prótese fixa, utilizando também os dois implantes até então submersos. Após um follow-up de dois anos, a taxa de sucesso foi de 100%, ou seja, não houve perda de fixações, indicando que implantes não submersos, adequadamente instalados e submetidos a carga imediata controlada pela instalação de uma prótese bem adaptada e bem balanceada, não apresentam prejuízos maiores no processo de osteointegração na região anterior da mandíbula.
Chiapiasco et al. (1997), num estudo retrospetivo com 226 pacientes edêntulos totais, restaurados com carga imediata e overdentures, observaram 904 implantes instalados e contenção após um dia entre eles (quatro em média para cada paciente). Foram utilizados implantes com comprimento maior ou igual a 10 mm. Obteve uma média de sucesso de 96,9% após nove anos. Foi encontrada, em média, uma perda óssea marginal anual de 0,2mm.
Calandriello, Tomatis e Rangert (2003), analisaram o efeito da carga imediata no tratamento de desdentados totais, parciais e unitário tanto na maxila como na mandíbula posteriores, com a finalidade de avaliar se a estabilidade primária aumentada dos implantes seria um fator determinante para o sucesso da carga imediata. Os autores descreveram uma técnica cirúrgica de sub preparação do leito recetor para as diferentes qualidades ósseas da mandíbula e da maxila. A oclusão das próteses foi realizada com contatos cêntricos leves e desoclusão lateral. Foram instalados 50 implantes, sendo que, passados um a dois anos, apenas um implante localizado na maxila falhou. Foi observada uma perda óssea em média de 1,22mm após um ano. Concluíram que a estabilidade primária aumentada dos implantes e uma oclusão leve resultou em um alto índice de sucesso.
Jiménez-López (2004) recomendou que para que se execute carga imediata sobre implantes, é necessário que antes se obtenham imagens tridimensionais do osso, por meio de exames radiográficos específicos. Segundo o autor, é necessário que se tenha boa quantidade e qualidade de osso no local da implantação; que o paciente tenha boa saúde física e mental. O autor desaconselhou esse tipo de tratamento em pacientes fumadores. Do ponto de vista cirúrgico, relatou ser imprescindível conseguir uma estabilidade primária na instalação do implante de, no mínimo, 32N/cm para se proceder à colocação de carga imediatamente após a instalação em implantes de, no mínimo, 10 mm, com diâmetros de 3.75 e 4 mm. Do ponto de vista protético, a rigidez e a passividade da prótese são importantes para evitar forças de flexão gerando tensões negativas; devem ser evitados os cantilevers distais, mas se assim o fizerem devem deixá-lo sem contato oclusal. Em relação à oclusão, recomendou eliminar contato de lateralidade na região posterior e o uso de goteiras de relaxamento durante a noite.
Lenharo & Cosso (2004) descreveram uma técnica de instalação imediata de implantes, restabelecendo ausências unitárias, com um protocolo cirúrgico e protético feito em um período de duas horas. As modificações relativas ao diâmetro dos implantes, técnica cirúrgica, comprimentos maiores e bio segurança são fatores que alteram o potencial de qualidade da osteointegração. Os autores citaram que a biomecânica relacionada com o desenho das próteses está associada diretamente com médias de sucesso e insucesso. Concluem que a prótese sobre implantes com carga imediata requer uma seleção cuidadosa dos implantes para se alcançar a estabilidade primária pretendida.
- Carga imediata em implantes unitários
Segundo Bahat & Daftary (1995), os requisitos que devem ser analisados antes da instalação de implantes com função imediata em unitários são: linha do sorriso, biotipo do periodonto adjacente, topografia óssea da crista edêntula, forma, posição e tipo de restauração a ser executada e necessidade de procedimentos cirúrgicos para a reconstrução óssea ou de tecidos moles. A análise radiográfica foi considerada como um dos mais importantes procedimentos, tanto pré como no pós- operatório. Como protocolo, os autores estabeleceram a realização de exame periapical da área e a radiografia panorâmica, avaliando as condições ósseas, dos dentes vizinhos e seleção do tamanho do implante a ser instalado.
Ericsson et al. (2000) fizeram um estudo clínico e radiográfico com acompanhamento de 18 meses de implantes unitários que receberam carga imediata (grupo tratado, com 14 implantes), comparados com implantes ativados pelo método convencional de dois estágios (grupo controle com oito implantes). Foram instalados implantes Bränemark System (Nobel Biocare) com torque de 35ncm. Os autores reportaram falhas em dois de 14 implantes unitários que receberam carga imediata e nenhuma falha em oito implantes instalados, seguindo o protocolo convencional.
Chausu et al. (2001) realizaram um estudo, comparando a instalação de implantes que receberam carga imediata em alvéolos cicatrizados e em locais previamente cicatrizados. Foram realizados 28 implantes em 26 pacientes, todos unitários, recebendo carga imediata. Desse total, 19 implantes foram instalados imediatamente após a exodontia e nove em sítios cicatrizados, todos em regiões de incisivos e pré-molares na maxila e na mandíbula. Os implantes utilizados foram: 21 Steri-oss e 7 Alpha Bio, com revestimento de hidroxiapatita. As cirurgias foram feitas sem retalho, tanto para os casos após exodontias, quanto para aqueles em sítios já cicatrizados. A taxa de sucesso foi de 82,4% em implantes imediatos e de 100% para os implantes não imediatos.
Jo, Hobo e Hobo (2001) instalaram 286 implantes, em 75 pacientes. Os implantes instalados foram implantes Sargon. Foram instalados 81 implantes, imediatamente após a extração, recebendo carga imediata. Foram instalados 162 implantes que receberam carga imediata, em sítios já cicatrizados e 30 implantes instalados, recebendo carga tardia. A taxa de sucesso obtida foi de 96% na maxila e 94,8% na mandíbula. A taxa de sucesso encontrada pelos autores foi de 98,9% nos implantes instalados imediatamente após exodontias, comparada com uma taxa de 93,9% em regiões cicatrizadas.
Andersen, Haanaes e Knutsen (2002) realizaram um estudo de cinco anos, com o intuito de avaliar a taxa de sucesso de oito implantes unitários restaurados de forma imediata com implantes ITI TPS (Straumann), na região anterior da maxila. Foram avaliados oito pacientes saudáveis, com média de idade de 21 anos, com perda de um incisivo central ou lateral. A estabilidade dos implantes foi avaliada com o uso do Periotest ® (Siemens). A avaliação de cinco anos indicou ausência de perda de implantes.
Grisi & Marcantonio Jr. (2002), sugeriram os seguintes fatores a serem considerados, quando da indicação da carga imediata: seleção rigorosa dos pacientes, quando possível, um maior número de implantes deve ser utilizado para conferir maior estabilidade e maior resistência às micro movimentações, os implantes devem ser unidos por estruturas metálicas rígidas ou por meio de próteses fixas bilaterais, a fim de minimizar a movimentação. No caso de utilização de implante unitário, a retenção da prótese por meio de parafuso deve ser utilizada sempre que possível, as cargas oclusais devem ser direcionadas no sentido axial, minimizando a incidência de forças no sentido horizontal; implantes com boa estabilidade primária (torque ≥ 40ncm ) podem receber carga imediata. Segundo os autores, implantes com valores de torque < a 40ncm, comprimento < 10 mm e associados ao uso de enxertos ósseos devem ser submersos, além de um enceramento diagnóstico que deve ser utilizado como guia para a confeção de prótese provisória. Próteses provisórias, uma vez cimentadas, não devem ser removidas durante o período de cicatrização (quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila). Os implantes devem, sempre que possível, ser avaliados quanto ao grau de mobilidade, por meio do Periotest ®.
Touati & Guez, (2002) apresentaram casos clínicos com implantes instalados após exodontias, recebendo carga imediata. Segundo os autores, as seguintes condições seriam necessárias para o êxito da técnica: ausência de infecção localizada no dente a ser removido, profundidade mínima da osteotomia, variando de 3 mm a 5mm apical ao alvéolo existente, espaço ou fenda entre o implante e o alvéolo remanescente deveria ser de 1,5mm a 2mm e minimização do trauma cirúrgico sem o levantamento de retalhos, desde que houvesse planeamento cirúrgico adequado, por meio de análise clínica criteriosa e exames complementares, como tomografias computadorizadas.
Groisman et al. (2003) apresentaram casos de implantes instalados na região de incisivos maxilares, com provisórios imediatos, acompanhados por um período de dois anos. Foi realizada a instalação de implante recebendo carga imediata na reposição de um único incisivo central superior, indicado para exodontia por motivo de reabsorção ou fratura radicular, em cada paciente estudado. Os implantes instalados foram Replace Select (Nobel Biocare). Os autores obtiveram um sucesso de 93,5%.
Cornelini et al. (2004), em um estudo clínico, avaliaram as taxas de sobrevivência após 12 meses da colocação de implantes transmucosos na região posterior da mandíbula e imediatamente restaurados com coroas unitárias. Instalaram e restauraram 30 implantes dentais ITI com superfícies jateadas e condicionadas em 30 pacientes que perderam, pelo menos, um molar mandibular. Como critérios de inclusão, era necessário que dentes naturais adjacentes ao espaço edêntulo tivessem uma superfície oclusal intacta e livres de infeção, quantidade óssea suficiente para permitir a colocação de implantes com um diâmetro mínimo de 4.1mm e comprimento mínimo de 10 mm, padrão de oclusão que permitisse estabilidade bilateral. Como critérios de exclusão: comprometimento do estado de saúde geral que pudesse prejudicar o processo de reparação ósseo (ex.: diabetes, osteoporose, desordens sanguíneas, alergia ao titânio), discrepâncias severas do espaço maxilomandibular, hábitos parafuncionais severos (bruxismo), abuso de álcool ou drogas, higiene oral pobre e a necessidade de procedimentos de aumento de tecido durante a cirurgia.
A estabilidade primária foi medida com análise de frequência de ressonância (AFR), usando o aparelho Osstell e apenas implantes com um coeficiente de estabilidade maior que 62 foram incluídos no estudo. Radiografias periapicais e tomografia computadorizada foram realizadas como meio de diagnóstico. Após a colocação do implante, uma restauração de resina temporária foi instalada. Os contatos oclusais foram restaurados com as coroas provisórias. Apenas um implante foi perdido durante o período do estudo, resultando numa taxa de sobrevida de 96.7%. Os autores concluíram que a restauração imediata de implantes unitários colocados na região posterior da mandíbula parece ser um procedimento seguro, que simplifica e encurta o tempo de reabilitação protética.
Jiménez-López (2004) recomendou, em unitários na região de molares (só o primeiro), esperarem dois meses desde a avulsão do dente, instalando depois, ao menos dois implantes com carga imediata e ferulizados; porém, em região posterior preferiu seguir a técnica habitual, visto que, segundo pesquisas, é uma região de risco de fracasso e a exigência estética é menor, mas com a aprovação do paciente, podem-se carregar os dentes posteriores, sabendo que se expõe a um maior número de problemas e fracassos. O autor sugeriu que, quando a perda óssea for mínima e puder ser compensada com osso autógeno, poderá ser realizada a carga imediata.
Segundo Vasconcelos (2004), a evolução do profissional, bem como das técnicas de implantes ao longo dos anos, estão diretamente ligadas a experiências vividas. Para esse autor, a carga imediata em mandíbula é considerada um procedimento de rotina, com alto índice de sucesso. Já, a carga imediata em maxila é um procedimento com indicação mais limitada, comprovando um alto índice de sucesso, desde que bem indicada e executada por profissionais capacitados, que já tenham atingido a curva de aprendizagem.
Abboud et al. (2005) observaram a evolução clínica de carga imediata em implantes unitários nas regiões posteriores de mandíbula e maxila em 20 pacientes adultos, sem comprometimento de saúde, livre de doença periodontal, quantidade de osso suficiente para instalação de implantes de 11mm x 3,5mm ou de 9mm x 5,5mm. No estudo, foram utilizados implantes Ankylos com superfície jateada com 2 mm de colar transmucoso liso. Todas as cirurgias foram feitas com levantamento de retalho limitado, a fim de manter o volume e a posição da papila e o pescoço dos implantes foram colocados ao nível da crista ou levemente submersos. Dependendo da qualidade óssea, foi usado um número de broca a menos da ordem preconizada pelo fabricante, a fim de se obter uma melhor estabilização primária com torque de 25N/cm e imediatamente foram instaladas coroas provisórias de acrílicas ajustadas em mínimo contato quando em máxima intercuspidação.
As restaurações definitivas foram instaladas após um período de seis semanas (todos os implantes instalados receberam coroa definitiva), cimentadas com cimento provisório e foi feito acompanhamento no segundo, terceiro, quarto, sexto e décimo segundo mês, quando as coroas eram removidas e eram feitos testes com Periotest a fim de detetar a mobilidade e altura e largura de papila eram medidas. A perda de osso cortical após um ano foi: em 10 implantes de 0 a 0,5mm de perda óssea horizontal e em nove implantes foi de 0,5 a 1mm; a perda óssea vertical não pôde ser detetada mas houve ganho de altura óssea entre 0,6 a 1,01mm. A adaptação da mucosa perimplantar na coroa provisória obteve uma estética natural e foi observado um ganho no comprimento da papila em 16 pacientes após um ano. A taxa de sucesso foi satisfatória e a adaptação dos tecidos foi adquirida, indicando que carga imediata em implantes unitários não ferulizados em região posterior é viável inclusive do ponto de vista estético.
Silva et al. (2006) reviram a literatura, com o intuito de verificar e analisar as possibilidades de se restaurar imediatamente um implante unitário, discutindo os critérios de indicação dessa modalidade, além de suas vantagens, limitações e contraindicações. Concluíram que o essencial para a modalidade de restauração imediata em implantes unitários é um travamento que proporcione alta estabilidade inicial, além da cuidadosa seleção do paciente que será submetido ao tratamento. Uma vez que não há ferulização nas restaurações unitárias, que é uma forma de se evitar a micro movimentação capaz de levar à falha da osteointegração, os implantes unitários não devem receber carga oclusal nos primeiros meses. Segundo os autores, os implantes de superfície tratada parecem ser os mais indicados para essa modalidade de tratamento. Esse tipo de tratamento seria contraindicado em pacientes com parafunção.
Ribeiro et al. (2008) descreveram um protocolo técnico para a colocação de implante imediato tipo Cone-Morse após extração em dentes anteriores, além da provisionalização imediata de forma a obter previsibilidade estética e longevidade de resultado. Segundo os autores, uma das indicações mais frequentes de implante imediato é a presença de fratura longitudinal, constatada por meio de exames clínicos e radiográficos, de raízes que apresentam tratamento endodôntico e núcleo metálico. A integridade do tecido ósseo e gengival deve ser observada, assim como a manutenção das papilas que serão fundamentais para a previsibilidade estética do caso. Consideraram que é preciso, contudo, observar certos princípios: a provisionalização somente deve ser realizada em caso de excelente estabilidade primária (maior que 32N/cm), minimizando os micro movimentos, evitando contatos de intercuspidação e excêntricos e a não remoção da prótese provisória durante a cicatrização. A densidade óssea da área recetora tem um papel importante na previsibilidade desta técnica e deve ser avaliada antes do procedimento cirúrgico.
Valladão Jr. et al. (2009) apresentaram um caso clínico de paciente do género masculino, 46 anos de idade, que foi submetido à cirurgia de implante, recebendo carga imediata, na região do dente 36 ausente. Após a realização das osteotomias com brocas cônicas, foi instalado o implante Replace Select Groovy (Nobel Biocare), com comprimento de 10mm e diâmetro de 5mm. A coroa provisória foi instalada em consulta subsequente a cirurgia, no prazo de 24 horas. Seis meses após a cirurgia, os autores iniciaram os procedimentos para a confeção das restaurações cerâmicas sobre o implante e dente adjacente. Como pilar protético, foi utilizado o Gold Adapt (Nobel Biocare). Com modificação da técnica, foi realizada uma infraestrutura em cerâmica pura, injetada sobre o pilar, transformando-o em um pilar cerâmico personalizado. A coroa foi confecionada com o sistema Empress 2 (Ivoclar-Vivadent). Inicialmente, foi realizada a cimentação adesiva da coroa de cerâmica pura sobre o dente 37. O pilar cerâmico personalizado foi instalado sobre o implante com um torque de 35ncm. O orifício do parafuso foi selado com teflon e resina. A coroa de cerâmica pura foi cimentada com os procedimentos de cimentação adesiva. Pelos resultados apresentados, os autores concluíram que esse método tem como vantagens a redução do tempo de tratamento, evitando-se o uso de próteses removíveis provisórias, maior aceitabilidade do tratamento pelos pacientes; melhor estética e funcionalidade alcançadas em menor tempo.
Youssef et al. (2009) recomendaram que a reabilitação com carga imediata para elementos unitários seja aplicada somente para arcos com estabilidade oclusal, nos quais os dentes adjacentes recebem carga mastigatória maior que o elemento sobre o implante, ou seja, esse último fica em infraoclusão, com o intuito de evitar micro movimentações. Dessa forma, conforme os autores, o contato oclusal não ocorre diretamente entre dentes, uma vez que, durante a mastigação, existe compressão da coroa imediata pelo bolo alimentar. Além disso, o pilar intermediário deve ser curto, a fim de permitir uma espessura da coroa de acrílico em mais ou menos 2 mm a 3mm, favorecendo uma melhor distribuição das forças oclusais e diminuindo a transmissão direta delas ao implante.
- Carga imediata na mandíbula
Chiapasco et al. (1997) consideraram que a região da mandíbula entre os forames mentonianos , tem a maior densidade e a maior qualidade óssea, sendo portanto uma área de eleição para a técnica de função imediata.
Além disso, o contínuo processo de remodelação e atrofia do osso alveolar observados após a perda dos dentes, influencia diretamente na disponibilidade óssea, que faz com que a região posterior da mandíbula apresente o plexo neurovascular alveolar inferior superficializado, limitando assim a disponibilidade óssea superior ao canal mandibular (Daroz et al., 2007).
A medida do torque de inserção, durante a instalação dos implantes no alvéolo cirúrgico, tem sido o principal critério clínico para quantificar a estabilidade primária, sendo que, a carga imediata pode ser aplicada em implantes instalados com valores acima ou igual a 32 Ncm (Elias et al., 2008).
Em 2009, Miranda et al., sugeriram a utilização de implantes inseridos com torque acima de 30Ncm para o tratamento com carga imediata.
Logo após a instalação do implante dentário, a estabilidade primária, mecânica, é gradativamente substituída por estabilidade biológica. Essa transição ocorre durante o período de cicatrização, fazendo com que os processos de remodelação óssea e de osteointegração ocorram simultaneamente à presença de carga (Raghavendra et al., 2005).
A carga imediata oferece grandes vantagens aos pacientes, como menor número de intervenções cirúrgicas, menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética final, além de menor custo, o que proporciona a maior satisfação dos clientes (Becker et al., 1997).
Sendo assim, esta modalidade de tratamento pode ser utilizada com objetivo de reduzir o desconforto do paciente, a inconveniência e ansiedade nos períodos de espera, e principalmente a dificuldade de mastigar, evitando problemas psicológicos aos mesmos (Shnitman et al., 1997).
Procurando reduzir o tempo em que os implantes poderiam ser submetidos às cargas, no início da década de noventa, implantes dentários foram colocados em carga imediatamente após a sua instalação. Os resultados verificados apresentaram favoráveis, a partir dos quais experimentos buscaram determinar os intervalos de tempo entre a instalação e a aplicação da carga sobre os mesmos (Menezes et al., 1999).
O sucesso clínico conseguido no tratamento com carga imediata na mandíbula através de próteses fixas implanto-suportadas, permitiu a busca de possibilidades de tratamento com carga imediata também nas overdentures mandibulares (Veloso et al., 2004).
As primeiras tentativas de testar a carga imediata em implantes dentais com overdentures implanto-suportadas foram realizadas por Ledermann 1979 e 1983, a partir disso, vários trabalhos foram publicados (Chiapasco, 2000).
Chiapasco et al. (1997) publicaram um estudo retrospetivo com critérios bem definidos de inclusão e exclusão para a seleção de pacientes, assim como a condição do arco antagonista foi avaliado. Apenas pacientes com boa qualidade óssea (classe I a III de acordo com a classificação de Lekholm e Zarb, 1985) foram incluídos no estudo. Foram selecionados 226 pacientes com mandíbula edêntula, sendo que 172 pacientes utilizavam prótese total convencional superior, 32 pacientes eram parcialmente edêntulos superior e usavam próteses parciais removíveis convencionais, e por fim, 18 pacientes apresentaram uma dentição completa ou reabilitação fixa na arcada superior. Um total de 904 implantes com pelo menos 3,5mm de diâmetro e 10mm de altura foram instalados na área entre foramens da mandíbula, imediatamente ligados com uma barra e submetidos a carga após 2 dias, sendo utilizados 4 sistemas diferentes de implantes. Durante um período de acompanhamento de 2 a 13 anos, 776 implantes foram avaliados apresentado uma taxa de sobrevida de acordo com o critérios de Albrektsson et al.(1986), de 96,9%, enquanto que a taxa de sobrevida das próteses foi de 98,5%, além de que nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre diferentes sistemas de implantes.
Em um estudo prospetivo, Gatti et al. (2000) mostraram suas experiências em 21 pacientes que receberam 84 implantes na região inter-forame da mandíbula, sendo que os mesmos foram unidos com uma barra em forma de U e submetidos a carga, através de uma overdenture, 24 horas depois da cirurgia. Os critérios de inclusão e exclusão foram os mesmos propostos por Chiapasco (1997) e o acompanhamento foi de 24 a 60 meses. Durante este período nenhum implante foi perdido, e a taxa de sucesso cumulativo de acordo com os critérios de Albrektsson et al (1986) foi de 96%.
Apesar dos excelentes resultados conseguidos pelos autores, vale ressaltar que o propósito de colocação destes implantes na mandíbula, tem com razão principal a melhoria da condição de retenção destas próteses, não sendo, portanto designadas para o suporte de todas as forças provenientes do ato mastigatório, devendo as mesmas, durante a sua confeção, respeitar todas as condições anatómicas inerentes a cada paciente (Mazetto et al., 2003).
Para se evitar ao máximo a sobrecarga nos implantes recém instalados, além da necessidade dos mesmos possuírem uma estabilidade primária superior a 35NCm, a prótese deve se apresentar retentiva, com estabilidade e maior suporte mucoso possível (Reis et al., 2009).
Em 2001, Chiapasco et al.; compararam a carga imediata e convencional em pacientes que receberam overdentures implanto-suportadas mandibulares com o Sistema Bränemark. Um total de 20 pacientes foi avaliado, sendo que 10 (grupo teste) receberam 40 implantes Sistema Bränemark MKII (4 por paciente) os quais foram unidos rigidamente a uma barra e carregados após 24 horas da instalação dos implantes. Os outros 10 pacientes (grupo controle) receberam o mesmo tipo e número de implantes na mesma área, e submetidos à carga convencional seguindo um protocolo-padrão de 3 a 6 meses de espera para obter a osteointegração. Critérios bem definidos de inclusão (Lekhon e Zarb., 1985 e Albrektsson et al.,1986) foram usados e o acompanhamento foi de 2 anos em média. A taxa de sucesso foi de 97,5% em ambos os grupos, com 1 implante foi perdido um ano após a aplicação da carga.
Romeo et al., (2002) publicaram uma pesquisa prospetiva comparativa de caga imediata versus carga convencional em overdentures implanto-suportadas com implantes ITI, seguindo um protocolo e métodos semelhantes aos do estudo citado acima, com a mesma amostra de pacientes, tempo de acompanhamento, e mesmos critérios de inclusão e exclusão, diferenciando-se apenas no tempo do emprego da carga no grupo teste (48 horas após a instalação dos implantes) e na utilização de apenas 1 operador para os dois grupos (teste e controle). Contudo, os autores obtiveram resultados compatíveis ao estudo anterior, com uma taxa cumulativa de sucesso (Albrektsson et al., 1986) igual a 97,5% em ambos os grupos, sendo do que apenas um implante foi perdido 1 ano após a aplicação da carga.
Desafiando o conceito de que a utilização de 4 implantes rigidamente ligados, através de uma barra metálica e intermediários protéticos, seria importante para o sucesso da carga imediata, Menezes et al., (1999) publicaram um estudo de avaliação clínica, no qual foram instalados apenas 2 implantes osseointegrados (ST313-3i) rigidamente ligados por uma barra, para a reabilitação mandibular inferior. Os implantes foram colocados em carga 12 horas após a sua instalação, e sobre estes, foi inserida uma prótese inferior tipo overdenture com o sistema de barra de retenção, sem a utilização de intermediários protéticos (abutments). Após 24 meses da execução do trabalho, este se apresentou em boas condições clínicas, estéticas e funcionais.
Gatti e Chiapasco (2002) também publicaram um estudo onde 40 implantes (4 por paciente) foram ferulizados rigidamente com uma barra, e imediatamente submetidas a carga com uma overdenture mandibular. Os pacientes foram aleatoriamente colocados em 2 grupos, nos quais, um utilizou intermediários protéticos e o outro não utilizou este recurso. No final do trabalho, os autores concluíram que as taxas de sucesso para implantes mandibulares com carga imediata, foram similares às obtidas em casos de carga convencional, e que não houve diferenças significativas ente os dois grupos quanto ao uso de abutments.
Para Veloso et al. (2004) a carga imediata em overdentures pode ser empregue, desde que uma barra metálica seja aparafusada sobre estes implantes, afim de minimizar a micro e a macromovimentações.
Entretanto, Martins e Nigro (2005), publicaram um estudo em 4 pacientes que receberam overdentures mandibulares utilizando o sistema o ́ring de retenção, não encontrando diferença quanto a osteointegração, quando comparados aos implantes de carga tardia.
Reis et al. ( 2009) utilizaram o sistema o ́ring de retenção em uma senhora de 87 anos, com o objetivo de substituir as suas próteses removíveis total maxilar e parcial mandibular. Após os exames físicos e radiográficos, foi proposto à paciente a substituição da sua prótese total superior e confeção de uma overdenture mandibular imediata sobre implantes. A paciente possuía dentes remanescentes na região de central a canino inferior esquerdo, os mesmos foram extraídos e dois implantes Master Screw Grip de 3,75mm x 15mm (Conexão Sistema de Implantes) foram colocados na região dos primeiros pré-molares inferiores, evitando a região de alvéolo fresco, favorecendo assim, uma estabilidade primária superior a 60 Ncm para cada implante. Em seguida, dois intermediários do tipo “attachment bola mini”, empresa Neodent, foram colocados sobre os mesmos com torque de 20 Ncm. Após assentamento passivo das próteses confecionadas, testes de retenção, suporte e estabilidade foram realizados, juntamente com ajustes das áreas de sob recompressão. Em sequência, as cápsulas de retenção do sistema foram capturadas em posição com resina acrílica quimicamente ativada, submetendo os implantes a função. Após 180 dias do procedimento cirúrgico, a paciente relatou alta satisfação com suas próteses, com o pós-operatório, com a facilidade de controle posterior e higienização. Radiografias panorâmica e periapical foram avaliadas, comprovando o sucesso da técnica nos primeiros 6 meses.
Rangel et al. (2009) descreveram um caso clínicos em que implantes transitórios foram ativados durante a confeção de uma overdenture mandibular imediata. O planeamento proposto ao paciente de 62 anos foi a instalação de três implantes osteointegráveis convencionais na região intermentoniana e mais dois implantes transitórios com ativação imediata. Os dois implantes convencionais, os quais seriam colocados em cargamais tarde, foram instalados a 3 mm mesialmente a cada forame mentoniano e região de sínfise, como descrito no protocolo clássico de Bränemark; entretanto, na posição dos últimos dois implantes, do referido protocolo, foram instalados implantes transitórios MDL de diâmetro 2,5mm x 13mm da empresa Intra-Lock. Após a instalação, os implantes transitórios foram colocados em carga imediata por meio da captura da prótese total inferior, utilizando-se o sistema o ́ring de retenção da empresa, respeitando os mesmos critérios de ajuste oclusal descrito no caso clínico citado acima.
Diante dos altos índices de sucesso alcançados na utilização de carga imediata em overdentures mandibulares, Chiapasco (2004) decidiu analisar dois grupos de estudos com condutas e opiniões diferentes referentes á carga imediata de implantes. O primeiro grupo (Unthoff e Germain, 1975), acreditava que a aplicação carga precoce e/ou imediata comprometia na osteointegração dos implantes, em contra partida, o segundo grupo (Ledermann, 1979; Wolfinger et al., 2003), afirmava que implantes expostos precoce e imediatamente à carga, podem obter sucesso na osteointegração. Diante dos dados recolhidos, o autor concluiu que os diferentes resultados entre os dois grupos podem estar relacionados com as diferenças no desenho do estudo, condições de carga com diferentes tipos de micro movimentação dos implantes, qualidade óssea e/ou materiais utilizados.
Bränemark et al. (1999) publicou um artigo sobre um novo conceito de reabilitação de mandíbulas desdentadas, denominado de “Bränemark Novum”, que tinha como objetivo diminuir o tempo decorrido entre a instalação dos implantes e a colocação da prótese definitiva, por meio de um protocolo de tratamento de um dia.
Esse sistema apresentou-se como uma nova tecnologia de reabilitação com implantes submetidos a carga imediata, com base na conexão rígida das fixações no momento da cirurgia, utilizando componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados e na eliminação de etapas de moldagem, de fundição e soldagem para a confeção da prótese. Nesse estudo, foram selecionados 50 pacientes, sendo 26 homens e 24 mulheres com idade entre 45 e 86 anos. Foram colocados 150 implantes, sendo três em cada paciente, todos na região entre forames. Foi obtido um índice de sucesso de 98%, indicando que esse novo método poderia representar uma simplificação dos métodos tradicionalmente empregues com a mesma probabilidade de êxito.
- Carga imediata na maxila
A maxila apresenta condições anatómicas e de qualidade óssea diferentes das encontradas na mandíbula. Por causa desta diversidade, Bränemark e Breine (1964) sugeriram, no início da osteointegração, seis meses de reparo para que os implantes fossem colocados sob carga funcional.
Didaticamente, a maxila pode ser dividida em duas regiões, região I e região II, levando-se em consideração a anatomia e qualidade óssea (Lekholm; Zarb, 1985). Na região I, que compreende a parte anterior da maxila, a qualidade do osso encontrado é, na maioria dos casos, melhor, e é um osso mais denso. Na região II, correspondente a parte posterior da maxila, o osso é geralmente menos denso e normalmente nessa região, após a extração dentária, ocorre a pneumatização do seio maxilar.
A colocação de implantes na maxila, na qual o osso encontrado é predominantemente do tipo III ou IV (Lekholm; Zarb, 1985), proporciona uma perda maior de implantes, principalmente quando eles têm comprimento reduzido (7mm) (Friberg et al., 1991). Na zona I da maxila, contudo, encontra- se osso de boa qualidade (tipo I e II).
Com uma variação da técnica cirúrgica, que consiste em inclinar os implantes distais na direção mesial (no sentido do pilar canino), com a intenção de ancorá-los em osso de melhor qualidade, consegue-se estabilidade primária adequada para os implantes. Com essa alteração na direção e considerando a distribuição dos implantes, obtém-se um polígono de sustentação protética que permite a utilização da carga imediata (Celetti et al, 1995; Krekmanov, 2000; Aparício et al., 2002).
Como a maxila apresenta diversas formas anatómicas e diferente qualidade óssea na sua extensão, a seleção de pacientes, por meio de criteriosa avaliação clínica e radiográfica, principalmente para receber função imediata, é essencial.
Considerando os princípios de Skalak (2001) para aplicação da função imediata, a estabilidade primária do implante é fundamental. A avaliação da estabilidade primária do implante poderá ser clínica, porém, é extremamente subjetiva e está ligada à experiência do Medico Dentista, e poderá ser realizada por meio de métodos não invasivos, tais como Periotest®. O método que vem apresentando resultados mais consistentes, no entanto, foi proposto por Meredith et al. (1994), que consiste na utilização de um aparelho que submete os implantes a uma análise da frequência de ressonância, cujos valores obtidos variam tanto em função da estabilidade dos implantes no osso, como em função do nível do osso peri-implantar.
Rocci et al. (2001) instalaram 97 implantes (MKIV, Bränemark System®) na maxila e os submeteram à carga imediata com a instalação de próteses parciais fixas (n = 25) e coroas unitárias (n = 27). Após um período de avaliação de um ano, obtiveram uma taxa de sucesso cumulativa de 90,7% nos implantes. Foram perdidos nove implantes em oito pacientes, os quais foram posteriormente repostos com sucesso após um período de reparação submersa. O índice de sucesso para os implantes unidos por meio de uma prótese parcial fixa foi de 94,2%. Esse índice foi significativamente menor nos casos de reposição unitária (81,4%). A média de reabsorção do osso marginal foi de 0,9mm.
Glauser et al. (2002) submeteram 27 implantes (16 na maxila e 11 na mandíbula) com superfície TiUnite (Bränemark System®), instalados em osso tipo IV, à carga imediata com a instalação de prótese provisórias pré- fabricadas no dia da cirurgia. Os implantes foram acompanhados por 12 meses com exames radiográficos e avaliados quanto a sua estabilidade por meio da análise da frequência de ressonância. Nenhum implante foi perdido, e os autores observaram um índice de sucesso cumulativo de 100%. Os valores médios da frequência de ressonância encontrados foram altos no momento da cirurgia (71 ISQ), com acentuada queda nos dois primeiros meses e posteriormente, um acréscimo com o passar do tempo. A reabsorção do osso peri-implantar foi de 1mm. Os autores concluíram que um protocolo de carga imediata combinado com implantes de superfície TiUnite é um tratamento de sucesso em regiões de osso tipo IV.
Bogaerde et al. (2003) instalaram 124 implantes em 31 pacientes em áreas edêntulas na maxila e na região posterior da mandíbula. Os pacientes com bruxismo, doença periodontal e fumantes foram excluídos do estudo. Os implantes foram submetidos à carga imediata pela instalação de próteses fixas parafusadas, com plataformas oclusais pequenas, cúspides rasas e contato oclusal leve. Após 18 meses de acompanhamento clínico, quatro implantes (3,2%) foram perdidos, e a taxa de sucesso alcançada foi de 96,8% para implantes de superfície lisa, instalados em regiões de qualidade óssea ruim.
Rocci et al. (2003) submeteram à carga imediata 97 implantes (MKIV, Bränemark System®) instalados por meio de cirurgias sem retalhos em posições pré-determinadas na maxila. Foram instaladas 25 próteses parciais e 27 coroas unitárias pré-fabricadas em resina no dia da cirurgia. As radiografias de controle foram realizadas no pós-operatório imediato e após 1, 2 e 3 anos de acompanhamento. No final do período de avaliação foi observada uma taxa de sucesso cumulativa de 91% para todos os implantes e 94% para os implantes ferulizados pela prótese. O índice médio de reabsorção do osso marginal foi de 1mm no primeiro ano, 0,4mm no segundo e 0,1mm no terceiro. Os autores observaram um índice de insucesso significativamente maior nos pacientes com reabilitações unitárias em osso de baixa qualidade e em fumantes.
Maló et al. (2003) instalaram 116 implantes de superfície lisa (74 na maxila e 42 na mandíbula) em regiões estéticas de 76 pacientes. Os implantes foram submetidos à carga imediata com a instalação de coroas unitárias provisórias (n = 63) e próteses fixas provisórias (n = 24) confecionadas em resina. Após 6 meses de tratamento, as coroas provisórias foram substituídas por próteses definitivas. Sessenta e sete pacientes foram acompanhados por um ano, com uma taxa de sucesso cumulativa de 95,7% para todos os implantes (93,7% para os implantes unitários e 98,1% para os implantes unidos pelas próteses). Foram perdidos cinco implantes (3 na maxila e 2 na mandíbula), e nenhum deles foi instalado em alvéolo fresco. A perda óssea marginal no período de avaliação foi de 1,2mm.
Olsson et al. (2003) selecionaram 10 pacientes com maxilas desdentadas e instalaram 61 implantes com superfície tratada com óxido de titânio. Estes implantes foram colocados em carga imediata por meio da instalação de uma prótese fixa provisória parafusada um a nove dias após a cirurgia. A análise da frequência de ressonância para a avaliação da estabilidade dos implantes foi realizada em oito pacientes no momento da instalação dos mesmos e em cinco pacientes no momento da instalação da prótese definitiva. Os pacientes foram acompanhados por um ano com exames clínicos e radiográficos. Os autores obtiveram um índice de sucesso dos implantes de 93,4%, com a perda de 4 (6,6%) em um paciente, após 10 dias de função, em decorrência de infeção. Os valores da análise da frequência de ressonância mostraram um aumento ao longo do tempo: 60,1±3,6 ISQ no início e 62,8±1,6 ISQ após quatro meses, em média. A média de reabsorção óssea marginal, após um ano de carga, foi de 1,3 ±0,6 mm.
- FATORES GERAIS QUE INLCUENCIAM A REALIZAÇÃO DE CARGA IMEDIATA
- Estabilidade inicial / primária
Para Brunski (1992), a estabilidade primária dos implantes é um fator preponderante, e pode ser obtido pela cobertura total do implante pelo osso, com torque de inserção acima de 40 N e uso de implantes de no mínimo 10 mm de comprimento.
Segundo Piattelli et al. (1998), a estabilidade inicial e a correta higienização parecem constituir fatores importantes para o sucesso dos implantes. Isso se deve pelo fato de que boa estabilidade limita os micro movimentos e diminui as tensões que porventura possam causar distorções na nova formação óssea, impedindo formação de tecido fibroso interpondo-se entre o osso e implante.
De acordo com Thomé, Molinari e Melo (2004), dos fatores envolvidos, a estabilidade primária parece ser o fator mais importante do sucesso da carga imediata. Se um implante é posicionado em osso esponjoso e a estabilidade inicial não for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo.
Segundo Bränemark et al. (1999), em casos de reabilitações de arcos totalmente edêndulos, a estabilidade primária é obtida através da rígida ferulização entre os implantes através do arco.
Para Horiuchi et al. (2000), o critério de seleção dos implantes que receberiam carga imediata era o torque. Implantes com 40 N de torque ou mais poderiam receber carga imediata, enquanto aqueles com menor torque deveriam receber carga após o período convencional.
Segundo Oliveira et al. (2004), em situações onde a carga imediata é aplicada em implantes unitários, a estabilização do implante é obtida somente pela ancoragem no tecido ósseo, sendo influenciada pelo torque recebido e desenho do implante. A coroa dentária provisória, instalada até 48 horas do procedimento cirúrgico, deverá permanecer em infra- oclusão, durante o período de cicatrização (Pimentel et al., 2007).
Figura 6
Curva de estabilidade primária e secundária dos implantes, bem como o seu período de transição, quando o implante apresenta maior risco de micro movimentos e falha de osteointegração (A e B).
- Quantidade e qualidade óssea
A quantidade e qualidade óssea são os fatores mais importante relacionados com o hospedeiro, sendo que o primeiro é considerado como o fator mais previsível para o sucesso da carga imediata (Szmuckler-Moncler et al., 2000; Degidi, M., et al., 2005; Rokin, A. R. et al., 2008; Cochran, D. L., 2006; Ostman, P., 2000; Carrío, C. P., Ferrín, L. M. e Diago, M. P., 2011; Pagés, N. F. et alii. 2011).
Classificação da densidade óssea proposta por Misch (2008):
- Osso D1: Em geral é um osso cortical denso. Tipicamente localizado na região anterior da mandíbula.
- Osso D2: Tem osso cortical poroso e trabecular grosso. Localizado na região anterior e posterior da mandíbula e região anterior da maxila.
- Osso D3: Tem osso cortical poroso (estreito) e trabecular fino. Localizado na região anterior e posterior da maxila, e na região posterior da mandíbula.
- Osso D4: Osso trabecular fino, encontrado na região posterior da mandíbula.
Figura 7
Segundo Balshi e Wolfinger (1997), a quantidade óssea parece ter relação direta com o sucesso da carga imediata de implantes. Em seus estudos eles documentaram a instalação de 130 implantes em dez pacientes, sendo que o mínimo de dez implantes foi colocado em cada mandíbula. Destes, 40 implantes foram postos em carga logo após a cirurgia, através de próteses fixas implanto suportadas transitórias de acrílico, usando abutments unidos a quatro implantes distribuídos dois de cada lado do arco dentário para cada paciente; outros 90 implantes foram deixados a cicatrizar submersos livres de carga. Os implantes foram distribuídos o mais longe possível entre si, com implantes sem carga posicionados anterior e posteriormente a cada implante com carga. As suturas foram removidas de sete a dez dias após o primeiro estágio cirúrgico, quando foi realizada moldagem para confeção de uma estrutura de titânio, feito através do sistema procera para substituir a prótese de acrílico, a qual foi instalada aproximadamente após seis semanas. Ao final do estudo, 32 dos 40 implantes com carga imediata (80%) e 86 dos 90 implantes submersos (95,6%) estavam clinicamente estáveis. Não foi encontrada relação entre a falha e a quantidade óssea, local do implante ou oclusão antagonista. Porém, foi sugerido que a qualidade óssea é um importante fator para o sucesso do tratamento, visto que não houve falha em osso tipo I e II.
Para Schinitman et al. (1997), a região da mandíbula entre os forames mentonianos é considerada a de maior densidade e melhor qualidade óssea. Dentro dessa região, a área de sínfise é a que apresenta a melhor densidade trabecular.
Piattelli et al. (1998) constatou em várias pesquisas que implantes com carga imediata, instalados em osso de boa qualidade, poderiam obter níveis de osteointegração clinicamente equivalentes a implantes instalados no protocolo convencional.
Segundo Viegas et al. (2004), a aplicação de carga imediata através de próteses parciais sobre implantes pode ser realizada. Entretanto, deve-se selecionar verificar a particularidade de cada caso, observando a estabilidade primária das fixações, oclusão do paciente, número e localização dos implantes, qualidade e quantidade óssea e os dentes antagonistas. Assim, não necessariamente obtém-se sucesso na reabilitação protética, porém há maior previsibilidade da condução do caso.
De acordo com Tortamano Neto, Camargo e Veiga (2004), a quantidade de osso disponível determina a largura e o comprimento do implante a ser utilizado. Dessa forma, implantes largos e/ou longos apresentam maior área superficial para o contato inicial entre o implante e o tecido ósseo. Estudos demonstraram uma correlação entre comprimento e diâmetro do implante e os valores de torque para remoção. Assim, quanto maior a dimensão do implante, maior o torque necessário para a sua remoção. O autor acrescenta ainda que a execução de carga imediata em implantes unidos entre si tem melhor previsibilidade se forem instalados em osso tipo I e II, podendo ser carregados logo após a cirurgia e alcançar sucesso clínico.
Dessa forma, para que se tenha um bom prognóstico no emprego da carga imediata, é necessário que o processo alveolar tenha uma altura média, ampla o suficiente, para a inserção dos implantes, e o osso deve ser tipo I ou tipo II, requisitos necessários para não comprometer a realização da técnica (Veronese et al., 2005).
- Macro e micro movimentos
Os micro movimentos na interface osso/ implante têm mostrado alto significado em relação ao tipo de organização dos tecidos, particularmente se este micro movimento se iniciar logo após a inserção do implante (Piatelli et al., 1998).
A interface osso/ implante é considerada o ponto crítico em relação à osteointegração, sendo que movimentos nessa região podem perturbar a fase de remodelação precoce. Assim, para Horiuchi et al. (2000), um grau crítico de micro movimentos pode resultar em reparação fibrosa na interface, ao invés de regeneração óssea. Deste modo, a ferulização rígida e imediata protege contra micro movimentos e previne o direcionamento isolado de cargas sobre apenas um implante.
Segundo Thomé, Molinari e Melo (2004), micro movimentos na interface osso/implante além de 150μm resultam em encapsulamento ao invés de osteointegração. Por isso, características biomecânicas como o número de implantes, sua distribuição e ferulização rígida parecem ser indispensáveis para o sucesso da carga imediata.
No caso de implantes unitários, a carga imediata foi bastante questionada, pois quanto menor o número de implantes, maior será a tendência de esses implantes sofrerem forças e movimentos multidirecionais. Por isso tem sido proposta a utilização de alterações no padrão oclusal das próteses provisórias. Alguns autores propuseram a confeção de coroas provisórias em infra-oclusão para que os implantes não entrassem em completa função. Baseado nesses fatores, a literatura tem sugerido a denominação de carga imediata não funcional para os casos de desdentados parciais com poucos implantes ou implantes unitários (Macedo et al., 2006).
Para Thomé, Molinari e Melo (2007), movimentos excessivos em implantes recém instalados resultariam em encapsulamento fibroso ao invés de osteointegração, devido ao fato dos micro movimentos interferirem na estabilidade do coágulo de fibrina e danificarem os tecidos e estruturas vasculares críticos à remodelação óssea. A rutura do coágulo de fibrina compromete por sua vez a angiogénese e o recrutamento de osteoblastos. Dessa forma o que ocorre é um processo de cicatrização por fibras colagénicas ao invés de regeneração óssea.
- Número, tamanho e posicionamento dos implantes
O comprimento do implante é especialmente relevante em osso pouco denso. O benefício de aumentar o comprimento não está em aumentar a interface osso-implante, mas sim em aumentar a estabilidade inicial do implante (Misch, C. E. et al., 2004).
A área de superfície funcional do implante está relacionada com a sua largura. Implantes de maior diâmetro têm maior área de contato ósseo que implantes mais estreitos do mesmo tamanho (Ostman, P., 2000; Degidi, M., et al., 2005). O stress oclusal após o implante estar osteointegrado é maior na zona da crista, daí que seja mais importante a largura do implante que o seu comprimento (uma vez obtido o comprimento mínimo para a fixação inicial) (Ostman, P., 2000; Misch, C. E. et al., 2004)., principalmente na região posterior da boca (Misch C. E., 2008).
Tarnow, Emtiaz e Classi (1997) concluíram que a união e a ampla distribuição dos implantes na arcada foram capazes de manter a movimentação abaixo de 100 micrómetros, garantindo a osteointegração.
Chiapiasco et al. (1997), num estudo retrospetivo com 226 pacientes edêntulos totais, restaurados com carga imediata e overdentures, observou 904 implantes instalados e em carga após um dia. Foram utilizados implantes com comprimento maior ou igual a 10 mm, sendo que foi obtida uma média de sucesso de 96,9%.
Schinitman et al. (1997), em suas pesquisas, observaram que um grande número de falhas na utilização de carga imediata em mandíbulas ocorreu na região distal ao forame mentoniano. Dessa forma, eles sugeriram a utilização de pelo menos 5 implantes na região entre os forames mentonianos.
Segundo Jaffin, Kumar e Berman (2000), pacientes desdentados totais ou parciais podem ser reabilitados imediatamente com prótese fixa implanto-suportada, se forem seguidos alguns parâmetros. No seu estudo, os pacientes deveriam ter volume e densidade óssea suficiente para suportar no mínimo 4 implantes mandibulares de pelo menos 10 mm de comprimento ou 6 implantes maxilares.
Em um estudo realizado por Horiuchi et al. 2000 , 12 pacientes foram tratados com 96 implantes em mandíbulas edêntulas. Cada paciente recebeu pelo menos 5 implantes com comprimento mínimo de 10 mm e um torque de inserção mínimo de 40 Ncm. Dois dos 96 implantes falharam, totalizando um índice de 97,2% de sucesso.
- Formato dos implantes
Misch et al. (1999), ao avaliarem a importância do desenho do implante na osteointegração, demonstraram que os implantes rosqueados apresentam maior área de superfície, oferecendo assim maior percentagem de contato osso-implante e melhor distribuição de forças, promovendo maior estabilidade primária nos implantes e diminuindo a micro movimentação, fatores que são fundamentais para a utilização da carga imediata (Figura 8).
Figura 8
Diferentes desenhos de implantes rosqueáveis.
Segundo Brunski (1992) implantes rosqueáveis são preferíveis aos implantes lisos quando for utilizada a colocação de carga imediata, uma vez que apresentam uma maior área de superfície, resultando em maior contato inicial osso implante, maior retenção mecânica, assim como maior estabilidade inicial.
Salama et al. (1995) aconselharam a utilização de implantes que apresentem macro retenções, como por exemplo o formato de rosca, e micro retenções, como o tratamento de superfície, em casos de carga imediata.
Para Buser et al. (1998), embora não exista diferença significativa no índice de sucesso clínico de implantes lisos ou de superfície rugosa, dados recentes sugerem que implantes com superfície rugosa oferecem maior contato ósseo, favorecendo a cicatrização, além de proporcionar uma maior fixação do implante durante o período de cicatrização, representado por um maior torque para sua remoção.
Segundo Meyer et al. (2004) e Pimentel et al. (2007), quando a carga imediata é aplicada em implantes unitários, a estabilização do implante é obtida somente através de ancoragem no tecido ósseo, sendo influenciada pelo desenho do implante para favorecer tais condições.
Pierrisnard et al. (2002) analisaram a influência do desenho de implantes em comparação com o grau de micro movimentação, stress cervical e distribuição de carga após ativação protética em protocolos de carga imediata. Num comparativo entre implantes cilíndricos rosqueados, implantes com expansão apical e implantes com pinos de travamento, observou-se que a melhor estabilidade inicial foi encontrada nos implantes com travamento. Porém, a melhor distribuição de carga se deu nos implantes com expansão apical. Os implantes cilíndricos tiveram a sua área de stress concentrada no pescoço e, em comparação com os demais, segundo os autores, apresentou resultados desfavoráveis.
- REQUISITOS PARA CARGA IMEDIATA
Babbush et al.,(1986), foram dos primeiros a publicarem trabalhos sobre carga imediata em implantes, e a partir da segunda metade dos anos 90 as pesquisas oferecem bases e fundamentos para estabelecer protocolos e obter resultados fiáveis.
Piattelli et al., (1997) avaliaram, clínica e histologicamente, implantes de titânio submetidos a carga imediata, tanto na maxila como na mandíbula. A análise microscópica encontrou presença de tecido ósseo maduro, compacto e cortical ao redor dos implantes, com percentagem de contacto osso-implante variando de 60 a 70%. Não havia tecido fibroso ou espaços vazios na interface nem reabsorção no osso peri-implantar.
Piattelli et al.(1997), Testori et al. (2001), Romanos et al. (2003) mostraram maior contato osso-implante para os implantes submetidos à carga imediata. Os autores consideram que a força oclusal parece iniciar aumento da circulação sanguínea no osso, aumentando o metabolismo e, consequentemente, promovendo a remodelação e formação de novo osso.
Piatelli et al.(1998), e Gapsky, R.; Wang, H. L., (2003) consideram que a estabilidade inicial é fundamental para evitar a formação de fibras ao redor do implante, que ocorre pelo excesso de micro movimento na fase de cicatrização, havendo um limite de micro movimentos tolerados, que varia entre 50 e 150 micrómetros. O estudo de Da Cunha e Francischone Jr, (2004) avaliou a estabilidade primária através da analise da frequência da ressonância (Osstell) e o torque de inserção (motor Osseocare) em implantes tipo Bränemark Standard e TiUnite MkIII de 13mm de comprimento por 3,75mm de diâmetro. Todos os implantes receberam uma coroa provisória de acrílico cimentada dentro de um período de 24 horas. Os resultados estatísticos mostraram uma taxa geral 95,8% de sucesso, não se observando diferenças significantes em relação ao tipo de implante utilizado. Os pacientes incluídos e excluídos neste trabalho seguiram os seguintes parâmetros: extração dos dentes pelo menos seis meses antes do início da instalação dos implantes, quantidade óssea mínima de 15mm para instalar implantes de 13mm de comprimento e 3,75mm de diâmetro, bom estado de saúde geral, ausência de hábitos parafuncionais e vícios, como uso crónico de álcool e tabaco.
Outros autores, como Cannizzaro e Leone (2004), consideram que a micro textura da superfície do implante poderia ser importante quando se utiliza a carga oclusal total imediata desde o primeiro momento.
Com base na literatura, a carga imediata pode ser usada tendo em conta os seguintes fatores:
- Quantidade e qualidade óssea ideal
- Protocolo cirúrgico rigoroso e cuidadoso
- Estabilidade inicial do implante
- Desenho do implante
- Estabilização rígida dos implantes (biomecânica)
- Tipo de prótese a ser instalada
- Passividade da prótese e componentes instalados
- Estabilidade oclusal e ausência de interferências oclusais
- Ausência de bruxismo
- Experiência dos profissionais
- MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA ESTABILIDADE DE IMPLANTES
Cochran (2002) relata que a técnica mais usada entre os clínicos para a avaliação da osteointegração é a mesma que é utilizada para verificar a mobilidade de um elemento dentário. Trata-se de realizar percussão lateral e vertical com o cabo do espelho ou, atuando de forma mais simplista, apoiar o cabo do espelho em cada lado do implante, movimentar para os lados e verificar visualmente se existe algum deslocamento. Essa técnica, além de muito subjetiva, limita-se a um resultado macroscópico de fracasso da osteointegração (cit. in Loureiro 2007).
Raghavendra, Wood e Taylor (2005) realçam, na sua revisão bibliográfica, a importância de quantificar a estabilidade do implante em vários momentos, a fim de ser obtida informação significativa para o “período de cicatrização ideal”.
Existem atualmente, diversos métodos clínicos e experimentais para medir a estabilidade. Na literatura, estes encontram-se geralmente divididos em dois grupos: os invasivos e os não-invasivos.
- Métodos invasivos
Os exames histológicos e o teste de torque de remoção são classificados como métodos invasivos. Devido a problemas a eles inerentes, estes métodos não são adequados para avaliações clínicas (Atsumi, Park e Wang, 2007).
- Exames histológicos
Relativamente aos exames histológicos, sabe-se que não são viáveis para a prática clínica diária, já que requerem que se faça uma biópsia (Atsumi, Park e Wang, 2007).
Estes exames apresentam grandes limitações por apenas fornecerem informações de duas dimensões em estruturas ósseas que possuem, na verdade, três dimensões (cit. in Todisco e Trisi 2005) e, ainda, pelo facto do mesmo tecido em estudo não possibilitar a reavaliação a longo prazo (cit. in Silva, 2005).
- Teste de torque de remoção
Em 1985, Bränemark advertiu para o facto de haver risco de deformação no osso peri-implantar e de fracasso da osteointegração se cargas exageradas fossem submetidas sobre o implante durante o período de cicatrização (cit. in Atsumi, Park e Wang, 2007).
Proposto por Roberts et al. (1984), o teste de torque de remoção mede o “torque limite” em que a interface osso-implante é destruída (cit. in Atsumi, Park e Wang 2007). Sullivan et al. (1996) indicaram que se o valor fosse superior a 20 Ncm considerar-se-ia haver osteointegração com sucesso, no entanto este facto não foi sustentado por informação científica adicional (cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
O teste de torque de remoção é também usado para medir e comparar o grau de osteointegração vários meses após a colocação do implante (Fernandes et al., 2007, cit. in Park et al. 2009).
Pela sua invasividade, este método é apenas realizado em modelos animais in vivo (Wennerberg, Albrektsson e Andersson, 1995, Buser et al., 1998, Klokkevold et al., 2001, Meredith, 1998, Brånemark, 1994, cit. in Nergiz et al., 2009) e ex vivo (Al- Nawas, Brahm e Grötz, 2002, cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen, 2007).
- Métodos não-invasivos
De entre os métodos não invasivos, destacam-se os exames radiográficos, o teste de torque de inserção, o teste de percussão, o Periotest® (Siemens AG, Benshein, Germany) e a análise de frequência e ressonância (AFR).
- Exames radiográficos
Quanto a exames radiográficos, imensas desvantagens são apontadas ao seu uso.
Misch (1993) e Bränemark, Zarb e Albrektsson (1985) relatam ser difícil atingir uma técnica standard de radiografar – sendo que idealmente a estrutura alvo deveria estar perfeitamente paralela à fonte emissora de raio-X. Acrescentam ainda que dificilmente se observam mudanças nas estruturas ósseas e na morfologia da interface osso-implante através desta técnica. (cit. in Cho, Lee e Kim 2009).
Goodson, Haffajee e Socransky (1984) salientam a falta de precisão que o método radiográfico bidimensional possui para determinar a qualidade óssea, já que nem mesmo desmineralizações ósseas de 40% podem ser detetadas radiograficamente (cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
Noutro estudo, Misch (2005) indica, ainda, que análises com imagens a duas dimensões, como as radiografias periapicais convencionais ou panorâmicas, não podem fornecer informação precisa de estruturas que possuem na realidade três dimensões (cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
- Tomografia computorizada
Em 1972, Godfrey Hounsfield apresentou uma inovadora técnica de diagnóstico por imagem – a Tomografia Computorizada (TC). A TC é, atualmente, o único método de diagnóstico radiográfico justificável que permite ter, pelo menos, conclusões gerais acerca da estrutura e densidade dos maxilares e, portanto, acerca da estabilidade primária que estes proporcionarão. Apresenta-se como uma excelente ferramenta para avaliar a distribuição relativa de osso cortical e trabecular (Weinberg, 1993, cit. in Shapurian et al. 2006).
Para além disso, a TC apresenta a enorme vantagem de se poder visualizar o osso na direção vestíbulo-lingual, o que não é possível com o uso da radiografia panorâmica (cit. in Merheb 2010).
As imagens da TC são a três dimensões, tipicamente de 512 x 512 pixels. O elemento individual da sua imagem é designado de “voxel”, que tem um valor referente às unidades de Hounsfield e que descreve a densidade da imagem da TC naquele ponto que se está a avaliar (Misch, 2005, pp. 58).
O índice de Hounsfield é uma escala aceite e estandardizada, expressa em unidades de Hounsfield (Hounsfield Units – HU), determinada pelos programas de software nas máquinas de TC. Os valores variam entre -1000 (ar) e 3000 (esmalte) e traduzem a medida de atenuação do raio-X, que varia consoante a densidade dos tecidos (Martinez et al. cit. in Shapurian et al. 2006).
A densidade das estruturas dentro da imagem é absoluta e quantitativa e pode ser usada para diferenciar os tecidos da região (tecido muscular, 35-70 HU; tecido fibroso, 60-90 HU; tecido cartilagíneo, 80-130 HU; tecido ósseo 150-1800 HU) e caracterizar a qualidade óssea (Misch, 2005, pp. 59).
A TC oferece a possibilidade de medir os valores de densidade do osso mineral (bone mineral density – BMD), do osso cortical e trabecular separadamente – sendo estes valores derivados de HU com um adequado procedimento de calibragem. Esta vantagem em poder discriminar os valores de um e de outro tipo de osso depende, crucialmente, do método usado (Beer, 2000, cit. in Homolka et al. 2002).
As medições de BMD nos maxilares ter-se-ão de estender apenas a pequenas regiões de interesse, no entanto, estas são comparáveis em tamanho ao diâmetro do implante (Homolka et al., 2002).
Todisco e Trisi (2005) realizaram uma comparação entre a estrutura histológica retirada do leito implantar e a densidade óssea medida com TC quantitativa, cujos valores foram convertidos para valores BMD. A conclusão a que chegaram é que havia apenas uma relativa correlação entre os valores BMD e a avaliação histomorfométrica definida pela percentagem de estrutura óssea mineralizada por unidade volume. Os autores explicaram esta correlação com dois factos distintos. O primeiro é que a TC possui certos limites de resolução. Nas medições de TC, um pixel tem no máximo 200 a 300 μm de largura, enquanto o tamanho médio das trabéculas do osso trabecular é de cerca de 100 μm, o que impossibilita a visualização das finas trabéculas ósseas corretamente. O segundo facto é que as medições histométricas são de natureza bidimensional, enquanto as de TC são tridimensionais.
Para além disso, Todisco e Trisi (2005) enfatizaram a clara desvantagem da grande quantidade de radiação a que era sujeito o paciente se a técnica fosse adotada na prática clinica diária. Dessa forma, o seu uso deve possuir razões específicas. A quantidade de radiação da TC aumenta ainda mais quando se diminui a espessura do corte (Kobayashi et al., 2004).
Devido a esse inconveniente, Kobayashi et al. (2004) abordaram no seu estudo, a introdução de um novo aparelho de alta resolução de imagem, uma TC de feixe cónico – TCFC.
- Tomografia computorizada de feixe cónico
A Tomografia Computorizada de Feixe Cónico (TCFC) limita a dose de radiação absorvida pelo paciente a 0,62 mGy, o que constitui menor quantidade de radiação do que a emitida pela TC convencional (Kobayashi et al., 2004). Kobayashi et al. (2004) investigaram a precisão das avaliações efetuadas pela TCFC, concluindo que esta era superior à da TC convencional.
Aranyarachkul et al. (2005) obtiveram resultados semelhantes num estudo utilizando amostras de material de cadáveres. Foi demonstrado que a capacidade de reproduzir valores HU da TCFC era muito alta, sendo geralmente mais altos do que os da TC convencional.
Wyatt e Pharoah (1998) reportaram que o erro da medição em imagens para tratamento com implantes deveria ser menor que 1 mm (cit. in Kobayashi et al. 2004). No estudo de Kobayashi et al. (2004), o erro máximo na medição vertical com a TCFC foi de 0,65 mm, ao passo que o erro observado no caso da TC convencional foi de 1,11 mm.
No estudo de Aranyarachkul et al. (2005), foi tomada em atenção a completa submersão do implante no interior do osso, sem exposição de nenhuma espira, sendo que os locais em que essa condição se verificava não foram o objeto de estudo. Esses locais correspondiam a porções de osso mais denso, com valores de HU superiores, nomeadamente na porção mais superior. Isto é um reflexo do que acontece em situações em que a osteotomia, com o intuito de melhorar o posicionamento do implante, remove a parte mais superficial do osso, sendo esta a zona em que, provavelmente, se encontraria maior porção de osso cortical.
Aranyarachkul et al. (2005) compararam também os valores de HU com a classificação subjetiva proposta por Lekholm e Zarb para densidade óssea e concluíram que havia uma correlação entre estes, contudo verificaram que pequenas diferenças se podiam dever ao carácter subjetivo desta última classificação. A partir daí, Aranyarachkul et al. (2005) concluíram que as avaliações radiográficas da densidade óssea pela TCFC, antes da colocação de implantes, deveriam constituir um valioso suplemento às avaliações subjetivas.
Um inconveniente apontado à TCFC é a sua incapacidade em discriminar tecidos moles devido à baixa resolução a nível do contraste. No entanto, ainda assim, consegue providenciar informação essencial acerca da morfologia óssea incluindo integridade do osso cortical e sua espessura, espaços trabeculares largos, irregularidades pós-extração e densidade óssea trabecular (Kobayashi et al., 2004).
- Teste de torque de inserção
A classificação deste método é controversa na literatura no que toca à sua invasão. Apesar da maioria dos autores que enumeram métodos invasivos, não incluírem o teste de torque de inserção nesse grupo, Friberg et al. (1995) (cit. in Rabel, Köhler e Schmid- Westhaussen 2007) e Sakoh et al. (2006) consideram ser um método invasivo.
A análise do torque de inserção foi inicialmente desenvolvida por Johansson e Strid (1994) e, mais tarde, foi melhorada por Friberg et al. (1995) (cit. in Friberg et al. 1999). O objetivo era que, na sua prática diária, o clínico fosse capaz de reconhecer as regiões ósseas com baixa densidade e obter uma medida precisa da rigidez óssea durante uma abordagem a baixa velocidade no leito implantar e, portanto, poder aferir em relação à estabilidade primária.
Esta análise processa-se com a avaliação da quantidade de energia requerida por um motor alimentado por corrente elétrica para que o implante consiga perfurar uma unidade volume de osso durante a cirurgia de colocação de implantes. A medida é expressa em Newton por centímetro, sendo assim 1 Ncm é o torque gerado pela força de 1 N numa superfície de 1 cm de comprimento (Johansson e Strid, 1994, Meredith, 1998, Friberg et al., 1999, cit. in Homolka et al. 2002).
O equipamento mais frequentemente usado é o motor Osseocare® (NobelBiocare AB, Göteborg, Sweden) (figura 9) que avalia e regista num gráfico a força necessária para a introdução do implante no seu leito (Turkyilmaz e McGlumphy, 2008).
FIGURA 9
Motor Osseocare® (NobelBiocare AB, Göteborg, Sweden)
De forma a evitar a sobrecarga mecânica de tecidos ósseos ou do equipamento, este possui um limitador de torque que pode ser regulado a limites de 20, 30, 40 ou 50 Ncm durante a fase cirúrgica (O’Sullivan et al., 2004, cit. in Cehreli et al. 2009).
No estudo que realizaram, Ikumi e Tsutsumi (2005) mediram os valores de torque de inserção usando o motor Osseocare® durante a colocação de implantes auto-roscantes. O sistema deste aparelho está programado para dar a média de torque de inserção dividindo o número de rotações requeridas desde o início até o motor parar automaticamente. Este pára quando é atingido o torque específico em 3 fases, no entanto Ikumi e Tsutsumi (2005) usaram o valor médio entre as fases 1 e 2 das medições. Os autores justificaram esse procedimento com o facto de que a aplicação de um valor de torque de 40 Ncm ao implante, durante a fase final do posicionamento na fase 3, poder ter o risco de danificar o osso. Dessa forma, os implantes foram apertados com uma chave-catraca nas fases 2 e 3.
Apesar do valor de torque máximo recomendado pelo fabricante ser de 70 Ncm, esse valor foi frequentemente excedido no estudo de Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen (2007). Os picos ocorreram durante o processo de inserção do implante e não quando foi atingido o posicionamento final ou o fim de transmissão de energia, como é comum acontecer. Valores de torque tão altos constituem o risco de destruir as espiras ósseas ou a interface de inserção do implante ou, em casos extremos, a fratura do implante (Schmid, Schiel e Lambrecht, 2002, cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007).
Se, por um lado, baixos valores de torque de inserção podem indicar baixos níveis de estabilidade primária, estudos há que reforçam que valores excessivos de torque de inserção, como os que são vistos em implantes cónicos colocados em osso de alta densidade, poderão apresentar-se clinicamente desfavoráveis (Wong et al., 1995, Wahlmann et al., 2000, Wahlmann et al., 2001, cit. in Sakoh et al. 2006). Nestas condições, o implante não deve ser forçado a entrar, pois forças de posicionamento muito grandes podem levar ao colapso do osso peri-implantar e consequentemente, promover o fracasso do implante.
Al-Nawas (2002) afirmava que, até à data, se desconhecia que valor de torque era necessário para atingir a estabilidade primária no caso de implantes unitários (cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007).
Tem sido claramente demonstrado, tanto clínica como experimentalmente, que nos casos em que o valor de torque de inserção requerido para introdução do implante é alto, tanto a densidade óssea como a estabilidade primária do implante são altas (Friberg et al., 1999, Sugaya, 1990, cit. in Ikumi e Tsutsumi 2005).
Ottoni et al. (2005) defendiam que valores de 32 Ncm seriam necessários para se obterem implantes com sucesso, já Neugebauer et al. (2006) apontavam um valor igual ou superior a 35 Ncm (cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007).
No entanto Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen (2007), nas avaliações efetuadas com o teste de torque de inserção, não atingiram valores superiores a 28,8 Ncm e, ainda assim, obtiveram uma taxa de sucesso de 98,9% nos implantes colocados.
Friberg et al. (1995) demonstraram uma clara correlação entre os valores de torque de inserção e BMD (cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007).
Sakoh et al. (2006) atribuíram validade ao teste de torque de inserção, relativamente a outros métodos de avaliação de estabilidade como o Periotest® e a AFR, pois este mostrou as maiores diferenças tanto quanto aos protocolos cirúrgicos como quanto aos tipos de implantes usados no que respeita à estabilidade primária.
Avaliar os valores de torque de inserção é assim, relevante para se obter um plano de tratamento com alto grau de previsibilidade (Friberg, et al. 1999, Sugaya, 1990, cit. in Ikumi e Tsutsumi 2005).
As principais desvantagens deste método de avaliação da estabilidade, deve-se ao facto de não providenciar qualquer informação acerca da qualidade óssea até o leito implantar estar preparado, e de não conseguir identificar qual o valor limite de torque de inserção antes do implante estar em risco de não resultar (cit. in Ikumi e Tsutsumi 2005).
- Teste de precursão
O teste de percussão é um dos métodos mais simplistas e baseia-se na apreciação clínica do som ouvido quando se efetua uma pequena pancada com um instrumento metálico, neste caso sobre o implante. (Meredith, 1998, Rasmusson et al., 1998, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
Um som claramente “cristalino” é indicativo de osteointegração, ao passo que um som “surdo” indica não osteointegração. Todavia, esta forma de atuação apresenta muita subjetividade entre os clínicos que a usam e é limitante à macroscopia, necessitando assim de precisão (Meredith, 1998, Rasmusson et al., 1998, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
O som de percussão, tanto em situações em que se verifiquem 2 mm como 16 mm de osso na zona de interface com o implante, é praticamente igual. Este teste é enganador quando usado para determinar o grau de fixação rígida (Misch, 2005, pp. 21).
- Análise de vibração
Visando obter resultados microscópicos, surgiram métodos para avaliação quantitativa da estabilidade através da análise vibratória de um sólido, onde uma força controlada é utilizada para detetar movimento lateral do implante no osso. Estes podem ser divididos em duas categorias: excitação transitória e excitação contínua (Zix, 2005, cit. in Loureiro 2007).
- Periotest ®
O Periotest® (Siemens, Bensheim, Germany) é um método de avaliação da vibração transitória dos implantes. Este método foi inicialmente desenvolvido para medir as características de amortecimento do ligamento periodontal dos dentes naturais e estabelecer um valor para a sua mobilidade (Sculte e Lukas, 1993, cit. in Cehreli et al. 2009).
Este dispositivo usa um pino metálico com um peso de cerca de 8 g electromagneticamente orientado e eletronicamente controlado para realizar uma força de impacto de 12 a 18 N sobre o implante, numa frequência de cerca de 4 vezes por segundo. O pino é desacelerado quando toca no implante e o tempo de contacto entre estes é medido no eixo do tempo como um sinal para análise (cit. in Olivé e Aparício 1990). Os sinais são depois convertidos num valor único – valores de Periotest® (Periotest values – PTV), que depende das características de amortecimento dos tecidos à volta do implante e que varia numa escala entre -8 e +50. Quanto maior a desaceleração, maior será o efeito de amortecimento (Sculte e Lukas, 1992, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
Figura 10
Periotest® (Siemens, Bensheim, Germany)
Quanto aos valores mínimos de PTV indicativos de estabilidade, Olivé e Aparício (1990) indicam que valores entre -5 e +5 são indicativos de sucesso quanto à estabilidade. Misch (2005) aponta valores entre -8 e +9 (cit. in Olivé e Aparício 1990). Dilek, Tezulas e Dincel (2008) defendem também que existe estabilidade se os PTV variarem numa escala de -8 a +9 e, assim, pode ser exercida carga imediata (cit. in Javed e Romanos 2010).
Al-Jetaily e Al-Dosari (2011) realizaram um estudo in vitro utilizando cubos de resina acrílica para a colocação de implantes. Num primeiro grupo, realizaram a perfuração dos cubos como indicado pelo fabricante dos implantes colocando-os em contacto direto com a resina. Este grupo simula o contacto direto do implante com o osso. Num segundo grupo, foi colocado material de impressão polivinilsiloxano na interface do cubo com o implante para atuar como meio de ligação macio entre o implante e a resina acrílica, simulando a falha da osteointegração. A fim de comparar os desvios padrão dos dois dispositivos, a escala PTV foi convertida para a escala de implant stability quotient (ISQ) (quociente de estabilidade primária), que varia de 0 a 100. A média das medições foi, respetivamente, 70,43 ± 0,00 ISQ e 53,95 ± 0,24 ISQ para o grupo de contacto directo com o acrílico e para o grupo de interface suave. Com base nisso, Al-Jetaily e Al-dosari (2011) concluíram que quanto mais rígido o osso, valores mais altos de estabilidade primária serão obtidos. Dessa forma, os autores aferiram que os resultados do Periotest® estavam diretamente relacionados com densidade óssea.
O manual de utilização do Periotest® contém instruções sobre o seu posicionamento, nomeadamente a direção meio bucal e a angulação da peça de mão, que deve ser perpendicular ao eixo longitudinal do implante. No entanto, considerando a forma da peça de mão do Periotest®, torna-se claro que é extremamente difícil usar na região molar devido à presença de mucosa (Al-Jetaily e Al-dosari, 2011).
Derhami et al. (1995) usaram um dispositivo fixo para segurar a peça de mão no ângulo correto de perpendicularidade ao eixo do implante, no entanto, concluíram que mesmo assim o seu resultado necessitava de consistência, já que era suscetível ao peso do pilar e à distância entre o implante e a peça de mão (cit. in Al-Jetaily e Al-dosari 2011).
No seu estudo, em 1990, Olivé e Aparício reportaram que os PTV em ambos os maxilares eram influenciados pela distância entre o ponto de contacto do pino metálico com o implante e o nível de osso marginal.
Acerca da precisão na avaliação da estabilidade com Periotest®, vários foram estudos publicados. Chai (1993) relata que este pode ser um método objetivo e reprodutível da estabilidade do implante. Por outro lado, há autores que referem que o crescente desuso do Periotest® se deveu à sua falta de resolução, pobre sensibilidade e suscetibilidade pelo operador (Lachmann et al., 2006, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
Sakoh et al. (2006) reportaram no seu estudo, que o Periotest® foi incapaz de detetar diferenças na estabilidade primária entre implantes cónicos com preparações standard do leito implantar e com um procedimento de preparação modificado. Este facto fez Sakoh et al. (2006), concluírem que o Periotest® se tratava de um método de avaliação controverso.
Seong, Conrad e Hinrichs (2009) mediram a estabilidade primária de implantes imediatamente a seguir à cirurgia e concluíram que poderia não ser um procedimento inócuo usar dispositivos eletricamente controlados – os mechanical tapping devices (MTD). Através de exames histológicos, os autores observaram que a movimentação lingual e apical de implantes maxilares poderia ocorrer consequentemente à aplicação de forças em direção vestibular e axial pelos MTD. Casos houve em que foi observada fratura do leito ósseo implantar, o que originou o valor de 999, indicativo de mobilidade. No caso da mandíbula, o forte contacto do osso cortical que se manteve mesmo após a mudança de posição do implante fez com que se obtivessem valores mais constantes de estabilidade.
Seong, Conrad e Hinrichs (2009) afirmavam que a utilização de MTD para medir a estabilidade primária em implantes em localizações maxilares, onde a qualidade óssea é menor, pode ser contra-indicada ou deveria ser usada com extrema precaução.
Actualmente, o Periotest® já não se encontra comercialmente disponível (Cehreli et al., 2009).
- Análise da frequência da ressonância (AFR)
Este método não-invasivo foi introduzido por Neil Meredith (1998) (cit. in Cho, Lee e Kim 2009) e baseia-se, ao contrário do Periotest®, na excitação contínua do implante.
A AFR usa um transdutor em forma de L ligado ao implante e que é composto por dois componentes piezo-cerâmicos. Um dos componentes é excitado sobre uma gama de frequências sonoras que aumenta de 5 para 15 Hz e o outro serve como recetor para medição da oscilação vibratória do implante, que foi ampliada pela aparelho (Sekiguhi, 1993, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
Balshi et al. (2005) recomendam uma orientação paralela para o transdutor durante a análise (cit. in Chong et al. 2009).
Ikumi e Tsutsumi (2005) realçam a enorme vantagem que a AFR apresenta ao ser um parâmetro universal aplicável a vários sistemas de implantes, possibilitando a comparação entre eles no que diz respeito à estabilidade primária.
Ramakrishna e Nayar (2007) afirmam que o uso de AFR permite individualizar o tratamento com implantes em relação a períodos de cicatrização, tipo de construção da prótese, e torna possível saber se uma ou duas fases de procedimento devem ser utilizadas, pois apresenta a vantagem de monitorizar a estabilidade a longo prazo.
Este facto é igualmente sustentado por Quesada-García et al. (2009), que realçam a enorme vantagem desta técnica em poder acompanhar a evolução da estabilidade, e, assim, garantir o sucesso do tratamento com implantes. Esta é a razão pela qual tem atraído considerável interesse científico nos últimos anos, com um aumento constante no volume de investigação científica e estudos publicados.
A AFR torna possível estudar e comparar diferentes tipos, desenhos e dimensões de implantes, tipos de osso, técnicas cirúrgicas de colocação, quer se tratem de modelos in vitro, in vivo ou ex vivo (Meredith et al., 1997, cit. in García-Vives et al. 2009).
Existem atualmente dois aparelhos de AFR para uso clínico: OsstellTM (Integration Diagnostics, Ltd., Göteborg, Suécia) e o Implomates (Bio Tech One) (Atsumi, Park e Wang, 2007).
Este último utiliza uma força de impacto produzida por uma pequena haste eletronicamente controlada que se encontra dentro do transdutor, para excitar a ressonância do implante em vez de uma onda sinusoidal. O sinal recebido é depois transmitido para um computador para análise de espectro de frequência que varia de 2 a 20 kHz. A primeira grande amplitude indica a frequência de ressonância de interesse. Quando se obtém alta frequência possuindo um pico agudo, esta é indicativa de um implante mais estável, por outro lado, baixa frequência possuindo um pico mais largo e baixo é indicativa de um implante menos estável. No entanto, poucos estudos têm relatado a eficácia deste dispositivo, razão pela qual se pode duvidar da sua fiabilidade (Lee et al., 2000, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007).
Figura 11
Implomates® (Bio Tech One).
OsstellTM (IntegrationDiagnostics,Ltd.,Göteborg,Suécia)
Relativamente a OsstellTM, dispositivo mais amplamente conhecido e utilizado, sabe-se que quando o implante vibra, como consequência a uma fonte de excitação, o seu movimento é analisado. Posteriormente, o software faz a conversão das ondas de Hertz recebidas para um valor numérico denominado ISQ, numa escala que varia entre 1 e 100. Os aumentos de ISQ ocorrem em proporção à rigidez da interface osso-implante e, por conseguinte, à estabilidade do implante (Balleri et al., 2002, cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007).
As instruções do fabricante sugerem que um implante estável tem um ISQ superior a 65, e um implante pouco estável tem um ISQ inferior a 50, sendo este indicativo de risco de fracasso (Gahleitner e Monov, 2004, cit. in Atsumi, Park e Wang 2007). Contudo, estes valores variam na opinião de outros autores.
Nedir et al. (2004) reportaram que implantes com ISQ de 47 ou mais apresentavam boa estabilidade primária, enquanto ISQ superiores a 54 indicavam suficiente estabilidade primária para ser exercida carga imediata (cit. in Geckilli, Bilhan e Bilgin 2009).
Ersanli et al. (2005) relatam que valores de ISQ de cerca de 69 seriam necessários para uma correta osteointegração (cit. in Garcia-Víves 2009). No entanto, o mesmo autor alerta para a necessidade de determinar individualmente o valor para cada sistema de implantes, porque não existia evidência de um valor “crítico” de ISQ, abaixo do qual os implantes se considerariam não estáveis (Ersanli et al., 2005, cit. in Rabel, Köhler e Schmidt-Westhausen 2007).
Ramakrishna e Nayar (2007) relatam que, em geral, valores de ISQ de 50 a 60 são mais vistos em osso trabecular e valores de 60 a 80 são típicos de osso mais denso. Um valor abaixo de 45 deve ser encarado como um sinal de alerta e devem ser consideradas medidas para aumentar a estabilidade primária.
Figura 12
Valores de ISQ, indicativos do protocolo cirúrgico a seguir. Indicados pela marca OsstellTM (IntegrationDiagnostics,Ltd.,Göteborg,Suécia)
Javed e Romanos (2010) relatam que, até à data, não havia nenhum estudo clínico que provasse qual seria o valor de AFR de implantes a partir do qual os implantes sobreviveriam a longo prazo, nem o valor de AFR mínimo necessário para que os implantes submetidos a carga imediata tivessem sucesso.
No seu estudo in vitro, Huang et al. (2003) colocaram implantes em amostras de blocos de gesso com densidades de 1,90 g/cm3 e de 1,45 g/cm3 e com espessuras que variavam de 6 a 20 mm. As suas análises estatísticas revelaram que a espessura limite é um fator que influencia a medição dos valores de ISQ dos implantes. Os resultados desta simulação indicam que diferenças significativas nos valores de ISQ, para reduções de 3- 4 mm, só poderão ocorrer se a espessura do material de fixação do implante atingir 15 mm. Isto excede a medida típica para o osso alveolar, o que nos leva a pensar que a quantidade óssea possa também fazer variar os resultados da AFR. No entanto, em relação a este estudo, há que considerar a sensibilidade da técnica, a qual constitui um fator a otimizar quando aplicada na cavidade oral, na medida em que o osso trabecular tem uma densidade de 1 a 1,4 g/cm3, inferior à do material neste estudo.
Zix, Kessler-Liechti e Mericske-Stern (2005) (cit. in Bilhan et al. 2010), Akkocaoglu et al. (2005) (cit. in Bilhan et al. 2010) e Rabel, Köhler e Schmid-Westhausen (2007) acrescentam ainda o facto do ISQ poder representar resultados falsos positivos dependendo da forma como o implante é instalado e o suporte ósseo é atingido.
Apesar de apresentarem altos valores de estabilidade primária, vários casos se encontram relatados relativamente à possibilidade de se exercer carga imediata sobre o implante. Assim sendo, os autores concluem que a AFR necessita de um suporte adicional por parte de outros meios capazes de quantificar a ancoragem, como é o caso do teste de torque de inserção, especialmente nestas situações em que é planeada exercer carga imediata (Glauser et al., 2004, Shincaglia et al., 2007, cit. in Bilhan et al. 2010).
Para ultrapassar a problemática da conexão com o transdutor surgiu o dispositivo OsstellTM Mentor (Integration Diagnostics Ltd., Göteborg, Sweden) (figura 12 .
Figura 13
OsstellTM Mentor (Integration Diagnostics Ltd., Göteborg, Sweden)
No caso de OsstellTM, devido à forma em L do transdutor, é adicionado um comprimento significativo àquele que o implante exposto possui, o que pode, de certa forma, mascarar uma pequena quantidade de reabsorção óssea que possa existir (cit. in Silva 2005).
OsstellTM Mentor é um dispositivo que elimina o transdutor e funciona com a geração de frequências magnéticas, que são depois captadas por um recetor designado de SmartpegTM. Este recetor é aparafusado ao implante ou ao pilar de cicatrização. A atuação de OsstellTM Mentor tem uma duração de cerca 1-2 segundos. Em casos de desdentados Classe III de Kennedy, este dispositivo permite avaliações em qualquer direção. Apresenta ainda as vantagens de ser mais compacto e ser alimentado por uma bateria recarregável (cit. in Silva 2005).
Cho, Lee e Kim (2009) obtiveram diferenças de resultados nas medições feitas por OsstellTM e OsstellTM Mentor e uma significativa correlação entre esses valores, o que os levou a concluir que ambos apresentam resultados consistentes. Com OsstellTM o implante é medido 2,8 mm acima do nível do osso, já com OsstellTM Mentor o implante tem ligação à SmartPegTM, daí ser obtida uma diferença entre os valores dos dois dispositivos.
- TERMINOLOGIA PARA O TEMPO DE CARGA DO IMPLANTE
- Carga imediata
A prótese é instalada no mesmo dia dos implantes.
- Carga precoce
A prótese é instalada num segundo procedimento, antes do período convencional de 3 – 6 meses. O tempo de carga deve ser considerado em dias e semanas.
- Carga tardia
A prótese é instalada em um segundo procedimento após o período convencional de reparação (3 – 6 meses).
Em decorrência dos diferentes tipos de carga aplicada sobre os implantes, principalmente nos implantes unitários, foi determinada também, uma terminologia para carga no implante.
- TERMINOLOGIA PARA O TIPO DE CARGA NO IMPLANTE
- Carga oclusal
A coroa ou prótese fixa está em contato oclusal com o arco antagonista em relação cêntrica.
- Carga não oclusal
A coroa ou prótese fixa que não está em contato oclusal em relação cêntrica com o arco antagonista.
Esta terminologia é importante para carga imediata/precoce, principalmente para os implantes unitários, porque a maioria dos trabalhos, referentes à carga imediata em unitários não utiliza próteses em carga oclusal (Maló et al. 2000; Chaushu et al. 2001; Rocci et al. 2001; Maló et al. 2003) o que caracteriza cirurgia em tempo único e não carga imediata. Então, poucos trabalhos sobre aplicação de carga imediata em implantes unitários utilizaram carga oclusal. São os estudos de Andreaza (2002) e Francischone Jr. (2003).
- VANTAGENS DA CARGA IMEDIATA
Segundo vários autores, a carga imediata tem como vantagens (Cochran, D. L., 2006 ; Kher, U. e Patil, S., 2011; Corso, M. et al., 2012; Javed, F. e Romanos, G. E., 2010; Ho, C. C. K., 2005; Degidi, M. et al., 2008):
- redução do tempo total de tratamento;
- elimina a necessidade do uso prótese removível transitória, reduzindo o risco de trauma ou exposição dos implantes submersos pela prótese;
- redução do trauma para o paciente com a eliminação da consulta de exposição do implante;
- benefícios psicológicos para o paciente que não passa pelo stress emocional nem desconforto funcional de estar desdentado ou com uma prótese removível;
- estética;
- melhor cicatrização óssea;
- melhor modulação da anatomia dos tecidos moles.
- DESVANTAGENS DA CARGA IMEDIATA
A razão risco/benefício deve ser determinada para cada paciente de forma a verificar se a carga imediata é uma alternativa vantajosa. É um procedimento clinicamente exigente que requer conhecimentos adequados da parte do clínico e colaboração por parte do paciente uma vez que requer mais tempo de consulta de forma a fazer o procedimento cirúrgico e protético num só tempo (Ho, C. C. K., 2005). Para além disso é um protocolo com indicações e critérios de inclusão e exclusão muito restritos, que devem ser respeitados, não podendo ser um procedimento efetuado em todos os pacientes.
Em publicações sobre implantes de carga convencional as queixas mais comuns citadas pelos pacientes foram próteses mal adaptadas, feridas traumáticas causadas pela prótese, dificuldade em mastigar e o elevado número de consultas necessárias para a manutenção da prótese (Lazarra, R. J. et al., 2004).
- CONCLUSÃO
A reabilitação com implantes tem promovido resultados com alto nível de previsibilidade e de sucesso, proporcionando um grande avanço para a Medicina Dentária nas últimas décadas. A partir daí, a implantologia não parou de evoluir, o que resultou na procura de novos protocolos cirúrgicos e protéticos a fim de reduzir o tempo de tratamento, desconforto e custo para o paciente.
O protocolo de carga imediata deve ser avaliado de forma independente para cada paciente. Há que ter em conta o coeficiente risco/benefício de forma a avaliar conscientemente se a carga imediata é um procedimento viável para cada indivíduo. Quanto maior for o índice de benefício e menor o índice de risco, maior é a probabilidade de a carga imediata ser uma opção válida.
Tendo em conta os benefícios associados à carga imediata como, a diminuição do número de consultas e consequentemente do tempo total de tratamento, a redução do trauma e desconforto por estar desdentado ou com uma prótese removível, entende-se e aceita-se que seja um procedimento pretendido tanto pelo paciente como pelo Médico Dentista. No entanto só é viável quando indicada e bem aplicada.
Neste trabalho, chegou-se à conclusão que são vários os fatores e as vantagens a considerar a quando da aplicação de carga imediata.
Tais como:
- Um protocolo cirúrgico bem estudado e fundamentado;
- Seleção rigorosa dos pacientes;
- Avaliação da quantidade e qualidade óssea. Sendo que o ideal se mostrou ser osso tipo I e II, com espessura mínima de (4mm) e altura óssea mínima de (10mm);
- Os implantes devem ser de titânio, cónicos e rosqueáveis – evitar que tenham comprimento inferior a 10 mm;
- O desenho do implante e o tratamento de superfície aumenta a sua estabilidade primária;
- As cargas oclusais devem ser direcionadas no sentido axial, minimizando a incidência de forças no sentido horizontal;
- Devem ser evitados cantilevers, contatos prematuros e esquemas oclusais impróprios;
- A estabilidade primária com torque de no mínimo 35N e ausência de movimentos acima de 150 micrômetros são fatores fundamentais para o sucesso em carga imediata;
- O teste de torque de inserção revela-se útil para se obter um plano de tratamento com alto grau de fiabilidade. No entanto, este não providencia qualquer informação acerca da qualidade óssea até o leito implantar estar preparado;
- A Temografia computorizada (TC) e a de feixe cónico (TCFC), apresentam-se como excelentes ferramentas para avaliar a qualidade de osso cortical e trabecular numa fase pré-cirúrgica nas três dimensões do espaço;
- O uso da análise da frequência da ressonância (AFR), através do OsstellTM permite acompanhar a evolução da estabilidade dos implantes em relação a diferentes períodos de cicatrização e torna possível saber se uma ou duas fases de procedimento devem ser utilizadas. Segundo os últimos estudos, um índice de ISQ que seja superior a 60, permite a realização de carga imediata.
- BIBLIOGRAFIA
- Abboud, Marcus et al. Immediate loading of single-tooth implants in the posterior region. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Chicago, v. 20, n. 1, p. 61-68, Jan./Feb.2005
- Adell, R.; Lekholm, U.; Rockler, B.; Branemark, P-I. et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of edentolous jaw. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 10, p. 387-416, 1981.
- Al-Jetaily, S. e Al-dosari, A. (2011). Assessment of OsstellTM and Periotest® systems in measuring dental implant stability (in vitro study), The Saudi Dental Journal, 23, pp. 17–21.
- Andersen, E.; Haanaes, H. R.; Knutsen, B. M. Immediate loading of single- tooth ITI implants in the anterior maxilla: a prospective 5-year pilot study. Clin Oral Implants Res, v. 13, n. 3, p. 281-287, 2002.
- Andreaza, H. C. Comparação entre torque de inserção e freqüência de ressonância, em implantes unitários standard e TiUnite, submetidos à carga imediata. Dissertação de Mestrado – Universidade do Sagrado Coração. Bauru. 2002.
- Aparicio, C. et al. A retrospective clinical and radiographic evaluation of tilted implants used in the treatment of the severely resorbed edentulous maxilla. Appl. Osseoint. Res., Gothenburg, v. 3, n. 1, p. 17-21, Dec. 2002.
- Aranyarachkul, P., Caruso, J., Gantes, B., Schulz, E., Riggs, M., Dus, I., Yamada, J. e Crigger, M. (2005). Bone density assessments of dental implant sites: 2. Quantitative cone-beam computerized tomography. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 20, pp. 416-424.
- Atsumi, M., Park, S.H. e Wang, H.L. (2007). Methods used to assess implant stability: current status, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 22, pp. 743- 754.
- Atwood, D. A. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J. Prosthet. Dent., v.26, n.3, p. 280-95, 1971.
- Babush, C. A.; Kentj, Misiek D. Titanium Plasma Spray (TPS) screw implants for the recontruction of the edentulous mandible. J. oral Maxillofac. surg., [S. l.], v. 44, p. 274-282, 1986.
- Balshi, T. J.; Wolffinger, G. J. Immediate loading of Branemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent, v. 6, p. 83-88, 1997.
- Bezerra, F. J. B.; Lenharo, A. Terapia clínica avançada em implantodontia: São Paulo: Artes Médicas, 2002.
- Bilhan, H., Geckili, O., Mumcu, E., Bozdag, E. e Sünbüloglu, E. (2010). Influence of surgical technique, implant shape and diameter on the primary stability in cancellous bone, Journal of Oral Rehabilitation, 37, pp. 900-907
- Bogaerde, L.. Van Den, Pedretti, G., Dellacasa, P., Mozzati, M., Rangert, B. Early function of splinted implants in maxillas and posterior mandibles using Brånemark System machined-surface implants: an 18- month prospective clinical multicenter study. Clin. Implant. Dent. Relat. Res., v.5, suppl.1, p.21-8, 2003.
- Bränemark, P. I .; Zarb, G. S;. A.; Albrektsson, T. Tissue integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985. Cap. 1, p. 11-76.
- Bränemark, P-I .; Engstrand, P.; Ohrnell, L. O. et al. Bränemark Novum – A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res, v. 1, p. 2-16, 1999.
- Bränemark, P-I. The Brånemark Novum Protocol for Same Day Teeth – a global perspective. 1. ed. Chicago. Quintessence. 166p, 2001. BRÅNEMARK, P-I., ADELL, R., BREINE, U., HANSSON, B. O., LINDSTROM, J., OHLSSON, A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., v.3, n.2, p. 81-100, 1969
- Bränemark, P-I.; BREINE, U. Regeneration of bone marrow: A clinical and experimental study following removal of bone marrow by curettage. Acta Anat., v. 59, p. 1-35. 1964.
- Bränemark, P-I.; HANSSON, B. O.; ADELL, R. et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, v. 16, Suppl, p. 1- 32, 1977.
- Bränemark, R., OHRNELL, L. O., NILSSON, P., THOMSEN, P. Biomechanical characterization of the osseointegration during healing: an experimental in vivo study in the rat. Biomaterials, v.18, n.14, p. 969-978, 1997.
- Bränemark, R., OHRNELL, L. O., SKALAK, R., CARLSSON, L., BRANEMARK, P-I. Biomechanical characterization of osseointegration: an experimental in vivo investigation in the beagle dog. J. Orthop. Res., v.16, n.1, p. 61-9, 1998.
- Brunski, J. B. Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clinical Materials, v. 10, n. 3, p. 153-201, 1992.
- Buser, D. et al. Removal torque values of titanium implants in the maxilla of miniature pigs. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 8, n. 5, p. 611-619, 1998
- Buser, D.; Weber, H.; Lang, N. Tissue integration of non-submerged implants. 1- year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Impl Res, v. 1, n. 1, p. 33-40, 1990.
- Calandriello, R.; Tomatis, M.; Rangert, B. Immediate functional loading of Bränemark System implants with enhanced initial stability: a prospective 1 – to 2 – year clinical and radiographic study. Clin Implant Dent Relat Res, v. 5, n. 1, p. 10- 20, 2003.
- Cannizarro, G.; Leone, M. Restoration of partially edentulous patients using dental implants with a microtextured surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading. int. J. oral Maxillofac. implants, Lombard, v. 18, no. 4, p. 512-522 July/Aug. 2003.
- Cehreli, M., Karasoy, D., Akca, K. e Eckert, D. (2009). Meta-analyses of methods used to assess implant stability, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 24 (6), pp. 1015-1032.
- Celleti, R.; Pameijer, CH; BracchettiI, G; Donath, K; Persichetti, G; Visani, I. Histologic evaluation of osseointegrated implants restored in non-axial functional occlusion with pre-angled abutments. Int. J. Perio. Rest. Dent., v. 15, n. 6, p. 563-573. 1995.
- Chausu, G.; Chausu, S.; Tzohar, A. et al. Immediate Loading of Single tooth implants: Immediate versus Non immediate Implantation. A Clinical Report. Internacional Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Chicago, v. 2, p. 267- 272, Mar./Apr. 2001.
- Chiapiasco, M, GATTI, C, ROSSI, E. et al. Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consective cases. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 8, p. 48-57, Feb. 1997.
- Chiapiasco, M. Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. The international journal of Oral & maxillofacial implants, v. 19, p. 76-91, 2004.
- Cho, I.H., Lee, Y.I. e Kim, Y.M. (2009). A comparative study on the accuracy of the devices for measuring the implant stability, The Journal of Advanced Prosthodontics, 1, pp. 124-128.
- Chong, L., Khocht, A., Suzuki, J. e Gaughan, J. (2009). Effect of implant design on initial stability of tapered implants. Journal of Oral Implantology, 35 (3), pp. 130-135.
- Cochran, D. L. (2006). The evidence for immediate loading of implants. J evid Base Dent Practice, 6, pp. 155-163.
- Cornelini, Robert et al. Restauração imediata de implantes unitários em sítios de molares mandibulares: um relato preliminar de 12 meses. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Chicago, v. 19, n. , p. 855-860, 2004.
- Corso, M. et alii. (2012). Clinical and radiografic evaluation of early loaded free- standing dental implants with various coatings in beagle dogs. J Prosthet Dent, 113 (3), pp. 35-40.
- Da Cunha, H.; Francischone jr., C. E.; De Oliveira, R. C. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. int. J. oral Maxillofac. implants,Lombard, v. 19, p. 578-585, 2004.
- Degidi, M. et alii. (2007). Do longer implants improve clinical outcome in immediate loading? Int J Oral Maxillofac Surg, 36, pp. 1172-1176.
- Degidi, M. et alii. (2008). Immediately loded titanium implant with a tissue- stabilizing/maintaining design (‘beyond platform switch’) retrieved from man after 4 weeks: a histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin Oral Impl Res, 19, pp. 276-282.
- Ericsson, I.; Nilson, H.; Lindh, T. et al. Immediate functional loading of Bränemark single tooth implants: An 18 months’ clinical pilot follow-up study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implant, v. 11, p. 26-33, 2000.
- Esposito M. et al. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. eur. J. oral. sci.,Copenhagen, v. 106, no. 3, p. 721-764, 1998.
- Francischone jr., C. E. Análise da freqüência de ressonância de implantes unitários Bränemark Standard e MK III Tiunite, submetidos à carga imediata. Bauru. 2003. 119 p.
- Friberg, B., Jemt, T., Lekholm, U. Early failures in 4.641 consecutively placed Brånemark dental implants: a study from stage 1 surgery to the connection of complete prostheses. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.6, n.2, p.142–6, 1991.
- Friberg, B., Sennerby, L., Meredith, N. e Lekholm, U. (1999). A comparision between cutting torque and resonance frequency measurements of maxillary implants: a 20- month clinical study. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 28, pp. 297-303.
- Gapsky, R.; Wang, H. L.; Mascaranhas, P.; Lang, N. P. Critical review of immediate implant loading. clin. oral implants Res., Copenhagen, v. 14, p. 515–527, 2003.
- Garcia-Vives, N., Andrés-García, R., Rios-Santo, V., Fernández-Palacín, A., Bullón- Fernández, P. Herrero-Climent, M. e Herrero-Climent, F. (2009). In vitro evaluation of the type of implant bed preparation with osteotomes in bone type IV and its influence on the stability of two implant systems, Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 14 (9), pp. 455- 460.
- Geckilli, O., Bilhan, H. e Bilgin, T. (2009). A 24-week prospective study comparing the stability of titanium dioxide grit-blasted dental implants with and without fluoride treatment, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 24, pp. 684-688.
- Glauser, R. et al. Immediate occlusal loading of Brånemark MkIV TiUniteTM implants placed in bone quality type 4. Appl. Osseoint. Res., Gothenburg, v. 3, n. 1, p. 22-24, Dec. 2002.
- GrisiI, D. C.; Marcantonio Jr, E. Aplicação de carga imediata em implantes dentais. BCI, v. 9, n. 34, p. 111-6, abr./jun. 2002.
- Groisman, M.; Frossard, W. M.; Ferreira, H. M. B. et al. Single-tooth implants in the maxillary incisor region with immediate provisionalization: 2- year prospective study. Pract Proced Aesthet Dent, v. 15, n. 2, p. 115-122, 2003.
- Henry, P.; Rosenberg, I. Single stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible: preliminary results. Pract. Periodontics Aesthet. Dent., v.6, n.9, p.15-22, 1994.
- Ho, C. C. K. (2005). Immediate function with dental implants. Dent Pract, pp 156-Homolka, P., Beer, A., Birkfeliner, W., Nowotny, R., Gahleitner, A., Tschabitscher, M. e Bergmann, H. (2002), Bone mineral density measurement with dental quantitative CT prior to dental implant placement in cadaver mandibles: pilot study, Radiology, 224, pp. 247-252.
- Ho, C. C. K. (2005). Immediate function with dental implants. Dent Pract, pp 156-166.
- Homolka, P., Beer, A., Birkfeliner, W., Nowotny, R., Gahleitner, A., Tschabitscher, M. e Bergmann, H. (2002), Bone mineral density measurement with dental quantitative CT prior to dental implant placement in cadaver mandibles: pilot study, Radiology, 224, pp. 247-252.
- Horiuchi, K. et al. Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients : a clinical report. The international journal of Oral & maxillofacial implants, v.15, n.6, p.824-830, 2000.
- Huang, H.M., Chiu, C.L., Yeh, C.Y. e Lee, S.Y. (2003). Factors influencing the resonance frequency of dental implants, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 61, pp. 1184-1188.
- Ikumi, N. e Tsutsumi, S. (2005). Assessment of correlation between computerizes tomography values of the bone and cutting torque values at implant placement: a clinical study, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 20, pp. 253- 260.
- Jaffin, R. A.; Kumar, A., Berman, C.L. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. Journal of Periodontology, v, 71, n. 5, p.833-838, maio, 2000.
- Javed, F. e Romanos, G. (2010). The role of primary stability for successful immediate loading of dental implants. A literature review, Journal of Dentistry, 38, pp. 612-620.
- Javed, F. e Romanos, G. E. (2010). The role of primary stability for successful immediate loading of dental implants. A literature review. Journal of Dentistry, 38, pp. 612-620.
- Jiménez-Lopez, V. Carga ou função imediata em implantodontia: aspectos cirúrgicos, protéticos e de laboratório. São Paulo: Quintessence, 2004. Cap. 1. p. 13- 25.
- Jo, H. Y.; Hobo, P. K.; HOBO, S. Freestanding and multiunit immediate loading of the expandable implant: an up-to-40-month prospective survival study. J Prosthet Dent, v. 85, n. 2, p. 148-155, 2001.
- Kher, U. e Patil, S. (2011). Immediate loading of implants in the mandible. Int J. Oral Impl Clinical Res, 2 (1), pp. 49-53.
- Kobayashi, K., Shimoda, S., Nakagawa, Y. e Yamamoto, A. (2004). Accuracy in measurement of distance using limited cone-beam tomography. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 19, pp. 228-231.
- Kremanov, L. Placement of posterior mandibular and maxillary implants in patients with severe bone deficiency: a clinical report of procedure. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.15, n.5, p. 722-30, 2000.
- Kremanov, L., KAHN, M., RANGERT, B., LINDSTROM, H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v.15, n.3, p.405-14, 2000.
- Lazzara, R. J. et al. (2004). Immediate occlusal loading (IOL) of dental implants: predictable results Trogh Diem Guidelines. Pract Proced Aesthet Dent, 16 (4), pp. 3-15.
- Lazzara, R. J. et alii. (2004). Immediate occlusal loading (IOL) of dental implants: predictable results Trogh DIEM Guidelines. Pract Proced Aesthet Dent, 16 (4), pp. 3-15.
- Ledermann, P. D. Stegprothetische versorgung des zahnlosen unterkiefers it hilfe von plasmabeschicteten titanischraubenimplanten. dtsch. zahnärztl. z., [S. l.], v. 34, p. 907-911, 1979.
- Lekholm, U.; Zarb, G. Patient selection and preparation. In: Brånemark P-I.; Zarb, G.; Albrektson, T. Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. 1. ed. Chicago. Quintessence. 1985. p. 199-209.
- Lenharo, A.; Cosso, F. Carga imediata em um único elemento dental. Um protocolo de duas horas. ImplantNews, São Paulo, v. 1, n. 2, p. 145-151, mar. Abr. 2004.
- Lima, E. G. Avaliação da estabilidade de implantes submetidos a carga imediata através da análise de freqüência de ressonância. Bauru. 2002.
- Loureiro, E. (2007). Tese de mestrado “Avaliação da estabilidade da interface ossoimplante com a utilização da análise de frequência de ressonância”, Rio de Janeiro.
- Macedo, L. G. S. de et al. Carga imediata não funcional em implantes unitários em maxila posterior: relato de caso. Implant News, v. 3, n. 5, p. 493-498, set./out. 2006.
- Meredith, N.; Cawley, P.; Alleyne, D. The application of modal vibration analysis to study bone healing in vivo. J. Dent. Res., v. 73, n. 4, p. 793, 1994.
- Merheb, J., Assche, N., Coucke, W., Jacobs, R., Naert, I. e Quirynen, M. (2010). Relationship between cortical bone thickness or computerized tomography-derived bone density values and implant stability, Clinical Oral Implants Research, 21 (6), pp. 612- 617.
- Misch C. E. Carga Imediata na Implantologia: considerações e tratamento. In: Misch. C. E. (Ed), Implantes Dentais Contemporâneos, Editora Elsevier, 3a edição, pp. 799-836. 2008.
- Misch, C. Dental implant prosthetics, Mosby. 2005.
- Misch, C. E. et ai). Workshop guidelines on immediate loading in implantdentistry. Journal Oral Impl, 30 (5), pp. 283-288, 310-321. 2004.
- Misch, C. E.; Densidade óssea: Fator determinante para o plano de tratamento. In: Misch, C. E. (Ed), Implantes Dentais Contemporâneos, Editora Elsevier, 3a edição, pp.130-146. 2008.
- Nergiz, I., Arpak, N., Bostanci, H., Scorziello, T. e Schmage, P. (2009). Stability of loaded and unloaded implants with different surfaces, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 24, pp. 289-298.
- Olivé, J. e Aparício, C. The periotest method as a measure of osseointegrated oral implant stability, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 5, pp. 390-400. 1990.
- Oliveira, R. et al. Nova Geração de Implantes Osseointegráveis: a busca das melhores características para carga imediata. Implant News, São Paulo, v. 1, n. 2, p. 129-133. 2004.
- Olsson, M. et al. Early loading of maxillary fixed cross-arch dental prostheses support by six or eight oxidized titanium implants: Results after 1-year of loading case series. Clin. Implants Dent. Relat. Res., Hamilton, v. 5, suppl. 1, p. 81-87. 2003.
- Ostman, P. Immediate loading of dental implants. Clinical documentation and presentation of a treatment concept. Periodontology, 47, pp. 90-112. 2000.
- Park, J.H., Lim, Y.J., Kim, M.J., Kwon, H.B. The effect of various threads designs on the initial stability of taper implants, Journal of Advanced Prosthodontics, 1, pp. 19-25. 2009.
- Piattelli, A. et al Immediate loading of titanium plasma- sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of 2 cases. J. Periodontol., Chicago, v. 68, p. 591-597, 1997.
- Piattelli, A. et al. Immediate loading of titanium plama- sprayed implants: na histilogic analysis in monkeys. J. Periodontol., v. 69, no.3, p.321-327, Mar. 1998.
- Pierrisnard, et al. Two dental implants designed for immediate loading: A finite element analysis. Internacional Journal of Oral & Maxillofacial Implants, v. 3, p.353-362, 2002.
- Pimentel, A. C. M. et al. Carga imediata em implantes unitários – Relato de dois casos clínicos. Implant News, v. 4, n. 4, p. 433-436, 2007.
- Rabel, A., Köhler, S. e Schmidt-Westhausen, A. Clinical study on the primary stability of two dental implant systems with resonance frequency analysis, Clinical Oral Investigations, 11, pp. 257-265. 2007.
- Raghavendra, S., Wood, M. e Taylor, T. Early wound healing around endosseous implants: a review of literature, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 20, pp. 425-431. 2005.
- Ramakrishna, R. e Nayar, S. Clinical assessment of primary stability of endosseous implants placed in the incisor region, using resonance frequency analysis methodology: An in vivo study, Indian Journal of Dental Research, 18, pp. 168-72. 2007.
- Ribeiro, C. G.; Araújo, M. A. R.; Araújo, C. R. P. et al. Provisionalização imediata na região anterior: protocolo clínico para implantes Cone-Morse. Implantnews, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 13-18, jan./fev. 2008.
- Rocci, A.; MartignoniI, M.; Gottlow, J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: a retrospective 3-year clinical study. Clin. Implants Dent. Relat. Res., Hamilton, v. 5, suppl. 1, p. 29-36. 2003.
- Romanos, E. G. Bone: implant interface around titanium implants under different loading conditions: a histomorphometrical analysis in the macaca fascicularis monkey. J. Periodontol., Chicago, v. 74, no. 10, p. 1483- 1490, Oct. 2003.
- Sagara, A.; Akagawa, Y.; NIKAI, H. et al. The effects of early occlusal loading on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: A pilot study. J Prosthet Dent, v. 69, p.281-288, 1993.
- Sakoh, J., Wahmann, U., Stender, E., Al-Nawas, B. e Wagner, W. (2006). Primary stability of a conical implant and a hybrid, cylindric screw-type implant in vitro, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 21, pp. 560-566.
- Salama, H.; Rose, I. F.; Salama, M.; Betts,. N. J. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics: a technique reexamined: two case reports. int. J. Periodontics Restorative dent, Chicago, v. 4, p. 344-361, 1995.
- SchimitiI, E.; Zortéa Jr, A. J. Análise de osteointegração primária do sistema de implantes Bionnovation. ImplantNews, São Paulo, v. 7, n. 3, p. 333-338, maio/jun. 2010.
- Schnitman, P. A. et al. Ten years results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prosthesis at implant placement. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, v. 12, p. 495-503. 1997.
- Schnitman, P. A.; Wöhrle, P. S.; Rubenstein, J. E. Immediate fixed interium prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J. Oral Implants, v. 16, n. 2, p. 96-105, 1990.
- Seong, W., Conrad, H. e Hinrichs, J. . Potencial damage to bone-implant interface when measuring initial implant stability, Journal of Periodontal Research, 80, pp. 1868-1874. 2009.
- Shapurian, T., Damoulis, P., Reiser, G., Griffin, T. e Rand, W. Quantitative evaluation of bone density using the Hounsfield index, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 21, pp. 290-297. 2006.
- Shibli, J. A.; Grassi, S.; Ferrari, R. B. et al. Influência de diferentes topografias de implantes sobre o tecido ósseo peri-implantar humano. ImplantNews, São Paulo, v. 6, n. 6, p. 611-623, nov./dez. 2009.
- Silva, G. C.; Cosso, M. G.; Mendonça, J. A. G. et al. Perspectivas atuais da restauração imediata em implantes unitários. ImplantNews, São Paulo, v. 3, n. 1, p. 63-67, jan./fev. 2006.
- Silva, J. (2005). Tese de mestrado “Remoção versus compressão óssea para colocação de implantes a nível sub-crestal – estudo comparativo em modelo animal”, FMDUP.
- Szmukler-Moncler, S. et al. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implatology. clin. oral implants Res., Copenhagen, v. 11, p. 12-25, 2000.
- Tallgren, A. A continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wears: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J. Prosthet. Dent., v. 27, n. 1, p. 120-132. 1972.
- Tarnow, D. P.; Emtiaz, S.; Classi, A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with1 to 5 year data. The international journal of Oral & maxillofacial implants, v. 12, n. 3, p.319-324, 1997.
- Testori, T. et al. Immediate loading of osseotite implants: a case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. int. J. Periodontics Restorative dent, Chicago, v. 2, no. 5, p. 451-459, 2001.
- Thomé, G.; Molinari, A. R. D. M.; Melo, A. C. M. Carga imediata em mandíbulas edêntulas: uma alternativa reabilitadora com barras pré-fabricadas. Descrição da técnica e caso clínico. Implant News, v. 1, n. 4, p. 303-311, jul./ago. 2004.
- Todisco, M. e Trisi, P. Bone mineral density and bone histomorphometry are statistical related, The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 20, pp. 898-904. 2005.
- Tortamano; Neto, P.; Camargo, L. O. A; Veiga, J. L. da. Critérios clínicos de estabilidade inicial e qualidade óssea para o carregamento imediato de implantes osseointegrados. Implant News, v. 1, n. 1, p. 61-66, jan./fev. 2004.
- Touati, B.; Guez, G. Immediate implantation with provisionalization: from literature to clinical implications. Pract Proced Aesthet Dent, v. 14, n. 9, p. 699-707, 2002.
- Turkyilmaz, I. e McGlumphy, E. (2008). Influence of bone density on implant stability parameters and implant success: a retrospective clinical study, BioMed Central Oral Health, 8 (32).
- Valladão Junior, C. A. A.; Fedeli Junior, A.; Belas, A. et al. Carga imediata em implantes unitários. ImplantNews, São Paulo, v. 6, n. 2, p. 151-157, mar./abr. 2009.
- Vasconcelos, L. W. Aprendizado constante. ImplantNews, São Paulo, v. 1, n.1, p. 20-21, 2004.
- Veronese, R. M. et al. Prótese total inferior implanto-suportada com carga imediata: protocolo cirúrgico e protético. Implant News, v. 2, n. 1, p. 63-68, jan./fev. 2005.
- Viegas, V. N. et al. Carga imediata em região maxilar posterior. Relato de caso clínico. Implant News, v. 1, n.6, p. 461- 466, nov./dez. 2004.
- Worthington, P.; Lang, B.; Lavelle, W. E. Osteointegração na Odontologia: introdução aos implantes osseointegrados. São Paulo: Quintessence, 1996.
- Youssef, P. I.; Simões, A. X.; Zielak, J. C. et al. Carga imediata sobre implantes dentários – relato de caso. RSBO ̧ Joinvile, v. 6, n. 4, p. 441-446, dez. 2009.