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COLOCAÇÃO DE IMPLANTE EM ZONA ESTÉTICA MAXILAR

DIPLOMA UNIVERSITÁRIO DE IMPLANTOLOGIA E REABILITAÇÃO ORAL

Porto, 2015

AUTOR: Dra. Sophie Gomes

 

 

“O começo de todas as ciências é o espanto de as coisas serem o que são.”

Aristóteles

Lista de siglas e abreviaturas

• FDBA –Dried Bone Allograft (Enxerto Ósseo Congelado e Seco)

• DBBM – Osso Freezer bovino mineral desprotéinizado

• GBR – Guided Bone Regeneration – Regeneração Óssea Guiada

• PTFE – Politetrafluoretileno

Índice

RESUMO 4

Metodologia 4

Introdução: colocação de implante em Zona estética 5

1. Implante imediato versus implante convencional 5

2. Preservação do osso alveolar e regeneração óssea 7

   B1) Enxertos ósseos 8

   B2) Membranas

   B2.1) Membranas reabsorvíveis 10

   B2.2) Membranas não reabsorvíveis 11

3. Fatores que influenciam o sucesso estético 12

   C1) Estrutura anatómica da maxila 12

   C2) Elementos do sorriso estético 14

   C3) Elementos gengivais e dentários 14

   C3.1) Biótipo periodontal 15

   C3.2) Papila interdentária 18

4. Posicionamento tridimensional do implante

   D1) Posicionamento Ápico-coronal 19

   D2) Posicionamento Mesio-distal 19

   D3) Posicionamento Bucolingual 20

5. Desempenho dos tecidos Moles 20

6. Importância da restauração provisória 22

Considerações Finais 22

Resumo

A substituição de peças dentárias em zona estética tornou-se um padrão importante para a implantologia. A habilidade de colocação de implantes na zona anterior da maxila tem sido repleta de obstáculos e, por vezes, é necessário um aumento dos tecidos duros e moles para cumprir as exigências estéticas e funcionais.

O objetivo desta monografia é de resumir as considerações anatómicas e cirúrgicas essenciais para a obtenção de uma maior taxa de sucesso cosmético na zona maxilar da implantologia actual.

Metodologia:

Na elaboração desta revisão bibliográfica recorreu-se à pesquisa nas bases de dados B-on, Pubmed, Science Direct e Scielo entre os anos de 2008 e 2013. Na pesquisa foram incluídos estudos de revisão, epidemiológicos e clínicos e foram excluídos todos os artigos que não incluíam um dos termos posteriores no título.

Palavras-chave: Dental Implant Placement, Esthetics Zone, Membrane, Bone Grafting

Introdução

A descoberta do conceito de osteointegração viabilizou o aparecimento de novas possibilidades de tratamento que revolucionaram a reabilitação dentária.

Em implantologia, o conceito de osteointegração foi pela primeira vez adotado por Branemark 1,2 em 1964 e as directrizes para obter uma conexão directa entre osso e o titânio foram descritas pelo mesmo autor em 1977, tendo sido demonstrada posteriormente a capacidade de reabilitar de forma previsível pacientes parcialmente e totalmente edentúlos. Progressões nas técnicas clinicas e biomateriais deram a possibilidade a uma ampliação significativa das aplicações do tratamento em implantes dentários. 1,2

As exigências estéticas impostas por reabilitações implanto-suportadas estão a aumentar na região anterior oral. Nestas regiões, a dentição natural é cercada com uma margem gengival delicada e uma papila interdentária em forma de pirâmide. A arquitectura gengival é determinada principalmente pela anatomia dos dentes e pela posição e tamanho das superfícies de contacto3,4 e todas essas características são enquadradas pela linha do sorriso5.

Portanto, é importante que o clinico tenha em conta considerações de tecidos moles, incluindo a altura da papila e a presença de gengiva aderida para cumprir as necessidades estéticas do paciente.

Por consequência, um plano de tratamento pré-operatório na colocação de implantes é necessário para uma avaliação do tecido duro e mole determinando assim o tipo e tamanho da reabilitação protética necessária.

Desenvolvimento

1. Implante Imediato Versus Implante Convencional

   Os tecidos que rodeiam e ancoram um dente no processo alveolar compõem o periodonto. Este periodonto inclui gengiva, tecido conjuntivo, cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. O osso alveolar é constituído por osso cortical e osso trabecular esponjoso 2,5. Se

   um dente requer extracção, a terapia de implante é muitas vezes considerada como uma das melhores opções para substituir um dente, funcionalmente e esteticamente.

   No entanto, é essencial que o volume ósseo alveolar seja suficiente e a arquitectura de rebordo alveolar favorável para a obtenção estética e funcional ideal4. Para melhor compreensão dos benefícios da preparação do local para implantes, é primordial ter conhecimento dos eventos de remodelação após extracção dentária e passos que possam levar a um melhor efeito com o menor número de intervenções cirúrgicas6.

   As condutas tradicionais recomendam que após extracção dentária, é integrante aguardar um período de 6 a 9 meses para que ocorra cicatrização e neoformação óssea da crista alveolar antes da colocação de implante, seguido de um período de espera de cicatrização sem carga após a colocação do implante de 3 a 6 meses para que ocorra a osteointegração7,8,9.

   Actualmente, estes protocolos foram rectificados, especialmente quando a substituição dentária é de apenas um elemento, possibilitando assim objectivos que viabilizem um menor número de intervenções e tempos de tratamento mais curtos.

   Tendo em conta, o tempo passado entre a extracção dentária e a colocação de implante, foi determinada uma classificação que conecta a fase de cicatrização da zona receptora com a aproximação terapêutica efectuada8,10,11,12.

   Tipo 1: Implante Imediato	Tipo 2: Implante Secundário	Tipo 3: Implante Tardio	Tipo 4: Implante Maturo
   O osso remanescente é suficiente para garantir a estabilidade primária, colocação do implante na mesma sessão cirúrgica em que é feita a extracção dentária.	O implante é colocado 4-8 semanas após a extracção dentária, permitindo a cicatrização dos tecidos moles e cobertura mucogengival adequada ao alvéolo.	O osso e a crista alveolar encontram-se parcialmente cicatrizados, a colocação de implante é feita 3-6 meses pós extracção dentária. Indicada para promover o crescimento ósseo através de enxertos ósseos e/ou membranas.	A colocação do implante é feita 6-9 meses ou mais após a extracção dentária. Osso completamente cicatrizado e maduro no alvéolo.

   Tab.1: Classificação do tipo de implante segundo o tempo pós-extração dentária.

   Relativamente á colocação de implante do Tipo 1 (Imediato) a sua maior denotação é em regiões anteriores da maxila, visto a enorme necessidade estética por parte do paciente e onde a perda dentária tem maior perturbação psicológica13, sendo uma modalidade de tratamento com alta taxa de sucesso14.

   As vantagens deste tipo de implante comparativamente com a abordagem de uma terapêutica convencional são a diminuição da duração total do tratamento, redução do número de sessões experienciadas pelo paciente e do custo total do tratamento, diminuição da reabsorção do alvéolo pós-extracional e por fim, a possibilidade de colocação de uma coroa temporária em carga imediata14,15,16,17.

   Segundo JUNG et col., a substituição de dentes que exibem patologias periapicais por implantes colocados imediatamente após a extracção do dente pode ser uma modalidade de tratamento bem-sucedido, sem desvantagens nos parâmetros clínicos, radiológicos e estéticas de implantes colocados imediatamente em soquetes saudáveis18 .

   Sem embargo, esta técnica confronta o clínico a vários desafios sendo alguns deles: a disparidade entre o tamanho do alvéolo e o tamanho do implante que é consequente pelo aparecimento de um gap entre a superfície do implante e das paredes ósseas alveolares, a instauração de uma estabilidade primária e a possível existência de uma memória tecidual infectada pouco vascularizada no alvéolo16.

   Em contrapartida, segundo alguns autores, a substituição imediata parece reduzir a perda de osso alveolar em largura e altura que ocorre naturalmente na remodelação óssea pós- extracional14,15.

   A fim de evitar o aparecimento de recessões gengivais e reabsorções ósseas que em áreas de grande importância estética são uma limitação imperativa, foi demonstrado que, o uso de enxertos ósseos de tecido mole e/ou duro antes, no momento ou depois da colocação de implante tipo 1 é benéfico para melhorar o resultado estético7,19,20.

   Implante Imediato	Implante Convencional
   Sem enxerto ou enxerto mínimo	Enxerto ósseo requerido
   Pequenos defeitos ósseos	Defeitos ósseos consideráveis
   Biótipo periodontal espesso	Biótipo periodontal fino e espesso
   Tecidos moles adequados e espessos	Tecidos moles finos e espessos
   Colocação single-stage	Colocação single-stage ou two-stage
   Provisório Imediato	Prótese provisória
   Alvéolo sem infeção	Preservação do alvéolo com cicatrização

   Tab.2: Indicação para colocação de implante imediato ou convencional.

2. Preservação Do Osso Alveolar e Regeneração óssea

   Os tecidos que rodeiam e ancoram um dente no processo alveolar maxilar constituem o periodonto. O periodonto inclui o osso alveolar, ligamento periodontal, cemento, tecido conjuntivo e gengiva.

   Segundo alguns autores, foi demonstrado que os procedimentos de regeneração óssea não são primordiais em defeitos ósseos horizontais menores ou inferiores a 2mm quando as paredes alveolares estão todas intactas. No entanto, quando este defeito é superior a 2mm, há reduzida probabilidade de ocorrência de regeneração óssea espontânea que leve á total resolução do defeito21,22,23.

   O uso de biomateriais está apropriado com o objectivo de preservação das dimensões da crista alveolar e de favorecer a reparação óssea para posterior colocação de implante.

    

   Fig.1: a) Adequado volume ósseo é um pré-requisito para o tratamento implantar bem-sucedido. b)Membrana e enxerto ósseo são colocados para acelerar a formação óssea. c)Após formação óssea final a prótese sob implante pode ser fabricada.

   B1) Enxertos Ósseos

   São conhecidos quatro tipos de enxertos mais comumente utilizados em cirurgias de colocação de implante dentário:

   AUTÓGENO

   • material mais utilizado,

   • o material é retirado do próprio individuo

   • Áreas doadoras: mento, área retromolar, tuberosidade maxilar, crista íliaca, crãnio, tibia e perónio.

   ALÓGENO

   • preço elevado,

   • não há necessidade de retirar material do individuo,

   • provém de bancos de doação de tecidos humanos.

   XENÓGENO

   • retirado da estrutura óssea bovina,

   • pode ser utilizado isoladamente ou com tecido do individuo.

   MEMBRANAS E MATERIAIS ALOPLÁSTICOS

   • materiais sintéticos

   • hidroxiapatite, fosfato tricálcico, bioactive glass

   Esq.1: Diferentes tipos de enxertos ósseos.

   Os enxertos ósseos autógenos e/ou biomateriais têm sido utilizados para corrigir defeitos ósseos, aumentando assim o contacto do osso ao implante e melhorando a osteointegração. Para além do preenchimento entre o implante e as paredes alveolares, as técnicas de regeneração óssea com enxertos ósseos e membranas são ainda utilizadas para cobrir deiscências ou fenestrações ósseas21,24,25.

   A adição de biomateriais simultaneamente com a colocação implantaria leva a um melhor resultado estético e funcional final.

   Relativamente á colocação de implante imediato, o enxerto ósseo ideal deve evidenciar ausência de transmissão de doença, eficiente reparação óssea, estabilidade imediata, versatilidade, fácil manipulação e custo acessível25.

   O enxerto da Crista ilíaca e medula (autógeno) provaram ser os materiais de enxerto mais previsíveis para o crescimento ósseo. No entanto, eles não são mais populares devido á necessidade da colheita ser feita num sítio cirúrgico secundário e existe uma possível morbidade associada com os procedimentos, as complicações associadas com a utilização de osso ilíaco fresco e medula incluem reabsorção e anquilose, no que diz respeito a enxertos ósseos ao redor de dentes26. Com o avançar do tempo, estas complicações foram minimizadas devido ao congelamento do enxerto ósseo ou adicionando osso autólogo intra- oral misturado com o enxerto de crista ilíaca colectada.

   A fonte de osso intra-oral é importante, quando o enxerto ósseo é predominantemente cortical na natureza, ele tem pouco potencial osteogénico. O osso esponjoso, contém medula hematopoiética, tais como a medula óssea da tuberosidade maxilar ou osso de alvéolos dentários (8 a 12 semanas após a extracção), que proporcionam um melhor potencial osteogénico.

   Para além da utilização do osso autógeno, podem ser utilizados enxertos xenógenos, e aloplásticos, geralmente disponíveis na forma de bloco ou partículas, servindo de alternativa como material de enxerto.

   Os aloenxertos são formados por tecido transferido de um indivíduo para outro indivíduo geneticamente diferente mas da mesma espécie. Este tipo de material tornou-se apreciado por causa da inexistência de um sítio cirúrgico secundário e da consequente diminuição de morbidade hospedeiro. A principal vantagem deste tipo de enxerto é a capacidade de obter grandes quantidades de material de enxerto. Estes enxertos podem ser categorizados como osso desmineralizado congelado ou liofilizado (DFDBA) ou osso congelado ou liofilizado mineralizado (FDBA). O FDBA proporciona uma estrutura osteo-condutora e induz uma reabsorção mais lenta do que o DFDBA quando implantada em tecidos mesenquimais.

   Os enxertos xenógenos são enxertos de tecidos transferidos de uma espécie para uma espécie diferente. Tem sido observado em alguns estudos de curto prazo que, embora provem que a colocação de biomaterial nos alvéolos pode promover a formação óssea e a preservação do rebordo alveolar, o enxerto pode também retardar a cura.

   O xenotransplante mais comummente utilizado é osso bovino mineral desprotéinizado (DBBM) ou mais comumente conhecido pelo nome da marca Bio-Oss® (Geistlich Pharma).

   Um estudo realizado em 2000 alvéolos de extracção avaliadas enxertadas com DBBM em 9 meses. Histologicamente, as amostras foram analisadas por coronal, médio e apical. A quantidade média de osso vital variou 26,4-35,1% com uma quantidade mais importante presente nas porções apicais e menos presente na porção coronal. A porção coronal do alvéolo foi principalmente de tecido conjuntivo (63,9%). O material de enxerto DBBM ainda estava presente 9 meses depois. Os autores notaram que este se apresentava de modo uniforme em todo o alvéolo com uma média de 30% do enxerto global residual27.

   Os materiais aloplásticos são um tipo de enxerto sintético inerte que é implantado no tecido. A hidroxiapatite, o fosfato tricálcico, o sulfato de cálcio, o vidro bioactivo e esponjas feitas de colagénio ou ácido poliláctico/poliglicólico são exemplos comuns de materiais de enxerto ósseo sintético28. Este tipo de material é ósteo-condutor, serve como ninho ou estrutura para a formação de osso novo, resultam num preenchimento de defeito ósseo, na estabilização da estrutura óssea restante, no ganho de inserção clínica, e na diminuição de profundidade de sondagem28,29.

   B2) Membranas Para Regeneração Óssea Guiada

   As membranas foram desenvolvidas para servir uma variedade de funções nas aplicações clínicas, que podem ser definidas como membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis. As propriedades físicas e biomateriais das membranas influenciam a sua função, e a sua selecção é realizada com base nas propriedades biológicas da membrana, bem como os requisitos de tratamento, tendo assim vantagens e desvantagens inerentes17,30.

   B2.1) Membranas Reabsorvíveis

   Os materiais reabsorvíveis que são utilizados como membranas pertencem a grupos de polímeros naturais ou sintéticos, entre estes, colagénio e poliésteres alifáticos, tais como o poliglicólico ou poliláctico, são mais conhecidos pela sua aplicabilidade médica.

   O colagénio é proveniente de várias fontes e é tratado de diferentes formas para a

   fabricação de membrana.

   O ácido poliglicólico ou poliláctico pode ser feito em grandes quantidades, e a ampla variedade de materiais disponíveis permite a criação de um largo espectro de membranas com diferentes propriedades físicas, químicas e mecânicas.

   Como o nome sugere, os materiais reabsorvíveis oferecem a vantagem de poder ser reabsorvidos pelo corpo, eliminando assim a necessidade de cirurgia de remoção do segundo passo. Por esta razão, as membranas reabsorvíveis reduzem o risco de morbilidade, o risco de danos nos tecidos comum bom custo-benefício. Em situações em que as margens do defeito ósseo são apropriadamente mantida pela membrana, foram relatados resultados favoráveis.

   No entanto, estes materiais apresentam desvantagens: possuem imprevisível grau de reabsorções, que podem alterar significativamente a quantidade de formação de osso31. Se estes forem reabsorvidos rapidamente, a consequente falta de rigidez resultará a exigência de um suporte adicional. São também verificadas deficiências aquando protecção de amplos enxertos32. Quando as membranas são expostas e / ou associadas a reacções inflamatórias no tecido adjacente, a actividade enzimática de macrófagos e neutrófilos provoca um grau de reabsorção da membrana rapidamente, afectando assim a integridade estrutural da membrana e provocando diminuição da função de barreira com consequente menor regeneração óssea e menor preenchimento de osso.

   B2.2) Membranas Não Reabsorvíveis

   Membranas não reabsorvíveis incluem politetrafluoretileno (PTFE) e malha de titânio. Uma desvantagem no uso deste tipo de membrana é a necessidade da sua remoção num segundo procedimento cirúrgico. No entanto, esta desvantagem pode ser ofuscada pelas vantagens oferecidas, estas membranas fornecem uma função de barreira eficaz em termos de biocompatibilidade, podendo manter o espaço abaixo da membrana durante um período de tempo suficiente, são mais previsíveis no seu desempenho, têm um risco reduzido de complicações a longo prazo e são simples de controlar clinicamente. As membranas não reabsorvíveis oferecem também uma característica única: a sua estrutura pode ser sortida com alterações na porosidade e tecido compatível alternativo, múltiplos tipos/tamanhos

   estão disponíveis comercialmente e podem ser ainda personalizadas. Não obstante, existem fortes evidências que na presença de abertura/rompimento da ferida cirúrgica, as membranas de colagénio resultam numa maior regeneração óssea e preenchimento do defeito ósseo relativamente às membranas de e-PTFE21.

   Segundo o autor Chen et col., as membranas reabsorvíveis parecem ter vantagens sobre as não reabsorvíveis, uma vez que estas tendem a promover a penetração e a migração de bactérias quando as feridas ficam expostas33,34.

   Rosano et col. Propõe uma solução para este problema, uma técnica de regeneração óssea guiada usando plasma rico em fatores de crescimento simultaneamente com o material de enxerto, preservando desta forma o contorno e volume dos tecidos moles circundantes. Ademais propõe ainda o uso de tampão de fibrina autólogo embebido em plasma rico em fatores de crescimento como barreira para o isolamento do enxerto, evitando as desvantagens no uso de membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis35.

   Segundo um estudo de Naranjo et col., com a utilização de plasma rico na colocação de 14 implantes, a percentagem de osteointegração foi 93,3%, apenas um implante falhou (6.7%) apresentando mobilidade sem sinais de infecção, o que sugere pouca quantidade óssea ou trauma cirúrgico36.

3. Factores Que Influenciam O Sucesso Estético

   Implantes colocados em posições incorrectas podem terminar com restaurações protéticas inestéticas causando insatisfação quer ao clínico quer as expectativas do paciente; existem actualmente variados factores anatómicos, cirúrgicos e protésicos que influenciam e podem melhorar o resultado estético final. O clínico deverá então fazer uma previsão do seu trabalho protético final por recurso a uma restauração previsional e provisória com o perfil de emergência desejado, e com este modelo trabalhar todas as etapas para chegar ao resultado final pretendido.

   C1) Estrutura Anatómica Maxilar

   O processo alveolar da maxila deve ser analisado em relação à cavidade nasal, a base do seio maxilar e o forâmen incisivo. Em geral, o canino ocupa uma posição neutra entre as duas cavidades, enquanto que os incisivos estão em baixo do assoalho da cavidade nasal, os pré- molares e molares estão localizados inferiormente ao seio maxilar. As relações dos ápices dentários com o assoalho nasal dependem essencialmente de dois factores: a altura da face e o comprimento das raízes dentárias. Pacientes com um processo alveolar relativamente curto e raízes longas, podem apresentar o incisivo central penetrando o osso compacto da base da cavidade nasal.

   Assim, é extremamente importante una análise rigorosa da altura do processo alveolar e do comprimento e das raízes antes de decidir o comprimento e diâmetro do implante adequado. Além disso, existe uma área em forma de cunha de osso esponjoso que é geralmente encontrada entre o osso alveolar e a parede do processo alveolar, por vezes, esta parede é fraturada durante a extração dentária e pode ser necessário um tempo maior de cicatrização e regeneração antes da seleção da correcta localização e diâmetro do implante.

   Devido à grande proximidade do forâmen incisivo em relação aos incisivos centrais superiores, posicionar um implante nesta área requer considerações metódicas visto no seu interior se encontrar o ramo do nervo nasopalatino e a artéria nasopalatina.

    

   Fig.2: Estrutura anatómica da maxila.

   A maxila é constituída por uma camada de osso poroso na face vestibular, uma camada fina de osso poroso-denso osso compacto na região nasal e osso cortical espesso na zona do palato. O osso trabecular é, muitas vezes, menos denso que o osso mandibular. Investigadores relataram predominância de osso Tipo III na região anterior e de pré-molares da maxila37.

   Precedentemente, a colocação de um implante era guiada pelo osso e a sua colocação dependia do remanescente ósseo; actualmente o implante deve ser considerado como uma extensão apical do projecto protético e este deve guiar o posicionamento do implante38.

   C2) Elementos Do Sorriso Estético

   Existem vários factores que influenciam a estética dentária em relação á face: tipo de sorriso (alto, médio ou baixo), número de dentes exibidos durante o sorriso, proporção dentária individual, relação do lábio com as estruturas dentárias.

   Segundo um estudo recente de Becerra e col., a linha de sorriso média é de cerca de 36,78% (alta), 58,62% (media) e 4,59 (baixa). No que diz respeito á relação dos bordos incisais superiores com o lábio inferior, esta encontra-se numa relação de paralelismo em 4,71%, relação recta em 18,39% e em relação invertida em 6,89%. Embora estes dados não sejam sempre regra, há uma maior frequência destes valores na população estudada, sendo um guia para estabelecer a maior predominância duma característica sobre outra39.

   C3) Elementos Gengivais e Dentários

   Aspetos gengivais como cor, textura, altura, contorno e simetria da margem gengival são elementos importantes no sorriso40,41.

   A presença de inflamação ou infecção, a ausência de papila interdentária (triângulos negros: espaços gengivais vazios) e as recessões gengivais são factores que comprometem a estética final protética.

   Relativamente aos componentes dentários, existem essencialmente três formas estéticas: ovóide, quadrada e triangular.

   A forma quadrada, do ponto de vista estético, é a mais favorável, uma vez que permite um maior contato proximal. A forma quadrada e ovóide proporcionam maior contato proximal e melhor estética, no entanto, existe um maior risco de perda óssea vertical devido á crista óssea que é mais fina. Em contrapartida, a forma triangular potencia um maior risco de “espaços negros”, os chamados triângulos negros, sendo que o contato proximal está localizado mais para incisal e necessita de mais tecido mole para preencher a área interproximal42.

   A proporção dentária individual obtém-se dividindo o eixo da coroa (mesiodistal) pela sua altura (gengivo-incisal). Levin estabeleceu que a relação mais harmoniosa entre os dentes é a “Proporção Áurea”43.

   Dentes Maxilares	Proporção Áurea Ratio	Proporção Áurea % Calc. (ratio)
   Canino Direito	0.618	0.618/6.472 (10%)
   Incisivo Lateral Direito	1.000	1.000/6.472 (15%)
   Incisivo Central Direito	1.618	1.618/6.472 (25%)
   Incisivo Central Esquerdo	1.618	1.618/6.472 (25%)
   Incisivo Lateral Esquerdo	1.000	1.000/6.472 (15%)
   Canino Esquerdo	0.618	0.618/6.472 (10%)
   Total	6.472	6.472/6.472 (100%)

   Tab.3: Proporção Áurea na maxila.

   C3.1) Biótipo Periodontal

   O fenótipo dos tecidos moles (forma e espessura) que contornam a coroa pode ser definido como o “biótipo periodontal.”

   Os investigadores descreveram dois biótipos periodontais: o biótipo de espesso e o biótipo fino. Segundo o biótipo há uma tendência para uma resposta diferente à inflamação e ao trauma cirúrgico e protésico44.

   No caso de um paciente com um periodonto fino, a intervenção cirúrgica e reparadora envolvida na terapia de implante estético pode resultar num grau de recessão nos tecidos moles. O biótipo periodontal fino necessita de uma posição mais palatina e mais apical para reduzir a probabilidade de recessão do tecido marginal, evitar que o titânio transpareça no tecido e para a obtenção de um adequado perfil de emergência. A cirurgia deve ser minimamente invasiva para minimizar o compromisso do suprimento sanguíneo e consequentemente a recessão gengival, deve ser informado previamente ao paciente com este tipo de periodonto do risco estético presente e recomendar-lhe aumento do tecido gengival com enxerto de tecido conetivo45.

   C3.2) Papila Interdentária

   A pressuposição do sucesso estético depende directamente da presença e quantidade de tecido mole e duro no inicio do tratamento, quanto maior a quantidade de tecido ósseo e mole perdido, maior será a dificuldade para obter um bom resultado estético.

   Implantes unitários poderão ter melhor sucesso estético que quando colocados mais que um implante adjacente, os dentes adjacentes podem manter uma adequada estrutura gengival e papilar no caso de implante único.

   Segundo Karthikeyan et col., a altura das papilas peri-implantares parece estar determinada por diferentes fatores: distância entre a crista alveolar e o ponto de contacto, distância interproximal entre implantes adjacentes ou entre dente e implante, tipo de biótipo periodontal (fino ou espesso), posição do dente adjacente, presença ou ausência de diastema, nível de osso vestibular e pelo volume total de espaço interproximal46.

   Tarnow et col. Concluíram que quando a distância entre a crista óssea e o ponto de contato dentário é de 5 mm ou menos, a papila está presente em 100% dos casos, quando esta é de 6 mm, a papila está presente em 55% dos casos e quando esta é de 7 mm apenas está presente em 25% dos casos47.

   No caso da colocação de implantes múltiplos em zona estética, devem seleccionar-se implantes de menor diâmetro, e devem ser mantidos 3 mm de separação entre eles.

   A ausência de papila interproximal pode levar a deformações estéticas, dificuldades fonéticas e impactação alimentar.

   A amplitude biológica ao redor dos implantes é apical á conexão implante-pilar (espaço biológico subcristal), nos dentes naturais este espaço biológico é supra-cristal, o que se apresenta como um inconveniente para manter ou criar papila entre implantes. O tecido conectivo e a inserção epitelial não proporcionam suporte para a papila, apenas o tecido ósseo interdentário suporta a papila interdentária.

   O ideal, na substituição de vários dentes com implantes, é a colocação de implantes na região dos laterais e concepção de uma prótese parcial fixa com pônticos ovóides nos incisivos centrais, desta forma provavelmente será produzida uma ilusão de papila48 que obterá melhor resultado estético do quer a filosofia de usar um implante por dente ausente, visto a imprevisibilidade da manutenção de papila entre implantes.

4. Posicionamento Tridimensional do Implante

   A reabsorção do osso alveolar que se segue à extracção dentária depende da quantidade e qualidade de periodonto inicial, do trauma e do tempo após a extração. A diminuição de largura do rebordo alveolar maxilar após a extração dentária é maior do que a perda de altura. A reabsorção pode piorar se o paciente apresentar uma prótese removível.

   É aconselhado, em algumas situações, a regeneração óssea guiada (GBR) previamente ou no momento da colocação do implante para aumentar a largura e a altura do rebordo alveolar. O aumento de altura óssea alveolar é geralmente mais desafiante do que a criação de largura do osso alveolar, e quase sempre requer a colocação de osso em bloco.

   O posicionamento apresenta-se essencial no resultado estético do mesmo. Este deve ser instalado numa ótima posição tridimensional e numa correta inclinação, estando a posição orofacial do ombro do implante fortemente relacionada com a recessão vestibular 49.

   Tomasi et col. Aludem para o fato de que o implante deveria ficar colocado mais para palatino relativamente ao centro do alvéolo e não para vestibular, pois estudos reportam que se observou três vezes mais recessão dos tecidos moles comparativamente com as situações em que ficou numa posição mais lingual50.

   D1) Posicionamento Ápico-coronal

   A posição ápico-coronal é talvez a questão mais crucial na colocação do implante maxilar, podemos utilizar a guia cirúrgica e o encerado de diagnóstico para nos guiar no posicionamento.

   Este posicionamento deve evitar o aparecimento e/ou mascarar o aparecimento do metal do implante e do pilar protético. Implantes com menor diâmetro devem ser posicionados mais apicalmente do que os de maior diâmetro a fim de criar um gradual perfil de emergência. Quanto mais apical, em termos gerais, melhor estética e menor saúde periodontal.

   Na presença de um implante colocado muito profundamente (apical), os métodos de tomada de impressão, colocação do pilar protético tornam-se mais difíceis, existe uma predisposição para o colapso do tecido mole. Nestes casos, é recomendado o uso de coroas aparafusadas em vez de cimentadas para evitar o risco de restos de cimento no periodonto e posteriores efeitos nefastos51.

   D2) Posicionamento Mésio-Distal

   A adequada posição do implante mésio-distal prognostica um impacto direto na integridade do tecido proximal e na estética, o potencial de malefício às estruturas adjacentes pode ser diminuído com a escolha de implantes cónicos.

   Para um correto posicionamento o implante deveria ser colocado com uma distância mínima de 1,5 a 2mm da raiz do dente que se encontra adjacente ao implante, se esta distância for inferior pode comprometera crista óssea alveolar e por consequência a perda de formação de papila interdentária. Aquando a colocação de dois implantes consecutivos a distância entre eles deve ser de 3 a 4mm45,48.

    

   Fig.2: Posicionamento mésio-distal para colocação de implante. A. Espaço mínimo entre implante e dente adjacente de 1.5 a 2mm (b e d) para correta osteointegração. B. Espaço mínimo de 3 a 4mm entre dois implantes adjacentes para reduzir a perda de crista óssea, este espaço também é requerido para a criação do ponto de contato entre as duas coroas. [Imagem retirada de Leblebicioglu et col. 2007, sem autorização do autor.]

   D3) Posicionamento Buco-Lingual

   A posição buco-lingual é um fator determinante na recessão da mucosa marginal vestibular, um implante colocado por vestibular pode criar uma deiscência na cortical. Por sua vez, se o implante for colocado numa posição demasiado palatina, haverá uma grande extensão vestibular que pode comprometer a estética e a higiene, um posicionamento conveniente melhora o perfil de emergência.

   Para a obtenção de uma adequada posição podem citar-se três guias: a superfície vestibular da plataforma do implante deve estar ligeiramente para palatino em relação aos bordos incisais dos dentes adjacentes, com pelo menos 1 mm de contorno palatino e 3mm de contorno ósseo vestibular.

5. Desempenho dos Tecidos Moles

   Até meados dos anos 1990, a perda óssea da crista alveolar foi considerada como resposta fisiológica à cura durante o primeiro ano após a colocação do implante dentário. Este fenómeno ocorreria como resultado de “stress” mecânico causado pelo corpo do implante a nível da crista alveolar. Actualmente, aceita-se que este evento ocorre não só devido à

   tensão mecânica criada pelo corpo do implante na crista mas também devido à falta de um espaço biológico e à existência de um microgap no nível da crista alveolar.

   O osso e o tecido mole periimplantar são muito semelhantes e respondem normalmente da mesma maneira aos fenómenos de sobrecarga oclusal e acumulação de placa bacteriana.

   A invasão bacteriana pode ser mais destrutiva ao redor de implantes, uma vez que há menor vascularização do tecido periimplantar em comparação com o tecido periodontal.

   Como citado atrás, o espaço biológico ao redor do implante esta localizado subcristal enquanto que no dente natural este é supracristal, sendo de 3 a 4mm para o implante e cerca de 2mm para o dente natural.

   A fase de cicatrização após a colocação do implante torna-se então crucial: a qualidade e estabilidade, assim como a aderência do coágulo de fibrina á superfície dos componentes transmucosos possuem um papel essencial na união e formação epitelial.

   A aderência do tecido conectivo ao implante tem uma resistência mecânica inferior comparada com a existente em dentes naturais, não há inserção das fibras na superfície do implante logo a orientação das fibras supracristais é paralela á superfície implantar.

   É primordial que seja conformada uma estabilidade da interface implante-tecido conectivo para evitar o aparecimento de recessões gengivais marginais, perda óssea e formação de bolsas. Para proteger esta “barreira” transmucosa é importante ter em conta três factores:

   • Composição química do implante

     O titânio, a zircónia e o óxido de alumínio apresentam a melhor biocompatibilidade e melhores resultados de integração com os tecidos envolventes.

   • Topografia da superfície do implante

     A modificação da superfície implantar de titânio melhora a formação de rede de fibrina, permitindo melhor estabilidade e impedindo a migração apical de epitélio. Se a superfície for maquinada estes fenómenos podem ser potenciados.

   • Componentes e conexões do implante

   A seleção correta depende de vários fatores como o espaço entre os dentes adjacentes, a espessura óssea, e o tamanho e anatomia da raiz. BOZKAYA et col. defendem que a estabilidade do mecanismo de conexão do implante com o pilar protético é um pré- requisito essencial para o sucesso a longo prazo dos implantes dentários. Nos sistemas

   de hexágono externo são verificadas complicações como a perda de torque e fratura nos parafusos de retenção52,53.

   Os sistemas de conexão de cone Morse oferecem grande resistência, o alto índice de sucesso clínico dos implantes com conexão cone Morse é atribuído à ausência de gap na interface implante-pilar, sendo assim promovido um aumento na estabilidade dos tecidos moles peri-implantares e dessa forma mantida a estética gengival ao longo dos anos.

6. Importância da Restauração Provisória

A colocação imediata de uma restauração provisória permite a substituição funcional e estética do dente perdido, facilitando não só a formação do perfil dos tecidos moles (mantendo ou alterando o grau de curvatura da gengiva livre vestibular) como também podem funcionar como protótipo na fabricação da coroa definitiva.

Devido á alta variabilidade anatómica na forma e tamanho dos dentes, é impossível obter um componente pré-fabricado na concepção das coroas provisórias com um perfil de emergência genérico. É primordial então, que esta restauração seja bem estudada e elaborada para cumprir requisitos anatómicos, estéticos e biológicos54.

O conceito de impante “protésicamente” guiado durante a fase cirúrgica pode permitir que se crie um local ideal para o posicionamento de implante e futura coroa definitiva.

Considerações Finais

As determinantes de um caso bem-sucedido com valor estético estão interligados e mutuamente dependentes. O resultado final depende de um diagnóstico cuidadoso e de uma execução meticulosa do plano de tratamento quer cirúrgicos quer protético. Nesta revisão bibliográfica, delineamos os diferentes critérios a ter em conta durante o diagnóstico e foram descritos detalhes necessários em toda a abordagem estética.

Estabelecer directrizes de diagnóstico adequado é fundamental para a criação de bons

resultados pendentes.

Os conceitos cirúrgicos e protéticos são constantemente modificados ao longo dos anos. O objetivo final na terapia implanto-suportada é substituir um dente com uma estrutura que vai imitar o que é perdido funcionalmente e esteticamente.

Várias técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para regenerar tecido mole e duro, com o objectivo de melhorar a estética. Estes procedimentos permitem ao clínico aumentar o apoio tecidular em torno do futuro implante. Além disso, vários parâmetros têm sido desenvolvidos para controlar o resultado estético.

A tendência inicial de relatos de casos e comunicações individuais foi substituída por estudos clínicos, embora ainda haja uma necessidade de mais investigações longitudinais. Existe uma necessidade de ensaios clínicos randomizados que avaliem qual o melhor timing após extração para a colocação de implantes.

Deve ser feita uma seleção criteriosa e cuidadosa dos casos clínicos para prevenir erros ou complicações que sucedem frequentemente associadas a implantes imediatos, quando comparados com os convencionais.

O clínico deve estar consciente do riscos da colocação dos implantes em zona estética e analisar cuidadosamente os benefícios comparativamente aos riscos da técnica para cada caso clínico.

Bibliografia

1. Brånemark R. et al. Osseointegration in skeletal reconstruction and rehabilitation. J Rehabil Res Dev. J 2001 Mar-Apr; 38(2): 175-81.

2. Lindhe, J; Karring, T; Lang NP. Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia Oral. Guanabara Koogan, 4ª edição, 2005.

3. Small BW. Achieving and maintaining periodontal health and esthetics following the extraction of a central incisor. Gen Dent 2003;51(5):396-8.

4. Stanford CM. Achieving and maintaining predictable implant esthetics through the maintenance of bone around dental implants. Compend Contin Educ Dent 2002;23(9 supplement 2):13-20.

5. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(supplement):43-61.

6. Tomlin E, Rossmann J. Ridge Preservation for Implant Therapy: a Review of the Literature The Open Dentistry Journal, 2014, 8, (Suppl 1-M4) 66-7

7. Quirynen, M., Van Assche, N., Botticelli, D., and Berglundh, T., How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int J Oral Maxillofac Implants, 2007. 22 Suppl: p. 203-23.

8. Muhamad, A.H., Azzaldeen, A., Aspasia, S.A., and Nikos, K., Implants into fresh extraction site: A literature review, case immediate placement report. Journal of Dental Implants, 2013. Vol 3

9. Sanz, I., et al., Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review. Clin Oral Implants Res, 2012. 23 Suppl 5: p. 67-79.

10. Clementini, M., Morlupi, A., Agrestini, C., and Barlattani, A., Immediate versus delayed positioning of dental implants in guided bone regeneration or onlay graft regenerated areas: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg, 2013. 42(5): p. 643-50.

11. Soydan, S. S., Cubuk, S., Oguz, Y., and Uckan, S., Are success and survival rates of early implant placement higher than immediate implant placement? Int J Oral Maxillofac Surg, 2013. 42(4): p. 511-5

12. Wheeler . Implant Complications in the Esthetic Zone Original Research Article Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 65, Issue 7, Supplement, July 2007, Pages 93-102

13. Grandi, T., Garuti, G., Samarani, R., Guazzi, P., and Forabosco, A., Immediate loading of single post-extractive implants in the anterior maxilla: 12-month results from a multicenter clinical study. J Oral Implantol, 2012. 38 Spec No: p. 477-84.

14. Penarrocha-Diago, M., et al., A retrospective comparison of 1,022 implants: immediate versus nonimmediate. Int J Oral Maxillofac Implants, 2012. 27(2): p. 421-7.

15. Scala, R., Ghensi, P., Cucchi, A., and Pistoia, E., Postextraction implant placement with immediate provisionalisation and finalisation, using a simplified technique: technical notes and a case report. Open Dent J, 2012. 6: p. 164-9.

16. Yong, L. T., Single stage immediate implant placements in the esthetic zone. J Oral Implantol, 2012. 38(6): p. 738-46.

17. Siormpas KD, Mitsias ME, Kontsiotou-Siormpa E, Garber D, Kotsakis GA. Immediate implant placement in the esthetic zone utilizing the “root-membrane” technique: clinical results up to 5 years postloading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Nov-Dec;29(6):1397-405.

18. Jung RE, Zaugg B, Philipp AO, Truninger TC, Siegenthaler DW, Hämmerle CH. A prospective, controlled clinical trial evaluating the clinical radiological and aesthetic outcome after 5 years of immediately placed implants in sockets exhibiting periapical pathology. Clin Oral Implants Res. 2013 Aug;24(8):839-46. doi: 10.1111/j.1600-0501.2012.02491.x. Epub 2012 Jun

19. Mankoo T. Single-tooth implant restorations in the esthetic zone-contemporary concepts for optimization and maintenance of soft tissue esthetics in the replacement of failing teeth in compromised sites. Eur J Esthet Dent. 2007 Autumn;2(3):274-95.

20. Kan J, Rungcharassaeng K, Sclar A, Lozada J. Effects of the Facial Osseous Defect Morphology on Gingival Dynamics After Immediate Tooth Replacement and Guided Bone Regeneration: 1-Year Results Original Research Article Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 65, Issue 7, Supplement, July 2007, Pages 13-19

21. Chen, S. T. and Buser, D., Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009. 24 Suppl: p. 186-217.

22. Chen, S. T., Wilson, T. G., Jr., and Hammerle, C. H., Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004. 19 Suppl: p. 12-25.

23. West, J. D. and Oates, T. W., Identification of stability changes for immediately placed dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2007. 22(4): p. 623-30.

24. Lang, N. P., Pun, L., Lau, K. Y., Li, K. Y., and Wong, M. C., A systematic review on survival and success rates of implants placed immediately into fresh extraction sockets after at least 1 year. Clin Oral Implants Res, 2012. 23 Suppl 5: p. 39-66.

25. Santos, P. L., et al., Bone Substitutes for Peri-Implant Defects of Postextraction Implants. Int J Biomater, 2013. 2013: p. 307136.

26. Schallhorn RG. Postoperative problems associated with iliac transplants. JPeriodontol.1972;43(1):3–9.

27. Artzi Z, Tal H, Dayan D. Porous bovine bone mineral in healing of human extraction sockets.Part 1: histomorphometric evaluations at 9 months. JPeriodontol. 2000;71(6):1015–23

28. Froum S, Orlowski W. Ridge preservation utilizing an alloplast prior to implant placement– clinical and histological case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000;12(4):393–402.

29. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M , et al. Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000;90(5):581–6.

30. Fagan MC, Owens H, Smaha J, Kao RT. Simultaneous hard and soft tissue augmentation for implants in the esthetic zone: report of 37 consecutive cases. J Periodontol. 2008 Sep;79(9):1782-8. doi: 10.1902/jop.2008.080034

31. Horvath A, Mardas N, Mezzomo LA, Needleman IG, Donos N. Alveolar ridge preservation: a systematic review. Clin Oral Investig. 2013;17(2):341–63

32. Hoffmann O, Bartee BK, Beaumont C, Kasaj A, Deli G, Zafiropoulos GG. Alveolar bone preservation in extraction sockets using non-resorbable dPTFE membranes: a retrospective non- randomized study. J Periodontol. 2008;79(8):1355–69

33. Chen, S. T., Darby, I. B., Adams, G. G., and Reynolds, E. C., A prospective clinical study of bone augmentation techniques at immediate implants. Clin Oral Implants Res, 2005. 16(2): p. 176-84.

34. Rakhmatia Y, Ayukawa Y, Furuhashi A, Koyano K. Current barrier membranes: Titanium mesh and other membranes for guided bone regeneration in dental applications Review Article Journal of Prosthodontic Research, Volume 57, Issue 1, January 2013, Pages 3-14

35. Rosano, G., Taschieri, S., and Del Fabbro, M., Immediate postextraction implant placement using plasma rich in growth factors technology in maxillary premolar region: a new strategy for soft tissue management. J Oral Implantol, 2013. 39(1): p. 98-102.

36. Naranjo RF, Duque FL, Correa DM, Sanín LF. Evaluación clínica de la oseointegración de implantes con plasma rico en plaquetas y hueso liofilizado en pacientes con pérdida dentoalveolar por trauma en el sector anterior: primera fase. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2009; 20(2): 149-160.

37. Drake, RL, Vogl, W, Mitchell, AWM; Gray’s Anatomy for Students, Elsevier Chyrchill Livingstone, 2010

38. Garber DA, Belser UC. Restoration-driven implant placement with restoration generated site development. Compend Contin Educ Dent 1995;16(8):796-804.

39. Becerra Santos G, Villa H, Taborda S. Algunos factores determinantes de la cosmética dental.

    Rev Fac Odont Univ Ant 2003; 14(2): 6-15.

40. Higginbottom F. Implants as na Option in the esthetic zone J Oral Maxillofac Surg 63:33-44, 2005, Suppl 2 2005

41. Kan J, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J, Facial Gingival Tissue Stability After Connective Tissue Graft With Single Immediate Tooth Replacement in the Esthetic Zone: Consecutive Case Report DDS Volume 67, Issue 11, Supplement, November 2009, Pages 40–48 Interdisciplinary Advances in Implant Dentistry

42. Kois JC. Predictable Single-Tooth Peri-implant Esthetics: Five Diagnostic Keys. Compend Contin Educ Dent 2004;25(11):895-896, 898, 900

43. Ulm C, Kneissel M, Schedle A, et al. Characteristic feature of trabecular bone in edentulous maxillae. Clin Oral Implants Res 1999; 10(6):459-67.

44. Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying forms of the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991;18(1):78-82.

45. Al-Sabbagh M. Implants in the esthetic zone. Dent Clin North Am 2006; 50: 391-407

46. Trevisani, Jr. A., Campos, E., Filho, F. B., Nicolau, G., and Gapski, R., Peri-implant soft tissue preservation following immediate provisional restoration in the aesthetic zone: a clinical report. PERIO, 2008. 5(4): p. 241-245.

47. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992; 63(12):995-996.

48. Jivraj S, Chee W. Treatment planning of implants in the aesthetic zone. Br Dent J 2006; 201:77- 89.

49. Mangano, F. G., et al., Esthetic evaluation of single-tooth Morse taper connection implants placed in fresh extraction sockets or healed sites. J Oral Implantol, 2013. 39(2): p. 172-81.

50. Tomasi, C., et al., Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction sockets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res, 2010. 21(1): p. 30-6.

51. Agar JR, Cameron SM, Hughbanks JC, Parker MH. Cement removal from restorations luted to titanium abutment with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent 1997; 78: 43-47.

52. Palacci, P.; ericsson, I. Anterior Maxilla Classification. In: Esthetic implant dentistry; soft and hard tissue management. Germany; Quintessence. 2001;

53. Bozkaya, D., muftu, S. Mechanics of the taper integrated screwed-in (TIS) Abutments used in dental implants. Journal of Biomechanics. Vol. 38, January 2005.

54. Rompen E, Raepsaet N, Domken O, Touati B, Dooren E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone: A pilot clinical study Original Research Article The Journal of Prosthetic Dentistry, Volume 97, Issue 6, Supplement, June 2007, Pages S119-S125