Expansão da Crista Alveolar na Maxila com Expansores Digitais: Relato de um Caso Clínico

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Expansão da Crista Alveolar na Maxila com Expansores Digitais: Relato de um Caso Clínico

Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto, 2018

 

Dissertação apresentada à Univerisdade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do Diploma Universitário em Implantologia e Reabilitação Oral.

Dra. Ana Maria Das Neves Ferreira Rodrigues

A perda de dentes leva a alterações na cavidade oral, entre as quais, a reabsorção do rebordo alveolar o que por sua vez compromete a estética. Para reabilitar a cavidade oral é necessário recorrer ao uso de próteses parciais ou totais removíveis, prótese fixa ou implantes. Um dos pré-requisitos para a colocação e sucesso de implantes é a quantidade e qualidade óssea. Aquando a existência de um rebordo alveolar atrófico podemos recorrer a várias técnicas para aumentar a espessura do rebordo alveolar, como por exemplo a regeneração óssea guiada, distração osteogénica, enxerto ósseo ou expansão da crista alveolar. O presente caso clínico descreve a colocação de implantes na região dos dentes 15 e 16 onde o rebordo alveolar se apresenta atrófico, com uma deficiência de osso, no sentido horizontal. Para a resolução deste problema foi selecionada a técnica de expansão da crista alveolar, para aumentar a espessura do rebordo, recorrendo a expansores cónicos digitais. Por meio desta técnica o rebordo alveolar atingiu de espessura 7 mm, sem ter de recorrer à colocação de enxerto ósseo.

A técnica de expansão da crista alveolar permite o aumento da crista alveolar promovendo desta forma a estabilidade primária dos implantes e consequentemente sucesso a longo- prazo dos implantes.

Na realização deste trabalho também foi efetuada uma revisão bibliográfica baseada numa pesquisa de artigos em bases de dados assim como, a consulta de livros em formato digital.

The loss of teeth leads to alterations in the oral cavity, among which, the reabsorption of the alveolar ridge which consequently compromises the aesthetics. To rehabilitate the oral cavity, it is necessary to resort to the application of partial or total removable dental prosthesis, fixed prosthesis or implants. One of the prerequisites for a successful placement of implants is the quantity and quality of the bone. When in presence of an atrophic alveolar ridge we can use several techniques to increase the thickness of the alveolar ridge, such as guided bone regeneration, osteogenic distraction, bone grafting or expansion of the alveolar ridge. The present clinical case describes the placement of implants in the region of 15 and 16 teeth in which the alveolar ridge is characterized atrophic, with a deficiency in the horizontal plan. In order to solve this problem, the alveolar crest expansion technique was chosen to increase the thickness of the ridge using digital conical expanders. Through this technique, the alveolar ridge reached a thickness of 7 mm, solving the problem without the placement of a bone graft.

The technique of expanding the alveolar crest allows the increase the alveolar ridge, consequently promoting the primary stability of the implants and consequently long-term success of the implants.

In the accomplishment of this work a bibliographic review was also carried out based on a research of articles in databases and also the consultation of books in digital format.

Keywords: “Dental implants”, AND “Crest expansion technique” AND “,” bone ridge expansion “AND”, “bone expansion” AND “alveolar ridge augmentation”.

Dedicatória

Dedico primeiramente este trabalho a Deus, por ser essencial na minha vida, autor do

meu destino, meu guia, minha Luz, o meu amparo. Obrigada pela tua presença vinte e quatro horas por dia,

Obrigada por me pegar na mão e nunca em momento algum a largar, principalmente

na presença de inúmeros obstáculos, Obrigada meu Deus pelo teu amparo, pelo teu Amor incondicional, saúde e paz,

Obrigada meu Deus pelo Sucesso, pela oportunidade de a cada dia poder evoluir em

todos os sentidos na minha Vida,

Obrigada meu Deus por todas estas oportunidades que me proporcionaste e

proporcionas em toda a minha existência,

Estas minhas míseras palavras não são o suficiente para quantificar o quanto eu me sinto inteiramente grata a ti meu Deus, nem denotam o quanto eu te amo e venero,

Obrigado meu Deus, por dares ordem aos teus anjos para me guardarem em todos os meus caminhos. Sem a tua presença, a minha vida não teria qualquer sentido,

Obrigado por TUDO meu Deus.

Dedico à Ândria, a minha filha maravilhosa, razão da minha essência, do meu ser, a luz que ilumina a minha vida. Obrigada pelo apoio incondicional em todos os momentos, pois sem ti nenhuma conquista valeria a pena. Obrigada pela tua infinita paciência e compreensão pelas minhas ausências enquanto me dedicava a estudar e a trilhar este caminho. Sem ti tudo seria impossível. A ti Ândria além desta dedicatória de conquista, dedico a minha Vida, a minha essência. Tenho muito Orgulho em te ter

como Filha.

Ao meu pai, Porfírio Rodrigues dos Santos (in memoriam), que infelizmente não pode estar mais presente na minha vida, mas não poderia deixar de lhe dedicar estas palavras. Foi sem dúvida, um exemplo a seguir pela sua persistência, humildade e Força. Obrigada pelo carinho, amor e pelos princípios morais e éticos que me incutiu.

Saudades eternas.

Agradecimentos

A realização deste trabalho contou com importantes apoios e incentivos sem os quais não se tinha tornado realidade e aos quais estarei eternamente grata.

Ao meu Mentor Anthony Farsoun. pelo apoio, disponibilidade, motivação, força e pelo seu conhecimento, sem dúvida um exemplo a seguir.

Ao Professor Hiram Fischer, pelo seu conhecimento, apoio e disponibilidade, um exemplo a seguir, orgulho-me por ter sido, meu professor,

A toda a equipa do corpo docente do Centro de estudos pós-graduação do Porto,

Aos meus colegas e funcionarias do Centro de estudos pós-graduação do Porto, sempre muito prestáveis,

Meus agradecimentos á Universidade Fernando Pessoa,

Agradeço aos professores e funcionários por toda a disponibilidade e motivação,

Aos meus familiares que acreditaram em mim e me apoiaram sempre a seguir em frente, À minha mãe por todo o amor, dedicação, carinho e confiança,

Ao meu irmão, cunhada e sobrinho por me apoiarem e encorajarem de forma incondicional em todas as etapas da minha vida,

Ao Júlio Ladeira pelo amor, carinho, motivação e dedicação. Obrigada pela força, por estar sempre a meu lado vinte e quatro horas por dia.

Índice

  1. Introdução 1

  2. Enquadramento Teórico 3

    1. Breve história da Implantologia 3

    2. Anatomia e fisiologia do osso 4

    3. Causas de perdas dentárias e consequências 4

      1. Perda de dentes, perda óssea, diminuição do rebordo alveolar 5

    4. Classificação da densidade óssea 6

    5. Técnicas 6

      1. Enxerto ósseo tipo Onlay 7

      2. Enxerto tipo Inlay 7

      3. Distrações osteogénica 7

      4. Elevação do seio maxilar-traumática 8

      5. Técnica atraumática de elevação do seio com osteótomos 9

      6. Regeneração óssea guiada 10

      7. Expansão da crista alveolar com expansores cónicos digitais 11

  3. Caso Clínico 12

    1. Relato do Caso 12

    2. Anamnese 12

    3. História buco-dental 12

    4. Exame clínico 12

    5. Exame radiográfico 13

    6. Diagnóstico 13

    7. Tomografia computorizada (TAC) 13

    8. Plano de tratamento 14

    9. Procedimento cirúrgico 16

    10. Terapia medicamentosa 18

    11. Pós-operatório 18

    12. Consulta de controlo 19

    13. Fotografias da sequência do tratamento cirúrgico 19

    14. Fase das impressões para a confeção das coroas definitivas 21

    15. Resultados finais 24

  4. Discussão 25

  5. Conclusão 28

Bibliografia 30

Anexos 33

Índice de Figuras

Figura 1 – Ortopantomografia evidenciando a presença de osso tipo D4 e D5, na região dos dentes 15 e 16 13

Figura 2 – Tomografia computarizada utilizando o programa BlueskyPlan 4, evidenciando a atrofia do rebordo alveolar na região dos dentes 15 e 16. A densidade variava entre os valores negativos e valores positivos 14

Figura 3 – Planeamento do tratamento por meio do programa Blue sky plan 4, análise da quantidade/qualidade óssea e seleção dos implantes para a região dos dentes 15 e 16 . 15

Figura 4 – Implante 15 – 4,6 * 15mm 15

Figura 5 – Implante 16 – 4,6 * 10mm 15

Figura 6 – Kit de brocas e expansores digitais 17

Figura 7 – Osstell 17

Figura 8 – Fotografia oclusal superior 19

Figura 9 – Ausência dos dentes 11, 12, 15 e 16 19

Figura 10 – Montagem em articulador 20

Figura 11 – Guia cirúrgica 20

Figura 12 – Periapical evidenciando o paralelismo em relação ao dente 14 20

Figura 13 – Proximidade com a parede do seio maxilar na região do dente 15 e 16 21

Figura 14 – Exposição dos implantes nas regiões dos dentes 11, 12, 15 e 16 para inserir os transfers 22

Figura 15 – Moldeira aberta 22

Figura 16 – Transfers nas regiões dos dentes 11, 12, 15 e 16 antes de se efetuar as impressões 23

Figura 17 – Impressões com os transfers (Puty e silicone light) 23

Figura 18 – Fotografia inicial e antes do procedimento cirúrgico 24

Figura 19 – Fotografia do resultado final após o procedimento cirúrgico 24

Índice de Tabelas

Tabela 1 – Sequência usada dos expansores de menor para maior diâmetro para expansão da crista alveolar 16

Tabela 2 – Tipos de implantes utilizados 17

Lista de Abreviaturas e Siglas ISQ – Implant Stability Quotient PPR – Prótese Parcial Removível

PR – Prótese Removível

PRP – Plasma Rico em Plaquetas ROG – Regeneração Óssea Guiada RPM – Rotação Por Minuto

  1. ‌Introdução

    Atualmente a reabilitação da cavidade oral, por meio de implantes dentários é uma técnica muito diferente que tem como finalidade restabelecer a componente funcional e estética no paciente. Este vai perdendo peças dentárias, através de acidentes, por iatrogenias, infeções, entre outros fatores. Como consequência da perda de dentes haverá reabsorção do osso. Tanto a qualidade como a quantidade óssea são fulcrais para o êxito a curto e a longo prazo do tratamento com implantes. Desta forma é de extrema importância o tipo de osso disponível nos maxilares. A qualidade do osso na maxila e mandibula varia consoante a sua localização e posição dentro das arcadas dentárias. Na região anterior da mandíbula o osso é mais denso, seguido na região da maxila e da mandibula posterior. O osso menos compacto é normalmente encontrado nas regiões posteriores do maxilar superior.

    Para aumentar o crescimento ósseo, a espessura, várias modalidades de tratamento se têm desenvolvido tais como: técnicas de expansão da crista alveolar, distração óssea, enxerto ósseo, e regeneração óssea guiada (ROG), elevação do seio maxilar entre outros.

    A técnica de expansão da crista alveolar com expansores foi desenvolvida para aumentar a espessura do rebordo alveolar em regiões com osso esponjoso trabecular.

    Por meio desta modalidade minimiza-se o trauma cirúrgico no paciente e evita-se o uso de enxerto ósseo.

    Os objetivos deste trabalho passam por propor a técnica de expansão alveolar com expansores digitais, em regiões em que osso é esponjoso, trabecular promovendo o aumento da crista alveolar e consequentemente uma maior densidade óssea.

    Um dos objetivos deste trabalho é o relato de um caso clínico em que se recorreu à técnica de expansão da crista alveolar na região dos dentes 15 e 16, em que a paciente apresentava osso trabecular, osso tipo D IV e osso tipo D Y. Para aumentar o rebordo alveolar a nível horizontal e assim promover a estabilidade primária dos implantes, recorreu-se a esta técnica, para evitar recorrer à utilização de enxerto ósseo.

    Na realização deste trabalho foi efetuada uma revisão bibliográfica da literatura existente relacionada com o tema. Com esta finalidade foram realizadas pesquisas nas seguintes

    bases de dados: a PubMed, Scielo. Scielo e Journal of Dental Implants, bem como em alguns livros.

    Com a técnica de expansão da crista alveolar, a literatura científica indica o aumento ósseo do rebordo alveolar com resultados satisfatórios promovendo qualidade, volume de osso adequado para a colocação de implantes com estabilidade primária.

  2. ‌Enquadramento Teórico

    1. ‌Breve história da Implantologia

      O Homem desde sempre teve a preocupação em substituir as peças dentárias desde a antiguidade à atualidade.

      Foi descoberto, por meio de estudos arqueológicos que os chineses, egípcios e pré- colombianos utilizavam diferentes materiais de substituição de origem animal, assim como de origem mineral.

      A implantologia é a segunda disciplina mais antiga da Medicina Dentária (a cirurgia oral é a mais antiga) (Misch, 2008).

      Os chineses, por exemplo, há 4 mil anos esculpiam varas de bambu em forma cónica introduziam-nas no osso para substituir os dentes perdidos.

      Os egípcios há 2 mil anos utilizavam materiais preciosos em forma cónica.

      Os Incas da América Central aproveitavam pedaços de conhas do mar e colocavam-nas dentro do osso para substituir as peças dentárias perdidas (Misch, 2008).

      Mais tarde, em 1809, Magiollo introduziu o ouro, na forma da raiz do dente. Sabe-se que Magiollo foi o primeiro médico a descrever uma técnica moderna sobre implantologia. Este desenhou um implante em liga de ouro que levaria posteriormente uma coroa em porcelana.

      Em 1887, Harris inventou dentes feitos em porcelana em que neles eram encaixados pinos de palatina revestidos de chumbo (Misch, 2008).

      Em 1952, Branemark descobre a osteointegração depois de tentar tirar uma peça em titânio aplicada numa tíbia. Nessa cirurgia observou que a peça se tinha integrado no osso. A partir desse momento, foram efetuados muitos estudos em torno da osteointegração (Martins et al., 2011).

      Esta grande descoberta teve um papel fulcral no aparecimento do termo osteointegração. O conceito de osteointegração conseguiu abrir uma nova era no tratamento clínico com uma técnica mais previsível e segura. (Gaviria et al., 2014).

      Podemos definir o termo osteointegração como um processo onde existe uma conexão tanto a nível estrutural como funcional entre um implante e o osso vivo que envolve esse mesmo implante, submetido a uma dada carga oclusal (Gaviria et al., 2014).

      Em 1965, Branemark introduziu os primeiros implantes dentais em titânio num paciente em que estes se mantiveram na cavidade oral por mais de 40 anos (Gaviria et al., 2014).

    2. ‌Anatomia e fisiologia do osso

      O complexo ósseo da maxila e mandíbula são formados por várias estruturas anatómicas, composição e fisiologia adequada. O corpo mandibular resulta do desenvolvimento do osso basal, a mandíbula desenvolve durante a erupção dos dentes. O osso é caracterizado por uma matriz orgânica mineralizada. Esta por sua vez contém iões de cálcio e fosfato dando origem à hidroxiapatite.

    3. ‌Causas de perdas dentárias e consequências

      Existem inúmeros fatores que levam à perda de dentes e consequentemente perda óssea. Com o avanço da idade, por norma os indivíduos têm tendência a perder algumas peças dentárias. Traumatismos dentários, infeções, doença periodontal, ausência ou insuficiência da higiene oral, a componente nutricional, a presença de doenças sistémicas entre outros, pode também contribuir para a diminuição do número de dentes na cavidade oral, influenciando, consequentemente, o bem-estar físico, psíquico e social do paciente (Davis et al., 2000).

      A ausência de dentes pode levar a alterações na mastigação, fonação e estética. Desta forma, os pacientes recorrem ao médico dentista para este repor e substituir as peças dentárias perdidas, de forma a reabilitar a função mastigatória e a estética. Pois a perda de dentes pode acarretar sérios problemas de saúde tanto a nível oral, como sistémico A nível oral, porque na ausência de alguns dentes o paciente vai sobrecarregar os restantes existentes na cavidade oral durante a mastigação e assim deixa-os mais frágeis e mais suscetíveis a fraturas. A mastigação será menos eficiente e levará, por sua vez a complicações gastrointestinais, uma vez que as partículas de grandes dimensões, do bolo

      alimentar ao serem deglutidas serão de maiores dimensões, que por sua vez poderão provocar a dilatação do píloro no esófago, e consequentemente, poderá originar o refluxo esofágico. Outra consequência resultante da perda de dentes é o aparecimento de demências, pois o paciente não reabilita a cavidade oral. Vários autores propuseram que a mastigação eficiente ativa áreas pré-frontais no cérebro, o que reforça nos indivíduos as suas capacidades cognitivas, evitando desta forma o aparecimento da Doença de Alzheimer, demência cerebral, entre outras (Kim et al., 2007).

      1. ‌Perda de dentes, perda óssea, diminuição do rebordo alveolar

        A perda de dentes leva consequentemente à perda óssea. O osso necessita de estímulo para manter a densidade e a forma. As peças dentárias transmitem ao osso envolvente forças de tensão e compressão. Quando um dente é perdido a falta de estímulo ao osso residual provoca uma redução da densidade óssea da área com perda de largura externa seguida de altura do volume ósseo. A largura diminui cerca de 25% durante o primeiro ano após a extração dentária (Misch, 2008).

        Apesar da taxa de perda óssea diminuir após o primeiro ano (após a exodontia), a reabsorção é continua durante toda a vida. É de extrema importância a substituição dos dentes perdidos para o desenvolvimento do processo alveolar, e por consequência o estímulo desse osso é fulcral para a manutenção da densidade e volume ósseo (Misch, 2008).

        Efetivamente, na ausência de dentes é necessário recorrer à sua substituição. Desta forma, a Medicina dentária dispõe de várias formas de reabilitação oral, entre as quais o uso de prótese removível (PR), total ou parcial, prótese fixa sobre os dentes naturais e implantes. A PR não substitui a 100% os dentes naturais, uma vez que não estimula ou mantém o osso, muito pelo contrário ela provoca a perda óssea, uma vez que durante a mastigação, a carga mastigatória é transferida para a superfície do osso e não para todo o osso. Como resultado o suprimento ósseo diminui conduzindo à perda do volume ósseo total. Essa perda óssea pode ser maior se o paciente usar próteses mal-adaptadas. Quanto à prótese fixa (PF) esta não provoca reabsorção do osso, uma vez que a raiz do dente continua na cavidade oral, havendo estímulo ósseo, embora a PF tenha alguns inconvenientes, pois é mais difícil de higienizar, assim como por vezes obriga ao desgaste de dentes hígidos. O

        paciente sentirá maior sensibilidade com o desgaste dos dentes que não tenham sido desvitalizados. Apesar das suas desvantagens, comparativamente ao uso de PR, a prótese fixa apresenta uma mastigação mais eficiente que a PR (Misch, 2008).

        Quanto aos implantes, este é o tipo de tratamento de eleição, pois tanto a nível funcional como estético é o que se assemelha mais aos dentes naturais. Para a colocação de implantes existe pré-requisitos a respeitar, por exemplo, a quantidade e qualidade óssea entre outros.

    4. ‌Classificação da densidade óssea

      O osso alveolar pode ser classificado de várias formas. Segundo Misch (2008), o osso alveolar divise-se em quatro tipos:

      • Osso D-1: osso cortical denso e pouco esponjoso pode ser encontrado na zona anterior da mandíbula e pode suportar cargas elevadas devido à sua matriz altamente mineralizada;

      • Osso D-2: osso com cortical densa e trabeculado espesso; está comumente localizado na mandíbula posterior e por vezes na maxila anterior;

      • Osso D-3: osso com cortical fina e trabeculado fino, encontrado principalmente na maxila anterior, comparativamente ao osso D1 e osso D2 é mais frágil e a sua capacidade de carga é reduzida;

      • Osso D-4: osso trabecular fino, mais encontrado na maxila posterior edêntula a longo prazo, o osso D4 é menos adequado à colocação do implante e tem taxas de insucesso elevadas mais ou menos 35% (Daga et al., 2015).

    5. ‌Técnicas

      Como já foi referido, anteriormente existe uma série de pré-requisitos necessários para uma boa reabilitação oral por meio de implantes osteointegrados. Por vezes é necessário recorrer a procedimentos cirúrgicos para aumentar o rebordo alveolar. Várias

      modalidades de tratamento têm sido desenvolvidas para o aumento do crescimento ósseo. Algumas alternativas cirúrgicas para aumentar o rebordo alveolar são: enxertos do tipo onlay, enxertos do tipo inlay, distração osteogénica, regeneração óssea guiada (ROG), elevação do seio maxilar e a expansão da crista alveolar (Esposito et al., 2008).

      1. ‌Enxerto ósseo tipo Onlay

        Segundo Urist, Mikulski e Boyd (1975), os relatos sobre enxerto ósseo iniciaram-se com Van Meeken, em 1982, relatando o transplante de osso de crânio de cão para defeito cranial no homem com sucesso. Kuabara et al 2009, revelaram que o enxerto ósseo estava completamente morto durante alguns dias após a sua aplicação, mas através de um gradual processo de invasão de células, oriundas do osso recetor havia a existência de células vivas. Vários estudos foram efetuados, no âmbito de enxertos ósseos com a finalidade de promover a reconstrução de maxilares atróficos. Os enxertos ósseos podem ser em blocos ou particulados. Os enxertos em bloco são aplicados na zona recetora com parafusos e são posicionados na crista alveolar ou na região vestibular do rebordo alveolar atrófico. Esta técnica é definida como enxerto do tipo onlay. É vantajoso este tipo de enxerto, uma vez que a inserção é simples. O aumento vertical pós-operatório é imediato.

      2. ‌Enxerto tipo Inlay

        Este tipo de enxerto é fixo por baixo do assoalho do seio maxilar ou das fossas nasais, tendo como objetivo tratar as deficiências de altura e largura.

      3. ‌Distrações osteogénica

        A distração osteogénica é uma técnica de crescimento ósseo gradual. Consiste no preenchimento vertical e horizontal de novo osso resultante da separação de dois fragmentos ósseos. Esta técnica compreende quatro etapas distintas fiéis ao protocolo (Ilizarov, 1989): primeiramente a instalação do distrator através de uma técnica cirúrgica adequada, seguidamente o período de latência, aplicação de forças de expansão e período de consolidação. O período de latência engloba o processo da inflamação (72 horas) e o

        início da formação de tecido mole fibrótico, entre dois segmentos que se estende por um período, em torno de 5 a 10 dias. As forças continuamente exercidas na fase do transporte orientam a histogénese, no sentido do longo eixo do distrator transportando o fragmento resultante das osteotomias vertical e horizontal para a região onde atuará como nova crista. Esse transporte tanto será de tecidos moles como do osso, sempre no longo eixo de distração. As forças de expansão aplicadas irão proporcionar uma separação das superfícies numa taxa de 0,5-2 mm por dia de distração periódica. Após atingir a quantidade desejada de distração, o dispositivo e a qualidade óssea é explorada. O osso formado recentemente é em forma de ampulheta e pode ser colocado como enxertos ósseos para melhorar o leito para a colocação do implante. A colocação do implante é realizada após um período de 4 a 6 meses (Daga et al., 2015; Goyal et al., 2015).

        O fornecimento contínuo de irrigação óssea, risco mínimo de infeção, pouca reabsorção de ganho do tecido ósseo e tecido mole e boa taxa de aumento ósseo são fatores vantajosos desta técnica. A desvantagem principal é a dificuldade de manter um controlo rígido durante a mobilização dos segmentos, assim como também o número de consultas aumenta, é de extrema importância a colaboração do paciente.

      4. ‌Elevação do seio maxilar-traumática

        Seio maxilar pode definir -se como uma cavidade pneumatizada, localizada na maxila com forma piramidal. Normalmente, em adultos apresenta em média 35mm de base e 25 mm de altura. A técnica de elevação do seio maxilar é efetuada por meio, de um acesso cirúrgico lateral ou com recurso a osteótomos de Summers. A parede lateral do seio maxilar é exposta por meio de uma incisão com instrumentos rotatórios ou piezoelétricos em que é delineado as margens da janela colocando orifícios no osso. A janela é criada por intrusão da mesma. Posteriormente é inserido o osso e condensado preenchendo a cavidade criada anteriormente. Atualmente é uma técnica amplamente usada consideravelmente fiável, e bastante particular com o uso de osso autólogo (Correia et al., 2012). Posteriormente o implante é inserido atravessando a cavidade criada, com a membrana descansando na sua parte superior. Recomenda-se um período de consolidação de 3 a 4 meses. Na região posterior da maxila, geralmente o volume ósseo é limitado pela reabsorção vertical do osso alveolar, assim como a pneumatização do seio maxilar.

        Desta forma, são necessários procedimentos para aumento ósseo (≤10 mm de altura) através de cirurgias de elevação do seio maxilar (Goyal et al., 2015; Salmen et al., 2017).

        A técnica de elevação do seio maxilar tem como principal vantagem, o seu excelente potencial para a resolução de atrofias ósseas oriundas do edentulismo. Uma das complicações mais comuns desta técnica é a perfuração da membrana de Schneider (10% a 34%), no momento da realização da janela óssea de acesso ao seio maxilar. A membrana ao ser perfurada causa hemorragia, edema, sensibilidade dos dentes adjacentes, infeção do enxerto, quistos, deiscência da mucosa, perda do enxerto entre outros.

      5. ‌Técnica atraumática de elevação do seio com osteótomos

        A técnica através de osteótomos inicialmente proposta por Summers consiste na inserção de implantes após a realização da elevação do seio maxilar, por intermédio de osteótomos sobre o osso disponível no local. O osso na maxila é menos denso comparativamente ao osso existente na mandíbula, o osso na maxila geralmente é menos denso (tipo III ou IV), em relação ao sector anterior da mandíbula, podendo os osteótomos compactar osso de forma a que um osso tipo IV seja convertido em um osso tipo III, mais denso. Os osteótomos são inseridos sequencialmente, de menor para maior diâmetro sendo colocados por via transalveolar , com pressão manual ou ligeiro “martelar” ficando posicionados a um mm do limite inferior, do seio maxilar com ajuda radiográfica. O osteótomo de maior diâmetro previamente utilizado é seguidamente reintroduzido, para um ajuste passivo que conserve o paralelismo entre o instrumento e o local da osteotomia. A concavidade do aparelho permite a junção de partículas de osso locais, facilitando a elevação da base do seio maxilar após a fratura da cortical. Posteriormente adicionam-se pequenas quantidades de osso que permitem elevar limitadamente a mucosa de Schneider em forma de domo. Quando a base do seio é deslocada, o enxerto move-se livremente. O implante a introduzir assume a função de um último osteótomo elevando a mucosa ate à posição final. A técnica de elevação do seio maxilar é menos traumática por meio de osteótomos comparativamente à elevação do seio maxilar por meio da técnica convencional.

      6. ‌Regeneração óssea guiada

        A técnica de regeneração óssea guiada (ROG) é caracterizada pelo uso de membranas para proteção de um espaço a ser preenchido por osso (Emma & Stevens, 2013). A respetiva técnica engloba três critérios fisiológicos envolvidos nos enxertos ósseos: osteogénese, osteoindução e osteocondução (Raspall, 1997). O conceito osteointegração deriva do grego “osteon” (osso) e do latim “integrare” (para juntar), permitindo uma ligação direta, estrutural e funcional entre tecidos duros e entre a superfície do implante (Guo, Matinlinna & Tang, 2012).

        Segundo Branemark, a osteointegração pode definir-se como uma conexão direta estrutural e funcional, entre o osso e a superfície de um implante submetido a carga funcional. A criação e manutenção da osteointegração depende das capacidades de cicatrização, reparação e remodelação dos tecidos. Quanto á osteoindução, esta pode-ser- definida como a capacidade de induzir as células mesenquimais indiferenciadas presentes na área recetora, que se transformam em células formadoras de osso (osteoblastos). A osteocondução carateriza-se por um processo lento e demorado sendo posteriormente o enxerto colonizado por células osteoprogenitoras da região recetora que vão reabsorvê-lo lentamente dando origem a um novo osso (Raspall, 1997).

        A técnica de ROG iniciou-se no final da década de 80 (Clementini et al., 2012). Tem como principal característica, a utilização de membranas para proteção do local a ser preenchido por osso, assim como enxertos em bloco e/ou particulado com a finalidade de formar novo osso (Hämmerle & Jung, 2003).

        As membranas podem ser reabsorvíveis ou não reabsorvíveis. Estas impedem o acesso de células aos tecidos vizinhos indesejáveis, servindo de barreira. A técnica de regeneração óssea consiste em separar o enxerto ósseo dos tecidos moles permitindo a formação do osso. Uma membrana é segura cobrindo o enxerto ósseo, para estabilizar o material, separando-os do tecido conjuntivo adjacente e limitando a reabsorção. Apesar da ROG ser o método mais usado em regeneração óssea, vários estudos têm demonstrado alguns problemas, na prática clínica com a utilização das membranas que incluem o colapso destas ou a sua exposição, podendo levar ao aparecimento de infeções locais ou a um preenchimento ósseo incompleto (Hämmerle & Karring, 1998).

        A principal vantagem desta técnica é a regeneração óssea em regiões atróficas nos maxilares.

      7. ‌Expansão da crista alveolar com expansores cónicos digitais

        A expansão da crista alveolar com expansores manuais, assim como osteótomos de Summers permitem um aumento do rebordo alveolar a nível horizontal através de uma separação cirúrgica longitudinal. Esta técnica consiste na introdução progressiva de vários expansores de menor para maior diâmetro, depois de ser efetuada a incisão sobre o rebordo alveolar e se expor a crista alveolar. O diâmetro do último expansor corresponde ao diâmetro do implante a ser colocado (Velasco et al., 2008). A técnica de expansão da crista pode ser efetuada por meio de vários instrumentos entre os quais: instrumentos piezoelétricos, brocas em forma de disco e brocas de alta rotação, osteótomos de Summers e expansores cónicos roscados digitais. As brocas e os instrumentos piezoelétricos são usados para abertura da crista, os osteótomos e expansores digitais servem para expandir e condensar a crista alveolar.

        As indicações desta técnica são restabelecer a dimensão de osso perdido, quando o rebordo alveolar tem menor diâmetro vestíbulo-palatino e/ou vestíbulo-lingual, onde ocorre atrofia óssea. A atrofia óssea deve ser tratada de forma a permitir a colocação de implantes em uma posição correta e adequada, de acordo com os requerimentos biomecânicos e de modo a promover uma melhor estética com as próteses a serem aplicadas posteriormente. Os expansores utilizados, por meio da técnica de expansão facilitam, a preparação do leito implantológico. São especialmente usados na maxila superior, devido a existência de osso esponjoso, tipo D 3 e tipo D 4. Os expansores permitem a perfuração, compressão lateral e expansão do osso adjacente para a colocação dos implantes. As principais vantagens da respetiva técnica são: o aumento da densidade óssea com o uso dos expansores que vai promover a estabilidade primária do implante inserido. Esta técnica permite diminuir o sobreaquecimento do osso comparativamente com a técnica convencional resultante das brocas (Velasco et al., 2008).

        Para o paciente é menos traumático e o ato cirúrgico realiza-se apenas numa única sessão ao contrário da técnica convencional. A principal desvantagem do uso de expansores é a fratura do osso por vestibular. Este episódio pode ocorrer durante a inserção do implante.

  3. ‌Caso Clínico

    1. ‌Relato do Caso

      Paciente

      Paciente A.M.C do sexo feminino com 51 anos apareceu na Clínica do Centro Europeu pós-graduação de Medicina Dentária, no Porto em 2018 com queixa de que não se sentia confortável durante a mastigação com o uso de prótese parcial removível no maxilar superior, queixando-se principalmente com o empacotamento de vestígios alimentares que se introduziam por baixo da prótese, assim como a instabilidade provocada por esta.

    2. ‌Anamnese

      Paciente não apresenta antecedentes tabágicos nem alcoólicos. A paciente tem como antecedentes hipertensão arterial controlada por medicação. Toma lexotan ao jantar, antes de dormir.

    3. ‌História buco-dental

      A paciente apresenta-se motivada e cooperante, não tendo antecedentes familiares conhecidos.

    4. ‌Exame clínico

      Ao exame intra-oral observou-se a ausência de algumas peças dentárias no maxilar. Também foi detetado presença de placa bacteriana, presença de bolsas periodontais maiores que 5 mm, caries dentárias, recessão gengival no dente 13 e 23. Uma evidente atrofia do rebordo alveolar superior, que afeta a estética da paciente. Também foi identificado a presença de implantes osteintegráveis na região do dente 11 e 12 em fase de osteointegração.

    5. ‌Exame radiográfico

      Por meio da observação da ortopantomografia observa-se reabsorção óssea horizontal no maxilar superior.

       

      ‌Figura 1 – Ortopantomografia evidenciando a presença de osso tipo D4 e D5, na região dos dentes 15 e 16

    6. ‌Diagnóstico

      Mediante a informação obtida pelo exame clínico e radiográfico foi efetuado o seguinte diagnóstico: cáries nos dentes 11,12,15,16,25, 26, 27 36 e dente 46, recessões gengivais, edentulismo parcial no maxilar superior, assim como atrofia do rebordo alveolar superior.

    7. ‌Tomografia computorizada (TAC)

      A presente radiografia contribui para avaliar a disponibilidade óssea remanescente com a finalidade de colocar implantes. Através da TAC concluiu-se que para a inserção de implantes, na região dos dentes 15 e 16, o osso existente não apresenta quantidade nem qualidade para a inserção de implantes de forma convencional pois o osso existente é do tipo D 4 e tipo D 5.

      Quanto ao maxilar inferior, a paciente apresenta todas as peças dentárias.

       

      ‌Figura 2 – Tomografia computarizada recorrendo ao programa BlueskyPlan 4, evidenciando a atrofia do rebordo alveolar na região dos dentes 15 e 16. A densidade variava entre os valores negativos e valores positivos

    8. ‌Plano de tratamento

      Devido á condição higiénica da cavidade oral, foi sugerido á paciente a instrução de higiene oral, destartarização, tratamentos das cáries existentes, seguidamente a planificação para a colocação de implantes no maxilar superior, na região dos dentes 15 e 16, visto nas áreas 11 e 12 já ter sido colocado anteriormente implantes. Devido ao facto de o rebordo alveolar apresentar, um osso de baixa densidade, tipo D 4 e osso tipo D 5 optou-se pela técnica de expansão da crista alveolar, com expansores digitais e posteriormente coroas individuais de metalo-cerâmica. A quantidade, qualidade do osso foi confirmada, por meio do programa blusky plan 4, como podemos constatar na fotografia abaixo. Através deste software foi possível calcular os valores da densidade óssea, assim como o comprimento e diâmetro dos implantes. A imagem abaixo evidencia a proximidade da região, onde foi inserido os implantes, com o seio maxilar, evitando desta forma riscos de perfuração da membrana de Schneider, entre outros riscos.

       

      ‌Figura 3 – Planeamento do tratamento, por meio do programa Blue Sky plan 4, análise da quantidade/qualidade óssea e seleção dos implantes para a região dos dentes 15 e 16

       

      ‌Figura 4 – Implante 15 – 3,8 * 13mm

       

      ‌Figura 5 – Implante 16 – 4,6 * 10mm

    9. ‌Procedimento cirúrgico

      Primeiramente foi realizado as condições de assepsia intraoral com clorexidina a 0,12%, a assepsia extra-oral com yodopovidona.

      A círurgia foi efetuada, por meio de anestesia local (lidocaína 2% com epinefrina 1:1000,00).

      Foi anestesiado o nervo infraorbitário, o palatino maior e anestesia infiltrativa por vestibular e palatino. Seguidamente, foi realizada uma incisão intra-sulcular, a partir do dente 14 linear, até ao dente 17 e intra-sulcular no dente 17, com uma descarga, no dente 17, por vestibular, assim como no dente 14. Posteriormente foi elevado o retalho mucoperiosteal expondo a tabua óssea. Previamente á colocação da Guia cirúrgica, esta foi desinfetada com clorexidina, marcamos a posição de perfuração, no osso com a broca lança de 2 mm. Foi removida a guia cirúrgica e avaliada a marcação. Foi necessário corrigir com a broca cerabur.

      Posteriormente avançamos com a broca lança até o comprimento dos implantes. Em seguida avançamos com o expansor 2.2 e radiografamos a cada 2 a 3 mm, para confirmar o paralelismo, sequencialmente o expansor, 2.3, 2.6, 2.9, 3.2 ,3.6 e 3,8, referente ao implante na região do dente 15. Como podemos analisar na tabela abaixo exposta. É de extrema importância referir, que em cada expansor foi necessário esperar algum tempo, cerca de 10 a 15 minutos, antes de retirar o expansor para que a elasticidade do osso absorve-se a compressão provocada, diminuindo desta forma o risco de necrose e fratura da parede vestibular.

      Por fim, foi inserido o implante na região do dente 15 e 16, de marca singo vinces de sistema infra -cone morse com os diâmetros e comprimentos 3,8 * 13 mm, implante 15, e 4,6* 10 mm referente ao implante 16, da mesma marca e sistema que o implante 15.

      ‌Tabela 1 – Sequência usada dos expansores de menor para maior diâmetro para expansão da crista alveolar

      Implante 15

      Implante 16

      Broca lança a 13 mm

      Broca Lança a 10 mm

      Expansor 2.2

      Expansor 2.2

      Expansor 2.4

      Expansor 2.4

      Expansor 2.6

      Expansor 2.6

      Expansor 2.9

      Expansor 2.9

      Expansor 3.2

      Expansor 3.2

      Expansor 3.5

      Expansor 3.5

      ‌Tabela 2 – Tipos de implantes utilizados

      Implante 15

      Implante 16

      3,8 * 15 mm

      4,6*10 mm

      2 mm abaixo da crista óssea

      2 mm abaixo da crista óssea

       

      ‌Figura 6 – Kit de brocas e expansores digitais

       

      ‌Figura 7 – Osstell

      Os implantes foram introduzidos por meio de uma broca a 20 RPM (rotação por minuto), terminando a inserção com a catraca. Seguidamente, foi medido os Newtons e ISQ (Implant Stability Quotient).

      Em relação ao torque, o implante 15 e 16 apresentaram um torque de 40 e 35 N/cm respetivamente, com ISQ de 80 osstell, por vestíbulo-lingual, assim como no sentido mesio-distal no implante 15. Relativamente ao implante 16, o seu ISQ, os seus valores foram inferiores aos valores do implante 15, no sentido vestíbulo-lingual apresentava 64 osstell, no mesio-distal 68 osstell. Para finalizar efetuou-se a última radiografia e aplicou- se o parafuso tampão, optou-se por este, uma vez que a paciente, seguidamente iria usar a prótese removível. Caso contrário , poderíamos ter optado por aplicar um cicatrizador, visto os implantes apresentarem 40 e 35 newtons. A partir de 35 N podemos aplicar um parafuso cicatrizador. Para finalizar aplicou-se o parafuso tampão, em clorexidina gel e introduziu-se nos respetivos implantes. A sutura finalizou esta etapa com pontos simples e ponto continuo. O maior desafio neste ato cirúrgico foi a expansão da crista alveolar sem fraturar a parede vestibular.

    10. ‌Terapia medicamentosa

      Foi prescrito amoxicilina mais ácido clavulânico, anti-inflamatório, ibuprofeno 600 mg, e eludril.

    11. ‌Pós-operatório

      A paciente foi informada que devia ingerir alimentos líquidos e frios, não efetuar exercício físico, não devia fumar nem beber bebidas alcoólicas, não se aproximar de fontes de calor, não bochechar, não cuspir. Foi indicado à paciente de que esta deveria aplicar gelo sobre a face no lado direito.

    12. ‌Consulta de controlo

      A paciente voltou ao consultório, ao fim de dez dias para controlar e remover a sutura. Estava com boa cicatrização, não apresentava exsudato, nem edema, a paciente não relatou dores. Os implantes apresentavam-se em ótimas condições.

    13. ‌Fotografias da sequência do tratamento cirúrgico

       

      ‌Figura 8 – Fotografia oclusal superior

       

      ‌Figura 9 – Ausência dos dentes 11, 12, 15 e 16

       

      ‌Figura 10 – Montagem em articulador

       

      ‌Figura 11 – Guia cirúrgica

       

      ‌Figura 12 – Periapical evidenciando o paralelismo em relação ao dente 14

       

      ‌Figura 13 – Proximidade com a parede do seio maxilar na região do dente 15 e 16

    14. ‌Fase das impressões para a confeção das coroas definitivas

      Dois meses e quinze dias depois, foram efetuadas as impressões com a finalidade de confecionar as coroas fixas definitivas.

      Primeiramente, iniciou-se uma incisão ao longo da crista alveolar, posteriormente foi retirado o parafuso tampão e medido o ISQ, o implante 15 apresentou no sentido Vestíbulo -palatino 64 osstell, no sentido mesio- distal 70 osstell. Em relação ao ISQ, quando foi efetuada a cirurgia houve uma diminuição no ISQ. Enquanto que o implante da região do dente 16 houve um aumento no ISQ, anteriormente era de 64 no sentido vestíbulo-palatino, e 68 no sentido mesio-distal. Posteriormente, o ISQ foi no sentido VP 73osstell, no sentido MD, 72 osstell.

      Seguidamente, foi efetuado uma radiografia periapical aos implantes, onde se constatou uma regeneração óssea, não se verificou peri-implantite. Como os valores do ISQ foram superiores a 65 osstell decidimos aplicar os parafusos de cicatrização. Foi aplicado os transferes sobre os implantes, posteriormente colocamos silicone light em torno dos transfers, em seguida silicone puty a contornar cada transfer. Imediatamente, foi inserida na maxila, uma moldeira aberta com puty para se efetuar a impressão. Removeu-se o excesso do puty com a finalidade de expor os transferes antes do material tomar tempo de presa e posteriormente ser mais fácil a remoção dos transferes. Removeu-se a moldeira depois de desapartar os transfers. Depois foi aplicado os parafusos cicatrizadores. No

      implante 15, foi colocado um cicatrizador de 3.8 * 3 mm, enquanto no implante 16, o cicatrizador foi de 4.6* 4mm.

      Por fim foi suturado com pontos simples e sutura continua.

      Foi selecionada a cor, através da escala vita, a cor A3. Foi preenchida a ficha com todos os dados para o laboratório para ser confecionado duas coroas metalo-cerâmicas.

       

      ‌Figura 14 – Exposição dos implantes nas regiões dos dentes 11, 12, 15 e 16 para inserir os transfers

       

      ‌Figura 15 – Moldeira aberta

       

      ‌Figura 16 – Transfers nas regiões dos dentes 11, 12, 15 e 16 antes de se efetuar as impressões

       

      ‌Figura 17 – Impressões com os transfers (Putty e silicone light)

    15. ‌Resultados finais

       

      ‌Figura 18 – Fotografia inicial e antes do procedimento cirúrgico

       

      ‌Figura 19 – Fotografia do resultado final após o procedimento cirúrgico

  4. ‌Discussão

    Devido á perda de peças dentárias, através de traumatismos, exodontias, doença periodontal, causas iatrogénicas entre outras ocorre perda do volume da crista óssea devido a reabsorção óssea. Um volume ósseo adequado na região do implante é um pré- requisito para o sucesso dos implantes a médio, longo prazo. Pacientes com um rebordo alveolar estreito podem acarretar problemas na inserção de implantes, uma vez que é necessária uma adequada quantidade e qualidade óssea.

    Em alguns casos é necessário recorrer a métodos para aumentar o volume das cristas alveolares para a colocação de implantes endoósseos. Segundo Esposito et al. (2008), algumas técnicas podem ser aplicadas para repor o volume ósseo. Dentro dessas técnicas temos: enxertos do tipo onlay, enxertos do tipo inlay, distração osteogénica, regeneração óssea guiada e expansão da crista alveolar.

    A técnica de enxerto ósseo é muito difusa, nos procedimentos para aumentar o volume ósseo para a colocação de implantes. Esta técnica requer uma abordagem com múltiplas cirurgias e mais tempo de tratamento, comparativamente á técnica de expansão da crista alveolar com expansores digitais. O uso de enxerto ósseo em bloco utiliza blocos de osso autógeno, aloenxerto. A vantagem desta técnica, passa pela fácil aplicação do osso na região com o rebordo alveolar estreito, mas em contrapartida é mais doloroso para o paciente, uma vez que é submetido a dois ou mais tempos cirúrgicos. A círurgia para ter acesso ao osso autógeno é relativamente invasiva, pois é necessário recorrer a áreas extra ou intra-bocais, entre as quais, a crista ilíaca, calotas cranianas, mento, região retromolar. Segundo Misch (2008), o osso autógeno é o mais indicado para se alcançar o sucesso do implante a longo prazo. O uso do osso autólogo é vantajoso pelo facto, de ser osteogénico, osteoindutor, osteocondutor e biocompatível. Esta técnica foi a primeira a ser usada para aumentar o rebordo alveolar a nível horizontal. No entanto, em vários estudos e relatos de casos tratados, os resultados não são homogéneos devido a reabsorção óssea imprevisível que pode ocorrer antes ou depois da instalação dos implantes. Uma das desvantagens também é a morbidade da técnica (Acocella et al., 2010).

    Entretanto diante da morbilidade cirúrgica e as demais desvantagens referidas anteriormente inerentes ao enxerto ósseo, a utilização de enxertos alógenos isolados ou associados aos xenogénos cada vez mais serão indicados. Desta forma se a crista óssea

    atrófica apresentar uma disponibilidade óssea entre 4 a 5 mm, o mais indicado será a expansão da crista alveolar (Faverani et al., 2014).

    Quanto à técnica de regeneração óssea guiada, a experiência científica tem demonstrado que esta tem sido bem-sucedida no que respeita a regeneração óssea, pois esta permite regenerar o osso com volume ósseo insuficiente, onde os implantes serão colocados em simultâneo ou após a ROG (Benic & Hämmerle, 2014).

    A ROG pode ser acompanhada por membranas reabsorvíveis ou membranas não reabsorvíveis. As membranas reabsorvíveis podem ser de origem porcina, bovina, sintética ou de origem humana, plasma rico em plaquetas (PRP). As membranas reabsorvíveis apresentam menor risco de infeção e não necessitam de um segundo ato cirúrgico para a sua remoção. No entanto, a curto tempo de reabsorção destas membranas pode fazer com que não atuem como uma barreira física durante os seis meses necessários para uma regeneração óssea com sucesso.

    As membranas não reabsorvíveis necessitam de um segundo tempo cirúrgico e têm uma grande probabilidade de desenvolver infeções bacterianas podendo mesmo posteriormente ser necessário à sua remoção e consequentemente poderá levar à diminuição da quantidade de osso regenerado.

    A ROG pode ser usada sozinha ou acompanhada com a técnica de expansão da crista alveolar. Experiências científicas comprovaram que a junção destas técnicas pode ser eficaz em ambos os casos, onde em um período de 2 a 8 anos a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100% (Tang et al., 2015).

    O método da distração osteogénica permite obter vantagem a nível estético na região do aumento do osso (Andrade et al., 2010; Faber, Azevedo & Bao, 2005). É uma técnica que não necessita de uma área doadora, tendo um alto potencial regenerativo e ganho de tecido mole. Este procedimento permite uma melhoria na estética ao nível da região da distração (Faber et al., 2005; Watzak et al., 2006). Segundo Yamauchi et al. (2013) nesta técnica os resultados são eficazes e previsíveis.

    Quanto à técnica de expansão da crista alveolar selecionada para o caso clínico em questão, como já foi referido anteriormente esta apresenta-se vantajosa comparativamente ás restantes uma vez que não necessita de um segundo tempo

    cirúrgico, a expansão da crista é controlada com maior precisão, e não é traumática para o paciente.

    Atualmente, muitos estudos têm sido realizados com o objetivo de provar a eficiência da técnica de expansão óssea. Embora sejam poucos os estudos comparados há grande quantidade de estudos existentes para outras técnicas. Este método está indicado para casos que apresentem uma largura óssea insuficiente de no mínimo 2 a 3 mm a fim de evitar fraturas (Cortes & Cortes, 2010; Mohamed et al., 2014). É uma técnica que pode ser utilizada quando o rebordo apresenta altura óssea suficiente, mas largura reduzida. Segundo Basseti et al. (2014) é um método que pode ser usado como uma alternativa viável em procedimentos de aumento ósseo horizontal. A respetiva técnica apresenta resultados satisfatórios e pode suportar reabilitações protéticas por grandes intervalos de tempo (Shibuya et al., 2014). Em algumas situações clínicas a expansão óssea com expansores digitais tem algumas vantagens sobre a técnica tradicional na colocação de implantes: mantém o osso sem a necessidade de recorrer a uma fonte doadora, permite uma melhor manipulação e compressão do osso, não necessita de biomaterial, diminui a morbidade do paciente, é uma técnica previsível, evita o abaulamento da parede vestibular, permite uma melhor estética. Esta é obtida através da correção do abaulamento. Permite a inserção do implante no mesmo ato cirúrgico sendo menos dispendiosa para o paciente (Vasconcelos et al., 2010). No entanto nem sempre se consegue a expansão da crista alveolar sem ter de recorrer a outros recursos. Muitos estudos evidenciaram casos de associação entre a técnica de expansão da crista óssea e diferentes técnicas de aumento, o enxerto ósseo, regeneração óssea guiada e o plasma rico em fatores de crescimento (Anitua, Begoña & Orive, 2012; Cortes & Cortes, 2010; Demetriades, Park & Laskarides, 2011; Elian et al., 2008). Ainda assim, no caso clínico documentado anteriormente, não foi necessário recorrer ao enxerto ósseo pois conseguiu- se atingir uma espessura horizontal do rebordo alveolar, aproximadamente de 7 milímetros. Esta técnica quando usada em um rebordo alveolar inferior a 3 mm de espessura pode levar a uma fratura em galho verde podendo mesmo em alguns casos ser total (Vasconcelos et al., 2010). Segundo alguns estudos as taxas de sucessos de implantes inseridos, por meio da técnica de expansão alveolar são elevados variando de 98% a 100% (Chiapasco et al., 2009). A complicação mais comum deste procedimento é a fratura da parede vestibular.

  5. ‌Conclusão

Em suma, após a revisão da literatura pode concluir-se que existem muitas técnicas para o aumento da crista alveolar na maxila em que cada tipo de reabsorção requer uma técnica adequada de forma a que minimize o trauma cirúrgico e evite o uso de enxertos do osso mediante a remodelação do osso existente. Em função do grau de reabsorção do osso, as técnicas podem diferenciar-se em técnicas de expansão simples e técnicas de expansão com enxertos ósseos, regeneração óssea guiada entre outros. Podemos concluir que a técnica de expansão óssea alveolar com expansores digitais é um método confiável, seguro e eficiente para a reconstrução de rebordos alveolares atróficas em espessura, tendo como resultado o aumento do rebordo alveolar a nível horizontal, num único ato cirúrgico, num tempo menor com baixo risco de complicações. Para o paciente é menos traumático, mais económico, uma vez que não é necessário recorrer ao enxerto ósseo e um segundo tempo cirúrgico. A técnica com expansores apresenta menos probabilidade de sobreaquecimento do leito ósseo em comparação com o método convencional. Este método permite a expansão controlada e evita desvios indesejados por recorrer a inserção manual dos implantes.

A indicação da associação desta técnica e enxertos é valida, pois com a expansão da crista alveolar resolvemos de forma rápida grandes deficits horizontais do rebordo alveolar, levando à criação de um leito adequado e seguro para a colocação de implantes. A expansão e condensação do osso proveniente dos expansores digitais vai provocar uma melhoria a nível ósseo promovendo desta forma uma maior estabilidade primária e consequentemente sucesso, aumentando a sobrevida dos implantes. A técnica de eleição para o respetivo caso clínico foi a técnica de expansão da crista recorrendo expansores digitais, em que estes de diâmetro crescente foram introduzidos suavemente e sequencialmente no leito ósseo para expandir a área do implante. Foi selecionada este método devido a atrofia do rebordo alveolar na maxila, na região do dente 15 e16, pois a tomografia computorizada evidenciava osso tipo D4 e D5. Por meio deste método foi alcançado o nosso objetivo clínico, expansão da crista alveolar, a nível horizontal em 7 mm, onde foram colocados os implantes com sucesso. O prognóstico deste caso clínico é favorável devido ao facto de termos alcançado o aumento horizontal da crista alveolar no maxilar. Pode concluir-se que a técnica de expansão óssea é uma alternativa viável e

eficaz para o aumento da espessura do rebordo alveolar na maxila, onde a qualidade e quantidade óssea é escassa.

Futuramente é necessário mais estudo experimental para a evolução desta técnica no que respeita ao aumento vertical do rebordo alveolar e para evitar a fratura da parede vestibular. Apesar dos resultados promissores, a técnica de expansão alveolar não esta indicada em todas as situações. Para o sucesso são necessárias paredes corticais e medulares bem definidas, caso contrário não se dará o afastamento das paredes corticais. Este método somente permite aumento do rebordo alveolar a nível horizontal, verificando-se que a nível vertical não é possível. Para aumentar a nível vertical pode utilizar-se por exemplo as técnicas de enxerto ósseo de levantamento do seio maxilar, ROG com uso de telas de titânio e a técnica de distração osteogénica. Esta técnica também permite o ganho de tecido mole promovendo uma excelente estética na região onde será colocado o implante. As complicações que podem advir com o uso desta técnica é a fratura da parede vestibular, fratura de galho verde, devido ao rebordo alveolar apresentar menos de 2 mm de osso no sentido vestíbulo-palatino.

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‌Anexos

Anexo 1 – Termo de consentimento informado