Expansão de crista alveolar e implantes em reabilitação posterior de mandíbula

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Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção de Diploma Universitário de Implantologia e Reabilitação Oral

Dr. Gonçalo José Gonçalves da Costa Selas

Resumo

Os implantes dentários são, actualmente, o tratamento de eleição para a reabilitação de edentulismos parciais ou totais. No entanto, rebordos alveolares reabsorvidos com pouca largura óssea podem dificultar a colocação ideal de implantes. Nestas situações, são necessários procedimentos que aumentem a dimensão óssea vestibulo-lingual. Os enxertos ósseos e a regeneração óssea guiada são métodos tradicionais efectivos de aumento de largura em rebordos alveolares que requerem longos períodos de consolidação óssea e necessidade de segunda intervenção cirúrgica, aumentando o desconforto do paciente, o trauma e os custos de tratamento. Os enxertos ósseos podem ainda causar morbilidades na zona dadora.

A técnica de expansão de crista alveolar é uma alternativa menos invasiva, válida para aumento de dimensão horizontal em rebordos ósseos estreitos com altura suficiente. Pode ser aplicada em rebordos com largura óssea entre 3 a 5 mm, permitindo a colocação de implantes no mesmo momento da expansão, sem necessidade de actos cirúrgicos adicionais, reduzindo o tempo, trauma e custos de tratamento.

Esta técnica supõe a utilização de osteótomos, cinzéis, expansores horizontais ou rosqueados, podendo envolver osteotomia longitudinal de crista. Os expansores rosqueados possibilitam a reposição e condensação lateral do osso medular, permitindo a expansão das corticais e obtenção de maior largura óssea.

É um procedimento rigoroso que implica actuação cirúrgica devidamente contemporizada para que, lenta e gradualmente, o osso se possa acomodar e flexibilizar, alcançando-se assim a expansão de crista alveolar necessária para a colocação de implante.

Neste trabalho é apresentado um caso clínico de reabilitação posterior de mandíbula, no qual pela existência de rebordo alveolar parcialmente atrófico, foi necessário utilizar a técnica de expansão de crista alveolar com expansores rosqueados. No mesmo momento da expansão, colocaram-se dois implantes para reabilitação do 4.6 e 4.7. Após período de consolidação e osteointegração, propuseram-se coroas metalo-cerâmicas ferulizadas e aparafusadas para reabilitação protética dos implantes.

Abstract

Dental implants are now considered treatment of choice for partial or total edentulism rehabilitation. Insufficient width of the resorbed alveolar ridge often prevents ideal implant. In these situations, bone augmentation procedures to increase buccolingual dimension are needed. Although bone grafts and guided bone regeneration are effective traditional methods used to augment alveolar ridges, they require long periods for bone consolidation and a need for a second surgery, increasing patient discomfort, trauma and cost to the treatment. Additionally, bone grafting may cause morbidity at a donor site.

Alveolar crest expansion technique is a valid alternative, less invasive, for horizontal dimension augmentation in narrow bone ridges with sufficient height. It can be applied on 3 to 5 mm width bone ridges, allowing implant placement at the same expansion moment without needing additional surgical procedures, reducing trauma to the patient and overall treatment time and costs.

Osteotomes, chisels, horizontal or screw expanders could be used in this technique, which may involve a longitudinal osteotomy on the residual bone ridge. The use of screw expanders leads to a lateral marrow bone repositioning and condensing, enabling cortical plates expansion and increasing alveolar crest horizontal dimension.

This is a rigorous procedure that requires precise surgical action pace for a slow and gradual bone stretching and arrangement, inducing alveolar bone crest expansion, necessary for implant placement.

This paper presents a posterior mandibular rehabilitation clinical case, in which due to a partially resorbed alveolar ridge, it was necessary to apply expansion alveolar crest technique, using screw expanders to do it. At the very moment of expansion, two dental implants were placed to rehabilitate missing last right molars, 4.6 and 4.7. After consolidation and osseointegration period, splinted and screw retained metal-ceramic crowns were proposed for implant prosthetic rehabilitation.

Índice

Índice de figuras

Figura 1. Fotografia frontal 6

Figura 2. Fotografia em sorriso frontal 6

Figura 3. Fotografia de perfil direito 6

Figura 4. Fotografia de perfil esquerdo 6

Figura 5. Fotografia lateral direita 7

Figura 6. Fotografia lateral esquerda 7

Figura 7. Fotografia frontal 7

Figura 8. Fotografia oclusal superior 7

Figura 9. Fotografia oclusal inferior 7

Figura 10. Ortopantomografia 8

Figura 11. Anatomia mandibular 9

Figura 12. Trajecto do nervo alveolar inferior 10

Figura 13. Cortes axiais demonstrativos da largura óssea 10

Figura 14. Cortes sagitais do leito implantar do 4.6 11

Figura 15. Cortes sagitais do leito implantar do 4.7 11

Figura 16. Posicionamento dos implantes 12

Figura 17. Modelos montados em articulador semi-ajustável 13

Figura 18. Modelos em articulador com enceramentos de diagnóstico 14

Figura 19. Vista oclusal dos enceramentos de diagnóstico do 4.6 e 4.7 15

Figura 20. Modelo de gesso obtido pelo enceramento e guia cirúrgica 15

Figura 21. Expansores rosqueados da Implant Microdent System® 16

Figura 22. Implante com combinação de plataforma switching e conexão interna em cone morse, in Koutouzis, Theofilos, 2011 17

Figura 23. Incisão longitudinal de crista 18

Figura 24. Descolamento de retalho de espessura total 18

Figura 25. Paralelisador inserido em leito implantar do 4.6 19

Figura 26. Radiografia de confirmação de orientação de instrumentação e grau de paralelismo do 4.6 19

Figura 27. Radiografia de confirmação de orientação de instrumentação e grau de paralelismo do 4.7 20

Figura 28. Leitos implantares do 4.6 e 4.7 após preparação com broca lança 20

Figura 29. Inserção de expansor rosqueado de 3,5 mm de diâmetro com auxílio de mecanismo de rotação 20

Figura 30. Inserção de expansor rosqueado de 4,5 mm de diâmetro com mecanismo auxiliar de rotação 21

Figura 31. Expansor rosqueado de 4,5 mm de diâmetro inserido até aos 10 mm de profundidade 21

Figura 32. Radiografia de controlo com o expansor de 4,5 mm de diâmetro colocado à profundidade pretendida 21

Figura 33. Inserção final do implante do 4.7 com catraca 23

Figura 34. Cicatrizadores sobre implantes e sutura de retalho de espessura total 25

Figura 35. Radiografia final evidenciando a posição dos implantes do 4.6 e 4.7 com cicatrizadores 25

Figura 36. Condição gengival do quarto quadrante após uma semana da cirurgia, antes e depois da remoção de suturas 25

Figura 37. Condição clínica do quarto quadrante após três semanas da cirurgia, com e sem cicatrizadores 26

Figura 38. Medição do ISQ após três semanas da cirurgia no implante do 4.6 (esquerda) e 4.7 (direita) 26

Figura 39. Radiografia evidenciando a ausência de defeitos de conexão entre os pilares de impressão e os implantes do 4.6 e 4.7 28

Figura 40. Vista superior e lateral da impressão da arcada inferior com análogos dos implantes do 4.6 e 4.7 fixados aos pilares de impressão 28

‌Introdução

Actualmente, os implantes dentários são considerados o tratamento de eleição para a reabilitação de ausências dentárias, desde que não haja condições cirúrgicas ou sistémicas adversas que restrinjam a sua colocação (Demetriades, N., Park, J. I. e Laskarides, C., 2011). Primordialmente, para que esta colocação seja bem-sucedida é necessária disponibilidade óssea tridimensional adequada (Siddiqui, A. A. e Sosovicka, M., 2006). Desta forma, cristas alveolares com largura óssea reduzida devido a atrofia, doença periodontal ou trauma requerem procedimentos de aumento de volume ósseo prévios à colocação de implantes, facilitando assim a osteointegração e evitando reabsorções ósseas. (Demetriades, N., Park, J. I. e Laskarides, C., 2011; Papathanasiou, I. et al., 2014).

Os métodos tradicionais de aumento de volume ósseo incluem os enxertos ósseos, a regeneração óssea guiada e a distracção osteogénica (Enislidis, G., Wittwer, G. e Ewers, R., 2006); Demetriades, N., Park, J. I. e Laskarides, C., 2011).

Enxertos ósseos autógenos colhidos intra ou extra-oralmente são um método previsível e amplamente aceite (Lekholm, U. et al., 1999). Contudo, este tipo de procedimento requer longos períodos de consolidação óssea, podendo ocorrer reabsorções do osso enxertado e ocasionar morbilidades na zona dadora (Basa, S., Varol, A. e Turker, N., 2004); Chiapasco, M. et al., 1999); Papathanasiou, I. et al., 2014).

A regeneração óssea guiada é um procedimento devidamente descrito e documentado que se tem revelado também como técnica eficaz em aumentos de dimensão óssea (Brunel, G. et al., 2001). Ainda assim, é necessário um tempo relativamente longo de cicatrização e consolidação, existindo risco de exposição de membrana que poderá resultar em perda óssea e fracasso da reabilitação (Chiapasco, M. et al., 1999; Machtei, E. E., 2001).

A expansão de crista é uma técnica de aumento da dimensão óssea vestibulo-lingual que surge como alternativa aos métodos tradicionais e pode ser usada em atrofias maxilares ou mandibulares. É necessário largura vestibulo-lingual entre 3 a 5 mm e altura

suficiente para que a técnica seja aplicável (Demetriades, N., Park, J. I. e Laskarides, C., 2011; Papathanasiou, I. et al., 2014).

Este método foi inicialmente introduzido em 1970 pelo Dr. Hilt Tatum e era, recorrentemente, designado por separação, dilatação ou expansão de crista (Demetriades, N., Park, J. I. e Laskarides, C., 2011; Papathanasiou, I. et al., 2014; Rodriguez-Martinez, J. B. et al., 2015). Desde a sua introdução, vários estudos têm comprovado que esta técnica é uma alternativa válida aos métodos tradicionais (Enislidis, G., Wittwer, G. e Ewers, R., 2006; Basa, S., Varol, A. e Turker, N., 2004; Sethi, A. e Kaus, T., 2000; Summers, R. B., 1994).

Este procedimento poderá envolver osteotomia longitudinal de crista, recorrendo ao uso de instrumentos manuais, discos serrilhados ou ultra-sónicos e designa-se por técnica de expansão com divisão de crista. É criada uma fractura controlada de ramo verde e a crista alveolar é separada em duas partes. Posteriormente, osteótomos, cinzéis, expansores horizontais ou rosqueados, poderão ser utilizados para expandir e reposicionar lateralmente as paredes ósseas (Blus, C. et al., 2010; Papathanasiou, I. et al., 2014).

Dependendo da quantidade e qualidade óssea, os expansores ou osteótomos poderão ser utilizados isoladamente sem necessidade prévia de osteotomia longitudinal de crista.

Actualmente, existem dois tipos principais de osteótomos disponíveis. Os originais osteótomos de Summer e os de ponta em forma de taça. Adicionalmente, há ainda osteótomos angulados. Todos estes osteótomos apresentam um desenho próprio de uso manual que pode ser problemático em zonas posteriores devido ao espaço de abertura ser mais limitado. No seu uso, existe a possibilidade de se exercer direcção e quantidade de força incertas e, assim sendo, são necessários cuidados adicionais (Siddiqui, A. A. e Sosovicka, M., 2006).

Para uma expansão, marcadamente lateral, existem os expansores rosqueados com diâmetros progressivos que vão sendo delicadamente introduzidos em sequência no local a implantar (Nishioka, G. N. M. et al., 2017).

Inicialmente é utilizada uma broca de diâmetro reduzido que permitirá a introdução digital ou com auxílio de mecanismo de rotação dos expansores rosqueados. Entre cada meia rotação dever-se-á aguardar de 20 a 30 segundos, permitindo assim uma expansão óssea lenta e gradual (Siddiqui, A. A. e Sosovicka, M., 2006).

O aumento de calibre dos expansores conduz a uma condensação óssea lateral, aumentado progressivamente a largura vestibulo-lingual (Nishioka, G. N. M. et al., 2017).

Este método surge como uma modificação da técnica de osteótomos de Summer, utilizada originalmente como condensação óssea vertical e lateral em elevações de seio maxilar (Davarpanah, M. et al., 2001).

Em comparação com os métodos tradicionais, a técnica de expansão de crista oferece alguns benefícios clínicos pois reduz o tempo e custos de tratamento, permitindo a colocação de implante no mesmo momento da expansão, evitando a necessidade de actos cirúrgicos adicionais. Diminui ainda o trauma, desconforto e morbilidade, preservando a máxima quantidade de osso possível no local a reabilitar (Nishioka, G. N. M. et al., 2017).

Este trabalho tem como objectivo demonstrar, através de caso clínico, a sequência e exequibilidade da técnica de expansão de crista alveolar em região posterior de mandíbula parcialmente atrófica com colocação de dois implantes, correspondentes ao

4.6 e 4.7, no mesmo momento da expansão e a sua posterior reabilitação protética com coroas metalo-cerâmicas ferulizadas e aparafusadas.

‌1. Materiais e métodos

Esta revisão de literatura resulta de pesquisa desenvolvida entre Maio e Julho de 2018 nas bases de dados electrónicas, PubMed, Google Scholar, B-On, Science Direct e Elsevier. Expansão de crista alveolar, mandíbula, condensação óssea, expansores ósseos e implantes dentários foram as palavras-chave eleitas e através da sua inserção isolada ou combinações várias, em português ou inglês, recolheu-se a informação contida em artigos ou livros considerada relevante ao aprofundamento do tema.

A selecção de artigos e conteúdos inseridos em livros respeitaram os seguintes critérios de inclusão: publicação compreendida entre 1990 e 2018; idiomas de português ou inglês; casos de estudo prospectivos ou retrospectivos; tipo de dispositivo usado para a expansão óssea; localização do defeito.

Definiram-se critérios de exclusão que inviabilizaram artigos de casos ou relatos clínicos que contivessem informação incompleta. Artigos com data de publicação fora do período estabelecido também não foram considerados. Restringiram-se ainda informações em idiomas que não o português e inglês.

No total, incluíram-se 31 referências bibliográficas.
‌Caso clínico

Este caso clínico envolve paciente de 59 anos de idade, sexo feminino, com interesse em reabilitar as ausências dentárias com recurso a implantes. Durante vários anos foi portadora de prótese esquelética na arcada inferior para reabilitação das ausências do 3.6, 4.6 e 4.7. Na arcada superior importa referir a ausência do primeiro molar direito, o 1.6, sem qualquer tipo de reabilitação.

Em 2017, para reabilitação fixa do 3.6, foi feita uma ponte metalo-cerâmica dento- suportada pelo 3.5 e 3.7. Desde esse momento, a prótese esquelética deixou de ser usada e o desejo de reabilitação do quarto quadrante com implantes e recuperação fixa da funcionalidade mastigatória, tornou-se ainda mais premente.

O propósito deste caso clínico é a reabilitação dos dois molares mandibulares direitos, o

4.6 e 4.7 e consumar, desta forma, a reabilitação fixa da arcada inferior, devolvendo o conforto, nunca alcançado durante vários anos pela prótese removível existente. De referir que a reabilitação da ausência superior não foi descurada e será abordada por colega.

Não houve menção pela paciente de qualquer patologia sistémica, nem referência de alergias a qualquer substância. Apenas presença de hábitos tabágicos.

Após exame clínico, constatou-se que o nível de higiene era satisfatório e foi possível perceber que as ausências dentárias, com o passar do tempo, levaram a algumas alterações de posicionamento, estando o segundo molar superior direito, o 1.7, ligeiramente extruído e mesialisado com possível compromisso da reabilitação protética do quarto quadrante.

Para uma análise rigorosa e pormenorizada do caso seriam necessárias fotografias intra e extra-orais e impressões de ambas arcadas dentárias com posterior montagem em articulador semi-ajustável. Requereram-se também exames complementares de diagnóstico, ortopantomografia e tomografia computorizada, para estudo e delineamento de proposta de tratamento.
1. ‌Fotografias extra-orais
  
  O aparelho estomatognático resulta da associação de várias estruturas neuro-musculares, esqueléticas e dentárias. O compromisso de qualquer uma destas estruturas, em particular os edentulismos parciais ou totais, destabilizarão a funcionalidade mastigatória, levando a atrofias musculares, reabsorções ósseas e, consequentemente, afectação em diferentes graus de severidade da harmonia e estética da face.
  
  O registo fotográfico extra-oral em diferentes perspectivas revela particularidades da face dos pacientes, denotando eventuais compromissos estéticos como a perda de dimensão vertical, permitindo estabelecer paralelos temporais e evolutivos dos tratamentos reabilitadores.
  
  Figura 1. Fotografia frontal Figura 2. Fotografia em sorriso frontal
  
  Figura 3. Fotografia de perfil direito Figura 4. Fotografia de perfil esquerdo
2. ‌Fotografias intra-orais
  
  As fotografias intra-orais foram realizadas na fase inicial, prévia à reabilitação, de forma a registar e reflectir a condição oral actual da paciente e estabelecer um mecanismo de comparação ao longo do tempo.
  
  Realizaram-se fotografias em diferentes planos e perspectivas, detalhando criteriosamente toda a cavidade oral. No conjunto destas fotografias, percebem-se com clareza as ausências dentárias, os tratamentos restauradores, a condição gengival, os posicionamentos dentários e as reabilitações com facetas do sector ântero-superior e a ponte dentosuportada do terceiro quadrante.
  
  Figura 5. Fotografia lateral direita Figura 6. Fotografia lateral esquerda
  
  Figura 7. Fotografia frontal
  
  Figura 8. Fotografia oclusal superior Figura 9. Fotografia oclusal inferior
3. ‌Exames complementares de diagnóstico
  1. ‌Ortopantomografia
    
    A ortopantomografia por ser uma radiografia bidimensional não é o exame complementar de diagnóstico de eleição para o planeamento da reabilitação com implantes, ainda assim, permite aferir a condição oral geral da paciente, sendo uma fonte de informação muito importante no diagnóstico que deverá ser sempre tida em consideração.
    
    São identificáveis as ausências do 1.6, 4.6 e 4.7, tratamentos restauradores no 1.5, 1.7,
    
    2.6 e 2.7 e endodontia do 3.5. No sector ântero-superior, de 1.3 a 2.3, existe reabilitação estética com facetas cerâmicas e no terceiro quadrante uma ponte metalo-cerâmica dentosuportada pelo 3.5 e 3.7.
    
    Apesar do nível ósseo estar de forma geral ligeiramente diminuído, a condição periodontal é estável, não existindo mobilidades dentárias.
    
    Figura 10. Ortopantomografia
  2. ‌Tomografia Computorizada
    
    A tomografia computorizada é o exame radiográfico de eleição e imprescindível no planeamento da reabilitação com implantes. É um exame tridimensional que nos revela com exactidão a disponibilidade óssea existente nos locais preferenciais para a
    
    colocação de implantes. Na mandíbula, permite identificar o canal mandibular e mapear o trajecto do nervo alveolar inferior, desde o ramo mandibular, onde se torna intra- ósseo, até à sua emergência pelo forámen mentoniano. Na maxila é possível identificar o canal incisivo, definir as suas dimensões e ainda avaliar possíveis patologias associadas ao seio maxilar.
    
    Após análise e avaliação da tomografia pôde- se iniciar o estudo e planeamento da cirurgia de colocação de implantes para reabilitação da região molar mandibular direita.
    
    Figura 11. Anatomia mandibular
    
    Primeiramente identificou-se o trajecto do
    
    nervo alveolar inferior e, de imediato, percebeu-se a particularidade da sua emergência, pelo forámen mentoniano, estar numa posição distal ao segundo pré-molar mandibular direito, o 4.5.
    
    Este achado teve importância preponderante em todo o planeamento do caso e ao invés de serem estabelecidas margens de segurança em relação ao 4.5, foi necessário ter a posição do forámen mentoniano e a emergência do nervo respectivo como referência e ponto de partida para a colocação dos dois implantes que iriam reabilitar os dois molares mandibulares direitos, o 4.6 e 4.7.
    
    Figura 12. Trajecto do nervo alveolar inferior
    
    Os diferentes cortes sagitais da região edêntula a reabilitar do quarto quadrante permitiram avaliar a qualidade, as dimensões ósseas e eleger os locais ideais para a colocação dos dois implantes.
4. ‌Planeamento do posicionamento dos implantes do 4.6 e 4.7
  
  Relativamente às zonas que iriam receber os implantes do 4.6 e 4.7, identificaram-se corticais ósseas vestibular e lingual bem definidas com medular consideravelmente trabeculada, levando a assumir estar perante um osso tipo D3/D4. O facto da reabilitação em causa ser de dois molares, supõe a presença de maiores cargas mastigatórias sobre os implantes, sendo importante a utilização de implantes com os maiores diâmetro e comprimentos possível para que o suporte e dissipação de forças sejam os mais adequados.
  
  Figura 13. Cortes axiais demonstrativos da largura óssea
  
  Assim sendo e pela existência de crista alveolar com largura óssea, maioritariamente superior a 4,6 mm, elegeram-se implantes com diâmetros de 4,6 mm. No entanto, no caso do implante reabilitador do 4.6, por existir menor largura de crista, sobretudo na parte mais distal do leito implantar, com apenas 4,42 mm, levou a considerar-se a hipótese de utilização da técnica de expansão óssea de crista. Nesta situação, a expansão limitar-se-ia ao topo do rebordo alveolar, mais estreito, visto o corpo mandibular nesta região ter uma boa dimensão vestibulo-lingual.
  
  Em termos de comprimentos, a tomografia revelou ser possível para a zona do 4.6 a colocação de um implante com 10 mm e pela maior proximidade ao nervo alveolar inferior, um implante de apenas 8,5 mm para a região do 4.7.
  
  Figura 14. Cortes sagitais do leito implantar do 4.6
  
  Figura 15. Cortes sagitais do leito implantar do 4.7
  
  Estabeleceram-se as distâncias consideradas necessárias à colocação dos dois implantes que permitisse a normal vascularização e remodelação do tecido ósseo envolvente aos implantes, sem compromisso das estruturas nervosas presentes. Neste caso particular, aumentou-se ligeiramente a distância entre implantes devido a razões protéticas, possibilitando uma melhor distribuição das dimensões das futuras coroas sobre implantes, uma vez que a distância ao segundo pré-molar mandibular direito seria também um pouco superior pela presença do forámen mentioniano numa posição mais distal.
  
  Os comprimentos de 10 e 8,5 mm para os implantes do 4.6 e 4.7, respectivamente, foram escolhidos em função da altura óssea, tendo em consideração uma margem de segurança ao nervo alveolar inferior de pelo menos 2 mm.
  
  Através da tomografia computorizada estabeleceu-se a inclinação devida dos implantes para que ficassem orientados paralelamente entre si e, sobretudo, ao eixo longitudinal do segundo pré-molar mandibular direito. O grau de paralelismo favorecerá a futura reabilitação protética dos implantes.
  
  Figura 16. Posicionamento dos implantes
5. ‌Modelos montados em articulador semi-ajustável
  
  A montagem dos modelos em articulador é uma ferramenta vital para o planeamento de todo o caso, permitindo o estudo da oclusão do paciente, avaliando alterações da dimensão vertical, das curvas de Spee e Wilson, das guias caninas e incisivas e possíveis interferências oclusais.
  
  Previamente à montagem dos modelos em articulador, a extrusão notada do segundo molar superior direito, o 1.7, indiciava que o espaço inter-oclusal pudesse estar comprometido a ponto de não haver altura suficiente para a reabilitação protética do 4.7 e, para se tornar viável, fosse necessário alterar-se a dimensão vertical do 1.7.
  
  Figura 17. Modelos montados em articulador semi-ajustável
  
  Após montagem dos modelos em máxima intercuspidação, percebeu-se que eventualmente essa alteração de dimensão vertical no segundo molar superior direito não seria necessária.
  
  A realização do enceramento de diagnóstico seria a forma de entender de forma clara e objectiva se o espaço inter-oclusal existente seria o suficiente para a futura reabilitação protética dos implantes.
6. ‌Enceramento de diagnóstico
  
  A restituição em cera das dimensões coronárias na zona edêntula do quarto quadrante, deu a perceber que ainda que a coroa do 4.7 pudesse ficar com a sua dimensão vertical ligeiramente alterada, não haveria compromisso absoluto na fase protética que impedisse a sua realização, permitindo ao mesmo tempo ser-se conservador, evitando procedimentos adicionais no segundo molar superior direito. As proporções coronárias no enceramento consideraram os posicionamentos dos implantes, previamente definidos pela tomografia computorizada, em relação ao segundo pré-molar mandibular direito, tentando-se, harmoniosamente, conjecturar as emergências protéticas mais favoráveis.
  
  Além da rigorosa compreensão da oclusão e simulação da integração das peças a reabilitar no conjunto dentário, é também objectivo do enceramento de diagnóstico a possibilidade de execução de guia cirúrgica, de extrema importância na colocação dos implantes com as emergências planeadas, consideradas as mais favoráveis para a reabilitação protética do caso.
  
  Figura 18. Modelos em articulador com enceramentos de diagnóstico
  
  Desta forma, foi feita impressão do modelo da arcada inferior com os enceramentos realizados para que, depois de vazado a gesso, pudesse servir para confeccionar a guia cirúrgica a utilizar na fase de colocação dos dois implantes.
  
  Figura 19. Vista oclusal dos enceramentos de diagnóstico do 4.6 e 4.7
  
  Figura 20. Modelo de gesso obtido pelo enceramento e guia cirúrgica
7. ‌Proposta de tratamento
  
  Após estudo e planeamento do caso, elaborou-se proposta de tratamento para reabilitação da região molar mandibular direita, ponderando equilibradamente todas as vantagens e desvantagens associadas.
  
  Apresentou-se solução reabilitadora que passaria pela colocação de dois implantes Infra da Signo Vinces®, ambos com 4,6 mm de diâmetro. Os comprimentos seriam diferentes, sendo que na reabilitação do 4.6 utilizar-se-ia um implante de 10 mm e para o 4.7 seria mais curto, apenas 8,5 mm, pela maior proximidade do nervo alveolar inferior.
  
  Pela menor largura óssea encontrada na região do 4.6, propôs-se o aumento da dimensão vestibulo-lingual, recorrendo à técnica de expansão óssea de crista alveolar,
  
  através de expansores rosqueados da Implant Microdent System®, que possibilitarão a condensação lateral do osso medular e gradual aumento de volume ósseo.
  
  Na fase de reabilitação protética dos implantes, ponderou-se a execução de coroas metalo-cerâmicas ferulizadas e aparafusadas.
  
  Figura 21. Expansores rosqueados da Implant Microdent System®
  1. ‌Implantes Infra da Signo Vinces® Plataforma Switching
    
    Estes implantes apresentam plataforma switching, conceito que vem adquirindo ampla aceitação em implantologia por promover uma melhor manutenção dos tecidos ósseo e moles circundantes ao implante, beneficiando a estabilidade e estética dos casos. Neste tipo de implantes o componente protético a ser aplicado apresenta menor diâmetro relativamente à plataforma do implante, deslocando o interface pilar-implante para uma zona mais central da plataforma. Assim sendo, a formação natural dos infiltrados inflamatórios que realizam o selamento da região circundante à plataforma do implante sofre deslocamento central e a acção de infiltrados bacterianos migra também para área mais interior, constatando-se menor reabsorção óssea neste tipo de implantes (Alonso- González, R., et al., 2012; Rocha, C. S. et al., 2015).
    
    Cone morse
    
    Neste tipo de implantes o interface do componente protético ao implante é estabelecido por uma conexão interna em cone morse. Este conceito representa a união de duas partes cónicas, o macho correspondente ao componente protético e a fêmea no interior do implante. Este tipo de conexão interna gera uma fricção significativa pela elevada propensão de paralelismo existente entre as duas estruturas que a compõem.
    
    A conexão interna em cone morse combinada com plataforma switching preserva melhor o osso circundante ao implante, melhora a estabilidade dos tecidos moles, reduz a dimensão do microgap existente entre o componente protético e o implante, diminui o stress sobre
    
    Figura 22. Implante com combinação de plataforma switching e conexão interna em cone morse, in Koutouzis, Theofilos, 2011
    
    os materiais, melhora a distribuição de forças e, em situações de zonas edêntulas com dimensões estreitas mesio-distais favorece uma geometria protética mais adequada (Jokstad, A. et al., 2013; Macedo, J. P., Pereira J, Vahey, B. R. et al., 2015).
8. ‌Técnica cirúrgica
  
  Antes de se iniciarem quaisquer actos cirúrgicos, o campo de trabalho foi devidamente preparado, desinfectado e avaliado para minimizar intercorrências. A paciente foi submetida a um protocolo rigoroso de assepsia e desinfecção com solução iodada intra e extra-oral e clorohexidina. Testou-se a adequação e adaptabilidade da guia cirúrgica previamente preparada e de suma importância nesta fase.
  
  Não existindo alterações sistémicas restritivas, elegeu-se articaína com vasoconstritor para anestesiar a zona a intervir. Foi dada anestesia infiltrativa na região vestibular e lingual correspondente ao 4.6 e 4.7.
  
  Confirmada a acção do anestésico e para evitar a exposição do nervo mentoniano que se encontrava numa posição distal ao 4.5, recorreu-se a incisão longitudinal de crista com descarga vestibular apenas no extremo distal. Foi feito descolamento de retalho de espessura total, envolvendo mucosa e periósteo, obtendo-se uma boa visualização do rebordo ósseo alveolar, denotando de forma clara as suas especificidades.
  
  Figura 23. Incisão longitudinal de crista Figura 24. Descolamento de retalho de espessura total
  
  Apesar da preparação inicial dos leitos implantares ser feita de forma similar para ambos os implantes, recorrendo-se a broca lança, a primeira do sistema de implantes Signo Vinces®, os progressos na preparação assumiriam abordagens distintas pois, no caso da reabilitação do 4.6, pela menor dimensão vestibulo-lingual encontrada, ter-se-ia que realizar a técnica de expansão de crista alveolar. Tal não seria necessário na região do 4.7, onde se planeou apenas protocolo convencional de brocas sem necessidade prévia de expansão.
  
  A expansão de crista alveolar é um processo mais complexo e requer tempos razoáveis de espera para que o osso se possa ir flexibilizando lentamente e, de forma, gradual alcançar condensação óssea lateral que possibilite o aumento de dimensão vestibulo- lingual desejado.
  
  Assim sendo, colocou-se a guia cirúrgica em posição e através dos orifícios criados pelo planeamento e com recurso à broca lança do sistema de implantes Signo Vinces®, marcaram-se no rebordo ósseo as posições ideais dos dois implantes. Feitas as marcações, a guia cirúrgica deixou de ser necessária.
  
  A marcação do 4.6 foi aprofundada com a broca lança até aos 10 mm, pressupondo a colocação do implante a nível de crista. Na marcação do 4.7, a broca lança foi a uma profundidade de 9,5 mm, para a colocação de implante 1 mm abaixo do nível de crista.
  
  A broca lança foi primeiramente utilizada para a criação do leito implantar do 4.6, havendo sido tidos os devidos cuidados para manter o paralelismo em relação ao segundo pré-molar mandibular direito, o 4.5. Para além da prudência visual exigida, a cada 2-3 mm radiografou-se com paralelisador para confirmação da correcta orientação e instrumentação.
  
  Figura 25. Paralelisador inserido em leito implantar do 4.6
  
  Figura 26. Radiografia de confirmação de orientação de instrumentação e grau de paralelismo do 4.6
  
  Finda a preparação do leito implantar do 4.6 com a broca lança inicial do sistema, inseriu-se neste um paralelisador e deu-se início ao aprofundamento da marcação do 4.7 e criação do respectivo leito. Este aprofundamento foi feito igualmente com broca lança de 2,5 mm de diâmetro a uma profundidade total de 9,5 mm. Respeitaram-se os mesmos princípios, interrompendo e radiografando a cada 2-3 mm para confirmar o grau de
  
  paralelismo em relação ao paralelisador inserido no 4.6 que, por sua vez, estava colocado paralelamente ao dente 4.5.