Implantologia em Zona Estética

 

 

 

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Dr. Rui Marques Silva

R E S A B E X I T U S P E C T A N D A E T D I R I G E N D A E S T

Implantologia em Zona Estética

 

I n t r o d u ç ã o

A estética tem um impacto considerável tanto a nível pessoal como social nas relações interpessoais. É entendida assim, como um factor determinante na condição psicossocial, sendo já considerada como parte integrante da saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde, a saúde é definida como “o estado de bem estar fisíco, mental e social, e não meramente como a ausência de alguma doença”.

Pela relevância confirmada da estética, a procura do paciente em reabilitar a zona anterior maxilar é superior comparativamente ao segmento posterior. Actualmente, a estética é considerada como parte integrante do sucesso da restauração final.

Na realidade, a percepção e a compreensão da estética é variável de pessoa para pessoa. Alguns factores de estética dentária podem ser avaliados de forma subjectiva como, a forma ou a cor dos dentes. Por outro lado, valores como os da proporção das coroas dentárias e a simetria com a linha média facial podem ser avaliados objectivamente, através de medidas específicas, como o caso da proporção aúrea. O resultado final das reabilitações deve, consensualmente, ser o mais aproximado às estruturas originais.

Existem inúmeros meios para a reabilitação de espaços edêntulos, tais como a prótese removível, a prótese fixa ou a prótese adesiva, ou até mesmo uma combinação entre todas. Através da introdução da Osteointegração por Branemark, a substituição dos espaços edêntulos através de implantes osteointegrados tornou-se numa solução válida na área da reabilitação oral.

A obtenção de um resultado estético nas reabilitações implanto-suportadas em zona estética, constitui um desafio pela exigência requerida para se preservar a anatomia óssea e gengival e/ou recriá-la. A dificuldade, é tanto maior, quanto maior for o défice desses diferentes tecidos e quanto maior for a perda de elementos

dentários e, por isso, menor é a previsibilidade do resultado final. A margem de erro é estreita nestas situações, sendo que um mínimo desvio no posicionamento do implante ou a invasão traumática dos tecidos de suporte pode resultar em falha estética e, consequente insatisfação do paciente perante a não obtenção da ilusão de um dente natural.

Actualmente, o sucesso do implante não está relacionado apenas com o processo de osteointegração, mas também se baseia na harmonia de parâmetros biológicos e protéticos e o cumprimento de objectivos funcionais (oclusão, mastigação e fonética) e estéticos.

D e s e n v o l v i m e n t o

De forma a alcançar o sucesso estético do resultado final, a colocação de implantes na zona anterior da maxila requer a realização de um adequado diagnóstico pré-operatório e plano de tratamento. Inicialmente, é necessária a recolha e análise da anamnese detalhada do paciente, assim como a sua história dentária. Este estudo também deve incluir um exame extra-oral e intra-oral, bem como a análise da macro e microestética, que integrem a arquitectura facial, a configuração do arco dentário, e as características dentárias, tais como, os detalhes anatómicos, a textura de superfície, a forma e as proporções das coroas e a relação com os tecidos moles.

O registo e avaliação da linha do sorriso do paciente e do biótipo periodontal são de suma importância.

 

 

Os diagnósticos radiográficos e registos fotográficos, também são preponderantes, pois permitem o estudo do caso inicial e a comparação com o final do tratamento. O registo de modelos montados em articulador e a realização de um encerado de diagnóstico assumem uma grande relevância no planeamento da reabilitação oral.

Antes da realização de qualquer trabalho, é necessário ter em mente o resultado final que se deseja alcançar. É fundamental a execução de um encerado de diagnóstico do planeamento da restauração final, a partir do qual todo o tratamento vai ser direccionado. Esta análise prostodôntica preliminar também pode ser utilizada como demonstração ao paciente, visualizando-se e discutindo-se o resultado idealizado no plano de tratamento definido. Um duplicado pode ser realizado através de uma impressão do encerado de diagnóstico e ser utilizado como guia radiológica e como guia cirúrgica durante a colocação do implante. Este recurso é uma mais valia

pois, a filosofia actual baseia-se no princípio de que o projecto da restauração final guia o posicionamento do implante.

É fundamental questionar o paciente em relação àquilo que ele espera quanto ao tratamento de forma a aferir a viabilidade das suas expectativas. Se estas não o forem, é necessária uma clara explicação ao paciente das realidades clínicas, tanto do que é alcançável como dos possíveis riscos inerentes ao tratamento proposto.

Linha do sorriso

Apesar de termos em conta que a zona estética é onde o paciente pensa que é, a nossa avaliação tem de ser objectiva e por isso não podemos menosprezar a posição labial do paciente, tanto quando se encontra em repouso como quando estamos perante um sorriso pleno. A linha do sorriso determina a extensão da exposição dos dentes e gengiva determinando a relação do rebordo alveolar com o lábio superior. Pode ser definida como alta, média ou baixa.

• Linha do sorriso alta

  A linha do sorriso é considerada alta quando expõe totalmente a dimensão cervico-incisal dos dentes anteriores da maxila e uma linha contínua de tecido mole de pelo menos 2mm. Neste tipo de pacientes, o tratamento é um maior desafio devido à inteira exposição da restauração, da interface gengiva-restauração e da extensão do tecido mole até ao bordo do lábio superior.

• Linha do sorriso média

  Esta expõe de 75 a 100% da face vestibular dos dentes anteriores da maxila e a gengiva interproximal, podendo ser visível uma linha ténua e contínua de gengiva.

• Linha do sorriso baixa

  Neste caso, menos de 75% da superfície dos dentes anteriores da maxila se encontra exposta. Esta situação é a menos crítica, pois a interface restauração-tecido mole está coberta pelo lábio superior.

  A linha do sorriso determina o grau de regeneração vertical que é por vezes necessária, ao passso que o suporte do lábio determina a quantidade de regeneração horizontal. Se o paciente é portador de prótese removível é necessário avaliar se a flange de acrílico vestibular compensa uma perda de tecido vestibular. Nesses casos, ao planear-se uma reabilitação com implantes da zona anterior, torna-se necessário a regeneração do defeito ósseo para evitar colapso perioral e eversão labial.

  Biótipo periodontal

  A obtenção de uma restauração estética não se relaciona apenas com a harmonia entre o tamanho, formato, posição e cor de cada dente restaurado em relação aos dentes adjacentes, mas devem também estabelecer uma compatibilidade dos tecidos periimplantares com o tecido mole envolvente.

  O biotipo periodontal deve ser identificado, pois pode determinar o risco de recessão pós-cirúrgica.

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  O biotipo periodontal fino é associado a uma banda mínima de tecido queratinizado, um contorno gengival fino que sugere uma arquitectura óssea mais delgada. Este biotipo, descrito também como festonado, está mais relacionado a dentes de formato triangular e a uma maior dificuldade no desenvolvimento da papila. O biotipo fino é menos resistente a processos inflamatórios ou ao trauma procedente da cirurgia e de procedimentos restauradores com consequente maior probabilidade de ocorrer recessão. Neste biotipo, por ser mais translúcido, é recomendável o posicionamento do implante ligeiramente mais para palatino e apical, de modo a prevenir o risco de recessão e do aparecimento de uma sombra nos tecidos gengivais referente ao titânio do implante. Este posicionamento também permite a obtenção de um correcto perfil de emergência. Pelo maior risco dos pacientes com uma espessura mínima gengival em desenvolver falhas estéticas é, por vezes, recomendável um enxerto de tecido mole para aumentar a qualidade da gengiva presente. A conversão numa gengiva mais espessa pode ser realizada, por exemplo, com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

  Um biotipo espesso está associado a uma maior margem de tecido queratinizado e de um contorno gengival plano correspondente a uma espessa arquitectura óssea, sendo mais resistente a processos de inflamação e trauma. Neste biotipo existe maior propensão para a formação de bolsas periodontais e os dentes com forma quadrada são mais frequentemente encontrados. A establidade a longo prazo dos tecidos peri-implantares depende em grande parte da existência de volume adequado de tecido mole, tanto no sentido vertical como vestibulo-palatino, sendo estas dimensões mais favoráveis num biótipo espesso. Um volume adequado de tecido mole permite a obtenção de um bom perfil de emergência e a prevenção da ocorrência de possíveis recessões gengivais. Mesmo se estas acontecerem o grau de recessão é menor e também mascara a exposição do metal do implante, especialmente quando combinado com um correcto posicionamento apical.

  2)

  3)

  Figura 2 e 3 – Imagem de paciente com biótipo fino (2) e biótipo espesso (3), respectivamente.

  Artigo: Rouck T et al. “The gingival biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the gingival margin as a method to discriminate thin from thick gengiva”.

   

  Posicionamento Tridimensional do implante

  prolongamento apical da restauração, sendo

  a colocação cirúrgica do implante guiada pelo projecto da restauração realizado no encerado de

  posicionamento

  diagnóstico. Assim, o

  do implante deve ser

  direccionado proteticamente respeitando

  sempre parâmetros biológicos. Se a área desejada apresentar défice ósseo ou de

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  Figura 4 – Guia cirúrgica realizada através do encerado de diagnóstico de dois incisivos centrais maxilares.

  Artigo: Priest G F “The Esthetic Challenge of Adjacent Implants”

 

 

O implante deve ser considerado o

tecido mole, procedimentos para aumento dos mesmos devem ser realizados, de forma a torná-la favorável.

Um implante guiado proteticamente facilita a obtenção de contornos ideais da restauração e um adequado perfil de emergência. Por outro lado, um direcionamento biológico da posição do implante promove um melhor desenho e preservação dos tecidos duros e moles.

A obtenção de uma arquitectura de tecidos optimizados e de uma restauração estética depende, em grande parte, de um posicionamento tridimensional ideal do implante, o qual deve dar a percepção de que a restauração emerge naturalmente do tecido mole, criando a ilusão de um dente natural.

Assim, três posições devem ser tidas em conta aquando da cirurgia que são: mesio-distal, vestibulo-palatina, e apico-coronal.

• Posição vestibulo-palatina

  Figura 5 – Os implantes emergem ligeiramente de palatino em relação à linha incisal das coroas.

  Artigo: Priest G F. “The Esthetic Challenge of Adjacent Implants”.

 

 

Aquando da colocação do implante a parede vestibular deve manter uma espessura de pelo menos 1,5mm. A manutenção desta espessura previne eventuais recessões, simplifica a formação de um correcto perfil de emergência, facilita a realização da restauração, além de

possibilitar uma correcta higiene oral e promover um resultado estético.

Um implante posicionado demasiado para vestibular resulta frequentemente numa deiscência da cortical vestibular com elevado potencial de ocorrer recessão gengival. Além disso, a execução da restauração do implante torna-se

mais complicada. Por outro lado, o posicionamento excessivo do implante para palatino resultará numa restauração com sobrecontorno vestibular, que irá impedir a realização de uma correcta sondagem e higienização, além de se comprometer a

componente estética. Algumas situações requerem, no entanto, uma posição mais palatina do implante, como é o caso de pacientes com um biotipo gengival fino.

• Posição mesio-distal

  A posição mesio-distal depende da largura coronal do dente que vai ser substituído, da proximidade das raizes adjacentes e da presença ou ausência de diastema.

  De modo a evitar resulados inestéticos, o espaço mesiodistal deve ser correctamente avaliado, o espaço para o implante devidamente planeado e seleccionar um implante com as dimensões adequadas. Deve ser preservada uma distância de pelo menos 1,5mm entre o implante e o dente adjacente, já entre implantes uma posição mínima de 3mm deve ser respeitada.

  Existe uma correlação entre a crista óssea, a distância mesio-distal existente entre implante-dente adjacente ou implante-implante e a papila interdentária. A distância entre a crista óssea interproximal do dente natural adjacente e o ponto de contacto da restauração final determina a formação da papila interdentária. Se esta distância for maior que 5mm a formação da papila pode estar comprometida, levando frequentemente ao desenvolvimento dos “triângulos negros”.

  Tabela 1 – Presença da papila interdentária em diferentes distâncias entre o ponto de contacto e a crista óssea.

  	Distância entre o ponto de contacto à crista óssea (mm)
  	3	4	5	6	7	8	9	10
  Presença da papila (%)	100	100	98	56	27	10	25	0

  A altura da papila interproximal é dependente do nível do osso proximal junto ao dente, e não do osso proximal relativo ao implante. É preponderante o respeito da distância de pelo menos 1,5 mm entre o dente e o implante de forma a que, se ocorrer

  reabsorção óssea junto deste, esta seja apenas vertical. Uma distância menor poderia levar a uma reabsorção horizontal, com consequente perda da crista óssea junto ao dente e comprometimento da papila.

• Posição apico-coronal

  Uma posição apico-coronal adequada é importante para a obtenção de um perfil de emergência que permite a transição gradual entre o implante e o contorno da restauração. O diâmetro da plataforma é geralmente inferior ao tamanho da parte cervical do dente a substituir, sendo assim necessária esta zona de transição. Um correcto perfil de emergência permite uma maior estética, maior facilidade na higienização dentária e disfarçar as sombras inestéticas provocadas pelo metal do implante.

  Tabela 2 – Dimensões de dentes maxilares em diferentes zonas do seu comprimento.

  Tipo de Dente	Coroa mesio- distal (mm)	Cervical mesio-distal (mm)	Coroa vestibulo- lingual (mm)	Cervical vestibulo- lingual (mm)	2 mm abaixo da JEC (mm)
  Incisivo central	8.6	6.4	7.1	6.4	5.5
  Incisivo lateral	6.6	47	6.2	5.8	4.3
  Canino	7.6	5.6	8.1	7.6	4.6
  1ºPré-molar	7.1	4.8	4.2	9.2	8.2
  2ºPré-molar	6.6	4.7	74.1	9.0	8.1

  Num paciente com ausência de recessão gengival, é aceitável o uso da junção esmalte-cemento (JEC) do dente adjacente como ponto de referência para determinar a posição apicoronal da plataforma do implante. Esta última deve-se apresentar a 2- 3mm desse mesmo ponto. É relevante ter em conta a variação da localização da JEC,

  Figura 6 – Plataformas posicionadas a 3mm da margem gengival da restauração pré- determinada.

  Artigo: Priest G F “The Esthetic Challenge of Adjacent Implants”.

 

 

pois, a JEC do incisivo lateral maxilar está normalmente localizado 1mm mais coronal em comparação com o incisivo central ou canino. Em pacientes com recessão gengival a localização da plataforma deve estar a 3mm da margem gengival.

Quanto mais apical estiver o implante melhor será o perfil de emergência, e mais estética será a restauração. No entanto, localizar a

interface implante-abutment a um nível mais apical significa perder mais crista óssea para o estabelecimento do espaço biológico peri-implantar. A crista óssea é, normalmente, restabelecida 1,5mm apicalmente em relação à interface implante- abutment, sendo este espaço denominado como microgap. Assim sendo, a posição apicoronal do implante deve permitir um balanço apropriado entre o respeito biológico dos tecidos e a estética.

• Angulação

A angulação ideal do implante é determinada por uma linha recta que vai desde o bordo incisal da coroa planeada para o implante até ao ponto na crista óssea correspondente à sua posição vestíbulo-lingual previamente determinada.

Implantes imediatos

A colocação imediata de implantes após exodontia, tem sido proposta e realizada com o intuito de preservar o contorno do tecido mole e as dimensões ósseas presentes, tentando deste modo contrariar ou reduzir os efeitos do processo de reabsorção induzidos pela perda dentária.

Figura 7 – Enxerto ósseo por vestibular do implante e da cortical vestibular.

Artigo: Capelli M et al. “Esthetic risk assessment of immediate implant: position paper and proposal of a novel diagnostic parameter”.

 

 

O número de cirurgias é reduzido, beneficiando-se no momento da cirurugia de uma visão directa do alvéolo. Neste tipo de intervenção é, normalmente, efectuada uma cirurgia sem retalho, sendo importante na manutenção do suprimento sanguíneo ao osso reduzindo a sua reabsorção e

recessão dos tecidos moles subjacentes.

Aquando da colocação imediata de um implante existe, frequentmente, um espaço vazio perimplantar devido à distância entre o implante e a parede alveolar vestibular. A cicatrização deste defeito ósseo é um processo que envolve aposiçao óssea e reabsorção óssea, decorrendo esta última em maior grau. Esta reabsorção prevalece quando

o espaço é largo e o biotipo periodontal é fino. No entanto, a presença de um biotipo espesso não previne consistentemente este processo. Tem assim, sido sugerido que esse espaço seja preenchido por um enxerto ósseo de modo a preservar o volume ósseo. A preservação deste volume e por consequência da morfologia do tecido mole é de suma importância para alcançar o melhor resultado estético possível. Se todas as paredes do alvéolo estiverem intactas e o espaço não preenchido por osso (encontrado entres estas mesmas e o corpo do implante) for inferior a 3mm, pode ser esperado um preechimento espontâneo completo deste espaço durante a cicatrização. Contudo, é expectável ocorrer uma reabsorção horizontal. Enxertar estes espaços com osso ou substitutos ósseos possibilita a redução da extensão da reabsorção horizontal.

Certas desvantagens podem-se evidenciar em casos em que a morfologia do alvéolo leva a um posicionamento desfavorável do implante, assim como, a um comprometimento da sua estabilidade inicial. A falta de volume de tecido mole para fechamento primário induz uma sobretensão nos tecidos, potenciando o risco de recessão marginal vestibular.

A restaurabilidade do implante, o perfil de emergência e a estabilidade do resultado estético vão depender do posicionamento tridimensional correcto do implante. No entanto, em implantes imediatos é por vezes preferível uma posição

ligeiramente mais palatina, sendo que por cada milímetro a mais para palatino é sugerido 1mm adicional na direcção apico-coronal.

Figura 8 – Extrusão dentária com

recurso à Ortodontia.

Artigo: Brindis M A et al. “Orthodontic tooth extrusion to

enhance

esthetics”.

soft

tissue implant