Implantes Múltiplos na Maxila para Suporte e Retenção de Sobredentadura
Dissertação apresentada à Univerisdade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau do Diploma Universitário em Implantologia e Reabilitação Oral.
Dra Claudia Laurino da Silveira Grota
Resumo
Atualmente, a sobredentadura removível implanto-suportada é considerada como sendo uma opção terapêutica de reabilitação para pacientes edêntulos bastante viável, motivo pelo qual é frequentemente adotada pelo profissional de Medicina Dentária. O objetivo do presente trabalho é analisar a eficiência das sobredentaduras removíveis implanto- suportadas na maxila para a reabilitação oral dos pacientes, tal como apresentar a sua comparação com as próteses fixas implanto-suportadas. Para tal, procedeu-se a uma revisão da literatura e à apresentação de um caso clínico. A pesquisa bibliográfica foi realizada através de motores de busca (PubMed, Scielo e Journal of Dental Implants) e da consulta de livros, tendo-se selecionado artigos entre 1993 e 2016, escritos em português, inglês e espanhol. Conclui-se, no presente trabalho, que as sobredentaduras removíveis implanto-suportadas, e enquanto opção terapêutica, apresentam elevadas taxas de sucesso a longo prazo, proporcionando uma enorme satisfação aos pacientes, seja a nível estético, seja a nível funcional, devido à sua estabilidade, retenção, facilidade de manutenção e de higienização e ao seu baixo custo.
Palavras Chave: Implantes; Locators; Maxila; Sobredentadura; Reabilitação oral; Removível.
Nowadays, implant-supported removable overdenture is considered to be an extremely viable therapeutic rehabilitation option, namely for edentulous patients, which is why it is frequently adopted by professionals. The main goal of the present work is to analyze the efficiency of implant-supported removable overdentures in the maxilla for the oral rehabilitation of patients, as well as to compare them with implant-supported fixed prostheses. Hence, we carried out a literature review and presented a clinical case. The bibliographic research was carried out through several search engines (PubMed, Scielo and the Journal of Dental Implants) and by analyzing several books. The selected articles were published between 1993 and 2016 and are written in Portuguese, English and Spanish. We conclude that implant-supported removable overdentures, and as a therapeutic option, present high success rates in the long term, highly satisfying the patients, both in terms of aesthetic and of functionality, mainly due to their stability, retention, ease of maintenance and hygiene and their lower cost.
A Deus, amigo sempre presente, fonte de paz interior e de força para eu seguir sempre adiante.
Aos meus familiares por suportarem a distância física e temporal, grande sacrifício para todos.
Ao amado companheiro Sebastião, que sempre me inspirou e me deu forças para que eu completasse mais esta etapa importante em minha vida, e que irá trazer maior qualidade de vida para toda a família.
Ao meu filho adorado que, apesar da enorme distância física, esteve a cada dia presente, a apoiar-me em minha jornada.
Às minhas filhas queridas que viajaram comigo nessa nova empreitada e se dedicaram com amor à escola e à nova rotina.
Aos amigos, que sempre incentivaram meus sonhos e estiveram sempre ao meu lado, ao meu irmão de sangue e de alma Luiz Antonio Bloem da Silveira Junior, ao querido mestre Paulo Tone, à minha nova família do Centro Europeu de Pós Graduação e em especial à querida Maria da Cruz, sempre a ajudar-me sem medir esforços.
Aos meus amigos Melissa Roso, Tatiana Onuma pela amizade e companheirismo que recebi em todos momentos.
Em especial ao querido Prof. Antony Faourson, orientador e pessoa maravilhosa, fundamental nesta árdua trajetória, que acompanhou-me ao longo desse projeto final com dedicação, carinho e firmeza.
Índice
Índice de Figuras
Figura 1 – Desvantagens das sobredentaduras sobre implantes (Misch, 2014) 6
Figura 2 – Vantagens das sobredentaduras sobre implantes (Misch, 2014) 7
Figura 3 – Dois implantes independentes na zona anterior da mandíbula com um attachment O’ring (Burns, 2000) 9
Figura 4 – Dois implantes na zona anterior da mandíbula com attachment em barra (Burns, 2000) 9
Figura 5 – Dois implantes com locators (Quiroz et al., 2014) 10
Figura 6 – Fotografia extra-oral frontal em repouso 15
Figura 7 – Fotografia extra-oral frontal a sorrir 15
Figura 8 – Fotografia extra-oral de perfil do lado direito 16
Figura 9 – Fotografia da prótese total removível superior e da sobredentadura inferior
Figura 10 – Fotografia intra-oral frontal com a boca fechada 16
Figura 11 – Fotografia intra-oral da arcada inferior 16
Figura 12 – Fotografia intra-oral da arcada superior 17
Figura 13 – Fotografia do plano Y do planeamento cirúrgico inicial dos 4 implantes na maxila 17
Figura 14 – Fotografia do plano Z do planeamento cirúrgico inicial dos 4 implantes na maxila 17
Figura 15 – Fotografia da prótese total superior removível que serviu para confecionar a guia cirúrgica 18
Figura 16 – Corte sagital na zona 13 18
Figura 17 – Corte sagital na zona 14 18
Figura 18 – Corte sagital na zona 24 18
Figura 19 – Corte sagital na zona 25 18
Figura 20 – Perfuração inicial 21
Figura 21 – Perfurações do 23 e 24 21
Figura 22 – Colocação do implante no quadrante esquerdo 22
Figura 23 – Realização das suturas 22
Figura 24 – Fotografia final após a realização de todas as suturas (simples e contínuas)
Figura 25 – Fotografia após a remoção das suturas 24
Figura 26 – Fotografia frontal após a remoção das suturas 24
Tabela 1 – Avaliação dos vários parâmetros para a colocação de implantes nos pacientes (adaptada de Renouard & Rangert, 2012) 11
Tabela 2 – Fatores de risco exógenos e endógenos (adaptada de Esposito et al., 1998)12
OHIP-Edent – Oral Health Impact Profile Edent
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Introdução
De acordo com Rosa, Zardo e Neto (2003), o planeamento da reabilitação protética com recurso a implantes está diretamente associado à saúde bucal atual do paciente, motivo pelo qual se procede à avaliação dos problemas existentes, com o intuito de se determinar se é desejável, ou não, uma restauração removível ou fixa. De facto, o objetivo da implantodontia remete para um tratamento mais simples, prognosticável e eficiente, bem como para a satisfação das necessidades do paciente em simultâneo.
Ao longo dos últimos anos, o interesse pelos tratamentos com sobredentaduras, ou overdentures, tem crescido significativamente, dado que as reabilitações bucais baseadas nas sobredentaduras consistem numa alternativa excelente para pacientes que apresentem uma perda total da sua dentição, especialmente para os que demonstram uma dificuldade acrescida na adaptação às dentaduras mais convencionais (Gallina, 2000).
É crucial atentar em De Boer (1993), visto que o autor enfatiza que cada paciente deve receber um plano de tratamento personalizado e individualizado, baseando-se particularmente nas suas necessidades psicológicas e físicas, mas também nas suas condições ósseas, nas relações maxilo-mandibulares, na resistência da fibromucosa, nas suas necessidades a nível estético, na capacidade de higienização dos pilares dos implantes, nos fatores relacionados com alguns defeitos congénitos ou adquiridos e, por fim, na própria tolerância à utilização das próteses totais.
Na verdade, a prótese fixa nem sempre é considerada como sendo o melhor tratamento possível para os pacientes. Assim, um planeamento inadequado da reabilitação fixa e um mau posicionamento dos implantes podem resultar numa dificuldade acrescida na obtenção de resultados estéticos satisfatórios para o paciente, para além de poderem comprometer a durabilidade do próprio tratamento em si (Lee et al., 2007).
A nível geral, os pacientes mais idosos preferem sobredentaduras, enquanto os pacientes mais jovens, por sua vez, demonstram uma clara preferência por próteses fixas. No entanto, e tal como é argumentado por Ercoli et al. (1998), a utilização de sobredentaduras permite solucionar alguns problemas diretamente relacionados com a colocação imprópria dos implantes e melhorar o contorno do lábio, contribuindo, portanto, para um resultado estético deveras satisfatório para o paciente. Além disso, o próprio desenho da barra na sobredentadura acaba por facilitar todos os procedimentos de higiene oral e a
utilização de acessórios de conexão simples, de baixo custo e de fácil recolocação, acabando por facilitar, também, eventuais reparos, motivo pelo qual as sobredentaduras consistem numa alternativa extremamente viável para toda a população edêntula, independentemente da sua idade.
Não obstante, é fundamental referir que a reabilitação protética fixa sobre implantes e a reabsorção óssea podem apresentar algumas limitações, motivo pelo qual são tratamentos extremamente complexos. Por conseguinte, e resultante do edentulismo, pode ocorrer uma reabsorção óssea do rebordo alveolar, resultando, por sua vez, na perda do suporte labial e na consequente alteração do perfil facial do paciente, alterando a sua estética (Henry, 2002).
Basicamente, a opção por uma sobredentadura ou por uma prótese fixa acaba por depender da possibilidade, ou não, da colocação de implantes nos locais considerados como sendo adequados e em número suficiente, tendo-se sempre em consideração a situação económica do paciente em questão. Contudo, outras avaliações devem ser realizadas, almejando-se a consideração de outros aspetos importantes para o planeamento da prótese fixa sobre os implantes (Fitzpatrick, 2006).
No entanto, é de destacar que as próteses fixas convencionais sobre implantes devem ser realizadas em casos específicos, designadamente em pacientes com uma perda mínima de tecidos de suporte, visto que quando o volume ósseo não é suficiente para a colocação adequada dos implantes e quando o número e o tamanho também não são os mais adequados para a reabilitação protética fixa, o tratamento mais indicado remete para os enxertos ósseos (Sjöström, 2007).
Tendo em consideração que o objetivo do presente trabalho é analisar a eficiência das sobredentaduras removíveis implanto-suportadas para a reabilitação oral dos pacientes, bem como comparar as suas vantagens e desvantagens em relação às próteses fixas implanto-suportadas, procedeu-se a uma revisão da literatura e à apresentação de um caso clínico. A pesquisa bibliográfica foi realizada através de alguns motores de busca, PubMed, Scielo e Journal of Dental Implants, e da consulta de alguns livros, utilizando- se os seguintes termos: “overdenture”; “implants”; “maxilla”; “removable”; “fixed”; e “support”. Selecionaram-se artigos publicados entre 1993 e 2016 e escritos em português, inglês e espanhol, almejando-se uma abordagem aprofundada da terapêutica em questão.
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Enquadramento Teórico
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Implantes
Tal como é explicitado por Shemtov-Yona e Rittel (2015), um implante consiste num biomaterial aloplástico, pré-fabricado e colocado cirurgicamente no maxilar, objetivando substituir, de um modo artificial, a raiz do dente natural, com o intuito de resolver eventuais problemas funcionais e/ou estéticos associados à perda dos dentes. Ainda com base nos mesmos autores, o sucesso dos implantes dentários deve-se ao processo designado por Osteointegração, introduzido em 1952 por Branemark, o qual implica dois fatores em particular: resistência à corrosão e biocompatibilidade.
O osso é constituído por compostos orgânicos e inorgânicos, sendo que os primeiros estão associados às fibras de colagénio do tipo I, enquanto os segundos remetem, por sua vez, para cristais de hidroxiapatite. De um modo geral, estes componentes vão deter funções associadas, pois os compostos orgânicos objetivam fornecer elasticidade, enquanto os inorgânicos objetivam conferir dureza. No entanto, são precisamente as fibras de colagénio do tipo I, tal como outros minerais, que conferem propriedades mecânicas, motivo pelo qual o sucesso dos implantes dentários depende diretamente do seu processo de regeneração. Assim, considera-se como sendo fulcral a compreensão do processo de osteointegração (Bala & Seeman, 2015).
Efetivamente, o colagénio detém uma função primordial, pois consiste num dos principais intervenientes nas propriedades mecânicas. Por conseguinte, a sua presença é deveras importante, designadamente para determinar a quantidade de energia que é necessária para criar uma falha da matriz aquando da aplicação de uma determinada força. Logo, quando o implante é submetido a uma força, e em redor do osso peri-implantar, irá ocorrer uma organização óssea, devido à tensão existente entre o implante e o osso, resultando num aumento da tensão sobre o osso (Delgado-Ruiz et al., 2015).
Após a colocação do implante, a formação do osso em seu redor é iniciada por células odontoblásticas na interface implante/osso, sendo que no processo de osteointegração ocorrem vários fenómenos celulares, tal como é o caso da fixação celular, da migração, proliferação, síntese, deposição e proliferação da matriz óssea, os quais são devidamente regulados por fatores locais e hormonas (Mustafa et al., 2001).
Porém, Viguet-Carrin, Garnero e Delmas (2006) evidenciam que a superfície do implante parece consistir num fator muito importante do processo de osteointegração, dado que quanto mais rugosa for, maior será a capacidade de estímulo para a formação do osso. Na verdade, é precisamente a superfície rugosa do implante que irá permitir a adesão das proteínas não colagénicas, osteopontina e sialoproteína do osso, ocorrendo, e logo de seguida, uma nucleação dessas proteínas com os fosfatos de cálcio e a consequente produção de colagénio e a mineralização. Em súmula, e segundo Renouard e Rangert (2012), a colocação de implantes consiste na principal opção terapêutica, e comparativamente a outros tratamentos, apesar de poder ser excluída devido a diversos fatores (médicos, anatómicos ou financeiros), recorrendo-se, nestes casos, a um tratamento mais convencional: a colocação de próteses removíveis.
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Sobredentaduras
O conceito de sobredentadura, ou overdenture, foi introduzido por Butler, Roberts e Hays em 1861, mais precisamente no Congresso Mundial de Odontologia, apresentando-se, em simultâneo, os resultados obtidos após um tratamento ao longo de 12 anos. De acordo com Silva, Rodrigues e Lordelo (2001), qualquer prótese removível que assente e tenha apoio numa ou em mais raízes de dentes naturais, ou em implantes dentários inclusive, é considerada como sendo uma sobredentadura.
As sobredentaduras objetivam estabilidade e retenção, motivo pelo qual consistem numa das possibilidades terapêuticas aquando da reabilitação protética. Na verdade, por vezes os profissionais de Medicina Dentária são confrontados com dentes que, e devido basicamente à destruição coronária, não são, de todo, indicados para servirem enquanto pilares, nem de próteses fixas nem de próteses removíveis, apesar de poderem ser utilizados enquanto pilares das sobredentaduras. Por conseguinte, a sobredentadura deve ser escolhida em detrimento da prótese total convencional. É também importante acrescentar que a sobredentadura pode ser uma prótese provisória, mais precisamente de transição entre desdentado parcial e desdentado total, motivo pelo qual uma endodontia eficaz consiste num elemento chave para este processo em particular (Dostálová et al., 2009).
Atentando em Mendes e Pinto (2004), é possível constatar que a retenção, e em próteses removíveis, consiste num dos aspetos mais importantes, especialmente quando se considera o bem-estar do paciente. Porém, e no caso específico das sobredentaduras dento-suportadas, o fator económico é também extremamente importante, tal como a manutenção das raízes, pois diminuem a reabsorção óssea. Por conseguinte, este tratamento remete para uma prótese removível apoiada nas raízes dos dentes, que se inserem na área captável da prótese em si.
Na realidade, a manutenção das raízes objetiva evitar a reabsorção do osso alveolar, proporcionar uma melhor transmissão das cargas da prótese às várias estruturas adjacentes, manter um feedback a nível sensorial e melhorar a estabilidade das próteses. De facto, é através da preservação do osso alveolar que os tecidos circundantes acabam por sofrer menos traumas, aumentando, portanto, a retenção, a estabilidade e o apoio da prótese (Dostálová et al., 2009).
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Tipos de sobredentaduras
Bansal, Aras e Chitre (2014) e Shor, Goto e Shor (2007) referem que têm sido usadas várias formas de reabilitação de próteses sobre implantes, especificamente em mandíbulas totalmente edêntulas, as quais são basicamente classificadas de acordo com o suporte que é fornecido à prótese:
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Prótese fixa implanto-suportada;
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Sobredentadura implanto-suportada removível;
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Sobredentadura implanto-retida e suportada por tecido.
De acordo com Shor et al. (2007), os dois primeiros tipos de próteses são apenas suportados por implantes, motivo pelo qual requerem uma distribuição mínima de três implantes e protocolos de fabrico bastante minuciosos, acarretando, portanto, altos custos. No caso da sobredentadura implanto-retida, por sua vez, a retenção é fornecida pelos implantes, que regra geral são dois, enquanto o suporte é garantido pela cobertura do rebordo alveolar. Contrariamente às restantes, as sobredentaduras implanto-retidas requerem poucos implantes, sendo que a sua confeção acaba por ser muito mais fácil, o que é também visível nos seus custos, que são muito mais reduzidos. Algumas das vantagens destas últimas próteses estão relacionadas com a melhoria da qualidade de vida
do paciente e com a preservação do osso basal e alveolar, mais precisamente a longo prazo (Bansal et al., 2014).
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Desvantagens e vantagens
Entre as principais desvantagens das sobredentaduras (Figura 1), é crucial evidenciar a impactação alimentar, dado que esta é, sem dúvida, a principal desvantagem. Essencialmente, a impactação alimentar ocorre devido ao facto de os bordos da prótese não se estenderem até ao pavimento da boca, sendo que os restos dos alimentos acabam por ficar retidos nos implantes, bem como no meio da conexão existente, influenciando, portanto, o conforto do paciente aquando da sua alimentação (Misch, 2014).
Figura 1 – Desvantagens das sobredentaduras sobre implantes (Misch, 2014)
Não obstante, algumas outras desvantagens estão relacionadas com o facto de as sobredentaduras exigirem mais cuidados a nível da higiene oral por parte do paciente, serem mais volumosas na parte em que abrangem as raízes, requererem uma coordenação superior entre o profissional de Medicina Dentária e o laboratório e implicarem mais custos, devido aos tratamentos prévios que devem ser executados e aos acessórios que
eventualmente podem ser usados (Burns, 2004; Mendes & Pinto, 2004; Prado et al., 2003).
Contudo, as sobredentaduras também apresentam diversas vantagens (Figura 2), sendo que a principal está associada ao facto de apresentarem uma menor perda óssea a nível anterior. De facto, após a extração de dentes anteriores inferiores, e durante o primeiro ano, a perda óssea é de cerca de 4mm, enquanto que a reabsorção óssea vertical é de 0,6mm ao longo de um período de 5 anos caso se utilize uma sobredentadura (Misch, 2014).
Figura 2 – Vantagens das sobredentaduras sobre implantes (Misch, 2014)
No que diz respeito às perdas ósseas aceleradas e às abrasões existentes nos tecidos moles, pode-se constatar que estes fatores consistem nos indícios mais evidentes de um
movimento horizontal, mais concretamente através da aplicação de forças laterais, apesar de, e com as sobredentaduras implanto-suportadas, estes movimentos serem um pouco mais limitados. Por outro lado, as sobredentaduras removíveis apresentam também a vantagem de poderem ser removidas durante a noite, permitindo, então, a diminuição dos efeitos da parafunção noturna e não causando stress aos implantes existentes. Por fim, é de destacar que as sobredentaduras, e relativamente às condições de higienização, permitem uma melhoria muito significativa, visto que no caso de peri-implantite é possível realizar uma sondagem, o que não ocorre quando o paciente tem uma prótese fixa, pois esta última não permite um acesso direto à crista óssea (Ayala & Parada, 2000; Bassi, 2007).
Em súmula, considera-se que a colocação de sobredentaduras em pacientes edêntulos é o tratamento ideal, pois as próteses removíveis convencionais não apresentam uma boa estabilidade, diminuem a função e a retenção e implicam algumas dificuldades a nível da fala (Misch, 2014).
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Sistemas de retenção
O “attachment” é definido por Yaseen (2016) como consistindo num dispositivo mecânico que permite a fixação, retenção e estabilização de uma determinada prótese, motivo pelo qual remete para uma interface entre a sobredentadura e o implante. Tendo em consideração que na atualidade existe uma enorme variedade de “attachments”, devido ao tipo de movimento que se pretende, é crucial que se selecione o “attachment” mais adequado, devendo-se considerar alguns fatores, tais como:
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Higiene oral, que deve ser, no mínimo, aceitável;
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Distância entre os implantes;
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Quantidade de retenção necessária;
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Estatuto social do paciente;
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Quantidade de osso presente;
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Estado do maxilar contrário;
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Relação entre a mandíbula e a maxila.
De acordo com Burns (2000), existem dois modos de utilização de implantes: 1) implantes unitários; 2) e implantes interligados por uma barra rígida. No primeiro caso,
os implantes relacionam-se com a prótese de um modo individual. Isto é, os implantes são componentes independentes, tal como é o caso dos “attachments” em bola, que acabam por permitir uma associação com a prótese (Figura 3). Já no segundo caso, os implantes encontram-se unidos através de uma barra rígida, sendo que a base da prótese permite a retenção por parte dos “attachments”, motivo pelo qual são necessários, e no mínimo, dois implantes (Figura 4). Misch (2014) acrescenta que os clips existentes na barra, presentes na base da prótese, permitem que os implantes rodem em torno da mesma, sendo que o movimento da prótese é compensado pela resiliência da mucosa, o que vai diminuindo, e de forma gradual, a força que é exercida sobre os implantes.
Figura 3 – Dois implantes independentes na zona anterior da mandíbula com um attachment O’ring (Burns, 2000)
Figura 4 – Dois implantes na zona anterior da mandíbula com attachment em barra (Burns, 2000)
Com base em Bansal et al. (2014), os “attachments” mais utilizados nas sobredentaduras implanto-retidas são: 1) em bola com borracha O’ring; 2) em barra com clips; 3) e
“locators”. Os primeiros, representados na Figura 3, apresentam um componente macho (uma bola de metal), que corresponde ao pilar, estando aparafusado ao próprio implante, e uma componente fêmea (um anel de borracha) que está incorporado na própria sobredentadura. Estes são, sem dúvida, os “attachments” mais utilizados, visto que são fáceis de manipular e mais baratos, para além de o próprio tempo de consulta ser mais reduzido.
Já os “attachments” em barra (Figura 4) remetem para uma barra metálica, a qual une dois ou mais implantes, e possuem diversas formas (retangulares, circulares, em U ou ovoides), podendo ser feitos à medida ou prefabricados. No entanto, é importante esclarecer que as barras circulares possibilitam uma rotação superior, fazendo com que o seu torque sobre os implantes existentes seja menor. Contudo, este tipo de barra em particular necessita de uma ativação bastante frequente por parte do “clip”, nomeadamente quando comparada com a barra retangular, o que justifica a seleção da barra oval ou retangular quando se utilizam dois implantes (Bansal et al., 2014; Yaseen, 2016).
Por fim, os “locators” (Figura 5) apresentam a particularidade de apresentar um sistema de retenção externo e interno, possuindo diferentes tipos de cores com base no seu grau de retentividade (rosa, azul e branco). Para além do mais, estes “attachments” podem ser utilizados quando os implantes apresentam angulações até os 40o e ainda quando o espaço inter-oclusal é reduzido (Prasad, Prasad & Buch, 2014).
Figura 5 – Dois implantes com locators (Quiroz et al., 2014)
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Alguns fatores de risco
A colocação de implantes, e independentemente do tipo de espaços edêntulos, consiste na principal opção terapêutica, apesar de poder se excluída devido a fatores médicos,
financeiros ou anatómicos, motivo pelo qual, e nestes casos em particular, se recorre ao tratamento convencional, que remete para a colocação de próteses removíveis (Renouard & Rangert, 2012).
Antigamente, mais concretamente há algumas décadas atrás, os critérios para a colocação de implantes eram bastante distintos dos atuais, dado que se baseavam em aspetos essencialmente anatómicos, tal como a quantidade de osso do paciente, sendo que se esta fosse superior o paciente era considerado como sendo ideal para este tipo de tratamento. Na atualidade, a maior dificuldade aquando da realização de tratamentos com implantes está relacionada com a identificação dos pacientes de risco, a qual objetiva analisar a probabilidade de insucesso do tratamento, tal como eventuais complicações que sejam acima da média (Renouard & Rangert, 2012).
Por conseguinte, e com base em todos os pressupostos apresentados por Renouard e Rangert (2012), constata-se que um exame objetivo irá permitir a determinação da inclusão ou da exclusão dos pacientes, motivo pelo qual é crucial seguir alguns fundamentos específicos, os quais se encontram resumidos na tabela seguinte (Tabela 1). Assim, e caso todos os parâmetros se situem na “zona verde”, o paciente pode realizar o tratamento em questão, designadamente a colocação de implantes; se, por outro lado, algum parâmetro se situar na “zona amarela ou vermelha”, o tratamento deve ser adiado, devendo realizar mais exames de diagnóstico para se determinar o seu grau de dificuldade.
Tabela 1 – Avaliação dos vários parâmetros para a colocação de implantes nos pacientes (adaptada de Renouard & Rangert, 2012)
Perigo
Precauções
Correto
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Enfarte recente
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Insuficiência cardíaca grave
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Valvulopatias
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Doença coronária
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Comunicação interventricular ou interauricular
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Angina
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Enfarte antigo
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Seropositividade HIV
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Osteogénese imperfeita
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Sjogren
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Cancro em evolução
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Diabetes
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Insuficiência respiratória
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SIDA
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Esclerodermia
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Doença de Paget
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Líquen plano
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Tabagismo importante
anticoagulante
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Osteomalacia
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Osteoporose
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Gravidez
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Transplante
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Anemia
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Toxicodependência
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Paciente < 16 anos
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Paciente idoso
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Paciente > 18 anos
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Agranulonatose
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Hemopatia
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Terapêutica
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Hemofilia
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Reumatismo poliarticular
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Alcoolismo
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Esclerodermia
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Lupos
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Imunodeficiência
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Insuficiência renal
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Irradiação cervicofacial
Não obstante, a opção terapêutica da colocação de implantes requer uma consideração de várias contraindicações (relativas, totais e parciais), sendo que, e muito frequentemente, não é fácil estabelecer o limite entre cada uma delas. Contudo, Bornstein, Cionca e Mombelli (2009) argumentam que, e tendo em consideração que a colocação de implantes consiste no tratamento padrão aquando da reabilitação do espaço de um dente perdido, o alcance e a manutenção da osteointegração implica a consideração das várias indicações e contraindicações, o conhecimento dos diversos fatores que se encontram associados à perda dos implantes (Tabela 2) e uma seleção correta e precisa do paciente, mais concretamente para que o tratamento seja um sucesso e satisfaça as necessidades do paciente.
Tabela 2 – Fatores de risco exógenos e endógenos (adaptada de Esposito et al., 1998)
Fatores Exógenos
Relacionados com o biomaterial
Relacionados com o operador
Fatores Endógenos
Fatores locais
Fatores sistémicos
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Biocompatibilidade (Esposito et al., 1998)
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Design do implante (Oliscovicz et al., 2013; Porter & Von Fraunhofer, 2005)
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Experiência do operador (Esposito et al., 1998)
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Técnica do operador (Esposito et al., 1998; Porter & Von Fraunhofer, 2005; Sakka et al., 2012)
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Qualidade, quantidade óssea e localização anatómica (Hao et al., 2014; Porter & Von Fraunhofer, 2005)
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Genética e idade (Esposito et al., 1998)
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Hábitos parafuncionais (Esposito et al., 1998)
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Saúde geral (Esposito et al., 1998)
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Doenças hormonais (diabetes) (Dubey, Gupta & Singh, 2013; Katyayan, Katyayan & Shah, 2013; Naujokat, Kunzendorf & Wiltfang, 2016)
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Doenças metabólicas ósseas (osteoporose) (Zahid, Wang & Cohen, 2011)
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Resposta imunitária local (Esposito et al., 1998)
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Tabaco (Takamiya, Goiato & Filho, 2014)
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Radioterapia (Porter & Von Fraunhofer, 2005)
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Taxa de sucesso
O principal objetivo da reabilitação através de próteses está associado à melhoria da função mastigatória e da capacidade de falar do paciente, almejando-se, e em sentido lato, a melhoria da sua qualidade de vida e da sua estética. Com base na literatura, constata-se que existem pacientes com próteses sobre implantes que apresentam uma eficácia mastigatória muito semelhante à exercida pelos dentes naturais, para além do evidente aumento do conforto do paciente, da função e da estabilidade, especialmente quando comparado com a utilização de uma prótese total. Na realidade, Nikolovska et al. (2015) demonstraram que, e após dez anos de utilização da prótese sobre implantes, a satisfação do paciente e sua função mastigatória permanecem inalteradas. Porém, verifica-se uma certa controvérsia relativamente à utilização de bola ou de barra na sua manutenção, tal como é corroborado pelo estudo conduzido por Sadowsky (2001), pois demonstra que no primeiro ano ocorreu uma troca dos sistemas O’rings em cerca de 50% dos pacientes e o ajuste dos clips e das fraturas em cerca de 33% e 62% dos pacientes, respetivamente.
Retomando o estudo conduzido por Nikolovska et al. (2015), conclui-se que as próteses implanto-suportadas apresentam uma enorme vantagem, a qual está diretamente associada à distribuição das forças oclusais de um modo mais homogéneo entre os implantes e o osso, acabando, portanto, por permitir a diminuição da redução do osso alveolar. No que diz respeito às próteses implanto-retidas, os autores preconizam que estas parecem remeter para um tratamento extremamente previsível e eficaz, sendo que a taxa de sucesso é, de facto, bastante elevada, ainda que possam surgir eventuais problemas, relacionados essencialmente com a infeção, a osteointegração e a fratura da prótese.
No entanto, e considerando que o objetivo do presente ponto é averiguar a taxa de sucesso das sobredentaduras, é perentório mencionar o Oral Health Impact Profile Edent (OHIP- Edent), dado que este consiste num questionário que foi criado especialmente para os pacientes totalmente desdentados que utilizam sobredentaduras ou próteses totais. No estudo conduzido por Cardoso et al. (2016), e através da aplicação deste questionário em particular, foi possível concluir que os pacientes que tinham próteses sobre implantes na mandíbula demonstraram melhorias significativas a nível da eficácia da mastigação, comprovando, portanto, a eficácia deste tratamento em si. Finalmente, Velasco et al. (2015) concluíram, na sua experiência clínica, que a colocação de implantes, mais precisamente de dois a quatro aquando da colocação de uma sobredentadura, e na região anterior da mandíbula totalmente edêntula, apresentou uma taxa de sucesso de cerca de 90-95%. No entanto, os mesmos autores evidenciam que para este mesmo sucesso é fundamental que seja feito um bom diagnóstico, cirurgia e manutenção, pois é precisamente a junção de todos estes fatores que permite e garante uma boa osteointegração. Por conseguinte, e caso todos estes parâmetros sejam respeitados, a taxa de sucesso da colocação de sobredentaduras pode chegar até aos 98%, sendo superior à taxa previamente referida e apresentada pelos autores.
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Caso Clínico
Paciente L. S., 54 anos, género masculino, portador de prótese total removível superior e de sobredentadura inferior sobre 2 locators® (realizada em curso anterior no Centro Europeu de Pós-Graduação em Medicina Dentária), procurou por atendimento médico odontológico para a reabilitação protética da arcada superior.
Durante a anamnese, o paciente referiu que o seu estado de saúde é estável, apesar de apresentar um histórico de Linfoma, é fumador, apresenta uma péssima higiene oral, não toma qualquer medicação e é muito ansioso. No atendimento anterior, o paciente relatou um problema com a analgesia, com baixo limiar à dor e tempo de cirurgia muito extenso, o que resultou na prescrição de ansiolítico Xanax 0,25mg, 1 cápsula 1 hora antes da cirurgia. A sua principal queixa estava relacionada com a instabilidade e a estética da prótese superior.
No momento do exame clínico, constataram-se ausências dentárias totais, implantes inferiores colocados com dois locators® para suporte e retenção da prótese inferior na região anterior (Figura 6 a 12).
Figura 6 – Fotografia extra-oral frontal em repouso
Figura 7 – Fotografia extra-oral frontal a sorrir
Figura 8 – Fotografia extra-oral de perfil do lado direito
Figura 9 – Fotografia da prótese total removível superior e da sobredentadura inferior
Figura 10 – Fotografia intra-oral frontal com a boca fechada
Figura 11 – Fotografia intra-oral da arcada inferior
Figura 12 – Fotografia intra-oral da arcada superior
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Planeamento cirúrgico
Dado que se trata de uma maxila atrófica com seios maxilares pneumatizados, a zona de maior quantidade óssea foi a pré-maxila. Por conseguinte, o planeamento cirúrgico inicial consistiu na colocação de 4 implantes Infra® da Signo Vinces® na maxila (Figura 13 e 14), distribuídos de forma a não serem necessários enxertos ósseos e que fossem suficientes para a reabilitação, suporte e retenção da sobredentadura, motivo pelo qual se utilizaram locators®.
Figura 13 – Fotografia do plano Y do planeamento cirúrgico inicial dos 4 implantes na maxila
Figura 14 – Fotografia do plano Z do planeamento cirúrgico inicial dos 4 implantes na maxila
Como a prótese total superior removível do paciente apresentava boas condições a nível estético e funcional, foi utilizada para confecionar a guia cirúrgica (Figura 15), tendo servido também como orientação ao longo de todo o planeamento, em conjunto com as
imagens do software Blue Sky Plan® (Figura 16, 17, 18 e 19), que acabaram por orientar nas perfurações durante a cirurgia.
Figura 15 – Fotografia da prótese total superior removível que serviu para confecionar a guia cirúrgica
Figura 16 – Corte sagital na zona 13 Figura 17 – Corte sagital na zona 14
Figura 18 – Corte sagital na zona 24 Figura 19 – Corte sagital na zona 25
O sistema de implantes eleito foi o Cone Morse Infra® da Signo Vinces®, mais precisamente: Cone Morse Infra® 4.6 x 11.5mm na região de 12; Cone Morse Infra® 4.6 x 10 mm na região de 15; Cone Morse Infra® 3.8 x 11.5 mm na região de 22; e Cone Morse Infra® 4.6 x 11.5 mm na região de 25. No entanto, preparam-se alguns implantes extras, apesar de não terem sido utilizados, designadamente: Cone Morse Infra® 4.6 x
11.5mm na região de 15; Cone Morse Infra® 4.6 x 11.5mm na região de 22; e Cone Morse Infra® 4.6 x 10mm na região de 25. Para além do mais, recorreu-se a 4 cicatrizadores paralelos para os implantes Infra® por 6 mm, a 4 brocas (Lança 3.3, 3.8 e 4.6), a expansores e a compactadores, objetivando-se o sucesso da cirurgia e a satisfação das necessidades estéticas e funcionais do paciente.
Por fim, é crucial referir que o procedimento cirúrgico foi planeado em duas etapas, sendo que se objetivou operar primeiro o quadrante direito e em seguida o quadrante esquerdo, pois considerou-se que seria mais benéfico para o paciente, dado o seu historial de ansiedade. Por conseguinte, a colocação de implantes por hemiarco em dois módulos foi agendada para 22 de abril (o quadrante direito) e para 12 de maio (o quadrante esquerdo), o que justifica a falta de tempo para a osteointegração e o consequente prosseguimento para a fase protética.
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Protocolo cirúrgico
Iniciamos a cirurgia, e em ambas as etapas (quadrante direito e quadrante esquerdo), com assepsia do local cirúrgico, desinfetando a boca e os tecidos circundantes com Betadine e Clorexidina.
Em seguida, procedeu-se à anestesia com Articaína, anestesiando-se o nervo nasopalatino e o nervo alveolar superior posterior, bem como os tecidos circundantes através de infiltrativas locais. Depois de a zona a operar estar devidamente anestesiada, a guia cirúrgica foi instalada, com o intuito de se proceder à primeira marcação das perfurações. A incisão total foi feita na zona supracristal e levemente para a palatina até ao periósteo, de um modo linear e com descargas por vestibular na zona de 12 e 15. Após o descolamento do tecido e do periósteo e da exposição da crista alveolar, procedeu-se à identificação da marcação inicial, com recurso à guia cirúrgica, que tal como foi referido anteriormente foi obtida através da duplicação da prótese total superior, momento no qual
se detetou a necessidade de se proceder a uma pequena correção, alterando-se a marcação mais para o centro da crista com recurso a uma broca cerobur, visto que estava direcionada para a zona vestibular.
Deu-se início às perfurações do 13, com a broca lança a tirar radiografias a cada 2mm, objetivando-se a confirmação da posição e do paralelismo, e colocou-se um paralelizador até ao comprimento total. Neste momento, foi possível constatar que a densidade óssea era D3, confirmando-se, portanto, a espessura óssea visualizada nos exames iniciais e anteriores à cirurgia, motivo pelo qual não foi necessário utilizar um expansor.
Após o alcance do comprimento total (13.5mm), realizou-se o mesmo procedimento para a perfuração do 14 até ao seu cumprimento total. Após a determinação do paralelismo e da profundidade necessárias, utilizaram-se as brocas 3.3, 3.8 e 4.6 (usamos até a metade visando a subinstrumentação) em ambos os leitos cirúrgicos, seguindo-se, finalmente, a colocação dos implantes, mais concretamente com um torque de 60N/cm (o 13) e de 50N/cm (o 14) e com 20rpm, sendo que a sua inserção foi terminada com a catraca e a 2mm da crista palatina. No 13, o implante colocado foi do sistema Infra® 4.6 x 11.5mm, enquanto no 14 foi do sistema Infra® 4.6 x 10mm, tendo-se obtido valores de ISQ de 79 e 78, respetivamente. Foi precisamente com base nestes dados que se decidiu colocar os cicatrizadores, seguidos de suturas simples, para estabilizar o tecido, de suturas contínuas e suturas simples intermediárias e nas descargas.
Já no quadrante esquerdo, e após a assepsia do local cirúrgico com Betadine e Clorexidina e a anestesia com Articaína (do nervo nasopalatino, do nervo alveolar superior posterior e dos tecidos circundantes), recorreu-se de novo à guia cirúrgica para se definir o local ideal para a colocação dos implantes referentes ao 23 e 24. Em seguida, realizou-se a perfuração inicial do 23 com a lança e com 1/3 da broca 3.8, tirando-se radiografias a cada 2mm para confirmar o paralelismo até ao seu comprimento total, repetindo-se todo o procedimento para o 24, utilizando-se, e após o alcance do comprimento total em ambos, as brocas 3.3 e 3.8 (Figura 20 e 21). Nesta zona em particular, a densidade óssea era bastante reduzida, motivo pelo qual se optou pela subinstrumentação, objetivando-se um melhor travamento inicial do implante. Os implantes foram colocados com profundidade final a 30N e a 20rpm, terminando-se, e de igual modo, com auxílio da catraca a 2mm da crista palatina (Figura 22).
Figura 20 – Perfuração inicial
Figura 21 – Perfurações do 23 e 24
Figura 22 – Colocação do implante no quadrante esquerdo
Apesar desta intervenção, obtiveram-se valores de ISQ de 75 e 69, respetivamente, os quais ficaram abaixo do preconizado para a colocação de cicatrizadores. Por conseguinte, e após a realização de várias radiografias ao local cirúrgico, optou-se por colocar um parafuso-tampão em ambos (clorexidina gel). Posteriormente, realizou-se uma sutura simples, almejando-se a estabilização do tecido, à qual se seguiu uma sutura contínua e sutura simples nos intermediários e nas descargas (Figura 23 e 24).
Figura 23 – Realização das suturas
Figura 24 – Fotografia final após a realização de todas as suturas (simples e contínuas)
No entanto, é importante acrescentar que se verificou alguma dificuldade aquando da realização das suturas nos reparos, visto que a mucosa do paciente era muito espessa. Por fim, e dado que a própria prótese foi utilizada provisoriamente, realizaram-se alguns ajustes na mesma, objetivando-se o alívio do local cirúrgico.
Após o término da cirurgia, o paciente foi informado de alguns cuidados pós-cirúrgicos que deveria ter, com o intuito de a recuperação correr como o esperado. Algumas dessas informações estão associadas aos seguintes fatores:
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Evitar fumar entre 72 horas a 30 dias após a cirurgia;
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Ter cuidados acrescidos com a sua higiene oral (esta recomendação não foi cumprida pelo paciente);
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Prescrição de Exxiv 90mg e Medrol 4mg, devendo continuar com a medicação prescrita antes da cirurgia até 7 dias (Clavamox DT 875mg, de 12 em 12 horas) e bochechos com um antissético de clorexidina (0,12%).
Finalmente, ao fim de 7 a 10 dias após a cirurgia procedeu-se à remoção das suturas, tendo-se obtido os resultados apresentados nas figuras seguintes (Figura 25 e 26).
Figura 25 – Fotografia após a remoção das suturas
Figura 26 – Fotografia frontal após a remoção das suturas
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Discussão
Comparativamente às próteses fixas, as próteses removíveis sobre implantes remetem para um tratamento muito mais barato e de confeção mais célere, oferecendo uma estabilidade e retenção bastante semelhante à oferecida pelas próteses fixas sobre implantes. Para além do mais, esta alternativa terapêutica oferece, e de um modo extremamente fácil, uma estética correta, motivo pelo qual os procedimentos cirúrgicos são também eles mais fáceis (Bueno-Samper, Hernández-Aliaga & Calvo-Guirado, 2010; Imre et al., 2011; Stellingsma et al., 2004; Walton, MacEntee & Glick, 2002). Contudo, outros autores evidenciam que as próteses removíveis sobre implantes acabam por permitir uma melhor higiene oral, contribuindo também para a resolução de problemas relacionados com o bruxismo, pois os pacientes podem removê-las durante a noite (Batenburg et al., 1998; Bueno-Samper et al., 2010; Cooper, 2009).
Já as próteses fixas, por sua vez, podem resultar em vários problemas para a maxila, especialmente quando ocorre uma reabsorção alveolar considerável. De facto, a extensão das abas da prótese híbrida para labial pode, e ocasionalmente, criar áreas de difícil higiene, pois ocorre uma acumulação de placa bacteriana e de comida. Adicionalmente, e caso a saída dos implantes seja para vestibular, poderão surgir alguns problemas estéticos, motivo pelo qual as próteses removíveis são as mais aconselháveis (Bueno- Samper et al., 2010).
De acordo com Mericske-Stern, Taylor e Belser (2000), as próteses removíveis sobre implantes são muito eficientes para o tratamento de pacientes que sofreram de tumores maxilares, com posterior remoção cirúrgica de uma parte do maxilar, ou que apresentem problemas genéticos, visto que as próteses fixas suportadas por implantes englobam vários problemas, tais como a retenção, a estabilidade, a fonética e a mastigação. Na realidade, e tal como é corroborado por Stellingsma et al. (2004), em alguns casos onde o tratamento selecionado englobou a colocação de próteses fixas obtiveram-se taxas muitos elevadas de falhas, especialmente na maxila. Por conseguinte, e para solucionar estas falhas, as próteses removíveis de suporte ósseo foram o tratamento de emergência adotado, o que enfatiza, portanto, a sua eficácia e eficiência.
Por sua vez, Bueno-Samper et al. (2010) defendem que em casos de cristas alveolares desdentadas, e com reabsorção moderada a severa, as próteses removíveis são consideradas como sendo um tratamento terapêutico muito vantajoso, dado que
apresentam uma estabilidade e uma retenção muito similares às das próteses fixas, apesar de serem removíveis, o que, por si só, consiste também numa enorme vantagem. Entre os vários benefícios deste tipo de próteses, os autores enfatizam os seguintes:
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As abas labiais podem ser estendidas, e caso seja necessário, fornecendo um suporte labial correto e permitindo uma higiene oral correta;
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As cristas alveolares também podem ser estendidas, evitando, assim, que a área de transição entre a mucosa e o acrílico (gengiva) seja visível;
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Os perfis de emergência que acabam por fixar a barra aos implantes no lado vestibular não afetam, de todo, a estética;
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O posicionamento errado de alguns implantes não resulta num sério e grave problema (Bueno-Samper et al., 2010).
No entanto, e adotando uma perspetiva um pouco contrária, Sadowsky (2007) esclarece que, e apesar de o período de adaptação ser superior no caso das próteses fixas, pois é frequente os pacientes apresentarem problemas a nível da fonética, as próteses removíveis sobre implantes são as que apresentam mais complicações, requerendo, então, uma manutenção mais periódica do que as primeiras. Contudo, estas complicações acabam por ser de fácil resolução, contrariamente ao que ocorre no caso das próteses fixas, pois são de resolução mais complexa.
Um outro aspeto pertinente está relacionado com o facto de as próteses fixas necessitarem de mais implantes para uma colocação correta. Por conseguinte, em alguns casos a opção por este tipo de tratamento será mais limitada, mais concretamente quando os pacientes apresentam uma estrutura óssea inadequada, pois é indispensável que se proceda a um aumento ósseo para a colocação dos implantes necessários (Mericske-Stern et al., 2000).
Em súmula, a opção terapêutica entre ambos os tipos de próteses, baseadas numa reabilitação sobre implantes, pode estar grandemente associada aos custos inferiores das próteses removíveis. Porém, e de acordo com o estudo conduzido por Sadowsky (2001), os pacientes encontram-se igualmente satisfeitos, quer o seu tratamento seja baseado numa solução removível, quer seja baseado numa solução fixa. No entanto, e tal como é possível constatar ao longo do presente trabalho, considera-se que as próteses removíveis sobre implantes são mais benéficas para o paciente, visto que englobam menos riscos a longo prazo e que eventuais complicações podem ser facilmente solucionadas, não comprometendo, então, a estética e o bem-estar do paciente no seu quotidiano.
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Conclusão
Com base no presente trabalho é possível concluir que existem diversas investigações acerca das próteses removíveis sobre implantes entre a literatura dedicada a esta área, motivadas, essencialmente, pelo facto de este tipo de reabilitação ser estudada devido às significativas taxas de sucesso que apresenta, tal como à satisfação dos pacientes que optam por esta terapêutica.
As próteses removíveis sobre implantes são consideradas, na atualidade, como uma opção de tratamento bastante viável, apresentando elevadas taxas de sucesso a longo prazo e proporcionando uma enorme satisfação aos pacientes, tanto a nível estético como a nível funcional (fonética e mastigação).
Em súmula, é possível constatar que a prótese removível sobre implantes remete para uma terapêutica mais favorável, especialmente quando comparada com a terapêutica baseada na colocação de próteses fixas, não só a nível da satisfação do paciente, tal como previamente referido, mas também a nível de outros fatores, tal como é o caso da sua retenção, estabilidade, menor custo, facilidade de manutenção e facilidade de higienização oral.
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