IMPORTÂNCIA DA BIOMECÂNICA PARA O SUCESSO NA IMPLANTOLOGIA

European Implantology Center – Cento Europeu de Pós Graduação – Medicina Dentária
www.posgraduacao.eu

UNIVERSITÉ PAUL SABATIER – TOULOUSE III

Diplôme Universitaire d´Implantologie Oral et Maxillo Faciale

“Monografia apresentada à Universidade Paul Sabatier, Toulouse III, como parte dos requisitos para obtenção do grau de equivalência ao primeiro ano do Diploma Universitário de Implantologia Oral e Maxilo Facial.”

Dra Diana Sofia Gonçalves Barros

Introdução e objectivos: O reconhecimento das forças potenciais que serão geradas na função e parafunção são factores importantes na selecção de um implante e as suas características biomecânicas irão ajudar a determinar o número de implantes, as suas dimensões, e o seu posicionamento. Uma boa planificação, a qualidade óssea, o esquema oclusal, os materiais utilizados, técnica cirúrgica adequada e decisão entre próteses aparafusadas ou cimentadas são considerações importantes para alcançar o sucesso do tratamento.

Dos principais factores que afectam directamente a sobrevida e sucesso a longo prazo dos implantes quando colocados em função encontra-se a biomecânica. As causas mais comummente descritas referem-se à sobrecarga oclusal, com prematuridades e forças excessivas oriundas de actividade parafuncional.

O objectivo deste trabalho é demonstrar que existe uma correlação directa entre as condições biomecânicas e o êxito da reabilitação dentária implanto suportada.

Materiais e métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed e Embase usando as seguintes palavras-chave: “implant”, “biomechanics”, “oclusion”, “ATM”, “masticatory disorders”, publicados entre 2004 e 2012, da qual resultaram 29 artigos que continham informação relevante para este estudo e cumpriam os critérios estabelecidos.

Conclusões: A realização de um plano de tratamento individualizado com procedimentos cirúrgico e protético baseados em princípios biomecânicos é pré- requisito para o sucesso do tratamento, e o controlo dos pacientes por meio de avaliações e ajustes oclusais periódicos é considerado imprescindível para o sucesso longínquo da reabilitação com implantes dentários.

Introduction and objectives: Recognition of the potential forces that are generated in function and parafunction are important factors in selecting an implant and their biomechanical characteristics will help determine the number of implants, their dimensions, and their placement. A good planning, bone quality, the occlusal scheme, the materials used, surgical technique and decision between bolted or cemented prostheses are important considerations to achieve successful treatment.

Of the main factors that directly affect the survival and long term success of implants when placed in function is biomechanics. The causes most commonly described refer to overload occlusal with prematuriteies and excessive forces arising from parafunctional activity.

The aim of this work is to demonstrate that there is a direct correlation between the biomechanical conditions and the success of dental implant supported rehabilitation.

Materials and methods: It was performed a literature search in the databases PubMed and Embase with the following keywords: “implant”, “biomechanics”, “oclusion”, “ATM”, “masticatory disorders”, published between 2004 and 2012, of which resulted in 29 articles that contained information relevant to this study and met the established criteria.

Conclusions: The completion of an individualized treatment plan with surgical and prosthetic procedures based on biomechanical principles is a prerequisite for successful treatment, and monitoring of patients through periodic reviews and occlusal adjustments is considered essential to the success of rehabilitation with implants distant dental.

À minha família, por me ter ensinado os valores da vida, liberdade, responsabilidade, amor, compreensão…e sobretudo, da luta e persistência por aquilo que são os meus ideais, sem a qual não estaria aqui hoje!

Aos meus pais por toda a motivação, carinho e apoio.

Agradeço ao meu irmão e ao Jack pelos momentos de diversão…

Ao Fábio todo o amor, carinho, paciência e compreensão.

Aos meus amigos, pela força.

Aos meus colegas do EIC, de quem vou com certeza ter saudades!

Dr Hiram, Dra Mila, Dr Carlos, Maria da Cruz e todos os outros que contribuíram para a fantástica formação, da qual tive o prazer de integrar.

“Because I´ll have you know, Sancho, that a mouth without teeth, is like a mill without its stone, and you must value a tooth more than a diamond.”

-Miguel de Cervantes- Dom Quixote

Pág.

Resumo v

Abstract… vii

Dedicatórias… ix

Agradecimentos x

Introdução… 1

Materiais e métodos… 3

Desenvolvimento

1. Tipos de oclusão e carga 4

   1. Conceitos oclusais… 4

   2. Cinemática mandibular e fisiologia da mastigação 6

   3. Interpretação das acções musculares durante a mastigação… 14

   4. Importância da guia cirúrgica 15

   5. Desgastes oclusais e ajuste oclusal funcional… 16

   6. Equilíbrio funcional… 18

2. Desprogramação oclusal 19

3. Biomecânica da osteointegração e Densidade óssea 24

4. Geometria dos implantes 27

Discussão dos resultados 30

Conclusões… 35

Bibliografia 36

Pág. Figura 1: Curva de Spee 9

Figura 2: Curva de Wilson 9

Figura 3: Guia anterior 10

Figura 4: Guia canina 10

Figura 5: Guia lateral… 10

Figura 6: Envelope Posselt… 11

Figura 7: Guia cirúrgica 16

Figura 8: Jig de Lúcia 20

Figura 9: Jig de Peter Neff 22

Pág. Quadro 1: Principais diferenças dentes naturais vs implantes 32

Quadro 2: Resumo dos esquemas oclusais recomendados em implantologia 34

Biomecânica advém do prefixo “bio”, de biológico e de “mecânica”, o que subentende uma aplicação dos princípios da mecânica aos seres vivos. A biomecânica pode então ser definida como sendo a ciência que estuda as forças internas e externas que atuam no corpo humano e os efeitos produzidos por essas forças.

Sabendo que o potencial de força da mordida humana pode exceder várias centenas de Newtons na região molar, é de extrema importância compreender a biomecânica da cavidade oral para que em reabilitações com implantes, quer sejam parciais ou totais, se alcance o sucesso do tratamento a longo prazo.

O reconhecimento das forças potenciais que serão geradas na função e parafunção são factores importantes na selecção de um implante e as suas características biomecânicas irão ajudar a determinar o número de implantes, as suas dimensões, e o seu posicionamento. Uma boa planificação, a qualidade óssea, o esquema oclusal, os materiais utilizados, técnica cirúrgica adequada e decisão entre próteses aparafusadas ou cimentadas são considerações importantes para alcançar o sucesso do tratamento. (Mish, 2008)

Podemos considerar genericamente que um implante atinge sucesso quando não apresenta mobilidade, dor e exsudato e permanece osteointegrado ao fim de 5 anos. Infere- se então que factores biológicos e mecânicos estão directamente relacionados com o sucesso implantar. (Misch, 2008)

Dos principais factores que afectam directamente a sobrevida e sucesso a longo prazo dos implantes quando colocados em função encontra-se a biomecânica. As causas mais comummente descritas referem-se à sobrecarga oclusal, com prematuridades e forças excessivas oriundas de actividade parafuncional. (Baggi et al 2008, Brunski 2005, Djebbar et al 2010, Mish 2008)

Complicações biomecânicas comprometem a interface osso-implante, o que leva à perda das estruturas de conexão, perda da prótese e fratura do implante e seus componentes.

O objectivo deste trabalho é demonstrar que existe uma correlação directa entre as condições biomecânicas e o êxito da reabilitação dentária implanto suportada. Assim, o conhecimento e aplicação dos princípios biomecânicos no plano de tratamento torna-se imprescindível para a redução de complicações advindas da aplicação de excesso de carga sobre implantes.

O interesse pessoal nesta pesquisa surgiu pelo facto de em implantes não haver ligamento periodontal que permite que forças multidireccionais sejam absorvidas e dissipadas, não prejudicando o osso alveolar, ou seja, funcionando como escudo protector do dente, onde alterações oclusais são compensadas com espessamento deste complexo. Assim, a reabilitação com implantes dentários deposita sobre o médico dentista responsabilidade acrescida. A distribuição das cargas tem que ser realizada de maneira equilibrada sobre a interface osso-implante ou então há reabsorção óssea periimplantar, com perda do implante, que deixa de estar osteointegrado.

Este trabalho de revisão bibliográfica tem como propósito verificar a importância da biomecânica para o sucesso na implantologia, ou seja, pretende demonstrar que existe uma correlação directa entre as condições biomecânicas e o êxito da reabilitação dentária implanto suportada.

Para tal foi efectuada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed (Medline) e Embase (Science Direct), tendo como limites o ano de publicação, entre 2004 e 2012, usando as seguintes palavras-chave: “implant”, “biomechanics”, “oclusion”, “ATM”, “masticatory disorders”.

Dos 124 artigos encontrados, foram seleccionados 29, aqueles que continham informação relevante para este estudo e cumpriam os critérios estabelecidos.

1. Tipos de oclusão e carga

   1. Conceitos oclusais

      Stedman define como oclusão a relação entre as superfícies oclusais dos dentes superiores e inferiores quando eles estão em contacto. Para entender completamente a ciência da oclusão, o profissional que está envolvido na reabilitação também deve reconhecer o efeito que os contactos têm sobre as articulações da mandíbula e os músculos que controlam o movimento da mandíbula. Ao entender essa relação, um esquema oclusal pode ser projectado para levar a uma oclusão harmoniosa, saudável e não-destrutiva. (Misch, 2008)

      É importante que a reabilitação protética preencha satisfatoriamente os requisitos dos princípios oclusais, como posições e movimento da mandíbula de interesse protético, com uma oclusão satisfatória que distribua as forças mastigatórias de uma maneira adequada sobre todos os componentes. (Barboza et al 2006)

      A oclusão em implantologia refere-se aos recursos e técnicas existentes, com a evolução dos implantes que é evidenciado no tipo de material, desenho, superfície de revestimento até à conexão das peças protéticas e que engloba as falhas dos implantes essencialmente devido a sobrecarga oclusal, advinda da inexistência de ligamento periodontal, o que limita fortemente a propriocepção e torna muito deficiente o sistema de amortecimento do implante. (Miranda, 2008)

      O sucesso clínico e a longevidade dos tratamentos reabilitadores com prótese sobre implantes osseointegrados estão directamente relacionados com o controlo biomecânico da oclusão. Isto porque, na ausência dos ligamentos periodontais, os implantes reagem biomecanicamente de forma diferente às forças oclusais. É essencial que o implantologista reconheça quais as cargas oclusais, normais ou excessivas que podem influenciar ou sobrecarregar as próteses implanto-suportadas, a fim de que o esquema oclusal ideal seja selecionado para cada caso clínico especificamente. (Volpato Sanitá et al 2009)

      Os tipos e os princípios básicos de oclusão para os implantes osseointegrados são, de forma geral, baseados nos princípios oclusais de reabilitação em dentes naturais. Três esquemas oclusais têm sido amplamente utilizados e preenchem praticamente todas as necessidades clínicas nas reabilitações orais:

      • Oclusão balanceada bilateral

      • Oclusão mutuamente protegida

      • Função de grupo

      Estes três tipos de esquema oclusal preconizam a presença de máxima intercuspidação entre os dentes posteriores durante a oclusão cêntrica. A oclusão cêntrica corresponde ao máximo de contactos entre os dentes antagonistas estando os côndilos em relação cêntrica, ou seja, na sua posição mais póstero-superior na fossa mandibular. Ainda assim algumas diferenças conceptuais podem ser apontadas.

      A oclusão do tipo balanceada bilateral refere-se a contactos simultâneos entre os segmentos posteriores, direito e esquerdo, na posição estática, e a contactos entre todos os elementos dentários durante os movimentos excursivos. Corresponde normalmente ao esquema oclusal adoptado na reabilitação total removível, em que há grandes problemas de estabilidade.

      No esquema de oclusão do tipo mutuamente protegida, os dentes posteriores protegem os anteriores por meio de contactos durante a oclusão cêntrica e os dentes anteriores protegem os posteriores das forças horizontais originadas nos movimentos excursivos por meio das guias anteriores. Este tipo de oclusão respeita originalmente os princípios de oclusão ideal e, por isso, tem sido considerado o esquema mais conveniente para reabilitações protéticas fixas sempre que possível.

      A oclusão do tipo função em grupo é semelhante à mutuamente protegida, mas durante os movimentos excursivos de lateralidade ocorrem contactos nos dentes posteriores no lado de trabalho, com desoclusão total no lado de balanceio. Este tipo de esquema oclusal é mais indicado para casos de comprometimento periodontal dos caninos ou reabilitação dos caninos com implantes, com o objetivo de distribuir as forças laterais

      geradas nos movimentos de lateralidade, que, nos casos de oclusão mutuamente protegida, se concentram nesses dentes.

   2. Cinemática mandibular e fisiologia da mastigação

      A mastigação é o acto de morder e triturar o alimento, a qual constituiu um acto fisiológico e complexo, que envolve actividades neuromusculares e digestivas. O sistema mastigatório pode ser considerado como uma unidade funcional constituída pelos seguintes componentes:

      • Dentição,

      • Estruturas periodontais de suporte maxilar e mandibular,

      • Articulação temporomandibular,

      • Musculatura mastigatória

      • Lábios, bochechas, língua, tecidos moles que revestem essas estruturas,

      • Inervação e vascularização que suprem esses componentes.

      A cinemática mandibular relaciona músculos e a trajetória da mandíbula junto a ATM. A dimensão vertical, o espaço livre funcional e além como interferência laterais e protusivas podem modificar o funcionamento da ATM levando a erosões ou desgastes da cápsula articular e cabeça do côndilo (Maló et al, 2005).

      A análise dos movimentos mandibulares são fundamentais para se obter uma condição indispensável da cinemática funcional e das interações musculares complexas que determinam os movimentos de abertura, lateralidade e antero posteriores, a fim de que se tenha um limite dos planos e espaços na oclusão, ou seja, os movimentos mandibulares voluntários ou involuntários começam e terminam na postura de repouso mandibular. A posição de intercuspidação máxima (PIM), é dada como a posição ideal, fisiológica, de melhor postura músculo-articular, garantindo o posicionamento funcional da deglutição, permitindo a conservação mecânica da parte inferior da face. (Pellizzer, 2008).

      As posições e movimentos mandibulares básicos, como a relação cêntrica são consideradas de extrema importância para o diagnóstico, planeamento e concretização de

      trabalhos restauradores. Existem alguns métodos para se conduzir o paciente a esta posição, sendo o mais utilizado, a manipulação da mandíbula em relação cêntrica. (Cardoso, 2009).

      Assim, a oclusão é característica individual de cada ser humano e deve ser vista como um todo, já que engloba um órgão complexo, que é a cavidade oral.

      Para que ocorra uma oclusão ideal é necessário um conjunto de características a seguir enumeradas.

      A primeira das dez chaves de oclusão é a relação molar, ou chave de molar de Angle, em que a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior oclui no sulco mesiovestibular do seu homólogo inferior. Além disso, para que haja uma oclusão normal deve existir o contacto vertente distal da cúspide distovestibular do primeiro molar superior permanente com a superfície mesial da cúspide mesiovestibular do segundo molar inferior permanente.

      A chave dois é a angulação mesiodistal dos dentes, o que significa que as porções gengivais dos longos eixos de todas as coroas ficam mais distais que as porções incisais. Esta angulação é o resultado da actuação de forças provenientes da musculatura mastigatória. Além desse factor, as estruturas contrácteis que seguem a deglutição e os planos inclinados cuspídeos exercem efeito no posicionamento mesiodistal do longo eixo dos dentes, criando um componente da mesialização, favorecendo a movimentação dentária neste sentido.

      A inclinação vestibulolingual representa a chave três. Os dentes permanentes não são implantados perpendicularmente nos processos alveolares, seguem a direcção dos raios de uma esfera, na qual o centro está a três milímetros para trás do ponto antropométrico násio. A inclinação axial dos dentes tem íntima relação com o torque, representado por uma força de torção. No arco superior, a raíz dos incisivos centrais estão bastante inclinadas na direcção palatina. Esta inclinação é menor nos incisivos laterais e caninos, chegando quase a anular-se nos pré-molares e molares. No arco inferior, os incisivos centrais e laterais têm inclinação lingual, que é mais reduzida nos caninos. O primeiro pré-

      molar é implantado verticalmente e, a partir do segundo pré-molar, o longo eixo radicular inclina-se vestibularmente, aumentando à medida que o arco é distalizado. A inclinação vestibulolingual tem um plano de resistência em relação aos esforços funcionais que se manifestam sobre o sistema mastigatório, do qual se obtém um adequado equilíbrio.

      A chave quatro é referente às áreas de contacto interproximais rígidas. Significa que não deve haver espaços entre os dentes e, se por qualquer razão (cáries, má posição dentária), as áreas de contacto forem destruídas, ocorrerá uma ruptura no equilíbrio entre os dentes contíguos, ocasionando traumas para o lado das estruturas de suporte dentário. O local da área de contacto depende de cada dente. Os incisivos têm o seu ponto de contacto próximo à borda incisal, os caninos, pré-molares e molares, têm o seu ponto de contacto no terço oclusal do dente, deslocada em sentido oclusocervical.

      A conformação dos arcos dentários corresponde à chave cinco. Na configuração do arco permanente, existe controvérsia na literatura, havendo autores que o consideram elíptico, parabólico, em V, em U ou circular. A colocação do implante deve ir de encontro à conformação do arco do paciente, que à partida corresponde também à zona onde há mais disponibilidade óssea.

      A chave seis corresponde à inexistência de rotações dentárias. O perfeito alinhamento dos dentes nos arcos só é possível se não ocorrerem rotações nos dentes, pois estas alteram a harmonia dos arcos, modificando as suas dimensões e promovendo um inadequado encaixe entre os antagonistas.

      A chave sete refere-se à curva de Spee (fig.1). Esta curva corresponde à linha que une o ápice das cúspides vestibulares dos dentes superiores. O seu ponto inferior fica em correspondência com a cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente. A curva de compensação é dependente do caminho realizado pelo côndilo, que se adapta à configuração anatómica da fossa glenóide, relacionando-se à forma e ao tamanho das cúspides dentárias e inclinação axial da dentição permanente. Durante os movimentos mandibulares, os dentes estabelecem algum tipo de contacto por um período de tempo prolongado. A curva de Spee compensa as trajetórias condilar, molar e incisiva durante estes movimentos. A intercuspidação dentária melhora quando a curva de Spee é suave. Se

      os dentes fossem implantados perpendicularmente, a resistência oferecida durante a mastigação exerceria pressões não favoráveis à estabilidade do conjunto.

      Curva de Wilson (fig.2) é a curvatura anatómica no plano frontal, de sentido vestíbulo-lingual, passando pelas cúspides vestibulares e linguais dos dentes posteriores de ambos os lados. A curva é côncava no arco inferior e convexa no arco superior, resultando principalmente das diferentes inclinações axiais dos dentes posteriores de ambos os arcos.

       

       

      Fig.1: Curva de Spee Fig.2: Curva de Wilson

      A chave oito é relativa às guias de oclusão dinâmica, oclusão mutuamente protegida. Para que haja uma oclusão normal, alguns requisitos são necessários: as resultantes das forças oclusais devem seguir uma direcção axial; deve haver estabilidade mandibular; não pode existir interferência nos dentes posteriores no lado de trabalho nos movimentos de lateralidade (para isso, necessita existir desoclusão no lado de balanceio nos movimentos de lateralidade; desoclusão dos dentes posteriores em movimento protrusivo; guia incisal em harmonia com os movimentos bordejantes e espaço funcional livre correcto). No lado de trabalho, as relações de contacto entre dentes superiores e inferiores podem ser: função de grupo (quando, no lado de trabalho, todas as cúspides vestibulares superiores e inferiores se tocam, de canino a molar, distribuindo forças laterais a este grupo de dentes) e guia canina (quando através do canino há uma desoclusão de todos os dentes em excursões laterais).

       

      Fig.3:Movimento de protrusão mandibular, plano sagital: A – deslize do côndilo sobre a eminência articular, B – guia anterior.

       

      Fig.4:Guia canina de proteção lateral: A – trajecto da guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B – relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas no lado de balanceio, C – relacionamento côndilo fossa e dentes antagonistas no lado de trabalho.

       

      Fig.5:Guia lateral de proteção em função em grupo, plano frontal: A – trajeto da guia, B – relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de balanceio, C – relacionamento côndilo-eminência e dentes antagonistas no lado de trabalho.

      Envelope de movimentos de Posselt é o espaço tridimensional delimitado pela trajetória de um ponto na incisal de um incisivo, durante os movimentos mandibulares bordejantes.

       

       

      Fig.6: Envelope de Posselt

      A chave nove é o equilíbrio dentário. Qualquer tratamento, mesmo o puramente estético, deve ter em consideração as forças funcionais provenientes dos dentes, ligamentos, músculos mastigadores e da mímica, da língua, do palato e da faringe. A falta de equilíbrio entre estes factores ocasiona a perda da oclusão normal.

      Os factores mecânicos responsáveis pelo equilíbrio dentário são: forças motoras (provenientes da acção da musculatura da mastigação); forças resistentes e resistência passiva (reveladas pelos próprios dentes, que se opõem ao deslocamento vertical e mesiodistal; pelo alvéolo que se opõe ao aprofundamento do dente; e pela musculatura labioglossogeniana); elementos que distribuem as forças motoras (as forças que actuam sobre os dentes o fazem seguindo várias direções, sendo que os planos inclinados das cúspides é que dividem a força, assim os choques são melhor suportados e a trituração dos alimentos é mais perfeita).

      A chave dez é a harmonia facial. A harmonia das linhas faciais e o equilíbrio entre suas partes, incluindo os dentes, é imprescindível para se atingir uma oclusão normal. Para classificar uma má oclusão, não basta analisar a relação do primeiro molar permanente separadamente. Deverão ser cuidadosamente observados o perfil esquelético, a relação dos caninos, a relação incisal e a relação da dentição do paciente com as suas bases ósseas. A classificação é realizada por motivos tradicionais, para facilidade de referência e

      autocomunicação e para que exista a possibilidade de comparação de todas as propostas de classificação inventadas até hoje. A de Angle e a de Simon são as mais utilizadas.

      Resumindo:

      • Todos os movimentos efectuados devem levar a uma tensão ou extensão mínima do músculo para obter máxima eficiência,

      • As forças devem ser alinhadas com o longo eixo dos dentes, forças laterais ou adversas devem ser eliminadas,

      • O resultado final deve ser confortável para o paciente, a presença de dentes na boca deve ser para ele algo “inconsciente”,

      • Estabilidade dos dentes no arco,

      • Todos os elementos envolvidos na oclusão devem estar em harmonia,

      • Nenhum componente deve ditar a acção de outros componentes em nenhum movimento da mandíbula, inexistência de interferências

      • Deve-se conseguir uma mesa oclusal estreita para melhor direcionar as forças ao longo eixo dos dentes, para melhorar a eficiência da função,

      • Os dentes não devem estar travados em nenhuma posição, a liberdade para todos os movimentos excursivos é essencial

      • O contacto inicial dos dentes posteriores deve ser uniforme e ao mesmo tempo,

      • Nenhum contacto oclusal deve direcionar ou desviar o fechamento,

      • Todas as cúspides cêntricas devem entrar em contato com o dente oposto de forma igual,

      • Idealmente, as cúspides vestibulares dos dentes mandibulares e as cúspides palatinas dos dentes maxilares devem ser as cúspides cêntricas, este contato inicial deve ser um contacto de múltiplos pontos pequenos (tripoidismo), e não grandes áreas de contacto oclusal,

      • Este contacto inicial deve ocorrer em posição de fechamento, com uma dimensão vertical mínima, que é a dimensão vertical estabelecida em qualquer caso específico,

      • Os dentes devem estar livres para funcionar como grupos, sem a interferência de outros grupos:

        • Os incisivos devem poder ocluir sem interferência posterior  Guia anterior

        • Os caninos devem estar livres, sem interferências posteriores ou anteriores  Guia canina

        • Os dentes posteriores devem conseguir ocluir sem interferências anteriores, de incisivos ou caninos,

        • A dimensão vertical deve permitir uma posição de repouso fisiológica, com um espaço funcional disponível entre as arcadas.

      Há uma tendência de aceitar como normal qualquer oclusão do paciente, o que é completamente errado, pois a oclusão é, historicamente, um assunto de grande controvérsia, com opiniões divergentes e teorias controversas.

      Consequentemente, há uma falta crítica de ensino adequado no campo da oclusão.

      A condição oclusal pode influenciar o movimento mastigatório completo, já que a qualidade e quantidade de contatos dentários informam ao SNC o tipo de mordida que deve ser estabelecido. Quando os dentes posteriores se tocam em movimento lateral indesejável, a má oclusão produz uma mordida irregular e menos repetitiva, o que massacra as ATM´s e o ligamento periodontal, que tem que absorver mais forças do que aquelas que está preparado para dissipar. No caso de ser um implante a ter que absorver este tipo de forças, vai certamente haver uma perriimplantite pois a força é directamente instituída ao osso provocando a sua reabsorção, ou então fractura de algum dos componentes do implante.

      Estudos in vitro sobre oclusão e análise das tensões geradas por diferentes padrões de oclusão mutuamente protegida e oclusão balanceada bilateral foram desenvolvidos num modelo tridimensional através de uma prótese total implanto suportada com protocolo de Brånemark, composto por cinco implantes como pilares, localizados na região entre mentonianos com barra. O padrão de oclusão mutuamente protegida gera uma tensão maior na região do primeiro implante, e na oclusão balanceada bilateral 3,22 vezes maior (Greco et al, 2009). As análises do padrão oclusal, mostram que o padrão de oclusão na região da extremidade distal livre geram uma distribuição das tensões uniforme, com os

      maiores níveis de tensão localizados na região do primeiro implante, em ambos os casos. Porém, conforme se foi deslocando a carga para distal, as tensões aumentavam consideravelmente. O padrão de oclusão mutuamente protegida é mais indicado para esse tipo de prótese e quanto mais extensa a extremidade distal livre, mais comprometida será a interface osso/implante e independentemente do comprimento do extremo livre distal, as maiores tensões localizam-se sempre na interface osso/implante da região do implante mais próximo ao ponto de aplicação da carga.

   3. Interpretação das acções musculares durante a mastigação

      A interpretação do ciclo mastigatório e suas actividades musculares podem ser divididas em duas fases principais: a abertura e fechamento mandibular. Os deslocamentos da mandíbula respondem a contrações musculares de intensidade média, do tipo isotónico.

      A mastigação é um fenómeno complexo que envolve praticamente toda a musculatura da cabeça e do pescoço. Se a acção fundamental de mastigação se deve aos quatro grandes músculos mastigatórios (masseteres, temporais, pterigóideus laterais e mediais), não se deve desprezar o papel dos músculos supra hióideos, bem como dos músculos do pescoço e da nuca que trabalham em sinergias ou em oposição a eles. Os músculos dos lábios, da língua e das bochechas participam da apreensão do bolo, de sua impregnação salivar, encarregam-se do seu posicionamento entre as superfícies dentárias e da sua posterior deglutição (Maló et al, 2005).

      O principal objectivo do dentista, além da estética, é ser capaz de restaurar os dentes naturais e substituir dentes perdidos através de uma função mastigatória aceitável. Desta forma, o tratamento ideal deve proporcionar conforto, estética, segurança e restabelecimento da função mastigatória, permitindo-lhes adequada reabilitação física, psicológica e social (Monteiro et al, 2006).

      A abertura é dada pela direcção antero-interna, sendo iniciada pela contracção do pterigóideu lateral inferior, do lado mastigador e rapidamente acompanhado por seu homólogo do lado oposto, depois pelos digástricos anteriores; sua acção recíproca gera a largura e a amplitude do ciclo em função da consistência e do estado de trituração do bolo

      alimentar; no momento de inflexão, os músculos responsáveis pela abertura cessam sua actividade; dando início ao fechamento pela acção progressiva do pterigóideu medial oposto. (Koutouzis e Wennstro, 2007).

      A dinâmica dos músculos da mastigação é responsável pela quantidade de forças exercida sobre um sistema de implantes. A força é associada à quantidade e duração da função mastigatória. A força máxima da mordida difere da força mastigatória, que varia entre os indivíduos e depende das condições da dentição e da musculatura mastigatória. (Misch, 2007).

   4. Importância da guia cirúrgica

      Fazem parte do planeamento a anamnese do paciente, os exames extra e intra-orais e a montagem de modelos de estudos em articulador semi-ajustável, além da obtenção de guias de imagens e cirúrgicos. Esses procedimentos diagnósticos são complementados pelos exames radiológicos e tomográficos.

      A realização de cirurgias para colocação de implantes dentários com o auxílio da tomografia computadorizada, convertendo as imagens através de softwares específicos, possibilita a obtenção de protótipos e guias cirúrgicas previamente planeadas, tornando menos traumáticos e mais previsíveis os procedimentos cirúrgicos para reabilitações protéticas. (Neto et al, 2004)

      O planeamento das próteses sobre implantes não difere, na sua essência, do planeamento de qualquer outro tipo de prótese. Deve ser realizado previamente à colocação dos implantes e passar pela determinação da necessidade protética do paciente, pois, o implante não deve ser visto como um fim em si, mas apenas como um meio de se obter uma prótese com melhores qualidades funcionais e retentivas. (Rashedi et al, 2004)

      A busca por um planeamento ideal das resoluções protéticas previamente à colocação dos implantes culmina numa maior precisão no posicionamento ideal dos mesmos, melhorando a estética, fonética, biomecânica e facilidade de higienização. (Payam, 2006).

      A fim de estabelecer uma continuidade lógica entre a reabilitação planeada e as fases cirúrgicas, é essencial utilizar um dispositivo de transparência chamado guia cirúrgica, sendo este fabricado depois da consulta de diagnóstico e pré cirúrgica, uma vez que o número e a emergência protética, o esquema oclusal e a angulação dos implantes tenham sido determinados após estudo oclusal em montagem em articulador paralelamente ao estudo de disponibilidade óssea. A guia cirúrgica mostra ao cirurgião a direcção que o corpo do implante deve seguir para que ofereça a melhor combinação de suportes para as forças oclusais repetitivas, estéticas e a exigências quanto à higiene. (Misch, 2007)

       

      Fig.7: Guia cirúrgica.

      Diante dos resultados obtidos em concordância com estudos prévios considerou-se que o planeamento baseado em dados obtidos por tomografia computadorizada manipulados em softwares específicos pôde ser transferido com auxílio de guia cirúrgico para o campo operatório com sucesso. (Borges, 2009)

   5. Desgastes oclusais e/ou ajuste oclusal funcional

      Os princípios do ajuste oclusal eliminam os contactos que deflectem a mandíbula da posição de relação cêntrica para a máxima intercuspidação habitual. Estas dirigem os vectores de força para o longo eixo dos dentes evitando sempre que possível, qualquer redução na altura das cúspides de contenção cêntrica devendo estreitar a mesa oclusal para se obter a estabilidade em relação cêntrica, e a partir daí não alterar mais as cúspides de contenção cêntrica.

      O ajuste oclusal é a conduta terapêutica que propõe modificações nas superfícies dos dentes, restaurações ou próteses, através de desgaste selectivo ou acréscimo de materiais restauradores, buscando harmonizar os aspectos funcionais maxilo-mandibulares na oclusão em relação cêntrica e nos movimentos excêntricos.

      O posicionamento dos dentes e o esquema oclusal são factores importantes à estabilidade e função das próteses. A oclusão lingualizada, utiliza as cúspides palatinas superiores como os elementos funcionais dominantes, ocluindo na fossa central dos dentes inferiores, sendo que as cúspides vestibulares superiores não exercem papel funcional na oclusão, a cúspide lingualizada promove uma útil combinação de vários conceitos de esquemas oclusais, o que facilita a montagem dos dentes e procedimentos de ajuste da oclusão, centraliza as forças no rebordo alveolar e aumenta a estabilidade e conforto das próteses totais. (Oliveira et al 2005)

      Desgaste é a deteriorização, alteração ou perda de uma superfície causada por uso. Os factores que afetam a quantidade de desgastes incluem magnitude, ângulo, duração, velocidade, dureza e acabamento das superfícies opostas e da força mastigatória. Uma sensação intuitiva é que quanto mais duro o material oclusal menor é o desgaste. (Misch, 2007)

      Este desgaste pode ser fisiológico ou patológico. O primeiro é notado a partir dos 35 anos, sendo desnecessária a sua correção estética e funcional por meio de restaurações, já no desgaste patológico os dentes não podem ocluir com eficiência, sendo necessária a restauração dos elementos dentários. (Tavares, 2007)

      As evidências mecânicas sobre os factores que influenciam a distribuição de tensão no osso e a oclusão em prótese sobre implantes é um factor fundamental para melhorar a distribuição de forças ao longo eixo do implante. Diminuir a inclinação das cúspides, reduzindo o braço de alavanca e a ocorrência de contactos excêntricos são de extrema importância. As inclinações acentuadas dos implantes podendo ser evitadas, sempre que possível, favorecem a distribuição de forças ao longo eixo do implante. (Almeida e Pellizzer, 2008)

   6. Equilíbrio funcional

      Existem vários factores que influenciam a função mastigatória de forma a alterá-la. Esses fatores podem envolver alterações estruturais ou funcionais do sistema estomatognático, que desencadeiam um desequilíbrio, do qual um dos sinais pode ser a disfunção mastigatória. Assim, devido à complexidade da função mastigatória, são realizadas análises de cada aspecto da mastigação, como duração dos actos e ciclos mastigatórios, força de mordida, movimentos mandibulares e eficiência mastigatória, através de técnicas diferenciadas tecnologicamente. Desta forma, o diagnóstico das alterações mastigatórias e das estruturas que a envolvem, são característicos de cada paciente.

      Ao comparar a eficiência mastigatória entre sobredentaduras e próteses convencionais, as sobredentaduras melhoram a eficiência mastigatória principalmente nos alimentos mais duros e sólidos. A manutenção dos remanescentes dentários naturais como antagonista é factor determinante para resultados mais positivos em relação à propriocepção. No tratamento deve-se ter o cuidado com a percepção, a fonética, e principalmente, com o grau de satisfação, porque, após o tratamento com prótese retidas por implantes, espera-se obviamente uma melhoria na função mastigatória. (Oliveira et al 2005)

      A função mastigatória pode ser avaliada subjetivamente, por meio de questionários ou escalas analógicas visuais ou, objectivamente, utilizando testes de performance e/ou eficiência mastigatória que medem a capacidade das pessoas em reduzir os alimentos a pequenas partículas. (Prado et al 2006)

2. Desprogramação oclusal

   As placas oclusais são dispositivos intra-orais, removíveis, geralmente confeccionados em resina acrílica autopolimerizável incolor, os quais recobrem, parcialmente ou totalmente, as superfícies incisais e oclusais dos dentes, alterando a oclusão do paciente, criando assim contactos oclusais estáveis e consequentemente um relacionamento maxilo-mandibular mais favorável, ou seja, a sua função principal é a desoclusão dos dentes posteriores e, assim eliminar os contactos prematuros e as interferências oclusais que possam estar prejudicando a função normal do sistema. A utilização das placas oclusais promove um relaxamento na musculatura mastigatória através de uma desprogramação da memória proprioceptiva com reorganização das fibras musculares e reposicionamento da mandíbula nas dimensões posturais fisiológicas, o que facilita o sinergismo muscular necessário à óptima relação central maxilo-mandibular e permitem a reabilitação em posição cêntrica.

   Um desprogramador oclusal elimina qualquer tipo de interferência oclusal que possa causar desvio mandibular da posição de relação cêntrica (RC) para a máxima intercuspidação habitual (MIH) e reduz o efeito de hiperactividade muscular.

   As placas de desprogramação anteriores, colocadas na arcada superior, de canino a canino, chamadas de “Jig de Lucia”, são as mais utilizadas. Contudo, se a terapia for prolongada devem ser confeccionadas placas totais, na arcada superior, de modo a evitar a extrusão dos dentes postero-superiores, chamadas “Jig de Peter Neff”.

    

    

   Fig. 8: Placa de desprogramação de mordida anterior, Jig de Lúcia.

   A placa de mordida anterior pode ser confeccionada directamente na boca do paciente, ou indirectamente, em laboratório, sendo que posteriormente devem ser realizados ajustes em boca. A vantagem da confecção directa é a rapidez e o custo.

   Confeccionar o dispositivo oclusal no modelo torna mais fácil o restabelecimento da guia anterior e as guias caninas por meio da individualização da mesa metálica do articulador semi-ajustável em placas miorrelaxantes.

   A confecção de placa de cobertura total ao invés de anterior só se justifica pelo facto de não apresentar a desvantagem da extrusão dos dentes posteriores e o tempo de uso ser indeterminado sem danos ao sistema estomatognático. Cabe ao médico dentista considerar a realização de uma placa apenas anterior ou se se justifica a confecção de placa de cobertura total.

   Para a confecção da placa de desprogramação oclusal em cadeira, a manipulação da resina acrílica autopolimerizável incolor é efectuada e mantida num pote de vidro com tampa até a fase plástica para evitar a rápida evaporação do monómero e assim reduziria a porosidade da resina acrílica. Nessa etapa é confeccionado um rolete que é levado à boca do paciente e adaptado no terço médio vestibular e na face palatina dos dentes superiores.

   Quando a resina estiver entre as fases plástica e borrachóide deve ser executada a manipulação bilateral balanceada até que os incisivos inferiores contactem a resina, de modo a que fique um espaço interoclusal de cerca de 2,0mm.

   Deve-se manipular o paciente em posição de relação cêntrica para verificar o espaço que o contacto prematuro promove na região anterior. Se o médico dentista considerar o contacto prematuro grande é recomendado o ajuste oclusal por desgaste selectivo para posterior confecção da placa de mordida anterior.

   A placa de mordida não deve apresentar contacto dos dentes posteriores e deve permitir uma relação músculo-esquelética mais estável. Assim, este dispositivo interoclusal deve respeitar o espaço funcional livre que varia de dois a três milímetros.

   Durante a polimerização da resina, devido à reacção exotérmica, o dispositivo interoclusal deve ser retirado e recolocado, várias vezes, podendo até ser emerso em água, com a finalidade de evitar os efeitos térmicos do material. Nesta fase, pode-se realizar os recortes dos excessos com um Le Cron, o que facilita as etapas posteriores.

   Deve ser marcado com o lápis as edentações dos dentes inferiores e dar a anatomia usando brocas multilaminadas e pedras, a fim de que as bordas da placa de mordida anterior não fiquem cortantes.

   Deve-se verificar a retenção do dispositivo na boca do paciente e caso seja necessário pode ser rebasado até ficar estável.

   Os contatos oclusais simultâneos dos incisivos inferiores devem ser marcados com papel articular e a face palatina da placa de mordida anterior deve estar totalmente plana a fim de impossibilitar edentações. A guia anterior e as guias de lateralidade devem ser respeitadas, impossibilitando interferências oclusais e/ou contactos prematuros dos dentes posteriores, durante a realização dos movimentos protrusivos, e também nos movimentos de lateralidade.

   Procede-se então ao acabamento com pedras montadas, tiras de lixa e o polimento. Os pacientes devem ser orientados para que caso o seu uso se torne doloroso, deve ser suspenso e nova placa diagnóstica deve ser elaborada.

   O tempo de uso é variável e causa controvérsias, variando na literatura de 24 horas até 3-4 meses. Vai depender se o paciente tem sintomatologia, que tem que cessar e em casos de terapia com placa oclusal desprogramadora prolongada é imperativo o uso de placas de arcada total, de modo a evitar extrusão dos dentes posteriores.

    

    

   Fig.9: Placa de desprogramação oclusal total, Jig de Peter Neff. Contactos em cêntrica (preto) e em movimentos excêntricos (vermelho).

   As principais características da placa de Peter Neff são o facto de ser sempre ajustada em relação cêntrica, de haver liberdade na zona cêntrica: de 0,5 a 1mm sobre uma superfície plana, a inclinação do guia inicia-se a cerca de 1 mm da área de liberdade

   cêntrica , o facto de não haver guia incisal a partir da oclusão cêntrica, o facto de permitir aos côndilos a busca de uma posição óptima e por pode ser utilizada por tempo indefinido sem modificar as relações oclusais dentárias.

   Resumindo, as placas rígidas de resina acrílica tem as seguintes funções:

   1. Neutralização temporária e reversível das desarmonias oclusais que causam interferências ou desvios na posição ou nos movimentos mandibulares.

   2. Estabilização dos contactos dentais em cêntrica e, consequentemente da mandíbula em relação à maxila.

   3. Promoção de uma posição articular mais estável, funcional e fisiológica.

   4. Estabelecimento de uma posição condilar óptima em relação cêntrica previamente a uma terapia oclusal definitiva.

   5. Neutralização do reflexo neuromuscular condicionado.

   6. Redução da hiperactividade muscular e da actividade parafuncional.

   7. Redução ou eliminação da sintomatologia decorrente da hiperactividade muscular.

   8. Redução do desgaste de estrutura dentária no bruxismo excêntrico, havendo desgaste da placa ao invés dos dentes.

   9. Instrumento auxiliar no diagnóstico diferencial das DTMs. Pacientes com sinais e sintomas similares a desordens musculares ou temporomandibulares, mas sem origem no sistema mastigatório.

   10. Estabilização de dentes com mobilidade ou sem antagonista.

   11. Estabilização ou recuperação da DV tolerável pelo paciente durante o tratamento.

   12. Satisfação de algumas necessidades ortodônticas, mediante modificações específicas na placa.

   13. Desoclusão temporária de dentes para propósitos reabilitadores.

   14. Tratamento de mioespamos.

   Existem ainda as placas resilientes, utilizadas principalmente no tratamento de mialgias e desarranjos intra-articulares e controlo do bruxismo. A razão da sua utilização está baseada na fácil obtenção de contactos na região dos dentes posteriores, sem a necessidade de ajustes. Apesar de alguns estudos utilizando esse tipo de aparelho demonstrarem que a sua efectividade na redução dos sintomas, a literatura, em sua maioria,

   indica que as placas rígidas são mais efectivas. Normalmente estas são mais utilizadas no período pós-reabilitação e para estabilizar a oclusão.

3. Biomecânica da osteointegração e Densidade óssea

   A regulação e posterior evolução do processo de ossificação até à osteointegração do implante depende em grande parte de processos biológicos regulados por factores mecânicos. Um exemplo disso é a relação existente entre forças intraorais com o desenvolvimento de uma cápsula de tecido fibroso na interface osso-implante, em vez de uma interface osteointegrada, quando os micromovimentos a que o implante é sujeito são excessivos após a cirurgia.

   A biomecânica utiliza ferramentas e métodos de engenharia mecânica aplicada, para procurar estudar relações entre estruturas e funções em materiais vivos e um destes campos de estudo diz respeito às respostas dos tecidos vivos às forças aplicadas. Os avanços na implantologia dentária neste campo têm sido em parte graça à optimização mecânica dos implantes com melhoria da sua geometria e aos biomateriais, de modo a melhorar a transferência das forças aplicadas ao osso.

   Os efeitos destas forças sobre o osso têm sido objecto de estudo de vários autores, sendo os mais conhecidos os trabalhos de Jullius Wolf que referiu em 1892 o seguinte: “Todas as mudanças na forma e na função de um osso, ou só na função são seguidas por alterações definitivas na sua arquitectura interior, e igualmente por alterações secundárias da conformação exterior, de acordo com leis matemáticas.” Segundo Wolf, o osso teria um mecanismo regulador como resposta às tensões e deformações a que estaria sujeito. Isso explicaria a distribuição segundo a direcção das tensões principais da trabécula do osso esponjoso, na tentativa de optimizar as propriedades mecânicas do osso, diminuindo o seu volume e conferindo-lhe a máxima resistência com a menor massa possível. Esta relação directa entre a direcção das tensões principais e a adaptação da estrutura de um tecido vivo (osso) de modo a que esta adaptação possa ser previsível matematicamente, ficou conhecida como a lei de Wolf.

   A cadeia de osteócitos no interior da estrutura óssea está rodeada por uma fina camada de líquido intersticial que se movimenta das zonas de maior pressão para as zonas de menor pressão, quando o osso sofre deformação, originando assim uma corrente de líquido que exerce uma força em tensão de corte sobre os osteócitos. Este aumento gradual das tensões sobre os osteócitos vai levar a uma produção de óxido nítrico, NO, que vai proteger os osteócitos da apoptose e promover a retracção e libertação de osteoclastos da superfície do osso. (Mullender et al 2006, Vatsa et al 2006)

   Para além da produção de NO existe também a libertação de PGEs, que parecem ser directamente responsáveis pelo recrutamento de osteoblastos e formação de osso. Segundo esta teoria, a produção de NO e de PGEs pelos osteócitos como resposta a tensões mecânicas vai regular a actividade osteoclástica e osteoblástica em diferentes zonas do osso sujeito a carga. O aumento da actividade osteoblástica nos locais sujeitos a tensões maiores e logo com valores de NO e PGEs aumentados e o aumento da actividade osteoclástica nos locais sujeitos a tensões menores, e por isso com valores diminuídos de NO. Esta seria também uma explicação porque o osso sujeito a valores demasiado baixos de tensão/deformação responde com ritmos aumentados de reabsorção óssea (atrofia óssea por desuso).

   Os osteoclastos aparecem em primeiro lugar na remodelação óssea e cavam um túnel através do osso cortical através da superfície trabecular do osso esponjoso em resposta à apoptose dos osteócitos. Estes túneis são logo de seguida preenchidos por osso formado pelos osteoblastos que aparentam seguir os osteoclastos, mas que podem de facto estar a seguir o sentido da corrente intersticial que com o aumento de NO diminui a apoptose e a reabsorção óssea.

   O processo de remodelação óssea progride assim de uma forma orientada e coordenada numa unidade básica multicelular chamada cone de corte, onde o osso é reabsorvido pelos osteoclastos e o espaço é preenchido por novo osso formado por osteoblastos.

   Com a acumulação de microdanos vai existir um aumento da apoptose dos osteócitos com consequente aumento da remodelação óssea e das zonas de reabsorção

   óssea que associados vão diminuir o módulo de elasticidade e aumentar ainda mais os níveis de deformação criando assim ainda mais danos que podem ir até à falência completa do osso ou do implante por fractura.

   Os valores de máxima deformação para o osso peri-implantar devem estar abaixo do limiar basal de microdano ósseo e acima do limiar de desuso, para que o osso reforçado pelo processo de modelação não seja reabsorvido pela remodelação. Assim, na teoria mecanostática não é a carga em si que é responsável pela regulação da osteointegração, mas a resposta do osso a ela através da deformação. (Frost, 2004)

   A resistência do osso à fractura e, mais concretamente na implantologia à microfractura, é talvez a propriedade biomecânica mais relevante quando queremos definir o que se entende por qualidade óssea.

   Existem muitos factores que podem influenciar a qualidade biomecânica de um osso, sendo a densidade apenas um deles e muitas vezes confundida com qualidade óssea, talvez porque existe uma relação muito próxima entre a densidade e a resistência mecânica do osso à fractura e o módulo de elasticidade. (Molly, 2006)

   Quanto mais denso maior é a sua rigidez e menos são as diferenças entre as deformações do osso e do implante, ou seja, quanto mais próximo estiverem os módulos de elasticidade do implante e do osso envolvente, menor será o movimento relativo de um em relação ao outro na interface osso-implante. O osso cortical é cerca de cinco vezes mais flexível do que o titânio e à medida que a tensão aumenta, aumenta a diferença na rigidez de cada um, da mesma forma que se esta diminui, essa diferença também diminui, fazendo com que seja previsível que o osso se mantenha em contacto com a superfície do implante quando as tensões são mais baixas. Uma vez seleccionado um implante, a única forma que o clínico tem de alterar a tensão sobre o osso envolvente é controlando a carga aplicada ou modificando a densidade do osso. A densidade óssea pode ser aumentada utilizando osteótomos durante o preparo do leito implantar para condensar o osso ou utilizando materiais de enxerto ósseo para melhorar a qualidade e quantidade de osso, permitindo utilizar implantes de maior diâmetro com uma maior superfície e logo proporcionando mais osso nesta superfície.

   Misch, em 1988 propôs uma classificação da densidade óssea em quatro tipos:

   • D1:osso cortical denso

   • D2: osso cortical denso a poroso a envolver osso trabecular denso

   • D3:osso cortical poroso numa camada fina a envolver osso trabecular fino

   • D4:osso trabecular fino de baixa densidade com uma cortical muito fina ou inexistente

   O osso do tipo D1 é practicamente inexistente na maxila, sendo mais frequente na mandíbula anterior do que na posterior com uma prevalência de 6 a 3% respectivamente. Por sua vez o osso tipo D2 é mais frequente na mandíbula com uma prevalência maior na região anterior em 75% dos casos e 50% dos casos na região posterior. Já o osso tipo D3 é mais frequente na maxila, 50% dos casos, do que na região posterior da mandíbula, 46% dos casos. Por fim o osso D4 é mais frequente na parte posterior da maxila, 40% dos casos, e quase inexistente na mandíbula.

4. Geometria do implante

A geometria no que especificamente se relaciona com o comprimento, diâmetro e forma do implante são provavelmente factores a ter em consideração quando se escolhem protocolos de carga imediata ou precoce.

A utilização de implantes curtos é habitualmente pouco recomendada, porque se entendeu que as cargas oclusais devem ser transmitidas ao osso pelo implante numa superfície extensa, a maior possível, para preservar o osso peri-implantar. Um aumento de 3mm no comprimento de um implante cilíndrico, por exemplo, corresponde a um aumento de cerca de 20-30% na sua superfície. (Misch e Bidez, 2005)

A introdução de superfícies tridimensionais porosas em implantes tem sido bem- sucedida por fornecer maior contacto entre osso e metal, o que promove uma maior resistência a forças de cisalhamento, bem como menos stress exercido do implante para a

interface do osso, havendo uma distribuição de tensões melhor, que culmina com uma menor transferência de forças para o implante.

Quanto à forma dos implantes rosqueados, podemos considerar os de paredes paralelas, cilíndricos e os de paredes convergentes, cónicos. Estes últimos parecem ter vantagem em implantes unitários onde as raízes dos dentes naturais convergem para o leito implantar e em zonas de osso de pior qualidade, pois permitem condensar o osso trabecular. A consideração de altura e largura das roscas parece ser mais importante quando o implante é colocado no osso esponjoso e quando sofre cargas não-axiais. Análise de elementos finitos indicam a redução do stress quando a altura se aproxima 0,34-0,5 mm e a largura 0,18-0,30 milímetros, mas o efeito a longo prazo dessas dimensões de rosca idealizadas em relação à resistência do implante a fracturas é desconhecida. É necessário ter em atenção o espaço entre roscas, que não deve ser menor que 1,5mm, isto porque deve ser respeitado o espaço necessário à sobrevivência dos folículos de Ranver que vão ser os responsáveis pela vascularização e formação de osso.

Quanto ao colo do implante, este pode ter diferentes comprimentos e formas, mas a maioria dos sistemas é polido e por isso, quando é colocado em contacto com o osso cortical vai transmitir tensões em corte que são as mais prejudiciais à osteointegração. A reabsorção normalmente estabiliza ao nível da primeira espira porque a este nível a componente de tensões em corte são transformadas numa componente de tensões em compressão

O diâmetro do implante é de primordial importância para a resistência à fractura, uma vez que esta aumenta proporcionalmente para o aumento do raio do implante multiplicado à quarta potência.

Outro factor que pode gerar sobrecarga aos implantes é a extensão do cantilever da prótese implanto-suportada, provavelmente resultando em perda óssea ao redor do implante e comprometimento da prótese. No momento da aplicação das forças de mordida sobre a região mais distal do cantilever, forças mais intensas são transmitidas aos implantes localizados mais para distal, sobrecarregando-os. Essa situação clínica ocorre

comummente em próteses suportadas por apenas três ou quatro implantes, quando comparadas àquelas suportadas por cinco ou seis implantes.

Assim, de uma forma geral, tem sido indicado para próteses sobre implantes mandibulares, cantilever com extensão menor do que 15 mm e, para a maxila, cantilever com extensão menor do que 10-12mm, em razão da qualidade óssea e da direcção das forças, que são desfavoráveis à manutenção óssea quando em comparação com a mandíbula.

As diversas situações clínicas encontradas na reabilitação oral com implantes osseointegrados levam a diferentes planeamentos de esquemas oclusais, objectivando a funcionalidade máxima das próteses confeccionadas e protecção e manutenção dos implantes osseointegrados. Desta forma, para casos de próteses totais fixas suportadas por implantes, a oclusão balanceada bilateral tem sido utilizada com sucesso quando houver próteses totais convencionais como arco antagonista. Por outro lado, nos casos de dentes naturais compondo o arco antagonista, têm sido adoptados os esquemas de oclusão mutuamente protegida e do tipo função em grupo.

Independentemente do esquema oclusal seleccionado, contactos posteriores simultâneos na oclusão cêntrica devem ser obtidos para distribuir adequadamente as cargas oclusais sobre as próteses implanto-suportadas. É ainda importante salientar que tem sido demonstrado que na oclusão mutuamente protegida, durante os movimentos excêntricos pode aumentar o risco de fractura do parafuso da prótese na região canina devido à concentração de forças no local. Ainda no cantilever dessas próteses deve haver ausência de contactos oclusais nos lados de trabalho e balanceio durante os movimentos excursivos.

Para as próteses posteriores implanto-suportadas, a existência de guia anterior durante os movimentos excursivos e de contactos nos dentes naturais durante o início da oclusão reduz potencialmente a incidência das forças laterais sobre os implantes.

Ainda durante os movimentos de lateralidade, interferências nos lados de trabalho e balanceio devem ser eliminadas nas próteses posteriores. A função em grupo deve ser utilizada somente em casos de dentes anteriores com comprometimento periodontal.

A redução da inclinação das cúspides ou da mesa oclusal, o posicionamento do implante na região mais central possível da futura prótese para guiar as forças oclusais no seu longo eixo e a obtenção de uma fossa central contendo 1,5 mm para manter as resultantes de força no sentido vertical também têm sido indicados para controlar a sobrecarga em próteses posteriores.

Em casos de próteses sobre implantes unitárias, o esquema oclusal deve ser planeado para adequar a distribuição das forças mastigatórias aos dentes naturais adjacentes e minimizar a sobrecarga sobre os implantes. Dessa maneira, todas as guias anteriores devem ser obtidas junto dos dentes naturais e sobre a prótese unitária não devem existir interferências oclusais nos lados de trabalho e balanceio na lateralidade. Deve ainda haver ausência de contactos oclusais entre a prótese unitária e seu antagonista, durante mordidas suaves, e contactos leves presentes durante mordidas intensas.

O controlo biomecânico dos factores oclusais tem sido considerado determinante no prognóstico dos implantes osseointegrados e no sucesso clínico e longevidade dos tratamentos reabilitadores com prótese sobre implantes. A existência de sobrecarga sobre os implantes está diretamente relacionada com o aparecimento de complicações mecânicas ou de falha no tratamento após a sua colocação em função. As complicações ou falhas mais comumente relatadas na literatura e observadas na prática clínica são fractura do parafuso, fractura dos materiais de cobertura oclusal, fracturas das próteses, perda óssea contínua da crista do rebordo e fractura com consequente perda dos implantes.

O presente estudo realizou uma revisão de literatura considerando alguns factores oclusais que são fundamentais para reabilitar satisfatoriamente os pacientes e que devem ser de conhecimento profundo dos médicos dentistas. Assim, podem ser aplicados os princípios de oclusão implanto-protegida, minimizando sobrecargas na interface implante- tecido ósseo, mantendo a carga oclusal sobre os implantes dentro de um limite fisiológico individual e, finalmente, proporcionando estabilidade a longo prazo aos implantes e próteses implanto-suportadas.

É necessário ter em atenção as diferenças básicas existentes entre os dentes naturais e os implantes osseointegrados que, se não levadas em consideração durante o planeamento de qualquer tratamento reabilitador com implantes, podem resultar em sobrecarga e falha.

As principais diferenças entre os dentes naturais e os implantes osseointegrados estão resumidas no Quadro 1.

	Dentes	Implantes
Suporte	Ligamento periodontal	Osseointegração
Propriocepção	Mecanorreceptores periodontais	Percepção óssea
Sensibilidade oclusal	Elevada	Reduzida
Mobilidade/Intrusão	25 a 100µm	3 a 5µm
Padrão do movimento	Primário: movimento imediato Secundário: movimento gradual	Movimento gradual
Concentração de forças laterais	Terço apical da raíz	Crista marginal
Resposta à sobrecarga	Função de absorção de cargas e distribuição de stress	Concentração de stress na crista marginal
Sinais de sobrecarga	Mobilidade, espessamento do ligamento periodontal, facetas de desgaste, dor, abfracção	Fractura do parafuso, da prótese ou do intermediário, desaparafusamento, perda óssea, fractura do implante

Quadro 1: Principais diferenças entre dentes naturais e implantes osseointegrados.

Geralmente, os princípios oclusais adoptados para reabilitação em dentes naturais têm sido considerados, com algumas modificações, para determinar os conceitos de oclusão implanto-protegida, de modo a reduzir a carga oclusal sobre as próteses implanto- suportadas e, consequentemente, proteger os implantes osseointegrados. Os princípios básicos da oclusão implanto-protegida incluem uma estabilidade bilateral em oclusão cêntrica, distribuição igual dos contactos oclusais e das cargas mastigatórias, ausência de interferências oclusais, guia anterior na protrusão, sempre que possível, e presença de movimentos excursivos de lateralidade suaves, com guia canina.

Além disso, a adopção de alguns procedimentos foi proposta para alterar ou remediar factores com efeitos cumulativos que levam à sobrecarga dos implantes. Resumidamente, esses procedimentos são:

• Posicionamento do implante na região mais central possível da futura prótese,

• Diminuição na inclinação das cúspides,

• Redução na extensão de cantilever,

• Obtenção de uma fossa central contendo 1,5mm para manter as resultantes de força no sentido vertical.

Um procedimento adicional rotineiramente adoptado para reduzir os efeitos da diferença de mobilidade entre implantes osseointegrados e dentes naturais tem sido adoptado, onde o ajuste oclusal proporciona ausência de contactos oclusais nos implantes durante mordidas suaves e contactos leves presentes nos implantes durante mordidas intensas.

Dessa maneira, tem sido considerado que a quantidade de stress e a qualidade óssea estão relacionadas à longevidade dos implantes, e a sobrecarga oclusal, resultado de cantilever extenso, contactos prematuros, hábitos parafuncionais, esquemas oclusais inadequados ou presença de próteses totais fixas em ambos os arcos, pode ser considerada um factor limitante da longevidade dos implantes. Em contrapartida, a melhor distribuição dos contactos oclusais e a utilização de maior número de implantes podem reduzir significativamente a sobrecarga sobre implantes e próteses.

Independentemente do tipo de esquema oclusal indicado para as próteses implanto- suportadas, os princípios de oclusão implanto-protegida devem sempre ser considerados, objetivando funcionalidade máxima das próteses confeccionadas e simultânea proteção e manutenção dos implantes osseointegrados.

Dessa forma, com base na revisão de literatura, o Quadro 2 apresenta, de forma resumida, a aplicabilidade clínica destes esquemas oclusais em diversas situações comumente encontradas na práctica odontológica, incluindo os casos especiais de pacientes com qualidade óssea deficiente.

Situação clínica	Princípios da oclusão
Próteses totais fixas implanto- suportadas	-Oclusão balanceada bilateral com antagonistas em próteses totais convencionadas -Função em grupo ou oclusão mutuamente protegida com antagonistas em dentes naturais -Infraoclusão no segmento do cantilever -Liberdade em cêntrica (1 a 1,5mm da fossa central)
Overdentures implanto-suportadas	-Oclusão balanceada bilateral
Próteses posteriores implanto- suportadas	-Guia anterior em dentes naturais -Função em grupo para caninos comprometidos -Contactos centralizados, mesas oclusais reduzidas, inclinação de cúspides reduzida e redução de cantilever
Próteses sobre implantes unitárias	-Guias anteriores em dentes naturais -Contactos leves nas mordidas intensas e ausência de contactos nas mordidas leves -Contactos centralizados na fossa central -Aumentar contactos proximais -Eliminação de interferências
Qualidade óssea deficiente	-Aumentar o tempo de cicatrização -Adpotar procedimentos de carga progressiva

Quadro 2: Resumo da aplicabilidade clínica dos diversos esquemas oclusais nas várias situações comumente encontradas na práctica odontológica.

Considerando as informações obtidas na literatura e discutidas, foi possível concluir que os objectivos da oclusão em próteses implanto-suportadas são minimizar as sobrecargas sobre a interface implante/osso e sobre as próteses, mantendo as cargas mastigatórias dentro dos limites fisiológicos, proporcionando estabilidade e longevidade aos tratamentos reabilitadores com implantes.

Ainda, a realização de um plano de tratamento individualizado com procedimentos cirúrgico e protético baseados em princípios biomecânicos é pré-requisito para o sucesso do tratamento, e o controlo dos pacientes por meio de avaliações e ajustes oclusais periódicos é considerado imprescindível para o sucesso longínquo da reabilitação com implantes dentários.

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