Periimplantite

Dra. Joana Márcia Lameiro Duarte Porto, 2017

Resumo

Introdução: A peri-implantite é uma complicação biológica que afecta os tecidos moles e duros peri-implantares. Trata-se de uma reacção inflamatória associada a hemorragia à sondagem, aumento da profundidade de sondagem, supuração e perda óssea radiográfica.

Objectivo: Realizar uma revisão bibliográfica sobre a peri-implantite, abordando factores de risco, causas, diagnóstico e respectivo tratamento.

Materiais e métodos: Pesquisa bibliográfica no repositório institucional digital da Universidade Fernando Pessoa.

Conclusão: É fundamental avaliar cada caso clínico de peri-implantite como sendo único e optar pelo tratamento que melhor se adeqúe a cada paciente.

 

Índice

Introdução                                                                                                                                     6
Tecidos peri-implantares                                                                                                               8
Osteointegração                                                                                                                           10
Sucesso em implantologia                                                                                                           11
Insucesso em implantologia                                                                                                         15
Mucosite                                                                                                                                       16
Peri-implantite                                                                                                                               17
Sinais e sintomas de peri-implantite                                                                                             18
Factores de risco                                                                                                                           19
·         Condições biológicas 20
1.        Doença periodontal                                                                                               21
2.        Higiene oral deficiente                                                                                          21
3.        Diabetes mellitus                                                                                                   22
4.        Factores genéticos                                                                                                 22
5.        Tabaco                                                                                                                   23
6.        Presença de gengiva queratinizada                                                                       23
7.        Proximidade do implante a outros dentes ou implantes                                      24
·         Condições mecânicas                                                                                                       25
1.        Cimento residual                                                                                                   25
2.        Sobrecarga oclusal                                                                                                 26
3.        Carga imediata                                                                                                      27
4.        Gap                                                                                                                        27
5.        Conexão                                                                                                                  27
Causas                                                                                                                                             29
Diagnóstico                                                                                                                                       30
a)        Profundidade de sondagem                                                                                     31
b)        Sangramento à sondagem                                                                                       32
c)        Supuração                                                                                                                 33

 

d)        Deteção radiográfica de perda óssea progressiva                                                   33
e)         Mobilidade                                                                                                               35
Tratamento                                                                                                                                     36
A.        Desbridamento mecânico                                                                                       37
B.        Terapêutica anti-séptica                                                                                         37
C.        Terapêutica antibiótica                                                                                           38
D.        Procedimentos cirúrgicos                                                                                         38
Cuidados de manutenção                                                                                                               42
Conclusão                                                                                                                                         44
Bibliografia                                                                                                                                      45

 

Índice de figuras

Figura  1  –  Evidências  clínicas  de  mucosite  peri-implantar,  incluindo  sinais  de  placa

bacteriana e presença de cálculo_                                                                                              

 

16

Figura 2 – Evidências clínicas de peri-implantite_                                                                       17
Figura 3 – Implantes platform switching com conexão interna do tipo cone morse_                   28
Figura 4 – Reabsorção óssea após perda de um dente_                                                              29
Figura 5 – Profundidade de sondagem                                                                                          32
Figura 6 – Profundidade de sondagem e sangramento à sondagem                                            32
Figura 7 – Supuração                                                                                                                     33
Figura 8 – Radiografia periapical com evidente perda de suporte ósseo peri-implantar            34
Figura 9 – Peri-implantite avançada; perda periférica do osso de suporte_                                 34
Figura 10- Protocolo de terapêutica de suporte interceptiva e cumulativa (CIST)                       40
Figura 11 – Protocolo de manutenção de um paciente reabilitado com implantes                     42

 

 

Introdução

O edentulismo parcial ou total assume-se como um problema de saúde oral com implicações na saúde geral do paciente, tais como: a dificuldade na mastigação, alteração na deglutição, alteração da postura da cabeça e pescoço e comprometimento estético (Baptista, 2013).

Um implante dentário é um material aloplástico de titânio, utilizado na substituição da raíz natural de um ou mais dentes perdidos por cárie, trauma ou doença periodontal. (Carmo, 2014).

A reabilitação com implantes dentários assume-se como um método de excelência na actualidade e com grande aceitação por parte dos pacientes edêntulos. (Baptista, 2013).

Estes pacientes procuram assegurar, a longo prazo, uma melhor qualidade de vida, restabelecendo a função mastigadora e a estética facial. (Baptista, 2013).

A Implantologia é provavelmente a área que mais alteração sofreu na última década, com a introdução de novos materiais, modificações nas macro e micro geometrias e alterações nas técnicas cirúrgicas. Contudo, para que seja possível a junção da função à estética é necessário que sejam cumpridos vários requisitos, tais como: a integração do implante no osso, a estabilidade do implante a longo prazo, a manutenção do osso estável ao redor do implante, e os tecidos peri-implantares saudáveis. (Carmo, 2014).

As consultas de manutenção dos implantes dentários assumem-se importantes na prevenção a longo prazo do aparecimento de complicações. (Baptista, 2013).

A peri-implantite é uma complicação biológica na reabilitação oral com implantes, caracterizada por uma reacção inflamatória que provoca danos ao nível dos tecidos moles e duros em redor do implante osteointegrado em função. (Baptista, 2013).

O objectivo do tratamento da peri-implantite será controlar a infecção, cessar a progressão da doença e assegurar a manutenção dos implantes dentários em saúde, conforto, funcionalidade e estética. (Baptista, 2013).

Tecidos peri-implantares

Após a instalação do implante ou após a conexão do pilar, uma estrutura chamada sulco peri-implantar é formada ao redor do pilar. O tecido mole supra-crista, adapta-se à nova demanda funcional, e uma mucosa peri-implantar é estabelecida (Carmo, 2014).

Entende-se por mucosa peri-implantar o tecido mucoso que circunda os implantes dentários. (Rodrigues, 2016).

Do ponto de vista clínico, uma adequada interface entre a superfície do implante e os tecidos moles que o rodeiam é um requisito fundamental para que se verifique saúde peri-implantar e uma estética agradável e estável. (Costa, 2012).

Os tecidos moles que rodeiam os implantes e os que rodeiam os dentes naturais têm várias características clínicas e histológicas em comum. Ambos os tecidos são revestidos por um epitélio oral queratinizado. Em locais clinicamente saudáveis, este é contínuo com uma fina barreira de epitélio não queratinizado ou epitélio juncional voltado para o implante ou para a superfície do dente (Carmo, 2014).

A mucosa que circunda o implante tem mais colagénio e menos fibroblastos, com uma proporção de 2:1, quando comparado com o tecido periodontal (Carmo, 2014).

Este arranjo do tecido peri-implantar determina que haja uma pior adaptação ao stress biomecânico, uma vez que existe uma menor zona de suporte e menos mobilidade do que o ligamento periodontal, o que pode levar a microfracturas no tecido ósseo (Carmo, 2014).

O tecido peri-implantar difere do tecido periodontal devido a uma maior resposta inflamatória contra a colonização bacteriana, mais estendida apicalmente, apresentando uma menor resistência devido à falta de vascularização na parte apical do implante (Carmo, 2014).

O suprimento vascular dos tecidos moles supra-crista da gengiva e da mucosa peri-implantar tem uma origem comum (artéria dentária), com a diferença de que nos tecidos gengivais provém de duas fontes diferentes: do ligamento periodontal (plexo vascular   do   ligamento   periodontal)   e   do   processo   alveolar   (vasos   sanguíneos supraperiostais). (Carmo, 2014).

Berglungh et al. (1994), afirmam que no implante não existe ligamento, por consequência não há plexo vascular do ligamento  periodontal, o sistema vascular origina-se unicamente a partir do grande vaso sanguíneo supraperiosteal no exterior da crista alveolar. Esse emite ramificações para a mucosa supra-alveolar e forma os capilares abaixo do epitélio oral e o plexo vascular, localizado imediatamente lateral à barreira epitelial. Portanto, o suprimento sanguíneo da mucosa peri-implantar é menor do que o da gengiva. (Carmo, 2014).

Osteointegração

 A osteointegração consiste na conexão direta, estrutural e funcional entre o osso e a superfície implantar, com remodelação óssea. (Rodrigues, 2016).

Para que ocorra uma  cicatrização óssea adequada  e uma correta osteointegração são necessárias determinadas células específicas (osteócitos, osteoblastos e osteoclastos), uma vascularização adequada e a existência de um estímulo apropriado, assim como uma técnica asséptica e atraumática aquando do ato cirúrgico e uma imobilização dos implantes por um período mínimo de 12 a 16 semanas após colocação. (Costa, 2012).

O processo de osteointegração está dependente de alguns fatores que o vão influenciar diretamente, tais como: (Costa, 2012):

  • Biocompatibilidade do material
  • Desenho do implante
  • Características da superfície do implante
  • Estado do leito implantar
  • Técnica cirúrgica utilizada
  • Condições de carga aplicadas sobre o implante após a sua colocação
  • Estabilidade primária

A estabilidade primária é a condição essencial para que haja a formação de osteoblastos.

Existem alguns fatores que influenciam a estabilidade primária, tais como:

  • Longo eixo dos implantes de acordo com a anatomia óssea;
  • Área funcional em relação à força aplicada;
  • Número de implantes;
  • Comprimento dos implantes;
  • Diâmetro dos implantes;
  • Superfície dos implantes;
  • Desenho dos implantes;
  • Forças biomecânicas;
  • Cantilever;
  • Mesas oclusais;
  • Hábitos

O uso de goteira noturna promove a dissipação das forças.

Sucesso em implantologia

 O sucesso da terapia com implantes osteointegrados deve-se a inúmeras vantagens que esta reabilitação tem sobre as demais formas de tratamento. (Rodrigues, 2016).

Estas vantagens incluem maior estabilidade protética, o que aumenta a segurança e a auto-estima dos indivíduos reabilitados; maior poder de mastigação, maior conforto e possibilidade de preservar as estruturas dentárias vizinhas, pois não há necessidade de se utilizar os elementos dentários vizinhos como pilares nas próteses. (Rodrigues, 2016).

O sucesso implantar é definido pela percentagem da sobrevivência dos implantes osteointegrados, na ausência de complicações biológicas ou  técnicas,  e pelas implicações destas na satisfação do paciente (Carmo, 2014).

Existem variados fatores que contribuem para o sucesso da osteointegração.

Podemos destacar: (Baptista, 2013):

  • Fatores Biomateriais: entre muitos materiais, o titânio assume a maior preferência pela sua resistência à corrosão, nenhuma toxicidade e mostra-se biocompatível com o
  • Fatores Biológicos: associados a patologias sistémicas do paciente e hábitos tabágicos, que poderão influenciar negativamente a osteointegração do implante dentário.
  • O implante deverá permanecer imóvel quando testado clinicamente;
  • Não se deve verificar qualquer evidência de radiolucidez peri-implantar;
  • Perda óssea vertical de 1 mm no primeiro ano em função e posteriormente, uma perda óssea menor que 0,2 mm anualmente;
  • Inexistência de dor, desconforto, parestesias ou neuropatias;
  • Taxas de sucesso de 85% ao fim de cinco anos e de 80% ao fim de 10

Com a evolução contínua dos materiais e implantes utilizados, os critérios de sucesso em implantologia foram atualizados, com a introdução de parâmetros que deverão ser avaliados nas consultas de manutenção do paciente (Baptista, 2013):

  • Ausência de mobilidade;
  • Ausência de  complicações  subjectivas  persistentes  (dor,  sensação  de  corpo estranho);
  • Ausência de profundidades de sondagem maiores que 5 mm;
  • Ausência de hemorragia;
  • Ausência de radiolucidez peri-implantar;
  • Um ano após estar em função, a perda óssea não deve exceder os 0,2mm.

Outra proposta mais recente, de Misch et al (2008), determina como critérios de sucesso na reabilitação oral com implantes: (Baptista, 2013):

  • Sucesso (saúde óptima) – sem dor ou desconforto em função, sem mobilidade, menos de 2 mm de perda óssea desde a cirurgia inicial, sem história de exsudado;
  • Sobrevida satisfatória – sem dor em função, sem mobilidade, 2-4mm de perda óssea radiográfica, sem história de exsudado;
  • Sobrevida comprometida – sensibilidade em função, sem mobilidade, perda óssea radiográfica superior a 4 mm (menor que metade do corpo do implante);
  • Profundidade de sondagem maior do que 7 mm, história de exsudado;
  • Fracasso (clínico ou fracasso absoluto) – dor em função, mobilidade, perda óssea radiográfica maior que metade do corpo do implante, exsudado incontrolável, implante ausente da cavidade

Constata-se, então, uma notória evolução dos critérios de sucesso ao longo dos anos, que acompanhou o conhecimento científico e a evolução técnica da implantologia. (Baptista, 2013).

Conhecer a etiologia, diagnosticar, ter a prevalência e saber as formas de tratamento das infecções peri-implantares segundo Jordão (cit. in Leite et al., 2015) é um passo eficaz na conservação dos implantes dentários osteointegráveis, gerando uma maior longevidade nesta forma de reabilitação. (Rodrigues, 2016).

Insucesso em implantologia

Apesar da literatura científica comprovar as elevadas taxas de sucesso na reabilitação oral com implantes, estão também descritos insucessos que representam um enorme impacto para o paciente e médico dentista. (Baptista, 2013).

A ocorrência de complicações é inerente a todo o procedimento desde cirúrgico ao reabilitador. (Carmo, 2014).

Os fracassos na implantologia podem ocorrer numa fase precoce ou numa fase tardia. Denomina-se de falha precoce se o insucesso é detectado no período da osteointegração do implante. No entanto, se o fracasso ocorre após a osteointegração, consideramos uma falha tardia. (Baptista, 2013).

Mucosite

 O termo doença peri-implantar é definido como uma reacção inflamatória causada pelos microorganismos da placa bacteriana que afeta os tecidos em torno dos implantes. As doenças peri-implantares estão presentes em duas formas: mucosite peri-implantar e peri-implantite (Carmo, 2014).

Segundo Albreksson & Isidor (cit. in Roos-Jansaker 2003), mucosite consiste num processo inflamatório reversível nos tecidos moles ao redor do implante, em carga funcional, causada por acumulação de placa bacteriana, sem perda de suporte ósseo. (Carmo, 2014).

A mucosite peri-implantar apresenta características clínicas similares à gengivite nos dentes, ou seja, da mesma forma que ocorre a acumulação de placa bacteriana nos dentes naturais, também pode ocorrer nas superfícies de titânio, conduzindo a uma condição inflamatória limitada aos tecidos moles. Os sinais encontrados em pacientes com mucosite são muito semelhantes aos que podemos encontrar em casos de gengivite: presença de placa bacteriana, edema e sangramento à sondagem. Este último é o principal indicador de mucosite peri-implantar. (Carmo, 2014).

Figura 1 – Evidências clínicas de mucosite peri-implantar, incluindo sinais de placa bacteriana e presença de cálculo

Fonte: Carmo, 2014

Peri-implantite

 A peri-implantite (infecção peri-implantar) refere-se a um  processo inflamatório que tem implicações a nível dos tecidos peri-implantares (tecidos moles e tecidos duros), culminando, em torno dos implantes, em perda de suporte ósseo e formação de uma bolsa peri-implantar. (Baptista, 2013).

A peri-implantite pode ser comparada a uma periodontite, uma vez que ambas as situações apresentam diversas semelhanças clínicas, histológicas e microbiológicas. As duas estão frequentemente associadas à supuração e bolsas profundas, tal como mobilidade, dor ou sensação de corpo estranho. (Carmo, 2014).

Figura 2 – Evidências clínicas de peri-implantite

Fonte: Carmo, 2014.

Sinais e sintomas de peri-implantite 

Durante as consultas de manutenção do doente reabilitado com implantes e com recurso ao exame clínico e exames auxiliares de diagnóstico, o médico dentista poderá deparar-se com sinais que indiquem uma situação clínica de peri-implantite.

Numa situação clínica de peri-implantite é possível identificar alguns dos seguintes sinais (Baptista, 2013).

  • Tecidos moles peri-implantares com alteração de cor (vermelha);
  • Exsudado purulento;
  • Hemorragia à sondagem;
  • Bolsa peri-implantar;
  • Dor à percussão;
  • Perda óssea radiográfica;
  • Implante com

A maioria dos casos de peri-implantite são assintomáticos e, associado a este facto, muitos pacientes deixam de cumprir o protocolo de manutenção, tornando-se mais difícil estabelecer um diagnóstico precoce da peri-implantite. (Baptista, 2013).

Fatores de risco

A identificação dos fatores de risco é essencial para que o médico dentista assegure que estes não irão comprometer a reabilitação com implantes e para que as consultas de manutenção sejam adequadas a esses fatores específicos de cada paciente. (Carmo, 2014).

Na literatura, a maioria dos estudos apenas mencionam o termo “perda” do implante, sem se referir à doença peri-implantar. Denomina-se esta perda de precoce quando a falha ocorre dentro do período de osteointegração do implante. Se o fracasso ocorre após o período de osteointegração consideramos perda tardia. (Carmo, 2014).

Segundo Lang et al.(1997), normalmente as lesões inflamatórias peri- implantares iniciam-se como resultado da acumulação de placa bacteriana e demonstram uma progressão semelhante à encontrada ao redor dos dentes. Assim, mucosite afirma-se como um pré-requisito para a ocorrência de peri-implantite. (Carmo, 2014).

Existem duas categorias de complicações que ocorrem na reabilitação oral com implantes: biológica e mecânica. (Carmo, 2014).

As complicações biológicas referem-se a processos biológicos que afetam os tecidos de suporte do implante, ou seja situações clínicas de mucosite e peri- implantite. (Carmo, 2014).

As complicações de carácter mecânico referem-se a danos mecânicos dos componentes implante – prótese, ou seja incluem a perda de torque dos parafusos dos implantes, fratura do próprio implante, fratura dos pilares, descimentação da coroa e trauma oclusal (Carmo, 2014).

Condições Biológicas:

  1. Doença periodontal

A periodontite consiste numa doença que afeta os tecidos de suporte dos dentes naturais, com um processo de desenvolvimento semelhante à patologia peri- implantar. (Carmo, 2014).

A microbiota presente na cavidade bucal antes da colocação do implante determina a composição da microbiota que se estabelece à volta dos implantes.

A periodontite e a peri-implantite possuem respostas inflamatórias semelhantes, frente a um mesmo desafio microbiano. Acredita-se que a cascata de eventos e os fatores presentes no paradigma da doença periodontal possam ser também aplicados para caracterizar a modulação da resposta tecidual do  hospedeiro, em torno dos implantes com sinais de doença peri-implantar (Rodrigues, 2016).

Bolsas periodontais e superfícies mucosas são reservatórios de bactérias que podem colonizar  sítios peri-implantares na mesma  boca (conceito da translocação bacteriana). (Rodrigues, 2016).

O que se tem observado, em muitos estudos, é que a microbiota subgengival, em pacientes parcialmente edêntulos, reabilitados com implantes, é mais patogénica quando comparada à de pacientes desdentados totais. Isso mostra a influência da doença periodontal no início e  progressão da patologia peri-implantar nos dentes adjacentes. (Rodrigues, 2016).

O uso de implantes em pacientes com histórico prévio de doença periodontal parece não ser contra indicado. Porém as taxas de perdas e a incidência de mucosite e peri-implantite encontradas na literatura são maiores que em pacientes sem histórico prévio de doença periodontal. Parece não haver dúvidas de que a presença de doença periodontal prévia é um fator de risco à mucosite e à peri-implantite. (Rodrigues, 2016).

Em indivíduos com doença periodontal,  é imperativo que  esta seja tratada antes de qualquer procedimento cirúrgico para a instalação de implantes e, em simultâneo, impõe-se a necessidade de um programa de controlo de infeção adequado, tal como, um programa de manutenção periodontal individualizado. De

igual modo, o paciente deve ser informado que os tecidos peri-implantares respondem à acumulação de placa de forma semelhante à dos tecidos periodontais, e que peri- implantite pode desenvolver-se nos tecidos ao redor dos implantes pondo em causa longevidade da reabilitação com implantes nesses pacientes (Carmo, 2014).

2.      Higiene oral deficiente

A higiene oral do paciente possui uma austera importância na estabilidade do osso ao redor dos implantes osteointegrados. Deste modo, uma higiene deficiente poderia levar a um dano maior nos tecidos ao redor dos implantes, com início numa acumulação de placa bacteriana e prosseguindo para uma doença peri-implantar. Neste contexto, a remoção do biofilme bacteriano torna-se um pré-requisito para o término da progressão da doença (Carmo, 2014).

O êxito na motivação do paciente quanto à realização dos procedimentos de higiene  oral  requer  a  execução  de  dois  passos  básicos:  o  primeiro  consiste  na orientação sobre a necessidade, técnica e frequência de uso dos recursos necessários; o segundo consiste no exercício da motivação através do conselho, retirada de dúvidas e esclarecimentos suplementares sobre os resultados positivos obtidos. (Rodrigues, 2016).

Entender o paciente e o que o motiva. O paciente por sua vez precisa de compreender o seu papel, tornando-se responsável pela sua higiene oral e, consequentemente, pela manutenção da saúde peri-implantar. Pacientes reabilitados com implantes geralmente têm uma história de cuidados de higiene oral rotineiros inferiores ao ideal, o que certamente resulta na sua perda. (Rodrigues,2016).

O controlo da higiene oral e o estado periodontal devem ser monitorizados antes e após a colocação de implantes dentários, de modo a minimizar o risco de desenvolver a doença peri-implantar em pacientes reabilitados com implantes. (Carmo, 2014).

3.      Diabetes Mellitus

A diabetes é uma doença sistémica que resulta numa grande variedade de mecanismos em que o indivíduo apresenta uma menor capacidade de defesa e de reparação tecidual, além de ter uma suscetibilidade maior à infeção ou perda do implante. Deste modo, o paciente diabético apresenta vários fatores potenciais de complicação, podendo interferir no processo de osteointegração de um implante dentário (Carmo, 2014).

De acordo com Armitage & Lundgren (2010), apesar de existir uma tendência maior de fracasso de implantes na população diabética, os pacientes com um bom controlo metabólico da doença não apresentam um risco significativamente maior. Contudo, diabéticos sem controlo metabólico apresentam frequentemente dificuldades de cicatrização. (Carmo, 2014).

4.      Fatores genéticos

É assertório que o polimorfismo do gene IL-1RN esteja associado a peri- implantite e que representa um fator de risco para esta doença. A interleucina-1 (IL-1) α, IL-1β e o recetor antagonista da IL-1 desempenham um papel chave na regulação da resposta inflamatória dos tecidos periodontais. Deste modo, existe uma relação entre os polimorfismos na IL-1 e o estabelecimento de doença peri-implantar. Essa relação resulta de uma mutação que provoca alterações no recetor antagonista da IL-1. Este recetor fica enfraquecido e promulga a ação da IL-1 durante a resposta inflamatória, acentuando na destruição óssea subjacente. (Carmo, 2014).

Nos locais com lesões de peri-implantite, os níveis de IL-1 estão mais elevados no fluido crevicular (Lachmann et al., 2007). Diversos estudos têm mostrado uma hipótese que correlaciona a peri-implantite com o genótipo IL-1 positivo, através de determinados fatores de risco como o tabagismo. (Carmo, 2014).

5.      Tabaco

Num estudo realizado em 45 indivíduos totalmente edêntulos (21 fumadores e 24 não fumadores), seguidos por um período de 10 anos em terapia de suporte, verificou-se que apesar da média de perda óssea marginal ter sido reduzida (cerca de 1mm), esta foi significativamente superior (2 vezes maior) em fumadores do que em não fumadores (p < 0,001). (Carmo, 2014).

Há uma associação direta entre tabagismo e perda óssea periodontal. Existem evidências  de  que  este  hábito  também  tem  influência  sobre  os  tecidos  peri- implantares, tanto  no que  se  refere  a cicatrização  após a colocação do  implante, quanto ao seu prognóstico a longo prazo (Oppermann et al., 2008).                                                                                                        Junior et al., (2009) afirmaram que, tal como ocorre nos tecidos periodontais, o tabagismo também provoca alterações nos tecidos peri-implantares; tais como: vasoconstrição, redução do fluxo sanguíneo, maior probabilidade de desenvolver peri-implantite e interferir na cicatrização pós-cirúrgica. (Rodrigues, 2016).

Em consonância, Lindhe & Meyle (2008) através de uma revisão sistemática relataram cinco estudos retrospetivos e um estudo prospetivo evidenciando a associação entre o tabagismo e a peri-implantite. Doze dos treze estudos mostraram um aumento significativo na perda óssea marginal em fumadores em comparação com não fumadores. (Carmo, 2014).

Além disso, salientaram que os fumadores devem ser informados sobre o risco acrescido para a doença peri-implantar. (Carmo, 2014).

6.      Presença de gengiva queratinizada

Segundo Adell et al. (1986), a necessidade e a importância da gengiva queratinizada que circunda os implantes dentários é um assunto controverso, pois não há consenso relativamente à relação entre a largura da mucosa queratinizada e a saúde dos tecidos peri-implantares, uma vez que, a diferença nas taxas de sobrevida dos implantes são muito pequenas ou inexistentes. (Carmo, 2014).

Roos-Jansaker et al. (2006c), afirmou que regiões sem mucosa queratinizada apresentaram um maior índice de recessões. Enquanto que, a deteção de bolsas peri-implantares eram encontradas em regiões com uma abundante mucosa queratinizada. (Carmo, 2014).

Esposito et al. (2009) relataram não haver evidências para a recomendação de uma mucosa queratinizada aumentada. Porém, deiscências de tecidos moles na região vestibular de um único implante podem comprometer a estética do paciente, especialmente se visíveis no sorriso. Nesse sentido, o recobrimento cirúrgico com enxerto pode ser indicado. (Carmo, 2014).

Esper et al. (2011) avaliaram o papel da mucosa queratinizada no sucesso dos implantes dentários, e concluíram que na presença de uma higiene oral adequada, a largura da mucosa peri-implantar não interfere nas taxas de sucesso dos implantes. Deste modo, a mucosa queratinizada não influencia diretamente na sobrevida do implante. No entanto, promove facilidade de higienização e uma menor irritação dos tecidos peri-implantares. (Carmo, 2014).

Apesar de não  existirem recomendações concludentes que possam ser efetuadas acerca da quantidade necessária de mucosa queratinizada ao redor dos implantes, a mucosa queratinizada está correlacionada com a saúde tecidular. Deste modo a sua preservação é recomendada (Carmo, 2014).

7.      Proximidade do implante a outros dentes ou implantes

 O uso de implantes orais na reabilitação de pacientes parcial e totalmente edêntulos é amplamente aceite, apesar de ocorrem falhas. A proximidade do implante a outros dentes ou implantes ser defendida como possível fator de risco para a incidência de patologia peri-implantar. Este facto é evidenciado num estudo de revisão que afirma ser possível a translocação de batérias entre implantes ou de dentes para implantes. Este estudo relatou ainda o aumento da frequência de batérias periodontopatogénicas em indivíduos que possuíam dentes e implantes, comparativamente a indivíduos que possuíam apenas implantes. (Carmo, 2014).

Condições Mecânicas:

  1. Cimento residual

 Existem duas formas de se proceder à instalação da prótese sobre os implantes: a prótese aparafusada e a prótese cimentada. (Carmo, 2014).

Renvert & Quirynen, (2015) definiram o excesso de cimento como um corpo estranho e, assim, pode provocar uma resposta inflamatória que resulta no desenvolvimento da peri-implantite. Os restos de cimento podem ser a base de colonização por microorganismos orais resultantes no desenvolvimento de mucosite/peri-implantite. (Rodrigues, 2016).

Todavia, o parafuso constitui o componente com maior fragilidade em qualquer sistema de implantes, uma vez que os problemas com parafusos apresentam- se como os mais comuns no que concerne a complicações mecânicas. (Carmo, 2014).

Assim, a significância dos desapertos e descimentações tem sido discutida na literatura, na perspectiva de possível colonização bacteriana desses espaços. No entanto, não existem achados epidemiológicos que substanciem esta hipótese (Jemt et al., 1992). (Carmo, 2014).

2.      Sobrecarga oclusal

Quando colocados em função, os implantes são submetidos a cargas oclusais. Estas podem variar na sua intensidade, frequência e duração, dependendo das condições clínicas e individuais de cada paciente. Os contactos oclusais devem ser avaliados e, perante qualquer sinal de desarmonia oclusal, nomeadamente contatos prematuros ou interferências oclusais, estes devem ser identificados e corrigidos de forma a prevenir uma sobrecarga oclusal. (Carmo, 2014).

De acordo com Klinge et al. (2012), a relação causa/efeito sobre o efeito da sobrecarga na perda óssea, em implantes clinicamente estáveis, ainda se apresenta pouco documentada. Os autores confirmam que há evidência de uma resposta do tecido ósseo peri-implantar diferente à carga aplicada dependendo da saúde dos tecidos peri-implantares. Deste modo, em tecidos peri-implantares saudáveis não há perda óssea, mas em tecidos que apresentem peri-implantite há um aumento da reabsorção óssea marginal levando a uma exposição da superfície peri-implantar. Devido a este facto, os autores sugerem algumas recomendações clínicas, nomeadamente que os tecidos peri-implantares se apresentarem saudáveis antes de sofrerem cargas oclusais. (Carmo, 2014).

3.      Carga Imediata

 Na meta-análise elaborada por Laurell et al. (2011), foi mencionado que é de extrema importância que a destruição de osso peri-implantar causada por carga excessiva seja minimizada ou até mesmo evitada. Concluiu-se que a colocação do implante em carga imediata parece ser um procedimento aceitável e simultaneamente previsível e que a perda óssea anual está abaixo dos limites definidos como sucesso. Ainda assim, os sistemas de implantes antes de comercializados devem ser obrigados a documentar informação no que concerne às alterações ao nível do osso marginal. (Carmo, 2014).

Na meta-análise de Ioannidou & Doufexi (2005) a colocação de implantes em carga imediata não foi associada a piores resultados comparativamente à carga convencional, mesmo em pacientes com história passada de doença periodontal, desde que sejam controladas as variáveis, tais como o índice de placa bacteriana, os hábitos tabágicos e as doenças sistémicas. (Carmo, 2014).

No estudo de Alves et al. (2010), foram colocados 168 implantes, quer implantes imediatos, quer com carga imediata, em pacientes com história passada de doença periodontal, obteve-se uma osteointegração de 98,65% na maxila e 98,82% na mandíbula, e uma percentagem de sobrevivência implantar cumulativa de 3 anos de 100%. Apenas dois implantes (um na mandíbula e um na maxila) não obtiveram uma correta osteointegração. (Carmo, 2014).

Clinicamente, a carga imediata reflete um melhor perfil de emergência permitindo uma melhor estética, visto que se alcança um melhor contorno do tecido peri-implantar. A perda óssea ao longo dos 3 anos foi considerada compatível com a perda óssea obtida numa reabilitação com implantes segundo o método tradicional. (Carmo, 2014).

4.      Gap

 Gross et al. (1999), analisaram a infiltração que pode ocorrer na interface pilar- implante em cinco sistemas de implantes e concluíram que fluídos e pequenas moléculas são capazes de passar através da interface, independentemente do sistema estudado. E que, presumivelmente, numa situação in situ, os fluidos que contêm bactérias e nutrientes necessários para o seu crescimento também podem atravessar a microfenda, o que contribui para um mau odor clinicamente observado e peri- implantite. (Carmo, 2014).

Uma higiene oral deficiente e um “gap” entre os componentes do implante podem criar um nicho para infeção, sendo considerados complicações para a colocação de implantes (Carmo, 2014).

5.      Conexão

 Em implantologia, a macroestrutura refere-se às características morfológicas internas e externa dos implantes. Relativamente a este aspeto, encontram-se comercialmente disponíveis diversos sistemas de implantes que possuem diferentes tipos de conexão, conexão interna ou externa. Estas apresentam configurações diversificadas. No caso de conexões externas, tanto podem ser hexagonais, octogonais ou quadrangulares. No caso de conexões internas, podem ser octogonais, triangulares, cónicas ou duplas. (Carmo, 2014).

O sistema melhor documentado é o sistema de conexão hexágono externo, proposto por Branemark. Esta conexão apresentava um mecanismo antirrotacional muito importante para estabilizar a correta angulação dos pilares, fundamental em restaurações unitárias. Todavia, quando os implantes começaram a ser utilizados como suporte de próteses unitários, o afrouxamento dos parafusos e dos pilares foi dado como um dos inconvenientes (Carmo, 2014).

A implantologia moderna veio ganhar um enorme avanço científico com o desenvolvimento do sistema de conexão interna do tipo Cone Morse. Este surgiu como uma proposta de minimizar a ocorrência de complicações associadas à utilização de implantes, do tipo hexágono externo. Nomeadamente, a perda do torque dos parafusos protéticos, a inflamação dos tecidos moles peri-implantares e a perda de osso marginal. (Carmo, 2014).

Devido à sua configuração a conexão cone Morse apresenta-se como o sistema biomecanicamente mais estável e mais eficiente em termos de selamento bacteriano. Esta união pilar-implante faz com que o stress seja transmitido de forma mais homogenia à crista óssea marginal e consequentemente há também uma menor perda óssea (Merz et al., 2000). Para Weng et al. (2008) este tipo de implantes foram descritos como sendo capazes de preservar o osso peri-implantar, pois o desenho da junção cone Morse tem como consequência a redução do microgap, ou seja há uma redução da contaminação bacteriana interna ao implante dentário. Desta forma, os implantes de conexão cone Morse promovem uma menor inflamação dos tecidos peri- implantares, tal como menor perda óssea. (Carmo, 2014).

Os implantes de conexão cone Morse associados com a Platform Switching têm sido relacionados com a redução da inflamação dos tecidos moles e da reabsorção da crista óssea peri-implantar. Alguns autores afirmam que o emprego dos implantes de conexão do tipo cone Morse deve respeitar algumas premissas, tais como, realizar a sua colocação com pelo  menos 1 a 2 mm infraósseos, especialmente nas regiões estéticas. Esta manobra visa optimizar e facilitar a manutenção dos tecidos moles peri- implantares que circundam o terço cervical do implante dentário. (Carmo, 2014).

Causas

  • Carga prematura;
  • Trauma oclusal;
  • Inflamação com presença de placa bacteriana;

 

Diagnóstico

 A mucosite peri-implantar pode ser identificada clinicamente por alteração de cor (vermelha) e edema dos tecidos moles. No entanto, o sangramento à sondagem é atualmente reconhecido como a característica mais importante. (Carmo, 2014).

A peri-implantite representa uma lesão inflamatória da mucosa peri-implantar, mas sempre acompanhada por perda de suporte ósseo marginal. (Carmo, 2014).

A placa bacteriana apresenta-se como o principal fator etiológico de inflamação e destruição dos tecidos peri-implantares. A sua acumulação induz uma resposta inflamatória caracterizada por sinais de inflamação, tais como: cor vermelha, edema e hemorragia à sondagem. (Carmo, 2014).

O diagnóstico correto de lesões peri-implantares é fundamental para a gestão adequada das mesmas. O sangramento à sondagem apresenta-se como um critério para o diagnóstico, pois está sempre presente na doença peri-implantar  (Carmo, 2014).

Estudos experimentais e clínicos têm identificado diversos parâmetros de diagnóstico de peri-implantite, nomeadamente a profundidade de sondagem, o sangramento à sondagem, a presença de supuração, a eventual mobilidade do implante bem como a evidência de perda óssea radiográfica. (Carmo, 2014).

Se não diagnosticada, a doença peri-implantar pode levar à completa perda de osteointegração do implante, e consequentemente, à perda do implante. Devido a este facto é desejável que o diagnóstico de peri-implantite seja consumado num estádio inicial e reversível da infecção. (Carmo, 2014).

A sondagem é um pré-requisito no exame dos tecidos peri-implantares. Esta é realizada com recurso a uma sonda periodontal com uma pressão de 0,25N, cujo objetivo é avaliar o sangramento e a profundidade da bolsa. Quando se deteta sangramento à sondagem estamos perante uma inflamação nos tecidos  peri- implantares. Se, pelo contrário, há ausência de sangramento estamos perante tecidos peri-implantares saudáveis. Embora o suporte ósseo seja inicialmente perdido a nível marginal, o implante ainda permanece osteointegrado, e portanto, pode manter-se estável e em função por um longo período. Desta forma, a mobilidade é um parâmetro de diagnóstico equívoco, pelo que esta avaliação deve ser complementada com outros parâmetros. (Carmo, 2014).

Estudos clínicos indicam que perante a observação de profundidades de sondagem ≥ 5 mm, com ocorrência de sangramento e/ou supuração associada, podemos estar perante casos de peri-implantite. Para tornar o diagnóstico mais fiável é imperativo o recurso à avaliação radiográfica, de modo a avaliar a perda óssea em redor do implante, sendo esta uma característica peculiar de peri-implantite. A avaliação clínica e radiográfica dos tecidos peri-implantares deve ser realizada  de forma sistemática após a instalação das próteses sobre os implantes, a fim de estabelecer uma referência para o diagnóstico de peri-implantite durante a fase manutenção do paciente com implante. (Carmo, 2014).

a)      Profundidade de sondagem – Probing depth – PD

 A sondagem peri-implantar consiste na inserção de uma sonda periodontal no espaço entre a mucosa e o implante e permite averiguar parâmetros como profundidade de sondagem, hiperplasia ou recessão, sangramento e supuração do sulco peri-implantar. Desta forma, a sondagem peri-implantar deve ser feita nas consultas de controlo, uma vez que é essencial para o diagnóstico de doenças peri- implantares. Para uma medição precisa e exata da profundidade de sondagem torna- se essencial a utilização de um ponto de referência fixo, no componente do implante ou num componente protético. Desta forma, são possíveis comparações rigorosas nas monitorizações das visitas de acompanhamento dos indivíduos reabilitados com implantes. Perante uma inflamação, o sulco peri-implantar pode desenvolver-se e formar uma bolsa. Vários estudos experimentais mostraram que o aumento na profundidade de sondagem, ao longo do tempo, está associado com a perda de suporte ósseo. (Carmo, 2014).

b)      Sangramento à sondagem – Bleeding on Probing (BoP)

 O sangramento à sondagem representa um parâmetro clínico definido como o sangramento observado após a penetração de uma sonda periodontal na bolsa peri- implantar, realizada com força de sondagem de 0,25N de forma a não danificar os tecidos peri-implantares. A avaliação da saúde peri-implantar é feita perante a presença ou ausência de sangramento à sondagem. Deste modo, na ausência de sangramento à sondagem estamos perante um leito implantar saudável, enquanto em locais com mucosite ou peri-implantite podem levar ao sangramento até 67% e 91%, respectivamente. Segundo Lindhe & Meyle (2008), o sangramento à sondagem indica a presença de inflamação na mucosa peri-implantar, tanto ao redor de dentes naturais como de implantes, e pode ser um indicador para perda de tecido de suporte ósseo. (Carmo, 2014).

c)       Supuração

A supuração é definida como um processo de formação de pus, associada a uma resposta inflamatória exacerbada e patológica. Estudos histológicos têm observado que quando esta ocorre em implantes, um grande número de células inflamatórias (leucócitos, neutrófilos) ocupam o tecido conjuntivo ao redor do implante, o que pode explicar implantes fracassados por uma reação inflamatória ou infeção, pois estamos perante lesões avançadas de patologia peri-implantar (Carmo, 2014).

d)      Deteção radiográfica de perda óssea progressiva

 Os métodos radiográficos representam um meio auxiliar de diagnóstico excelente para complementar o exame clínico, pois as radiografias servem para avaliar o nível de suporte ósseo ao redor dos implantes. Por norma, uma radiografia é feita após a instalação do implante, com o objetivo de verificar a posição do mesmo e de servir como base para a monitorização radiográfica a longo prazo (Carmo, 2014).

É de extrema importância realizar uma radiografia na altura de conexão da prótese. Esta permitirá uma avaliação clínica individual, uma vez que apesar  dos dentes apresentarem uma crista óssea localizada a 2mm da junção cemento-esmalte, os implantes não apresentam um nível ósseo constante em relação a um ponto fixo na sua estrutura. Portanto, as radiografias periapicais standarizadas consistem num método fiável de medição da distância linear e longitudinal na monitorização de implantes (Carmo, 2014).

A preservação do nível de suporte ósseo é o maior requisito para a manutenção de implantes, normalmente usada como critério de sucesso em implantologia. No entanto, Albreksson & Isidor (cit. in Koldsland et al., 2010) referem que ainda assim, podemos assumir como aceitável uma perda óssea em torno do implante dentário inferior a 1,5 mm, no primeiro ano em função e, posteriormente, menos de 0,2 mm de perda óssea anual. (Carmo, 2014).

Defeitos em forma de crateras são frequentes nas radiografias de locais com peri-implantite.

A quantidade de perda óssea que ocorre a nível mesial, distal, vestibular e palatino/lingual dos implantes é simétrica. No entanto, a morfologia do defeito ósseo pode apresentar variações dependendo da dimensão horizontal do rebordo alveolar. Perante locais onde a largura vestíbulo-palatina/lingual do rebordo excede a lesão peri-implantar, a parede óssea vestibular e palatina/lingual pode permanecer remanescente. Contrariamente, em locais com rebordo estreito, o rebordo vestibular e o palatino/lingual poderão ser absorvidos e perdidos durante a progressão da peri- implantite (Carmo, 2014).

e)      Mobilidade do implante

Quando estamos na presença de uma peri-implantite, já temos suporte ósseo perdido na maioria das vezes coronalmente, mas o implante ainda se mantem osteointegrado na porção apical e, consequentemente, estável. No entanto, quando o implante apresenta mobilidade, estamos perante uma completa falta de osteointegração, sendo esta um sinal de um estádio final da patologia peri-implantar e que implica a remoção do implante (Carmo, 2014).

O estabelecimento e a manutenção de um contacto entre o osso e o implante é considerado crucial para se obter sucesso em implantologia. A ausência de mobilidade constitui um importante critério para o sucesso, ao que a sua presença vai indicar um fracasso na osteointegração. Portanto, a mobilidade não é útil para o diagnóstico precoce de patologia peri-implantar. Quando os implantes estão conectados a outros ou mesmo a dentes através de reconstruções protéticas, a mobilidade pode estar presente mas não ser tão evidente, o que constitui um problema para este parâmetro clínico. A avaliação da mobilidade na monitorização dos implantes não é fundamental, uma vez que se apresenta como um parâmetro de diagnóstico de baixa sensibilidade mas quando utilizado deve ser sempre em conjunto com a avaliação de outros parâmetros (Carmo, 2014).

Tratamento

Uma vez instalada a peri-implantite, o médico dentista terá de optar pelo tratamento mais adequado à situação clínica, seja ele cirúrgico ou não cirúrgico, pois se não for tratada, é muito provável que conduza à perda desse mesmo implante. O objetivo inicial do tratamento da peri-implantite assume-se como a redução da patogenicidade bacteriana quer da superfície do implante, quer das bolsas peri- implantares patológicas (Carmo, 2014).

Terapêutica de Suporte Interceptiva e Cumulativa (CIST)

 A chamada “Terapia de Suporte Interceptiva e Cumulativa”, desenvolvida e implementada na Suíça foi proposta como um guia para o tratamento da patologia. Durante o programa de “recall”, dependendo do diagnóstico clínico e radiográfico, os protocolos de medidas terapêuticas e preventivas são direcionados para a intercepção do desenvolvimento da  patologia peri-implantar. Nesse  sistema de terapia,  o tratamento é classificado de A a D, de acordo com a extensão da progressão da doença peri-implantar. Este inclui quatro protocolos que não devem ser utilizadas como procedimentos isolados, mas sim como uma sequência de procedimentos terapêuticos com o aumento do potencial de desinfeção dependendo da gravidade e da extensão da lesão, podendo envolver o uso de antibióticos. Os quatro protocolos são: (Carmo, 2014):

  1. Desbridamento mecânico;
  2. Terapêutica anti-séptica;
  3. Terapêutica antibiótica;
  4. Procedimentos cirúrgicos.

O diagnóstico representa um papel chave neste programa. Neste contexto, os principais parâmetros clínicos utilizados incluem (Carmo, 2014):

  • Presença de biofilme;
  • Presença ou ausência de sangramento à sondagem;
  • Presença ou ausência de supuração;
  • Profundidade de sondagem peri-implantar;
  • Evidência radiográfica de perda óssea.

A. Desbridamento mecânico

Os implantes com evidente acumulação de placa bacteriana ou cálculo, com tecido peri-implantar inflamado, sem supuração e profundidade de sondagem ≤ 3mm, são submetidos a terapia não cirúrgica – desbridamento mecânico. Nestes casos, os implantes podem ser mecanicamente higienizados utilizando instrumentos rotatórios ou manuais e pasta profilática. Os instrumentos utilizados para remover depósitos de cálculo nos implantes devem ser macios para não causar danos nas superfícies dos implantes, normalmente para este efeito são selecionadas as curetas de fibras de carbono ou plástico. A placa bacteriana é removida com métodos de polimento, com taças de borracha e pasta profilática. (Carmo, 2014).

B.Terapêutica anti-séptica

Conjuntamente com o desbridamento mecânico é realizado o tratamento anti- séptico, isto em situações que além de apresentarem placa bacteriana e sangramento à sondagem, apresentem uma profundidade de sondagem em níveis superiores (4- 5mm). A supuração pode ou não estar presente. A solução de digluconato de clorohexidina a 0,2% apresenta-se como o anti-séptico mais potente. Esta tanto é prescrita para bochechos diários, como em gel para a aplicação local. Geralmente, três a quatro semanas de administração regular são necessárias para alcançar um resultado positivo. (Carmo, 2014).

C.Terapêutica antibiótica

Nos locais de implantes com sangramento à sondagem e com valores de profundidade de sondagem ≥ 6mm, em que a supuração pode ou não estar presente, a lesão parece ser evidente radiograficamente mas com uma perda óssea ≤ 2mm. Neste contexto, tratamento deve incluir a utilização de antibiótico para reduzir significativamente ou mesmo eliminar as bactérias periodontopatogénicas no seu habitat submucoso. Este método, de certo modo permitirá a cicatrização do tecido mole, como demonstrado num estudo clínico de Mombelli & Lang (1998). Previamente à administração de antibióticos, os protocolos de desbridamento mecânico e terapêutica anti-séptica devem ser aplicados. Durante os dez dias de terapêutica anti- séptica, deve ser administrado um antibiótico direcionado à eliminação de batérias anaeróbias Gram-negativas, por exemplo o Metronidazol (250mg, 3 vezes ao dia) ou o Ornidazol (1000mg/dia), ou uma combinação de amoxicilina (375mg, 3 vezes ao dia) com metronidazol (250mg, 3 vezes ao dia) (Carmo, 2014).

D.Procedimentos cirúrgicos

É imperativo que exista um controlo da infeção peri-implantar para que seja instituída a cirurgia ressetiva ou regenerativa. Assim, antes da intervenção cirúrgica ser planeada, o local da doença peri-implantar deve apresentar sangramento à sondagem negativo, ausência de supuração e diminuição da profundidade de sondagem. O controlo dos três fatores: diagnóstico ideal, remoção do fator etiológico da doença e higiene oral cuidada por parte do paciente representa a chave para o sucesso do tratamento. Acrescenta Berglundh et al. (2010), que quando existir sangramento à sondagem, valores de profundidade de sondagem ≥ 6 mm, uma perda óssea maior que 2 mm, o tratamento deve ainda incluir procedimentos cirúrgicos. A decisão de realizar a cirurgia regenerativa ou ressetiva vai depender da extensão e gravidade de perda óssea local. (Carmo, 2014).

1.      Descontaminação da superfície

A contaminação da superfície do implante altera a capacidade de interacção entre a superfície implantar e o osso, resultando uma reacção de corpo estranho. Desta forma,  em  todos  os  tratamentos  cirúrgicos  realiza-se  um  acesso  cirúrgico  para desbridamento, passando por uma descontaminação da superfície do implante. Uma vez presente uma infeção peri-implantar, é recomendado a realização de um alisamento da superfície do implante, cujo objetivo é diminuir rugosidades superficiais e remover estruturas de implante não suportadas que facilitam a acumulação de placa. Este poderá ser realizado através dos métodos mecânicos: raspagem manual, ultrassónica ou jacto de ar abrasivo; e a sua “descontaminação” ou “desintoxicação” recorrendo a métodos químicos: clorohexidina, solução salina, ácido cítrico ou péroxido de hidrogénio; ou ainda através de laser. De realçar que a incompleta descontaminação da superfície do implante constitui o maior obstáculo para o desenvolvimento do osso no local do implante exposto. A descontaminação através de laser é uma técnica coadjuvante na eficácia do tratamento. (Carmo, 2014).

2.      Cirurgia Ressetiva

Quando se pretende reduzir a profundidade de sondagem, restabelecer a arquitetura óssea e eliminar o defeito ósseo, ponderamos a cirurgia ressetiva. No entanto, a terapia cirúrgica ressetiva não intervém no ganho ósseo (Carmo,2014).

3.      Cirurgia Regenerativa

Quando se pretende o controlo de parâmetros clínicos como a profundidade de sondagem, o sangramento à sondagem e a supuração, e ainda proporcionar um ganho ósseo, devemos ponderar a cirurgia regenerativa. Neste tipo de cirurgia são utilizados enxertos ósseos associados a membranas (reabsorvíveis ou não reabsorvíveis) que funcionam como barreiras. Existe a formação de um osso novo, no defeito em forma de cratera ao redor do implante, embora uma “nova” osteointegração possa ocorrer numa extensão limitada. Contudo, não existe evidência científica sólida que documente o êxito do tratamento da peri-implantite. Desta forma, os autores concordam que mais estudos em humanos devem ser realizados a fim de elucidar os possíveis tratamentos da patologia peri-implantar. (Carmo, 2014)

Existe uma clara necessidade de realizar novos estudos, com o objectivo de estabelecer um protocolo muito mais rigoroso, detalhado e preciso no tratamento das infecções peri-implantares. São escassas as situações clínicas em que, após o tratamento das infecções peri-implantares com o recurso as terapias disponíveis, as infecções peri-implantares persistem activas (Baptista, 2013).

A remoção do implante poderá ser ponderada em situações clínicas em que não é possível assegurar a manutenção do implante com saúde, conforto, funcionalidade e estética. As razões que podem conduzir um clínico a tomar a difícil decisão de remoção do implante são (Baptista, 2013):

  • Perda óssea periimplantar grave (> 50% do comprimento do implante);
  • Perda óssea, envolvendo as espiras dos implantes;
  • Defeito ósseo avançado desfavorável (de uma parede);
  • Destruição óssea grave e rápida com um ano de carga;
  • Terapia cirúrgica ou não-cirúrgica sem

No entanto mais recentemente, verificamos novos critérios que determinam a remoção do implante (Baptista, 2013):

  • Clinicamente móvel;
  • A lesão peri-implantar atinge todo o comprimento do implante;
  • Zonas radiolúcidas que circundam todo o contorno do implante;
  • Infecção peri-implantar que não responde a nenhuma abordagem terapêutica;
  • Presença de exsudado supurativo;
  • Hemorragia pós-sondagem constante;
  • Profundidade peri-implantar de sondagem muito aumentada (≥ 8 mm),

De todos os parâmetros  acima  descritos,  a mobilidade do implante é inequivocamente uma indicação clara da explantação do implante. Os restantes parâmetros devem ser avaliados de uma forma integrada. Associado a esta avaliação muito coesa dos parâmetros  clínicos e radiográficos, devemos  ter em atenção os factores de risco de  cada paciente. De  salientar  que  a remoção do  implante tem implicações ao nível estético e funcional, além dos possíveis consequentes defeitos ósseos e dos tecidos moles, que para sua correcção implicarão tratamentos prolongados. (Baptista, 2013).

Cuidados de manutenção

Na comunidade científica é do consenso global a importância de um protocolo de manutenção de pacientes reabilitados com implantes dentários, como forma de prevenção ou diagnóstico precoce da patologia peri-implantar. (Carmo, 2014).

Antes de iniciar qualquer reabilitação com implantes dentários é necessário assegurar a motivação e instruções de higiene do paciente, e se indicado incluir uma limpeza mecânica profissional de modo a remover o cálculo e a placa bacteriana da superfície do implante. É importante assegurar que o paciente realiza consultas de controlo em intervalos regulares. Diversos autores sugerem que os implantes devem ser reavaliados durante o primeiro ano, de três em três meses. Após o primeiro ano, as consultas de controlo poderão ser intervaladas de quatro a seis meses, isto em pacientes que apresentem um excelente controlo mecânico da placa bacteriana. A frequência e o tempo de intervalo das consultas de controlo dependem do estado de saúde oral do paciente e também do estado de saúde geral. Portanto, no caso de pacientes que apresentem doenças sistémicas ou outros fatores de risco considerados relevantes os intervalos deverão ser de dois em dois meses. (Carmo, 2014).

Um protocolo de manutenção para as reabilitações implantossuportadas poderá incluir os diferentes passos abaixo indicados (Carmo, 2014):

O tratamento da peri-implantite assume um papel crucial no controlo da infeção peri-implantar. No entanto, a fase pós tratamento deverá ser rigorosa e controlada pelo médico dentista de modo a evitar recidivas e a favorecer a manutenção dos implantes saudáveis. Neste contexto, o médico dentista deverá assegurar que o paciente obedece ao protocolo de manutenção (Carmo, 2014).

Numa consulta de manutenção deverá haver um controlo clínico e radiográfico tendo em atenção os seguintes aspectos (Baptista, 2013):

  • Índice de placa;
  • Profundidade de sondagem;
  • Índice de hemorragia após sondagem;
  • Presença de supuração;

Os métodos radiográficos são um excelente recurso que complementa o exame clínico. As radiografias actualizadas deverão ser sempre comparadas com as radiografias realizadas no pós-operatório e nas consultas de manutenção anteriores. Durante as consultas de  manutenção  deverá ser actualizada a história médica do paciente, proceder-se a um exame clínico dos dentes presentes na cavidade oral e registo de hábitos e factores comportamentais considerados relevantes (Baptista, 2013).

Conclusão

Nos últimos anos a reabilitação oral com implantes evoluiu para um campo de tratamento fiável, cada vez mais suportado por evidência científica. Contudo, ainda existem limitações no que diz respeito às infeções peri-implantares.

Sendo a peri-implantite um problema multifatorial, a presença de um fator de risco isolado é normalmente insuficiente para causar problemas adversos. A combinação desses fatores é que apresenta importância clínica. Desta forma, a avaliação dos fatores de risco de peri-implantite é uma etapa preliminar que permite uma melhor previsão do paciente e/ou do implante.

O aspeto chave na deteção de indivíduos suscetíveis de desenvolver a patologia peri-implantar passa pela utilização de diversos parâmetros de diagnóstico, quer clínicos quer radiológicos, com sensibilidades e especificidades diferentes.

Não existe evidência científica sólida que documente o êxito do tratamento da peri-implantite. A Terapia de Suporte Intercetiva e Cumulativa (CIST) assume-se como um protocolo de orientação e como um recurso útil para o médico dentista, uma vez que permite estabelecer uma terapêutica adequada à situação clínica apresentada

Deste modo, cabe ao médico dentista selecionar a melhor terapia a adotar, de acordo com as necessidades e fatores de risco de cada paciente.

Após a colocação de implantes dentários, o médico dentista deverá propor ao paciente um programa de manutenção eficaz, com o objetivo de preservar o nível de suporte ósseo e de manter a saúde dos tecidos em redor do implante.

Bibliografia

 Baptista, D. (2013). Tratamento da peri-implantite. Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte integrante dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária.

Carmo, J. (2014). Peri-implantite: Diagnóstico e Tratamento. Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária.

Costa, E. (2012). Tecidos peri-implantares. Projecto de investigação apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestrado Integrado em Medicina Dentária.

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