O uso de implantes curtos em reabilitação parcial posterior superior em alternativa à elevação do seio maxilar

Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do grau de Pós- Graduado em Implantologia e Reabilitação Oral

Dra Ana Sofia Dias Marques Gomes

Resumo

A reabilitação de uma maxila atrófica apresenta vários desafios, nomeadamente quando parte do plano de tratamento envolve a colocação de implantes dentários. (Morand et al., 2007)

Parte de um diagnóstico preciso envolve conhecer o padrão de reabsorção da maxila, os efeitos sistémicos e o impacto da densidade óssea na taxa de sobrevivência dos implantes. (Morand et al., 2007)

É importante reconhecer as limitações que a colocação de implantes dentários apresenta perante uma maxila atrófica e identificar alternativas de tratamento. (Morand et al., 2007)

Além de frequentemente apresentar pouca disponibilidade óssea, a área posterior da maxila apresenta também espaço prostodôntico reduzido e proximidade com o seio maxilar. (Morand et al., 2007)

Como alternativa a procedimentos de elevação do seio maxilar existe a possibilidade de colocação de implantes curtos, sendo estes aqueles com comprimento inferior a 10 mm. (Morand et al., 2007)

Esta revisão bibliográfica integrativa avalia a taxa de sobrevivência de implantes dentários curtos como alternativa de tratamento na maxila atrófica e os parâmetros envolvidos no seu sucesso.

Os resultados desta revisão demonstram que os implantes curtos são uma opção de tratamento viável em maxilas atróficas, contando que os protolos de selecção e execução são mantidos e são rigorosos.

The rehabilitation of an atrophic maxilla presents many challenges, namely when part of the treatment plan request the placement of dental implants. (Morand et al., 2007)

Part of an accurate diagnosis involves aknowledge the resorption pattern of the maxilla, the systemic effects and the impact of the quality of the bone on the implants survival rate. (Morand et al., 2007)

It is important to recognize the limitations of dental implants placement in an atrophic maxilla and be able to identify alternatives of treatment. (Morand et al., 2007)

Besides often presenting limited bone availability, the posterior area of the maxilla presents as well reduced prosthodontic space and proximity with maxillary sinus. (Morand et al., 2007)

As an alternative to maxillary sinus elevation procedures, there is a possibility of placement of short dental implants, being those with length below 10 mm. (Morand et al., 2007)

This integrative bibliographic review evaluates the short dental implants survival rate as a treatment alternative in atrophic maxilla and the parameters involved in their success.

The results of this review prove that the short dental implants are a viable treatment option in an atrophic maxilla, counting that the selection and execution protocols are kept and are restricted.

Dedicatória

Ao meu namorado, Daniel, Por estar sempre a meu lado,

Por me dar força para continuar.

Aos meus pais,

Por me ensinarem que devemos perseverar nos objectivos que pretendemos alcançar, Por me permitirem ser quem sou hoje.

Aos meus pais e ao meu namorado, Por me apoiarem incondicionalmente, Por acreditarem em mim.

Aos meus colegas de curso,

Pelas fantásticas fotografias e pelas palavras de incentivo.

Ao Dr. Alexandre,

Pelo apoio durante todo o curso e pela compreensão nas mensagens de última hora.

Parte I – Introdução 1

1.Materiais e Métodos 3

Parte II – Caso Clínico 4

1. Anamnese 4

2. Exame Extra-Oral 5

3. Exame Intra-Oral 5

4. Exames Complementares de Diagnóstico 7

   1. Radiografia Panorâmica 7

   2. Tomografia Axial Computorizada 7

   3. Enceramento Diagnóstico 8

5. Diagnóstico 9

6. Plano de Tratamento 10

   1. Planeamento da Cirurgia 11

   2. Procedimento Cirúrgico (técnica cirúrgica) 12

   3. Cirurgia de colocação de cicatrizadores e técnica de impressão 20

   4. Selecção do tipo de restauração 22

7. Plano de Manutenção 24

Parte III – Discussão 25

1. Terapêuticas para reabilitar a zona posterior da maxila 25

2. Implantes Unitários 27

   1. Previsibilidade de resultados na zona posterior 27

   2. Estabilidade primária e secundária 28

   3. Sistema de Implantes InfraR Cone Morse 31

3. Implantes Curtos 32

   1. Vantagens 32

   2. Desvantagens 33

   3. Taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes curtos (validade científica) 33

   4. Factores que determinam a taxa de sobrevivência e prognóstico de implantes curtos 37

      1. Qualidade e quantidade de osso 37

      2. Factores relacionados com o paciente 38

         1. Hábitos tabágicos 38

         2. Alterações sistémicas 38

         3. Hábitos parafuncionais 39

         4. Hábitos de higiene oral 39

      3. Características dos implantes 40

         1. Área de Superfície do Implante 40

         2. Plataforma “Switch” 42

         3. Conexão Cone Morse 43

      4. Factores Protéticos 44

         1. Factores oclusais 44

         2. Proporção coroa-implante 45

         3. Ferulização de coroas 46

Parte IV – Conclusão 48

Bibliografia I

Anexos IV

Anexo 1 IV

Lista de Abreviaturas

TAC – tomografia axial computorizada

ASA – American Society of Anesthesiologists Mm – milímetro

VP – vestibulo palatino MD – mesio distal

ISQ – Índice de Estabilidade Primária

Introdução

A colocação de implantes dentários como forma de reabilitar dentes perdidos é uma opção de tratamento com elevadas taxas de sucesso (Ahmed, 2018; Anand, 2013; Jivraj, 2006), especialmente com a introdução de novos e melhores desenhos de implante e tratamentos de superfície. (Stellingsma, 2004 cit in Al-Hashedi et al 2014; Lombardo 2017)

A selecção de implantes longos e de maior diâmetro possível foi durante anos o protocolo de muitos dentistas (Haridas & Deepika, 2014; Al-Hashedi et al, 2014; Morand, 2007), uma vez que apresentam uma melhor proporção coroa-implante e uma maior área de superfície de contacto com o osso. (Annibali et al, 2011)

Estas características permitem uma distribuição mais eficiente das forças oclusais, aumentam a osteointegração e favorecem a sobrevivência a longo prazo. (Annibali et al, 2011; Al-Hashedi et al, 2014)

Sendo um dos factores mais relevantes na avaliação de sucesso de um implante dentário, a disponibilidade e a qualidade óssea em redor dos implantes, a colocação de implantes longos nem sempre é possível devido à indisponibilidade óssea aliada a limitações anatómicas. (Prasad et al, 2011)

A reabilitação da zona posterior da maxila apresenta desafios para o dentista por se tratar de uma zona de díficil acesso, com visibilidade reduzida, comumente com espaço interoclusal reduzido e com particularidades do ponto de vista anatómico e biomecânico. (Haridas & Deepika, 2014; Morand, 2007; Jivraj, 2006)

A literatura demonstra que os dentes ou reabilitações no sector posterior, estando mais próximas da articulação temporo-mandibular, estão sujeitas a maiores forças oclusais do que as mesmas no sector anterior. (Rosenstiel, 1995 cit in Al-Hashedi et al 2014)

Sabe-se também, que a qualidade do osso na zona posterior da maxila é pobre, caracterizada por pouca densidade e uma zona medular muito trabeculada. (Lombardo, 2017; Morand, 2007) Normalmente como consequência do padrão de reabsorção óssea, a zona posterior da maxila apresenta um volume ósseo horizontal e vertical reduzido. (Lombardo, 2017; Haridas & Deepika, 2014)

Aliado à atrofia do rebordo alveolar, a pneumatização do seio maxilar e o uso de prótese parcial removível, acentuam a necessidade de recorrer a procedimentos avançados,

como a elevação do seio maxilar, para aumentar os níveis ósseos no sentido de permitir a colocação de implantes. (Haridas & Deepika, 2014; Morand, 2007; Monje, 2013)

Porém, este procedimento também apresenta riscos, pois nem sempre apresenta resultados de tratamento previsíveis. (Monje, 2013) Acresce o facto de ser tecnicamente exigente para o dentista, aumentar os custos de tratamento, prolongar o tempo de tratamento, aumentar o risco de dor pós operatória e morbilidade do lado dador. (Monje, 2013)

No sentido de evitar estruturas anatómicas vitais, reduzir o número de complicações e aumentar a satisfação do paciente, surgem alternativas de tratamento, tais como a colocação de implantes curtos. (Monje, 2013; Lombardo, 2017)

A literatura demonstra que a selecção de implantes curtos baseia-se no princípio de que a maior magnitude de stress oclusal se concentra nos 5 milímetros próximos da crista alveolar (Misch, 2005 cit in Al-Hashedi et al 2014) e que o comprimento do implante não se trata do principal factor a influenciar a distribuição de cargas oclusais. (Lum, 1992 & Bidez, 1992 cit in Al-Hashedi et al 2014)

As baixas taxas de sobrevivência e resultados imprevisíveis a longo prazo dos implantes curtos têm vindo a ser anuladas, devido à introdução de novos desenhos e tratamentos de superfície. (Monje, 2013; Lombardo, 2017; Gonçalves, 2015)

Vários autores demonstram que, a colocação de implantes dentários curtos em zonas de pouca disponibilidade óssea é uma opção viável de tratamento em alternativa à elevação do seio maxilar, tendo apresentado bons resultados clínicos. (Monje, 2013; Benlidayi, 2018; Ahmed, 2018, Lombardo, 2017)

Porém a definição de “implantes curtos” ainda não é alvo de consenso.(Lombardo, 2017)

Considerando que o comprimento mínimo para colocação de implantes com resultados previsíveis de sucesso foi sempre 10 mm, considerando estes “implantes standard”, qualquer implante com comprimento inferior a 10 mm é referido como “implante curto”. (Morand, 2007; Annibalis, 2011; Monje, 2013; Haridas & Deepika, 2014)

O objectivo deste trabalho consiste em elaborar uma revisão bibliográfica integrativa, onde é abordada a viabilidade da utilização de implantes dentários curtos como parte integrante de um plano de tratamento, confrontando os resultados clínicos conseguidos

com os diversos estudos e artigos, sintetizando os factores a considerar para optimizar os resultados com os implantes curtos.

1. Materiais e Métodos

Foi efectuada uma pesquisa bibliográfica até ao dia 29 de Julho de 2018, através do serviço Pubmed da United States National Library of Medicine, utilizando a base de dados MEDLINE, com as palavras chave “short dental implants”, “short implants”, com os limites de língua inglesa e portuguesa. Desta pesquisa resultaram 55 artigos, foram lidos os títulos e seleccionados os relacionados com o tema em questão.

Foi também utilizado o Google académico com as palaras chave “short dental implants”, “short implants”, “short implants” AND “maxilla” com limite temporal de 1998 a 2018, sendo seleccionados artigos relacionados com o tema em questão.

Foram utilizados 32 artigos para a realização desta dissertação, dos quais apenas um artigo é de 1998, sendo os restantes artigos datados de 2005 até ao presente.

Caso Clínico

Paciente de 34 anos do sexo feminino cuja queixa principal é “perdi dentes muito nova…não consigo sorrir”.

O principal objectivo da paciente é “poder voltar a sorrir”, sendo que o plano de tratamento ideal passa por reabilitar todos os espaços edêntulos e melhorar a estética dos dentes anteriores.

Requisitos gerais: reabilitação de múltiplos dentes, sendo que a reabilitação no curso passa pela colocação de implantes dentários no 1º e 3º quadrante.

1. Anamnese

   História da doença actual/ doenças adquiridas: ASA 1

   A paciente relata não apresentar nenhuma doença sistémica, alergia ou patologia. História buco-dental:

   • Perda de dentes por cárie

   • Portadora de prótese parcial inferior esquelética

   • Sem reabilitação na arcada superior uma vez que não se conseguiu adaptar à prótese parcial superior esquelética

   • Refere que vai ao dentista regularmente.

     Expectativas da paciente em relação ao tratamento: reabilitação fixa sobre implantes Perfil psicológico: cooperante, realista e motivada.

     Limitações financeiras

     Antecedentes familiares: desconhecidos Hábitos nocivos/ Factores de risco: ex fumadora

     Higiene oral: média (necessita de melhoria); paciente relata escovar 2 vezes ao dia (manhã e noite), sem relatos de uso de fio dentário.

2. Exame Extra-Oral

    

    

   Imagem 1 e 2. Fotos frontal com e sem sorriso.

   Imagem 3 e 4. Fotos de perfil com e sem sorriso (lado direito).

   A partir do exame extra-oral pode-se constatar que a paciente apresenta um perfil facial convexo com uma linha de sorriso alta, competência labial forçada e assimetria facial.

   • Proporção facial: dimensão vertical de oclusão reduzida devido à perda de dentes posteriores, plano oclusal incorrecto.

   • Assimetria facial com alguma perda de tonicidade muscular

   • Linha de sorriso: alta

   • Relação maxilomandibular: Classe II canina bilateral e molar indeterminada

   • Articulação temporo-mandibular sem sinais de patologia evidente

3. Exame Intra-Oral

    

   Imagem 5. Foto frontal intra-oral.

    

    

   Imagem 6 . Foto intra-oral lateral direita. Imagem 7 . Foto intra-oral lateral esquerda.

   O uso de implantes curtos em reabilitação parcial posterior superior em alternativa à elevação do seio maxilar

    

    

   Imagem 8. Foto intra-oral oclusal superior. Imagem 9. Foto intra-oral oclusal inferior

   Avaliação da dentição remanescente:

   Prognóstico individual de cada dente:

   • Bom: 13, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42, 43

   • Reservado: 12, 11, 21, 24, 17, 44

   • Mau: 48, 46 e 27 (entretanto já extraído na sua dentista regular) Dentes mal posicionados:

   • 44 e 24 extrusão por falta de dente oponente

   • 17, 46, 48 mesialização

   Linha média dentária: Desvio de 3 mm para o lado direito Biótipo gengival: fino e festonado

   Exame funcional: Guia canina bilateral, sem contactos no lado do trabalho e não trabalho. Guia anterior com desoclusão dos dentes posteriores.

   Exame Periodontal: sangramento à sondagem em todos os sextantes, mas sem presença de bolsas periodontais nem mobilidade

   Avaliação do espaço edêntulo a tratar (1º Quadrante)

   Problema a solucionar: Ausência do dente 16, 15 e 14. Qualidade da mucosa: queratinizada, fina.

   • Espaço Mesio distal disponível de 15,03 mm (suficiente para 2 implantes devido à redução no espaço prostodôntico).

   • Espaço inter oclusal/oclusal gingival reduzido devido à extrusão do dente 44.

   • Espaço vestibulo-palatino de 6,39 mm para o implante correspondente ao dente 14/15 e de 7,10 mm para o implante correspondente ao dente 16.

     Prótese parcial removível existente inadequada.

4. Exames Complementares de Diagnóstico

   1. Radiografia Panorâmica

       

      Imagem 10. Radiografia Panorâmica.

   2. Tomografia Axial Computorizada (TAC)

       

      Imagem 11. Corte panorâmico da maxila com planeamento do caso clínico no 1º e 2º quadrante (considerando que idealmente se procederia à elevação do seio maxilar no 2ºquadrante).

       

       

      Imagem 12. Corte Axial da maxila demonstrando o espaço mesio distal disponível para reabilitar o 1º quadrante.

      Imagem 13. Imagem tridimensional do planeamento do caso clínico na maxila

   3. Enceramento diagnóstico

   Foram realizadas impressões em alginato da arcada superior e inferior com moldeiras não perfuradas individualizadas a fim de obter modelos de estudo.

   Registo da paciente em relação cêntrica foi conseguido com cera de mordida e registo com arco facial.

   A partir destes registos, os modelos de estudo obtidos foram montados em articulador semi-ajustável a fim de proceder ao enceramento de diagnóstico.

    

    

    

   Imagem 14, 15 e 16. Montagem em articulador semi-ajustável e enceramento de diagnóstico.

   Através do enceramento de diagnóstico, o estudo oclusal foi realizado e uma guia cirúrgica foi fabricada a fim de orientar a colocação dos implantes no dia da cirurgia.

   Mc Cord et al (2012) cita a importância de proceder ao estudo oclusal através da montagem dos modelos de estudo em articulador a fim de avaliar o espaço prostodôntico disponível e possíveis contactos prematuros e interferências. (McCord & Smales, 2012)

5. Diagnóstico

   A paciente apresenta:

   • Cárie no dente 48,17 e 27 (já extraído)

   • Ausências dentárias: 18, 16, 15, 14, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 34, 47, 45.

   • Diminuição da dimensão vertical de oclusão.

   • Plano de oclusão incorrecto.

   • Infecção do seio maxilar esquerdo de origem odontogénica (27)

   • Apinhamento dentário inferior

   • Overjet aumentado

   • Incorrecta Curva de Spee

   Diagnóstico Radiológico do 1º Quadrante

   Espaço edêntulo mesio distal disponível de 15,03 mm

   Espaço cirúrgico correspondente ao implante 15/14 apresenta:

   • Altura disponível de 12,09 mm

   • Largura disponível de 6,39 mm

   • Densidade óssea: tipo D4

     terço apical 654 Hu; terço médio de 525 hu; terço cervical 420 Hu

     Espaço cirúrgico correspondente ao implante 16 apresenta:

   • Altura disponível de 9,26 mm

   • Largura disponível de 7,11 mm

   • Densidade óssea: tipo D4

   terço apical 535 Hu; terço médio de 158 hu; terço cervical 183 Hu

   A partir destes valores percebe-se a baixa densidade óssea, no terço cervical e médio da zona onde o implante correspondente ao dente 16 foi colocado.

6. Plano de Tratamento

   O plano de tratamento ideal passaria por solucionar os seguintes problemas:

   • Ausência dos dentes: 16,15,14, 25, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 47, 45.

   • Redução na dimensão vertical.

   • Cárie dos dentes 17, 48 e 46 – prognóstico mau para os dentes 48 e 46.

   • Incorrecto plano oclusal e curva de Spee.

   • Melhorar estética dos dentes anteriores superiores.

     A paciente foi informada de todas as possibilidades de tratamento previamente e um consentimento informado (verbal e escrito) foi obtido da paciente.

     O plano de tratamento ideal passaria por:

   • Extracção dos dentes com mau prognóstico (dente 27, 48 e 46)

   • Restauração do dente 17

   • Tratamento ortodôntico

   • Elevação do seio maxilar no 2º quadrante com a colocação de 3 implantes unitários e respectivas coroas (dente 25, 26 e 27).

   • Colocação de 2 coroas sobre 2 implantes no 1º Quadrante (reabilitar o dente 15 e dente 16).

   • Colocação de 3 implantes e 3 coroas ou uma ponte sobre 2 implantes no 3ºQuadrante (dente 35, 36 e 37)

   • Colocação de 2 implantes e 3 coroas no 4º Quadrante (dente 45, 46 e 47)

   • Coroa no dente 44, que apresenta tratamento endodôntico, para compensarmos a redução do espaço prostodôntico.

   • Facetas de porcelana nos dentes 12, 11, 21 e 22 para melhoria de estética.

      

     Imagem 17. Corte panorâmico da mandíbula com planeamento do caso clínico no 3º e 4º quadrante.

     Dadas as limitações temporais do curso e dadas as limitações anatómicas decorrentes da perda acentuada de osso alveolar, o plano de tratamento cingiu-se à reabilitação do 1º e 3º quadrante (este último realizado por um colega do curso).

     1. Planeamento da cirurgia

        1º Quadrante

        Proposta de 2 coroas unitárias aparafusadas sobre implantes, para substituir os dentes 16 e 14/15.

         

        Para reabilitar o dente 14/15 decidiu-se por uma sistema de implantes cónico, infra – cone morse

        3.8×10 mm (do corte 20 ao 24 mm). (Imagem 18)

        • Altura disponível de 12,09 mm

        • Largura disponível 6,39 mm

        • Densidade óssea: tipo D4

        Deixando 3 mm para preservação do espaço biológico (25 mm – 28 mm).

        Imagem 18. Corte transversal da maxila com planeamento do caso clínico para o implante 14/15.

         

        Para reabilitar o dente 16 decidiu-se por uma sistema de implantes cónico, infra – cone 4.6 x 8,5 mm (do corte 28 ao corte 33 mm). (Imagem 19)

        • Altura disponivel de 9,26 mm

        • Largura disponivel 7,11 mm

        • Densidade óssea: tipo D4

        Deixando 3 mm para preservação do espaco biológico (corte 33mm – 35 mm).

        Imagem 19. Corte transversal da maxila com planeamento do caso clínico para o implante correspondente ao dente 16.

        Optou-se por um implante curto para reabilitar o dente 16, como alternativa à realização de elevação do seio maxilar, mas com um diâmetro o maior possível, tendo em consideração as limitações anatómicas presentes.

     2. Procedimento Cirúrgico (técnica cirúrgica)

        A paciente foi instruída a tomar amoxicilina 875mg/ 125mg de ácido clavulânico 2 dias antes do procedimento cirúrgico e um comprimido de ibuprofeno 600mg, 1 hora antes da cirurgia.

        Previamente ao procedimento, foi realizada desinfecção extra-oral e intra-oral do campo operatório com Betadine.

         

        O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia infiltrativa local com Lidocaína, nas terminações anteriores do Nervo dentário superior médio e posterior e Nervo palatino maior.

        Uma incisão linear supra cristal foi realizada na região edêntula referente ao dente 16 e 15/14 com descarga intrasulcular mesial no dente 13 e distal no dente 17. (Imagem 20)

        Imagem 20. Incisão supra cristal na região edêntula do 1º Quadrante.

        Procedeu-se ao descolamento do retalho por vestibular e por palatino, tendo o cuidado de não estender até à linha muco gengival, para não comprometer a vascularização. (Imagem 21) Aquando do descolamento, foi encontrado um defeito ósseo na zona a reabilitar o dente 16. (Imagem 22)

         

         

        Imagem 21. Descolamento do retalho até ao periósteo na região edêntula do 1º Quadrante.

        Imagem 22. Observação da presença de um defeito ósseo localizado na zona edêntula a reabilitar.

        É de salientar que este defeito ósseo não foi detectado na TAC previamente à cirurgia. A técnica cirúrgica inicialmente planeada, teve que ser ligeiramente alterada, para que a estabilidade primária do implante não fosse comprometida.

        Nesse sentido, optou-se por uma técnica cirúrgica de sub instrumentação, onde a última broca a ser utilizada não correspondia ao diâmetro final do implante.

        Após descolamento do retalho, a guia cirúrgica foi testada em boca e foi marcada a posição da perfuração com a broca lança. (Imagem 23)

         

        Imagem 23. Guia cirúrgica a ser testada em boca.

        Plano de sequência de brocas para a colocação do Implante cónico sistema infra cone morse 3,8 x 10 mm (dente 15/14):

        1. Broca lança 2.0 a 800 RPM

        2. Broca cónica 3.3 a 11 mm a 500 RPM

        3. Broca cónica 3.8 a 11 mm a 500 RPM

        4. colocação de implante 3.8 x 10 mm com 20 RPM até máximo de 45 N/cm a uma profundidade de 12 mm (Transportadores 3.3)

            

           Imagem 24. Utilização da broca lança para marcação dos primeiros 2 mm do leito implantar.

           Plano de sequência de brocas para a colocação do Implante cónico sistema infra cone morse 4.6 x 8,5 mm (dente 16):

           1. Broca lança 2.0 a 800 RPM

           2. Broca cónica 3.3 a 9 mm a 500 RPM

           3. Broca cónica 3.8 a 9 mm a 500 RPM

           4. Broca cónica 4.6 a 9 mm 500 RPM

           5. Colocação de implante 4.6 x 8.5 mm com 20 RPM até máximo de 45 N/cm a uma profundidade de 9 mm (Transportadores 3.3)

           Porém dada a baixa densidade óssea encontrada, a sequência de brocas utilizada para ambos sofreu alterações.

           O leito implantar referente ao dente 14/15 foi preparado com a broca lança e com a broca 3.3 até ao comprimento de segurança, mas a broca 3.8 apenas foi utilizada nos primeiros milímetros cervicais do leito implantar. (Imagem 25 e 26)

           Para o leito implantar referente ao dente 16, foi utilizada a broca lança nos primeiros milímetros, enquanto o paralelómetro se encontrava no leito implantar do dente 15, de forma a manter o paralelismo entre implantes. (Imagem 27)

           Porém, após colocação dos dois paralelómetros, verificou-se a necessidade de corrigir a inclinação do implante referente ao dente 16. (Imagem 28) Foi utilizada a broca cerabur para corrigir a inclinação inicial.

           Também para o implante referente ao dente 16, a técnica de subinstrumentação foi utilizada no sentido de garantir boa estabilidade primária do implante. Sendo assim, o leito implantar foi preparado com a broca lança e broca 3.3 até ao comprimento de 7 mm, a broca 3.8 apenas nos primeiros milímetros cervicais, não se tendo utilizado a broca 4.6.

           É de salientar que se optou por uma colocação do implante correspondente ao dente 16 com uma inclinação mais palatina, no sentido de aumentar a estabilidade do implante e evitar a exposição por vestibular do implante devido ao defeito ósseo encontrado.

           Durante a preparação do leito implantar, foram usados os paralelómetros e foi realizado o controlo radiográfico a cada 3 milímetros.

            

            

            

           Imagem 25, 26 e 27. Preparo do leito implantar e verificação com paralelómetro e broca.

            

           Imagem 28. Verificação com paralelómetro antes da correção com broca cerabur.

            

            

           Imagem 29 e 30. Verificação do preparo do leito implantar com paralelómetro após correção com broca cerabur.

           Assim, os implantes foram colocados sem refrigeração a 20 RPM com as respectivas medidas iniciais planeadas, sem necessidade de enxerto ósseo na zona do defeito ósseo.

           Optou-se por colocar primeiramente o implante referente ao dente 16 devido à proximidade com seio maxilar, tendo apenas cerca de 9 mm de disponibilidade óssea. (Imagem 31, 32 e 33)

            

            

            

           Imagem 31, 32 e 33. Colocação do implante cónico sistema infra cone morse

           4.6×8,5mm referente ao dente 16.

            

           Após colocação do implante do dente 16, deparou-se com uma resistência apical, provavelmente a cortical da parede do seio maxilar. (Imagem 34) O implante foi colocado com um torque baixo de inserção de 10 N/cm.

           Imagem 34. Utilização da catraca para terminar a colocação do implante referente ao dente 16.

           Após término da colocação do implante referente ao dente 16, procedeu-se à colocação do implante 3.8 x 10 mm para o dente 15/14. (Imagem 35)

            

           Imagem 35. Colocação do implante referente ao dente 15/14.

           A colocação do implante referente ao dente 15/14 foi terminada com a catraca a um torque de inserção de 25 N/cm.

           Após colocação dos implantes procedeu-se à medição do Índice de estabilidade primária com o OssTell e foi realizada uma radiografia peri apical. (Imagem 36) Não foi realizado enxerto ósseo, pois o defeito ósseo foi completamente coberto pelo diâmetro do implante e pela baixa preparação do leito implantar. (Imagem 37)

            

            

           Imagem 36 e 37. Término da colocação dos implantes e radiografia final com os implantes sem parafuso tampão.

            

           Os dados da estabilidade primária obtidos comprovam a baixa densidade óssea encontrada na zona vestibular do implante 16 devido à presença do defeito ósseo. (Imagem 38)

           Imagem 38. Valores de ISQ obtidos com OssTell após colocação dos implantes 16 (VP de 52 e MD de 65) e 15/14 (VP de 77 e MD de 78).

            

           Após confirmação radiográfica, foi colocado spray de clorohexidina sobre os implantes e os parafusos tampão com gel de clorohexidina foram aparafusadas aos implantes. (Imagem 39)

           Imagem 39. Implantes referentes ao dente 16 e 15/14 após colocação de parafusos tampão.

            

           Foi então realizada nova radiografia apical onde se verifica o paralelismo entre implantes e em relação ao dente 13. O dente 17 encontra-se mesializado e portanto não pode ser usado como referência. (Imagem 40)

           Imagem 40. Radiografia peri apical final.

            

           Após colocação de parafusos tampão, foram realizadas suturas interrompida simples nas descargas mesial e distal e na crista alveolar com fio de sutura de nylon 5.0. (Imagem 41)

           Imagem 41. Suturas interrompida simples na área operada.

           Instruções pós-operatórias foram dadas à paciente de forma a potenciar a cicatrização e reduzir risco de contaminação da área cirúrgica. (Anexo 1)

           Após 1 semana, procedeu-se à remoção de suturas, sendo que a paciente apresentou uma óptima cicatrização, sem manifestação de dor ou edema. (Imagem 42 e 43)

            

            

           Imagem 42 e 43. Aspecto da área operada uma semana após a cirurgia (antes e após remoção de suturas)

     3. Cirurgia de colocação de cicatrizadores e técnica de impressão

        Tendo a cirurgia no 1º quadrante ocorrido no dia 21 de Abril de 2018, a segunda fase cirúrgica ocorreu no dia no dia 29 de Julho, passados 3 meses de osteointegração.

        De salientar que a cirurgia realizada no 3º quadrante pelo colega de curso ocorreu em Maio de 2018.

        Antecipadamente foram pedidos os seguintes cicatrizadores:

        • 3.3 mm de diâmetro e 2,5 mm de altura para o implante referente ao dente 14/15

        • 4.5 mm de diâmetro e 2,5 mm de altura para o implante referrente ao dente 16

           

          Também foram pedidos os respectivos postes de moldagem e análogos para proceder à impressão da arcada superior e o colega fez o pedido para a moldagem da arcada inferior.

          Na segunda fase cirúrgica, procedeu-se à exposição dos implantes através de bisturi circular no implante correspondente ao dente 16, uma vez que se encontrava parcialmente exposto e com bisturi convencional no implante correspondente ao dente 15/14. (Imagem 44)

          Imagem 44. Exposição dos parafusos tampão dos implantes com bisturi circular e convencional.

          Os parafusos tampão foram então removidos e procedeu-se à medição do ISQ com OssTell. Os valores obtidos revelam uma boa estabilidade dos implantes, sendo que ocorreu uma melhoria da mesma no implante correspondente ao dente 16, devido à ocorrência de remodelação óssea na área operada. (Imagem 45)

           

          Imagem 45. Resultados obtidos com segunda medição de ISQ: Implante 16 (VP e MD de 70); Implante 15/14 (VP e MD de 84)

          O colega procedeu ao mesmo procedimento no 3º quadrante, sendo que os resultados obtidos também permitiram proceder à toma de impressões para pedido de coroas provisórias.

          No 1º quadrante, a altura de coroa disponível para reabilitar o implante 14/15 encontra- se reduzida, devido à extrusão do dente 44 e à falta de contactos oclusais no lado contralateral. Daí que, a reabilitação no 3º quadrante vai auxiliar no aumento desse espaço, ao restaurar a oclusão no lado esquerdo simultaneamente.

          Dada a redução da dimensão vertical de oclusão diagnosticada, o objectivo da reabilitação protética passa por restaurar alguns dos contactos oclusais perdidos. Considerando que a paciente não pretende remover o dente 46, existe a possibilidade de acrescentar material de resina composta no dente 46 para estabelecer contacto e estabilizar a oclusão.

          Após medição dos valores de ISQ, decidiu-se proceder à toma de impressões. A técnica escolhida foi a de moldeira aberta (pick-up) dado que garante maior precisão. (Chee, 2006)

          As moldeiras foram individualizadas previamente, com acesso para os postes de moldagem assegurado e os mesmos foram aparafusados nos respectivos implantes.

          Utilizou-se silicone de adição para toma de impressões e foi assegurado que a entrada dos postes de moldagem não se encontrava coberta por silicone, para permitir a remoção da moldeira.

          Após toma de presa, os postes de moldagem foram desapertados dos implantes e foi assegurada a fácil remoção da moldeira, testando com ligeiros movimentos com recurso a uma pinça. A moldeira foi removida com os postes de moldagem e verificou-se a qualidade da impressão. Após essa confirmação, o análogo de cada implante foi colocado na impressão e os modelos foram enviados para laboratório.(Imagem 46 e 47)

           

           

          Imagem 46 e 47. Impressão realizada com técnica de moldeira aberta (“pick –up”) à arcada superior com o objectivo de reabilitar o 1º Quadrante.

           

          Dado que o 3º Quadrante foi alvo de tratamento, a impressão da arcada oposta foi realizada pelo colega de curso, seguindo o mesmo protocolo. (Imagem 48)

          Imagem 48. Impressão realizada pelo colega, com técnica de moldeira aberta (“pick –up”) à arcada inferior com o objectivo de reabilitar o 3º Quadrante.

           

           

          Foi também realizado o registo de oclusão com cera de mordida em relação cêntrica. (Imagem 49)

          Imagem 49. Registo de oclusão realizado com cera de mordida.

           

          Após este procedimento, os parafusos de cicatrização pedidos foram aparafusados aos implantes com gel de clorohexidina. (Imagem 50)

          Imagem 50. Vista dos implantes no 1ºQuadrante após colocação dos parafusos de cicatrização.

     4. Selecção do tipo de restauração

     A selecção do tipo de restauração foi realizada tendo em consideração as preferências da paciente, os seus hábitos parafuncionais e de higiene oral, o custo financeiro, o espaço prostodôntico disponível e a quantidade de gengiva queratinizada presente. (Abullais, 2016)

     A cor para as restaurações definitivas foi seleccionada tendo em consideração que a paciente pretende fazer facetas de porcelana nos dentes superiores anteriores com a sua dentista regular e a ficha laboratorial foi então preenchida. (Imagem 51 e 52)

      

      

     Imagem 51. Selecção de cor B1 (escala VITA) para reabilitação protética.

     Imagem 52. Detalhes dos componentes pedidos.

     Foram pedidos os seguintes componentes protéticos para o 1º Quadrante:

     • UCLA cone morse 2.5 de altura sistema anti rotacional para o implante 15/14

     • UCLA cone morse 2 de altura sistema anti rotacional para o implante 16

     A reabilitação passa por pedir duas coroas em zircónia ferulizadas para reabilitar o 1ºQuadrante. No entanto, numa fase inicial optou-se por pedir coroas provisórias para assegurar o sucesso da reabilitação.

     A opção de ferulizar as restaurações na zona posterior é altamente favorável, no sentido de permitir uma melhor distribuição das cargas oclusais, especialmente envolvendo um implante curto na reabilitação. (Lombardo, 2017)

     O técnico de prótese foi informado que é necessário aumentar o espaço prostodôntico no 1º Quadrante e que pode ser conseguido ao aumentar a coroa clínica na reabilitação do colega no 3º Quadrante, tendo o cuidado para evitar uma mordida aberta anterior.

     A paciente foi informada que pode ser necessário realizar desgaste oclusal selectivo no dente 44 para permitir a reabilitação no 1 º Quadrante.

     Em termos oclusais, pretende-se que os contactos oclusais estejam centrados ao longo do eixo axial do corpo do implante, que as mesas oclusais sejam pequenas, que as cúspides sejam planas e com pouca angulação. (Verma, 2015)

     No final da reabilitação, pretende-se garantir que a guia anterior protusiva garanta desoclusão dos dentes posteriores e que a guia de lateralidade esteja garantida pelos caninos com ausência de contactos prematuros. (Verma, 2015)

7. Plano de Manutenção

   O plano de manutenção deve ser parte integrante de um plano de tratamento, no qual se pretende seguir uma lista, onde os vários factores a controlar devem ser analisados em cada consulta de rotina, a cada 6 meses após colocar o implante em carga. (Gonçalves, 2015)

   • Hábitos do paciente: Tabaco, bruxismo, álcool.

   • Doenças sistémicas: Diabetes, osteoporose, etc.

   • Características relacionados com a inserção do implante: Estabilidade primária, torque de inserção, densidade do osso, posição do implante, protocolo de carga.

   • Características do implante: Marca, tratamento de superfície, comprimento, o diâmetro, forma e o tipo de conexão.

   • Características da prótese: Aparafusada or cimentada, tipo de pilar, unitário ou múltiplos, oclusão, material, comprimento da coroa, proporção coroa – implante, espaço prostodôntico.

   • Características biológicas: Tecido periodontal e avaliação da higiene oral.

Sendo assim, alteração a alguns destes factores deve ser considerada como um possível factor de risco para insucesso da reabilitação a curto, médio prazo. (Gonçalves, 2015)

Discussão

A tremenda evolução nos tratamentos de medicina dentária e nas técnicas protéticas, aliada a um aumento das exigências sociais, têm aumentado as expectativas dos pacientes em relação aos tratamentos dentários. (Mericske-Stern, 1998)

É indiscutível que a perda de dentes acarreta consequências anatómicas, estéticas, nutricionais, psicológicas e de interacção social para um indivíduo, sendo que a perda de dentes posteriores pode resultar numa redução significativa da força mastigatória. (McCord, 2012)

A significância do edentulismo para o paciente é um parâmetro a ter sido em conta, assim como quais as expectativas do paciente em relação ao tratamento reabilitador. (McCord, 2012)

Porém, dados da literatura demonstram que cada paciente apresenta requisitos funcionais diferentes e responde de forma diferente perante o mesmo plano de tratamento. (Fitzpatrick, 2006)

Conforme Fitzpatrick (2006) argumenta: “ (..) Nenhuma modalidade de tratamento, material ou técnica para reabilitação de um espaço edêntulo pode satisfazer todos os requisitos do paciente”. (Fitzpatrick, 2006)

Daí que, o plano de tratamento deva ser orientado para o paciente e parte do tratamento de excelência é oferecer ao paciente alternativas de tratamento e a possibilidade de escolha, pois irá influenciar enormemente a satisfação do paciente em relação ao resultado final. (Fitzpatrick, 2006)

1. Terapêuticas para reabilitar a zona posterior da maxila

   Várias são as modalidades de tratamento para a reabilitação parcial de um espaço edêntulo.

   A reabilitação de um arco edêntulo parcial com uma prótese parcial removível é um tratamento previsível, mas incorre em alguns riscos para o paciente, tais como a perda contínua de osso alveolar, problemas de articulação, que por sua vez afectam a estabilidade e retenção da prótese. Consequentemente, o comforto, a satisfação, a

   eficácia mastigatória e a estética do paciente podem ser comprometidas. (López, 2016; Selim, 2016; Prithviraj, 2014; Kern, 2016)

   A paciente neste caso clínico apresenta uma prótese esquelética parcial removível superior e inferior. Porém, apenas consegue usar a prótese inferior e afirma-se incapaz de usar a prótese removível superior, pois afirma que nunca se adaptou e nunca a sentiu comfortável.

   McCord (2012) afirma mesmo que, cerca de 20% de todas as próteses removíveis não são usadas pelos pacientes e que quando os pacientes não apresentam limitações financeiras ou outras, preferem opções fixas para reabilitar o espaço edêntulo. Isto corrobora com o que acontece com a paciente neste caso clínico.

   A reabilitação de espaços parciais edêntulos por meio de implantes dentários é considerado o tratamento de eleição sob o ponto de vista do apoio oclusal e preservação dos dentes adjacentes (Anand, 2013; Jivraj, 2006), conduzindo a melhoria da qualidade de vida do paciente e proporcionando efeitos positivos na sua auto estima. (Prithviraj, 2013)

   As restaurações implanto-retidas apresentam inúmeras vantagens quando comparadas com próteses parciais removíveis, já que proporcionam um maior suporte, uma oclusão mais estável e a preservação de osso. (Jivraj, 2006)

   Os implantes dentários proporcionam a possibilidade de restaurar dentes perdidos sem recorrer a próteses fixas sobre dentes adjacentes, o que normalmente acarreta uma avaliação prévia cuidadosa da capacidade dos dentes pilares em suportar e reter a prótese fixa e do seu prognóstico a curto e longo prazo. (Jivraj, 2006; Misch, 2005)

   Porém, a zona posterior da maxila, nomeadamente a zona molar, apresenta limitações do ponto de vista anatómico, que podem condicionar o tratamento reabilitador com implantes. (Morand, 2007)

   Devido ao padrão de reabsorção ósseo da maxila e à baixa densidade óssea encontrada, houve a necessidade de criar alternativas que permitissem a colocação de implantes dentários em zonas com baixo volume ósseo. (Morand, 2007)

   Como Adell (cit in Prithviraj 2013) cita: “ (..) Um local ósseo estável e suficiente é a base da terapia com implantes bem sucedida a longo prazo”. (Prithviraj, 2013)

   Dessa forma, o procedimento cirúrgico de elevação do seio maxilar com enxerto ósseo é usado como forma de compensar o baixo volume ósseo e tem provado bons resultados. Este procedimento cirúrgico pode ser realizado quando os implantes curtos estão contra indicados ou por preferência do profissional pela técnica. (Morand, 2007)

   No entanto, este procedimento não deve ser realizado em casos de história de sinusite crónica, em pacientes fumadores abusivos, na presença de lesões patológicas e infecções de origem odontogénica. (Morand, 2007)

   Além disso, este procedimento acresce tempo de tratamento, aumenta o custo final do tratamento, aumenta o risco de dor pós operatória e morbilidade do lado dador. (Monje, 2013)

   Uma outra alternativa é recorrer à colocação de implantes dentários curtos com modificação da textura, desenho e tratamento de superfície. Com mais e melhores desenhos de superfície a osteointegração dos implantes melhorou. (Morand, 2007)

2. Implantes Unitários

   A colocação de implantes unitários no sector posterior é descrita por Misch (2005), como a melhor opção de tratamento, quando os dentes adjacentes ao espaço edêntulo estão saudáveis ou quando o paciente rejeita reabilitar com prótese removível ou prótese fixa sobre dentes. A paciente do caso descrito neste trabalho é um exemplo de como a colocação de implantes unitários é vantajosa.

   Segundo Misch (2005), a colocação de implantes unitários como opção de tratamento para substituir um dente posterior é sem dúvida o método mais previsível.

   Schmitt y Zarb (cit in Misch, 2005) demonstram que a taxa de sobrevivência a 5 anos é maior para o tratamento com implantes unitários quando comparado com outra modalidade de tratamento.

   1. Previsibilidade de resultados na zona posterior

      Segundo Jivraj (2006), a previsibilidade de uma restauração implanto-retida no sector posterior vai depender do espaço cirúrgico e prostodôntico disponível, do número e posição dos implantes, de factores oclusais, do tipo de restauração escolhida e obviamente do plano de tratamento determinado para o caso clínico. (Jivraj, 2006)

      No sentido mesio distal a distância de 1,5 mm entre implante e dente adjacente e de 3mm entre implantes foi assegurada neste caso clínico para ambos os implantes. (Jivraj, 2006)

      No caso do implante que pretende substituir o dente 16, foi seleccionado um diâmetro maior de forma a garantir uma maior estabilidade, uma maior área de superfície em contacto com o osso, melhorar a distribuição das cargas oclusais e reproduzir mais fielmente o perfil de emergência de um molar. (Jivraj, 2006)

      No sentido vestibulo palatino, a presença de 1 mm de osso alveolar em redor do implante foi também garantida, apesar do defeito ósseo encontrado no espaço referente ao dente 16.

      Jivraj (2006) afirma que, frequentemente como resultado da perda dentária sem consequente reabilitação, ocorre extrusão ou mesialização de dentes, o que reduz o espaço a reabilitar, tal como acontece no caso clínico descrito neste trabalho. (Jivraj, 2006)

      No sentido oclusal-gingival, a paciente apresenta limitações no espaço prostodôntico para a coroa do 14/15 e uma altura de osso limitada na região do 1º molar. O plano de tratamento passa por realizar uma coroa no dente 44 no sentido de criar espaço para reabilitar o implante 14/15.

      Também no sentido oclusal-gingival, a altura de osso disponível na zona do 1º molar era de cerca de 9 mm, sendo portanto limitada pela proximidade com o seio maxilar.

      Jivraj (2006) afirma que “ (…) Um plano de tratamento inadequado aumenta a possibilidade de ocorrência de complicações com os implantes”. (Jivraj, 2006)

      No sentido de assegurar longevidade do tratamento reabilitador sobre implantes é de extrema importância garantir a sua osteointegração. (Rao, 2012)

      Branemark cit in Rao (2012) define osteointegração como: “ (…) a conexão estrutural e funcional directa entre osso e a superfície de um implante em carga”. (Rao, 2012)

   2. Estabilidade primária e secundária

      A estabilidade primária de um implante é um dos principais factores a determinar a sua osteointegração, bem como o tempo de carga e consequentemente o seu sucesso. (Rao, 2012)

      Rao (2012) afirma que uma boa estabilidade primária de um implante vai determinar uma boa estabilidade secundária. Uma estabilidade primária é conseguida via encaixe mecânico do implante no osso, já a estabilidade secundária oferece estabilidade biológica através do procedimento de remodelação e regeneração óssea. (Rao, 2012)

      Isto pode ser verificado analisando os valores de ISQ e o torque conseguido na colocação de ambos os implantes. Verifica-se uma estabilidade primária relativamente baixa, dada a baixa densidade óssea encontrada, sendo mais notório no caso do implante referente ao dente 16. Porém, também se constata que esses valores melhoram, e que a boa estabilidade secundária de ambos os implantes é conseguida por via da regeneração e remodelação óssea, ocorrida durante o período de cicatrização de 3 meses.

      De acordo com Mihoko Atsumi (cit in Rao 2012), a estabilidade primária de um implante é influenciada pela quantidade e qualidade de osso, pela técnica cirúrgica adoptada, bem como pelas habilidades do cirurgião e pelas características do implante. (Rao, 2012)

      Sendo assim, o valor relativamente baixo de ISQ obtido no dia da cirurgia de colocação dos implantes por vestibulo palatino do implante referente ao dente 16, é justificada pelo defeito ósseo encontrado nessa região.

      Como Rao (2012) cita: “ (…) A estabilidade primária inicial é determinada primariamente pela quantidade e qualidade de osso (proporção de osso cortical/trabecular)”. (Rao, 2012)

      Numa fase inicial de remodelação óssea, o osso e o material necrótico decorrente da reacção biológica que ocorre como reacção do osso ao trauma cirúrgico, são reabsorvidos pelos osteoclastos, o que reflecte nos valores de ISQ. Numa segunda fase, ocorre aposição óssea via acção dos osteoblastos, ocorrendo remodelação óssea em redor do implante. (Rao, 2012)

      Daí que os valores de ISQ obtidos na segunda fase cirúrgica sejam superiores, comprovando a osteointegração dos implantes.

      A técnica cirúrgica de subinstrumentação utilizada, em muito contribuiu para assegurar uma boa estabilidade primária. Na presença de osso de baixa densidade, a técnica de terminar a preparação do leito implantar com broca de diâmetro inferior ao diâmetro do

      implante, vai optimizar a densidade óssea e consequentemente melhorar a estabilidade primária do implante. (Rao, 2012)

      Ilser Turkyilmaz (cit in Rao 2012) afirma que na zona posterior da maxila onde a densidade óssea é pobre, a técnica de subinstrumentação é uma opção viável para aumentar estabilidade primária do implante e consequentemente a sua taxa de sobrevivência. (Rao, 2012)

      Venturelli (cit in Rao 2012) demonstra um protocolo para osso de baixa densidade no sentido de aumentar a estabilidade primária, onde defende que deve ser evitada a sobre instrumentação do leito implantar e encoraja o apoio bicortical do implante. (Rao, 2012)

      No caso do implante referente ao dente 16, o objectivo era tentar ancorar o implante na cortical sinusal uma vez que oferece maior densidade óssea e consequentemente optimiza os valores de ISQ. Aquando da colocação final do implante referente ao dente 16 com a ajuda da catraca, foi encontrada uma resistância óssea apical que assegurou uma melhoria na estabilidade do implante.

      A estabilidade primária pode também ser melhorada com a selecção adequada do sistema de implantes, uma vez que é influenciada pela geometria, comprimento, diâmetro e tratamentos de superfície dos implantes. (Rao, 2012)

      A rugosidade dos implantes aumenta a superfície de contacto entre osso e implante e favorece uma rápida osteointegração. (Rao, 2012)

      Abrahamsson (cit in Rao 2012) explicita que as superfícies rugosas dos implantes oferecem taxa de osteointegração superior quando comparadas às superfícies maquinadas. (Rao, 2012)

      O diâmetro do implante é também um factor determinante na sua estabilidade primária. Winkler (cit in Rao 2012) cita que um maior diâmetro de implante proporciona um aumento da superfície de contacto osso/implante e consequentemente aumenta a sua estabilidade. (Rao, 2012)

      Morris (cit in Rao 2012) suporta a ideia de que um maior comprimento e diâmetro do implante vai originar uma maior área de contacto entre osso e implante. (Rao, 2012)

      Os valores de ISQ são afectados pela estabilidade primária conseguida pela espiras dos implantes dentários. (Rao, 2012) Neste caso clínico foram utilizados implantes do

      sistema infra cone morse, que apresentam roscas trapezoidais e que potenciam a ocorrência de câmaras de coágulo, favorendo a remodelação óssea e aposição óssea. (Rao, 2012; <https://www.signovinces.com.br/catalogo/479/sistema-infra>)

   3. Sistema de implantes InfraR Cone Morse

       

      Este sistema de implantes caracteriza-se por apresentar implantes com corpo cónico, com roscas trapezóidais (câmara de coágulo), com uma conexão tipo cone morse, com indexação dodecagonal interna, com superfície vellox e plataforma “switch”. (Imagem 53)

      (<https://www.signovinces.com.br/catalogo/479/sistema-infra>)

      Imagem 53. Exemplo de implante do sistema InfraR Cone Morse adoptado neste caso clínico. (Imagem obtida no site:<https://www.signovinces.com.br/catalogo/479/sistema- infra>)

      Segundo a marca deste sistema de implantes, a superfície Vellox caracteriza-se por ser uma superfície tratada por um processo físico-químico de subtração, por meio de jactos abrasivos e tratamentos ácidos. Este tratamento de superfície proporciona uma porosidade ideal que, consequentemente aumenta a área de contacto com o osso alveolar. (Morand, 2007; Rao, 2012)

      Veis (cit in Rao 2012) demonstra que na presença de osso de baixa densidade, superfícies de implantes tratadas com ácidos proporcionam maiores áreas de contacto entre implante e osso do que implantes com superfície maquinada. (Rao, 2012)

      A rugosidade de superfície nos implantes, para além de aumentar a área de superfície de contacto com o osso, e consequentemente aumentar a estabilidade imediatamente após inserção do implante, permite a formação de câmaras de coágulo e estimula o processo de cicatrização óssea. (Morand, 2007)

      Estes factores acima mencionados justificam a escolha deste sistema de implantes para o caso clínico apresentado neste trabalho.

3. Implantes Curtos

O uso de implantes curtos no tratamento reabilitador tem vindo a demonstrar previsibilidade e segurança. (Haridas & Deepika, 2014)

Em casos de grande reabsorção óssea da maxila e da mandíbula, nomeadamente na zona posterior, onde ocorre a proximidade com o seio maxilar e com o canal mentoniano respectivamente, a utilização de implantes curtos revela ser vantajosa tanto para o paciente quanto para o médico dentista. (Haridas & Deepika, 2014; Al-Hashedi, 2014)

No caso clínico apresentado neste trabalho, a indicação de colocar um implante curto de 8,5 mm de comprimento é feita como uma alternativa à realização de elevação do seio maxilar e enxerto ósseo no 1º Quadrante, dada a limitação anatómica na região correspondente ao dente 16 e proximidade com o seio maxilar.

1. Vantagens

   São várias as vantagens apontadas para o uso de implantes curtos na zona posterior da maxila atrófica. (Haridas & Deepika, 2014; Al-Hashedi, 2014; Morand, 2007)

   Primeiramente, elimina a necessidade de recorrer ao procedimento de elevação do seio maxilar o que por si só reduz o custo final do tratamento, reduz o tempo total de tratamento, reduz o risco de dor pós-operatória e de dano do lado dador e reduz o risco de complicações associadas com o procedimento. (Haridas & Deepika, 2014; Morand, 2007)

   Segundo Schwartz-Arad (cit in Al-Hashedi 2014), uma das complicações mais comuns com o procedimento de elevação do seio maxilar é a perfuração da membrana do seio maxilar (44% dos casos). (Al-Hashedi, 2014)

   Outras das possíveis complicações que decorrem do procedimento de elevação do seio maxilar são: hemorragia abundante, hematoma, edema, quisto maxilar, infeção do enxerto, desenvolvimento de uma fistula oro-antral, laceração do nervo infra orbitário, falha na formação de osso durante e após elevação do seio maxilar, sinusite aguda pós operatória. (Prithviraj, 2013)

   Com o uso de implantes curtos, o dentista potencia o acesso directo de irrigação ao leito implantar, possui menos risco de causar sobre aquecimento durante a preparação e facilita a colocação do implante numa posição/angulação correcta. (Al-Hashedi, 2014)

   Neste sentido, o uso de implantes curtos aumenta a probabilidade de aceitação do paciente ao plano de tratamento proposto. (Morand, 2007)

2. Desvantagens

   Apesar das vantagens dos implantes curtos acima mencionadas, existem também alguns inconvenientes que devem ser considerados.

   Os implantes curtos apresentam uma menor área de superfície de contacto implante/osso após osteointegração, uma proporção coroa-implante aumentada e uma menor área de superfície para distribuição de forças após carga, o que causa maior pressão na crista óssea com consequente perda óssea. (Morand, 2007)

3. Taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes curtos (validade científica)

   Annibali et al (2011) define taxa de sobrevivência de um implante como sendo “(…) a presença de um implante com ou sem complicações”. (Annibali, 2011)

   O mesmo autor define taxa biológica de sucesso de um implante como sendo “ (…) a presença de um implante na ausência de complicações de origem biológica”, tais como dor persistente, neuropatia, perda de função, inflamação peri-implantar persistente incontrolável, infecção, mobilidade do implante, radiolucência peri-implantar persistente. (Annibali, 2011)

   Ainda Annibali et al (2011) define taxa de sucesso biomecânica de um implante como sendo “(…) a presença de um implante na ausência de complicações de origem biomecânica”, tais como instabilidade da prótese, fratura ou afrouxamento dos componente da prótese, fratura do implante. (Annibali, 2011)

   Baseado nos critérios estabelecidos na literatura, um implante é considerado bem sucedido quando atinge os seguintes requisitos: (Birdi, 2010)

   • O suporte resultante do implante não impede a colocação de uma prótese funcional e estética

   • Ausência de dor, desconforto, alteração de sensação ou infecção

   • Imóvel quando testado clinicamente

   • A perda óssea vertical é menor ou igual a 1,5 mm no primeiro ano e menor do que 0,2 mm anualmente após o primeiro ano

   Tendo estes conceitos em consideração, é possível analisar os valores de taxa de sobrevivência e sucesso de implantes curtos obtidos em diversos artigos científicos.

   É importante ressalvar que não se deve comparar a performance dos implantes curtos com a de implantes longos colocados em condições onde não existem limites no volume ósseo. (Gonçalves, 2015)

   Ao contrário, a comparação pode ser feita entre implantes curtos e entre a colocação de implantes longos após técnicas cirúrgicas avançadas em maxila/mandíbula atróficas. (Gonçalves, 2015)

   No passado, a taxa de sobrevivência de implantes curtos era muito baixa e portanto o protocolo era a selecção de implantes longos para assegurar a longevidade do tratamento. (Al-Hashedi, 2014)

   Vários artigos científicos abordam a temática da taxa de sobrevivência de implantes curtos.

   Um estudo elaborado por Gulje et al (2014), compara a performance de implantes curtos de 6 mm de comprimento com a de implantes longos de 11 mm após elevação do seio maxilar na zona posterior da maxila. Após 12 meses de follow up, o autor obtém uma taxa de sobrevivência de 100% para ambos os grupos em estudo. (Guljé, 2014)

   Também Pistilli et al (cit in Gulje 2014) avaliou a prestação de implantes curtos de 6mm de comprimento na zona posterior da maxila e igualmente obteve uma taxa de sobrevivência de 100%. No estudo de Rossi et al (cit in Gulje 2014) a taxa de sobrevivência de implantes curtos de 6 mm de comprimento foi de 95%. (Guljé, 2014)

   Esposito et al (cit in Gulje 2014) comparou a performance de implantes curtos de 5 mm com a colocação de implantes longos após elevação do seio maxilar e constatou que não

   existe diferença de resultados entre os grupos, tal como nos estudos acima mencionados. No entanto, ocorreram mais complicações no grupo onde foi realizada a elevação do seio maxilar com enxerto ósseo. (Guljé, 2014)

   No estudo de Annibali et al (2011) a taxa de sobrevivência de implantes curtos de 5 a 9mm de comprimento (média de 8 mm de comprimento) foi de 99,1%. (Annibali, 2011)

   Renouard e Nisand (cit in Annibali 2011) apontam o protocolo cirúrgico como o factor primordial para optimizar uma estabilidade primária elevada e consequentemente aumentar a taxa de sobrevivência dos implantes curtos. (Annibali, 2011)

   Ainda Anitua e Orive (cit in Annibali 2011) demonstram bons resultados com implantes curtos mas recomendam a sua utilização dentro de protocolos rigorosos. (Annibali, 2011)

   Friberg (cit in Annibali 2011) estudou o comportamento de implantes curtos de 6 e 7mm de comprimento durante um período de observação longo e constatou que o maior número de falhas ocorreram nos primeiros 5 anos após carga. (Annibali, 2011)

   Chiapasco et al (ci in Annibali 2011) obteve uma taxa de sobrevivência para implantes colocados após elevação do seio maxilar de 95% e após regeneração óssea guiada de 92% a 100%. O autor no entanto entende que prioridade deve ser dada a procedimentos mais simples. (Annibali, 2011)

   Um estudo realizado por Bahat (cit in Al-Hashedi 2014), analisou o comportamento de implantes Branemark com comprimentos entre os 6 e 20 mm na zona posterior da maxila. Os resultados obtidos demonstram uma taxa de sobrevivência de implantes curtos de 94,4% após 5 anos.

   Ainda Benlidayi et al (2018), analisou 147 implantes, dos quais 86 eram implantes curtos e 61 eram implantes “standard”. O autor comparou a perda óssea marginal de ambos e constatou que para os implantes curtos, o valor de perda óssea marginal era significativamente inferior após um período de 1,2 e 3 anos após estar em carga. Ainda como conclusão, o autor afirma que os implantes curtos alcançaram resultados semelhantes aos alcançados pelos implantes “standard” após 3 e 5 anos de carga. (Benlidayi, 2018)

   No entanto, alguns autores demonstraram o insucesso com os implantes curtos.

   Winkler (2000) analisou o comportamento de implantes curtos de 6, 7 e 8 mm de comprimento ao longo de um período de 36 meses e obteve uma taxa de insucesso de 2,8%, 25,6% e de 13% respectivamente. (Winkler, 2000)

   Também Sun et al (2011) analisou a taxa de insucesso de vários comprimentos de implante, sendo que para implantes curtos de 8,5 mm de comprimento a taxa de insucesso obtida foi de 3,2%. (Sun, 2011)

   Shah (2018) analisou pacientes que receberam implantes com 6 mm de comprimento e pacientes que receberam implantes com 10 mm de comprimento após elevação do seio maxilar. A autora obteve taxas de sobrevivência inferiores no primeiro ano após carga para os implantes curtos. No entanto, a autora concluiu que os implantes curtos constituem uma alternativa de tratamento para arcadas atróficas, mas defende que alternativas devem ser analisadas e cada caso clínico deve ser analisado com cuidado. (Shah, 2018)

   Outro estudo (Ahmed 2018) defende que os implantes curtos constituem uma opção de tratamento viável, mas que devem ser planeados dentro de condições rigorosas, considerando parâmetros relacionados com o ambiente oral e com a estado geral de saúde dos pacientes. Ahmed (2018) obteve uma taxa de sobrevivência para os implantes curtos de 91,9% e uma taxa de sucesso de 79,45%, esta última relativamente mais baixa, traduzindo a presença de complicações associadas com os implantes curtos. O autor demonstrou as falhas relacionadas com diabetes e hábitos tabágicos como as mais elevadas razões para o aparecimento de complicações. (Ahmed, 2018)

   Apesar da técnica cirúrgica, da localização do implante, e do tipo de edentulismo não parecerem afectar a taxa de sobrevivência dos implantes curtos, a maioria dos fracassos ocorreu antes da sua reabilitação protética. (Annibali, 2011)

   No sentido de minimizar o número de insucessos com a utilização de implantes curtos é necessário considerar os factores que determinam o seu prognóstico.

4. Factores que determinam a taxa de sobrevivência e prognóstico de implantes curtos

   A taxa de sobrevivência dos implantes curtos vai determinar o seu prognóstico a longo prazo. Vários são os parâmetros que influenciam o prognóstico dos implantes curtos. (Monje, 2013)

   1. Qualidade e Quantidade de osso

      É indiscutível que a qualidade de osso varia consoante a localização nas arcadas dentárias. (Abullais, 2016)

      A densidade óssea é considerada um parâmetro de extrema importância na qualidade do resultado final do tratamento com implantes, sendo ainda de maior relevância no caso de implantes curtos. (Monje, 2013)

      Friberg (cit in Al-Hashedi et al 2014) afirma que a densidade óssea é o factor mais determinante na taxa de sobrevivência de um implante. (Al-Hashedi, 2014)

      Turkyilmaz (cit in Al-Hashedi et al 2014) afirma mesmo que a densidade óssea influencia não só a taxa de sobrevivência como a estabilidade primária dos implantes. (Al-Hashedi, 2014)

      Uma densidade óssea baixa pode conduzir à perda precoce do implante, devido a uma baixa estabilidade primária, o que combinado com um implante curto pode magnificar o problema. (Monje, 2013; Morand, 2007)

      Abullais et al (2016) menciona que vários artigos científicos relacionam o torque de inserção do implante e a sua densidade óssea. O autor afirma que os casos onde foram obtidos valores baixos para o torque de inserção do implante, foram encontrados em osso de densidade tipo IV. (Abullais, 2016) Estes dados corroboram os valores de ISQ obtidos no caso aqui apresentado onde a densidade óssea encontrada era tipo IV.

      Al-Hashedi et al (2014) demonstra que, diversos autores demonstram por isso a relação de maior índice de fracasso de implantes na maxila do que na mandíbula, devido à menor densidade óssea na maxila. (Al-Hashedi, 2014)

      Hermann et al (cit in Al-Hashedi 2014) afirma que a colocação de implantes curtos em osso de densidade baixa, reduz a estabilidade primária durante a colocação do implante e o período de cicatrização. (Al-Hashedi, 2014)

      Em osso de baixa densidade, a técnica cirúrgica adoptada como a técnica de subinstrumentação, torna possível aumentar o momento de força/torque de inserção necessário para colocar o implante na posição adequada. Por sua vez, ao aumentar o torque de inserção do implante, a estabilidade primária do implante aumenta e portanto aumenta a possibilidade de um bom prognóstico a longo prazo. (Rao, 2012)

   2. Factores relacionados com o paciente

      1. Hábitos tabágicos

         É indiscutível que o tabaco é um factor de risco para o sucesso dos implantes. (Al- Hashedi, 2014)

         Segundo Tellman (cit in Al-Hashedi 2014), os implantes curtos apresentam uma taxa de sobrevivência a longo prazo maior no caso de pacientes não fumadores. (Al-Hashedi, 2014)

         Stritel and Reichart (cit in Al-Hashedi 2014) citam que a taxa de sobrevivência nos implantes curtos foi mais baixa no caso dos pacientes fumadores, aconselhando por isso cuidado na selecção destes pacientes para a colocação de implantes curtos. (Al-Hashedi, 2014)

         De acordo com Haas (cit in Al-Hashedi 2014), “(…) fumar é um factor de risco tanto para a falha dos implantes como para a ocorrência de inflamação periodontal ou a formação de bolsas periodontais ao redor dos implantes, e por isso este hábito tem que ser controlado, essencialmente durante os períodos de integração dos implantes curtos”. (Al-Hashedi, 2014)

         Abullais et al (2016) afirma que “(…) fumar altera significativamente o equilíbrio entre a microflora oral sobre os implantes e a resposta imunitária do hospedeiro, e por isso mesmo compromete a longevidade dos implantes orais”. (Abullais, 2016)

      2. Alterações sistémicas

         Abullais (2016) afirma que o tratamento com implantes pode ser comprometido por alterações de doenças sistémicas, como a diabetes mellitus. (Abullais, 2016)

         Uma diabetes mellitus não controlada prejudica o processo de cicatrização, modifica a resposta do hospedeito à acção bacteriana, aumentando o risco para a doença periodontal e peri implantite e consequente fracasso do implante. (Abullais, 2016)

         Sendo este risco aumentado e considerando que o comprimento dos implantes curtos é menor que os implantes considerados “standard”, percebe-se a importância de uma boa recolha de dados do paciente pré-operativamente, de forma a assegurar o máximo sucesso e o mínimo de complicações com o tratamento.

         Também a presença de doenças do foro hematológico podem condicionar o tratamento com implantes. (Abullais, 2016)

      3. Hábitos parafuncionais

         Quando as forças oclusais sobre os implantes excedem a capacidade mecânica e biológica do implante, podem conduzir uma situação de trauma oclusal. O trauma oclusal é um dos principais factores de fracasso dos implantes dentários. (Abullais, 2016)

         Um estudo mencionado em Abullais et al (2016), onde 1472 implantes foram colocados na região molar, o autor concluiu que a principal razão para fracasso do implante é a presença de hábitos parafuncionais não tratados. (Abullais, 2016)

         Quando as cargas sobre os implantes são não axiais, incorrem maiores níveis de stress no osso peri-implantar do que as cargas axiais, o que consequentemente aumenta a incidência de perda óssea marginal. (Abullais, 2016)

      4. Hábitos de Higiene Oral

         A capacidade e motivação do paciente em executar e manter níveis de higiene oral adequados é um factor de extrema importância no prognóstico a longo prazo da restauração implanto-retida. (Abullais, 2016)

   3. Características dos implantes

      1. Área de Superfície do implante

         Uma das limitações dos implantes curtos é a reduzida área de superfície, sendo esta determinada por quatro factores: comprimento, diâmetro, forma do implante e a textura de superfície do implante. (Morand, 2007)

         É lógico assumir que ao aumentar o comprimento do implante, a área de superfície do mesmo aumenta. (Morand, 2007)

         Monje et al (2013) afirma que o stress oclusal é sentido com maior intensidade no terço marginal do implante dentário e que por isso, é independente do comprimento do implante. (Monje, 2013)

         O mesmo autor demonstra que a taxa de sobrevivência dos implantes curtos não é influenciada pelo seu diâmetro. (Monje, 2013)

         No entanto, Morand (2007) afirma que em casos onde existe limitação óssea para colocação de implantes, e onde a colocação de implantes curtos é a única alternativa, um implante de maior diâmetro deve ser a opção para compensar o comprimento curto. (Morand, 2007)

         Segundo Morand (2007), a escolha de implantes de maior diâmetro em regiões posteriores reduz o risco de fracasso dos implantes curtos. (Morand, 2007)

         No caso de escolha de implantes “narrow”, com diâmetros inferiores, o risco de fractura por fadiga é maior, especialmente em áreas de maior sobrecarga, como a zona posterior. (Abullais, 2016)

         Misch (cit in Monje 2013) alegou que o diâmetro dos implantes era um parâmetro mais importante que o seu comprimento, uma vez que o seu mínimo foi atingido. (Monje, 2013) Porém, Winkler et (cit in Monje 2013) defende que, em função, o diâmetro do implante é um factor menos determinante do que o seu comprimento. (Monje, 2013)

         Em Morand (2007), a colocação de implantes curtos de pequeno diâmetro não é aconselhada em ossos de baixa densidade, uma vez que que vão aumentar a tensão à volta dos implantes. (Morand, 2007)

         Sendo assim, o mesmo autor defende que ao aumentar o diâmetro do implante a colocar em osso de baixa densidade e volume, aumenta consequentemente a capacidade de tolerar as cargas oclusais, ao melhorar a estabilidade e ao providenciar menor distribuição de stress oclusal ao osso em redor do implante. (Morand, 2007)

         Apesar de o factor diâmetro nos implantes curtos ser alvo de divergência de opiniões por parte de vários autores, no caso clínico apresentado optou-se por um implante de maior diâmetro na região correspondente ao 1º molar.

         Sabe-se igualmente que a área de superfície pode ser aumentada em implantes curtos através da alteração da textura de superfície dos implantes. Um implante rugoso apresenta uma micro-textura que aumenta a área de superfície e a ancoragem do implante no osso durante osteointegração. (Morand, 2007)

         Morand (2007) enfatiza a importância da geometria do implante, especialmente quando um implante curto é colocado na zona posterior da maxila. (Morand, 2007)

         Monje (2013) demonstrou que implantes com superfície rugosa apresentavam significativamente taxas de fracasso inferiores quando comparados a implantes maquinados. (Monje, 2013)

         Numa fase inicial, os implantes apresentavam uma superfície lisa, o que foi alterado por várias técnicas, tais como ataque ácido, jacto de areia, pulverização com plasma de titânio, o que produz uma superfície rugosa e consequentemente aumenta a área de superfície. (Al-Hashedi, 2014)

         Um estudo conduzido por Wennerberg e Albrektsson (cit in Al-Hashedi 2014) concluiu que os tratamentos de superfície influenciam a resposta óssea a um nível nanométrico, aceleram o processo de osteointegração e consequentemente permitem a instalação mais precoce da prótese. (Al-Hashedi, 2014; Abullais, 2016)

         Segundo Abullais (2016), a forma do implante é também importante na preservação de osso marginal em redor dos implantes, onde não deve causar áreas de grande tensão na zona do colo do implante. (Abullais, 2016)

         Al-Hashedi (2014) demonstra através da literatura científica, que os implantes curtos apresentam bons resultados clínicos. Estes resultados devem-se essencialmente aos avanços no desenho de implante e tratamento de superfície, que por sua vez asseguram uma melhor estabilidade primária e maior área de superfície em contacto com o osso,

         combinados com a execução de protocolos cirúrgicos adequados e precisos e a restaurações protéticas bem adaptadas. (Al-Hashedi, 2014; Annibali, 2011)

         Fugazzoto (cit in Annibali et al 2011) descreveu resultados positivos com implantes dentários curtos mas recomenda que sejam seguidos protocolos clínicos rigorosos. (Annibali, 2011)

         Morand et al (2007) afirma que se torna evidente que a colocação de implantes com comprimentos inferiores a 10 mm é cada vez menos razão de preocupação, muito graças ao desenvolvimento de novos tipos de superfície de implante. (Mornad, 2007)

         Segundo Monje et al (2013) vários sistemas de implantes têm desenvolvido implantes com desenho com formas de corpo modificadas, novos desenhos de rosca, materiais de implante e revestimento de superfície para alcançar elevadas taxas de sobrevivência a longo prazo com implantes curtos. (Monje, 2013)

         Daí que o sistema de implantes Infra cone morse da SignoVinces tenha sido o sistema de implantes escolhido tanto pelo curso como pelo profissional a executar a reabilitação com implantes. Oferece as mais recentes vantagens de um sistema de implantes e favorece a osteointegração dos implantes colocados no 1º Quadrante.

      2. Plataforma “switch”

         Adell (cit in Prasad 2011) demonstrou a ocorrência de grande perda óssea marginal após o primeiro ano do implante em carga. (Prasad, 2011)

         Como consequência dessa perda óssea marginal, o risco de contaminação bacteriana aumenta, conduzindo a possível peri-implantite que por sua vez, potencia ainda mais a perda óssea. (Prasad, 2011)

         No sentido de preservar osso na crista alveolar surgiu o conceito de plataforma “switch” nos implantes. (Prasad, 2011)

         Teoricamente, o conceito de plataforma “switch” refere-se ao uso de um pilar de diâmetro inferior em um colo de implante de diâmetro superior. (Prasad, 2011) Este conceito pode aumentar a distância entre a interface do pilar do implante e a crista alveolar, o que diminui o potencial de reabsorção óssea, diminui o stress no osso peri-

         implantar e diminui a possibilidade de “gap” na crista óssea. (Prasad, 2011; Anand, 2013)

         A técnica de plataforma “switch” contribui para a preservação dos tecidos moles e do osso da crista marginal, produz melhores resultados estéticos uma vez que auxilia na reconstrucção da arquitectura gengival em redor do implante e mantém o espaço biológico. (Prasad, 2011; Anand, 2013)

         A relevância da plataforma “switch” em um sistema de implantes, cinge ao facto de que a preservação de osso na crista marginal após colocar o implante em carga é um parâmetro de extrema importância na avaliação do sucesso de um implante. (Anand, 2013)

         Baumgarten (cit in Prasad 2011) cita que uma das indicações do uso de um sistema de implantes com plataforma “switch” é em casos de implantes curtos. (Prasad, 2011)

         No entanto, existem algumas limitações no uso de sistema de implantes com plataforma “switch”, tais como a necessidade de existir espaço suficiente para se desenvolver um perfil de emergência adequado e concentrar mais o stress oclusal na zona do pilar aumentando o risco de fractura do mesmo. (Prasad, 2011)

         Prasad (2011) afirma que ocorre uma média de 1 a 2 mm de perda óssea em implantes sem plataforma “switch”, enquanto que para o sistema de implantes com plataforma “switch”, como o caso do sistema usado neste caso clínico, a perda óssea é mínima. (Prasad, 2011)

      3. Conexão Cone Morse

         O sistema de conexão interno (Cone Morse) apresenta níveis inferiores de microinfiltração quando comparado com o sistema de conexão externo, quando aparafusados manualmente a 20 e 30 N. (Verdugo, 2014)

         O sistema cone morse cria um bloqueio de atrito, que reduz o “gap” entre as peças. A presença do “gap” origina o acúmulo de bactérias e seus metabolitos, que aumentam o número de células inflamatórias em redor dos tecidos moles, originando inflamação crónica e peri-implantite tecidular e consequente perda óssea à volta dos implantes. (Verdugo, 2014)

         Para além disso, a conexão cone morse, ao reduzir a presença do “gap”, reduz também os micromovimentos que poderiam conduzir ao afrouxamento do parafuso do implante. (De Castro, 2014)

         Verdugo (2013) demonstra que o sistema de implantes com conexão cone morse, como o usado neste caso clínico, apresenta níveis inferiores de microinfiltração quando comparado ao sistema de implantes com conexão externa, independentemente do torque aplicado para apertar o parafuso, apresentando por isso uma taxa de sucesso mais elevada no tratamento. (Verdugo, 2014; De Castro, 2014; Prasad, 2011)

   4. Factores protéticos

      Existem alguns factores protéticos a considerar na avaliação da longevidade dos implantes curtos, tais como o trauma oclusal, uma proporção coroa-implante aumentada, ferulização de coroas, o tamanho da mesa oclusal, o comprimento do cantilever, o sistema de implantes, a dentição oponente e hábitos parafuncionais do paciente. (Al-Hashedi, 2014)

      1. Factores oclusais

         Um factor de extrema importância é a oclusão, onde a carga oclusal excessiva deve ser evitada no sentido de prevenir trauma oclusal e consequente perda de osso alveolar ou fractura do implante ou seus componentes. (Morand, 2007)

         Na presença de trauma oclusal, a incidência de perda marginal de osso em redor dos implantes aumenta e consequentemente a taxa de sobrevivência dos implantes curtos diminui. (Abullais, 2016)

         Tal como planeado neste caso clínico, recomenda-se que na guia protusiva e nos movimentos lateralidade se crie desoclusão dos dentes posteriores. O contactos oclusais nos implantes devem ser ligeiros e direccionados ao longo do eixo axial do implante. As cúspides das restaurações devem ser planas e com pouca angulação. (Verma, 2015; Jivraj, 2006)

         Uma dimensão mesio distal da restauração protética reduzida comparativamente às dimensões dos dentes naturais, contribui para uma distribuição oclusal mais favorável e potencialmente resultados mais favoráveis. (Morand, 2007)

      2. Proporção coroa-implante

         Misch (cit in Birdi, 2010) afirma que a proporção coroa-implante não deve ser interpretada da mesma forma que a proporção coroa-raíz. (Birdi, 2010)

         Baseado no princípio de que em reabilitação oral, a coroa tem que ser construída de forma a atingir o plano oclusal, na presença de um rebordo alveolar atrófico, é óbvio o aumento na proporção coroa-implante. (Al-Hashedi, 2014)

         Um outro factor desfavorável nos implantes curtos é uma proporção coroa-implante aumentada. (Morand, 2007)

         Na zona posterior da maxila, é frequente ter um espaço inter oclusal aumentado como consequência da reabsorção decorrente de um processo prologado de edentulismo. (Morand, 2007)

         Uma altura de coroa aumentada é considerada como um “cantilever” vertical, o qual produz elevado stress na zona de osso peri-implantar, e eventualmente conduz à perda de osso ou complicações nos componentes protéticos. (Al-Hashedi, 2014)

         Gonçalves et al (2015) afirma que uma proporção coroa-implante excessiva pode ser determinante na taxa de sobrevivência dos implantes curtos a longo prazo, pois acredita que quanto maior o comprimento da coroa, maior o efeito de alavanca, e consequentemente maior é o stress no osso peri-implantar o que pode conduzir à sua reabsorção. (Al-Hashedi, 2014; Gonçalves, 2015)

         A distância vertical entre o osso alveolar e o plano oclusal é denominado espaço prostodôntico. Uma altura de coroa aumentada (maior que 15 mm) resulta em maior concentração de stress na interface osso-implante e conduz a uma perda óssea marginal significativa. (Gonçalves, 2015)

         No entanto, opiniões e dados da literatura divergem.

         Birdi (2010) cita que a proporção coroa-implante aumentada foi associada a elevadas taxas de sobrevivência, especialmente em implantes curtos. (Birdi, 2010)

         Anitua (cit in Birdi 2010) analisou 532 implantes curtos, de 7 e 8,5 mm, e demonstrou uma taxa de sobrevivência a 5 anos de 99,2%. (Birdi, 2010)

         O tratamento de superfície dos implantes e o nível no qual o ombro do implante é colocado no osso alveolar, são duas razões apontadas para justificar a longevidade de implantes curtos. (Gonçalves, 2015)

         Blanes (cit in Birdi 2010) relatou uma correlação positiva entre a proporção coroa- implante e o aumento dos níveis de contacto osso-implante no primeiro ano em função. O autor demonstrou que em casos de maiores proporções coroa-implante ocorria uma menor perda óssea quando comparadas a casos de menores proporções de coroa- implante. (Birdi, 2010)

         Já Birdi (2010) afirma que, a proporção coroa-implante aumentada em implantes curtos não afecta o seu sucesso, devido à introdução de sistema de implantes com melhores tratamentos de superfície. (Birdi, 2010)

         Tawil et al (cit in Morand 2007) analisaram 262 implantes de comprimento igual ou inferior a 10 mm com superfície maquinada para determinar a influência dos factores protéticos na taxa de sobrevivência. Os autores concluíram que, quando a distribuição da carga oclusal é favorável, a proporção coroa-implante aumentada não é considerada um factor de risco nos implantes curtos. (Morand, 2007)

      3. Ferulização de coroas

A literatura recomenda a ferulização de coroas em implantes curtos. (Al-Hashedi, 2014) A opção de realizar restaurações ferulizadas, vai de encontro com os dados de que biomecanicamente, a distribuição do stress oclusal é reduzido quando múltiplas restaurações são ferulizadas, apesar da maioria da força oclusal ser direccionada para a zona da crista óssea. (Jivraj, 2006)

Yilmaz et al (cit in Al-Hashedi 2014) avaliou a tensão gerada por coroas ferulizadas e não ferulizadas em implantes curtos e descobriu que independentemente da direcção da carga oclusal, implantes curtos com coroas ferulizadas distribuem a carga oclusal mais equitativamente durante a carga funcional. (Al-Hashedi, 2014)

Ainda outro estudo, Katranji et al (cit in Al-Hashedi 2014) avaliou as complicações decorrentes do procedimento de elevação do seio maxilar e os diversos métodos de evitar a ocorrência dos mesmos e dessa forma aumentar a taxa de sucesso a longo prazo de restaurações implanto-retidas na zona posterior da maxila. O autor concluiu que as

coroas ferulizadas além de permitirem uma distribuição da carga oclusal por todo a estrutura protética, minimizam o stress transmitido ao osso alveolar e consequentemente permitem preservar o nível ósseo em redor dos implantes. (Al-Hashedi, 2014)

Mais ainda, a ferulização das restaurações sobre implantes reduz a incidência de afrouxamento do parafuso e de consequente perda da restauração, além do que garante ajustes mínimos na zona proximal. (Jivraj, 2006)

Para este caso clínico a decisão das restaurações sobre os implantes recaiu sobre próteses aparafusadas uma vez que permitem ser desaparafusadas, o que facilita a avaliação individual do implante e dos tecidos peri implantares, permite realizar modificações à restauração protética de forma mais fácil do que as restaurações cimentadas e permite facilitar o acesso a higiene oral. (Jivraj, 2006)

Além disso, permite que futuros tratamentos sejam mais simples e menos dispendiosos, tais como reparo de porcelana. (Jivraj, 2006)

Apesar da desvantagem de apresentar o acesso ao implante vísivel, considerando o sector posterior, este inconveniente não se pondera. Além do que, esse acesso pode ser coberto por restauração em resina composta. (Jivraj, 2006)

Neste sentido, a opção de realizar duas coroas aparafusadas e ferulizadas neste caso clínico apresenta boa previsibilidade clínica.

Conclusão

Inquestionavelmente, os implantes dentários acrescentaram opções de tratamento para uma reabilitação prostodôntica de sucesso, que até então se tornava indisponível. (Jivraj, 2006)

É notório que o sucesso dos implantes é altamente dependente da integração entre o implante e os tecidos duros e moles intra-orais. (Prasad, 2011)

A taxa de sobrevivência dos implantes é determinada por factores relacionados com o paciente e por factores relacionados com os implantes. Alguns desses factores podem ser modificados no sentido de melhorar o seu prognóstico. (Abullais, 2016)

Por exemplo, o paciente pode alterar hábitos tabágicos, melhorar o controlo de placa bacteriana e o dentista pode modificar a selecção do sistema de implantes, a técnica cirúrgica, o momento de carga, o tipo de reabilitação, entre outros. (Abullais, 2016)

Nesse sentido, tanto o dentista como o paciente são igualmente importantes para o tratamento e manutenção a longo prazo dos implantes, aumentando as taxas de sucesso dos mesmos. (Abullais, 2016)

O estabelecimento de um correcto e individualizado plano de tratamento é vital, sendo que é importante ressalvar, que o tratamento apenas deve começar após uma completa avaliação e análise do caso clínico. São vários os factores a considerar antes de colocar implantes em maxilas atróficas. (Prithviraj, 2013; McCord, 2012)

Segundo Lum (cit in Al-Hashedi 2014), a carga oclusal aplicada aos implantes é primariamente distribuída à zona marginal da crista óssea independentemente do comprimento do implante. (Al-Hashedi, 2014)

Seguindo este princípio e tentando colmatar a baixa disponibilidade óssea na zona posterior da maxila, surgiu a opção de colocar implantes curtos como método mais simplista de reabiltar o espaço edêntulo.

A colocação de implantes de comprimento inferior a 10 mm de comprimento têm demonstrado ser uma opção viável no tratamento de uma maxila atrófica e a literatura demonstra elevadas taxas de sucesso desta opção quando comparada ao tratamento com procedimentos cirúrgicos avançados, como a elevação do seio maxilar. (Al-Hashedi, 2014; Annibali, 2011)

Contudo, os implantes curtos apresentam algumas limitações. É importante enumerar os factores que podem condicionar a decisão de usar implantes curtos em um plano de tratamento.

Alguns factores devem ser ponderados aquando da selecção de implantes curtos em um plano de tratamento: (Morand, 2007; Haridas & Deepika, 2014)

• Se possível, ferulizar a coroa do implante curto a um outro implante no sentido de melhor distribuição de cargas oclusais.

• Aquando da selecção do implante curto, tentar sempre que possível escolher o maior diâmetro de implante possível, dentro dos limites ósseos encontrados.

• Na presença de um osso de baixa densidade, considerar um período de cicatrização mais longo, antes de colocar o implante em carga.

• Ter em consideração a arcada oponente; se é dentição natural ou se se trata de uma prótese removível, uma vez que vai influenciar a força executada na mastigação, logo no implante.

• Analisar quaisquer hábitos parafuncionais e caso necessário incluir uma “goteira” no plano de tratamento.

• Considerar uma abordagem em duas fases cirúrgicas, para permitir que o implante curto osteointegre sem quaisquer distúrbios.

• Evitar carga imediata e permitir que o implante tenha um período de cicatrização sem carga.

• Proceder a uma preparação do leito implantar o mais precisa possível, com o mínimo de preparação necessária.

• Proceder a uma preparação sem causar trauma nos tecidos moles, para permitir uma boa vascularização da área e potenciar uma melhor e mais rápida cicatrização.

• Almejar uma boa estabilidade primária dentro do torque ideal indicado pela marca do sistema de implantes.

• Optar por um sistema de implantes com superfície rugosa, plataforma “switch”, conexão do tipo cone morse e com propriedades mecânicas anti-rotacionais, pois garante mais sucesso.

• Optar por um implante com maior número de espiras, pois aumenta a superfície de contacto implante/osso, o que favorece osteointegração.

• Evitar ao máximo as forças laterais na coroa, através de reabilitar o caso com guia protusiva anterior e guia canina durante movimento de lateralidade.

A paciente do caso clínico apresentado neste trabalho foi seleccionada e tratada em concordância com os parâmetros acima mencionados, sendo estes determinantes no sucesso da reabilitação com implantes curtos.

É importante analisar os dados científicos obtidos, tendo em consideração o facto de muitos estudos não mencionarem a diferença de resultados obtidos entre mandíbula e maxila.

No entanto, após análise dos diversos artigos científicos constata-se que a taxa de sobrevivência dos implantes curtos é superior na mandíbula devido à sua melhor densidade e disponibilidade óssea. (Al-Hashedi, 2014)

Apesar disso, a utilização de implantes curtos têm revelado taxas de sobrevivência elevadas ou semelhantes na arcada superior quando comparadas à utilização de implantes longos combinados com elevação do seio maxilar.

Tal como Morand (2007) afirma: “(…) O aspecto mais importante no tratamento com implantes curtos é a selecção do caso”. (Morand, 2007)

Apesar da reabilitação do caso clínico ainda não ter sido completada em curso, prevê-se um bom resultado final com a utilização de um implante curto em alternativa à elevação ao seio maxilar.

Os resultados desta revisão demonstram que os implantes curtos são uma opção de tratamento viável em maxilas atróficas contando que os protolos de selecção e execução são mantidos e são rigorosos.

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Anexos

Anexo 1-  Instruções pós- operatórias dadas ao paciente

• Aplicar compressas frias nas primeiras 24H.

• Se ocorrer hemorragia, pressionar a área da cirurgia com gaze durante 30 minutos.

• Optar por uma dieta líquida nos primeiros dias, seguida de uma dieta pastosa evitando mastigar naquela região e evitar alimentos quentes.

• Manter boa higiene oral.

• Não cuspir, não fazer bochecho nem sucção.

• Dormir com a almofada alta.

• 2 a 3 dias de descanso são recomendados.

• Não fumar nem beber álcool.

• Evitar exposição ao sol.

• Tomar anti-inflamatório nos primeiros 3 dias e continuar antibiótico.