Dra Elsa Isabel Pedrosa Miranda

Periimplantite: Etiologia, Diagnóstico e Tratamento

 

www.posgraduacao.eu

 

 

INDÍCE

INTRODUÇÃO 3

DOENÇAS PERIIMPLANTARES 5

Mucosite periimplantar 5

Periimplantite 6

ETIOLOGIA DA PERIIMPLANTITE 6

Aspectos microbiológicos 7

Aspectos biomecânicos 9

Conexões implante-intermediário 9

DIAGNÓSTICO 11

Exame clínico 12

Exame radiológico 13

PROCEDIMENTOS PROFILÁTICOS 14

Instrução e motivação para a higiene oral 14

Reconstruções protéticas adequadas 15

Manutenção 15

TRATAMENTO 16

CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy) 17

Curetagem (desbridamento) mecânica (Protocolo A) 18

Tratamento antissético (Protocolo B) 18

Terapia anti-infeciosa (Protocolo C) 19

Terapia Regenerativa e ressetiva (Protocolo D) 20

Terapia com Laser 21

DISCUSSÃO 22

CONCLUSÕES 23

BIBLIOGRAFIA 24

INTRODUÇÃO

A reabilitação com implantes representa um grande avanço na medicina dentária, possibilitando a reposição de peças dentárias perdidas, recuperar a estética, a função mastigatória, fonação e conforto, apresentando vantagens sobre as próteses convencionais.

Embora os resultados sejam satisfatórios, os tecidos que suportam os implantes osteointegrados são susceptíveis a patologias que podem levar à perda do implante.

O implante dentário diz-se osteointegrado quando existe um contato direto entre o osso alveolar e a superfície do titânio não existindo tecido fibroso na interface osso/implante (Tozum, 2006).

Vários fatores têm sido relacionados com o insucesso dos implantes dentários, entre eles estão: a condição sistémica do indivíduo, o tabagismo, a qualidade óssea, a experiência do profissional, o trauma cirúrgico, os procedimentos cirúrgicos inadequados, a utilização inadequada de antibióticos no pré e pós-operatório, a pressão da prótese durante a cicatrização, a infeção bacteriana durante ou após a cirurgia, leito recetor do implante contaminado, a carga inicial imprópria sobre o implante, o planeamento incorreto da prótese, a sobrecarga oclusal, a actividade parafuncional, o tipo de superfície do implante e uma estabilidade primária inadequada (Francio et al. 2008, Franch et al., 2004).

No entanto geralmente o trauma cirúrgico no momento da colocação do implante, a sobrecarga oclusal e infeção bacteriana são os fatores mais significativos para o insucesso (Francio et al., 2008).

A perda dos implantes após um ano em carga segundo Esposito e colaboradores deve-se em 10% dos casos a periimplantite e nos restantes 90% a sobrecarga oclusal (Esposito et al., 1998).

Na fase de osteointegração, a contaminação da superfície dos implantes pode ocorrer no momento da colocação do implante, durante a cicatrização da ferida cirúrgica ou, mais tarde, quando há microperfurações na mucosa, que podem ser causadas pelo afrouxamento do parafuso de cicatrização. Na fase protética, fendas na conexão implante-pilar permitem a instalação e fluxo de bactérias frequentemente associadas às periimplantites (Cruz et al., 2011).

Os critérios de êxito dos implantes de Albrektsoon (1986) são:

• Um implante isolado e independente deve estar imóvel quando comprovado clinicamente;

• Radiograficamente não deve existir nenhuma zona radiolúcida à volta do implante;

• A perda óssea vertical anual deve ser inferior a 0,2 mm depois do primeiro ano em função;

• Não devem existir sintomas persistentes e/ou irreversíveis como dor, infeções, neuropatias, parestesias, ou lesões do canal mandibular;

• Uma percentagem mínima de êxito de 85% e de 80% aos 5 e 10 anos respetivamente.

Zarb e Marc Bret acrescentam ainda que os implantes devem ter um objetivo e uma finalidade clara de satisfazer o doente esteticamente e funcionalmente, tendo em conta o desenvolvimento da prótese sobre estes implantes (Franch et al., 2004).

DOENÇAS PERIIMPLANTARES

Albrektsson e Isidor, no primeiro Workshop europeu de periodontologia em 1993 definiram duas patologias periimplantarias diferenciadas que se manifestam de diferentes formas: mucosite periimplantar e periimplantite.

Segundo o estudo de Zitzmann &Berglundh (2008) a prevalência da mucosite é de 80%, com uma extensão média dos sítios periimplantares de 50%. Já a periimplantite apresenta uma prevalência entre 28% a 56% dos pacientes com extensões que variam entre 12% a 43% dos sítios periimplantares.

Mucosite periimplantar

Reação inflamatória reversível dos tecidos moles que rodeiam um implante em função (Albrektsson e Isidor, 1993).

A mucosite periimplantar está confinada aos tecidos moles superficiais; a mucosite hiperplásica é uma inflamação exuberante que frequentemente está relacionada com componentes protéticos soltos; o abcesso mucosal é uma coleção circunscrita de pus na mucosa periimplantar, geralmente associada a partículas de alimentos que penetram e ficam retidas nos sulcos periimplantares profundos; a fistulação é frequentemente encontrada quando existem componentes protéticos soltos (Romeiro, 2010).

Periimplantite

Processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor do implante osteointegrado em função, resultando na perda do osso de suporte (Albrektsson e Isidor, 1993) (Fig.1).

É difícil estimar a frequência da periimplantite pois existem diferentes critérios para distinguir entre saúde e doença, no entanto o estipulado é de 0,8% a 11% (Franch, 2004).

 

Fig.1 Evolução desde uma situação sem patologia para uma mucosite e acabando numa periodontite avançada.

ETIOLOGIA DA PERIIMPLANTITE

Lindhe descreveu em 1992 que as lesões dos tecidos moles ao redor dos implantes são mais perigosas do que as lesões ao redor dos dentes, uma vez que tendem a estender-se apicalmente com maior facilidade até ao tecido ósseo periimplantário (Fig.2).

Actualmente pensa-se que o fracasso dos implantes depois do processo de osteointegração é principalmente causado por infeção bacteriana (Franch, 2004).

 

Fig 2. Esquema dos tecidos periodontais e dos tecidos periimplantares. (Misch)

Aspectos microbiológicos

A flora bacteriana da cavidade oral antes da colocação dos implantes osteointegrados vai determinar a composição da nova flora microbiana que se vai formar à volta dos implantes (Franch, 2004).

Quando não existe nenhum tipo de patologia a flora é composta por cocos gram positivos, aeróbios e bacilos imóveis, tanto em implantes como em dentes naturais. Em situações patológicas a flora tanto em dentes como implantes é composta por bactérias anaeróbias, gram negativas, e uma percentagem aumentada de bacilos móveis, fusiformes e espiroquetas (Provotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, etc.). Estes agentes patogéneos formam um biofilme submucoso na lesão periimplantar que resulta na ulceração do epitélio sulcular, perda de fibras colageneas, migração apical do epitélio juncional e actividade osteoclástica (Zanatta, 2009). No entanto, Staphilococos aureus, um patogéneo que normalmente não é considerado na microbiota periodontal,

possui uma habilidade considerável para se aderir ao biofilme de titânio (Niklaus, 2010).

O biofilme subgengival associado à periimplantite caracteriza-se por uma microbiota complexa e densa, com predomínio de bastonetes gram- negativos móveis, semelhante à encontrada na periodontite crónica generalizada.

Existem controvérsias nos estudos comparativos da microbiota subgengival de implantes em indivíduos edêntulos e parcialmente edêntulos. Quiryen & Listgarten (1990) relataram aumento na proporção de bastonetes móveis e espiroquetas em indivíduos parcialmente edêntulos. Apse e al. (1989) demonstraram diferenças na microbiota em implantes e dentes em indivíduos parcialmente edêntulos, constatando que o fluido gengival ao redor dos dentes possivelmente atua como reservatório de bactérias que podem colonizar a zona dos implantes. Segundo Rosenberg e al. os insucessos dos implantes devido a infeção bacteriana tendem a apresentar altas proporções de espiroquetas e bastonetes móveis, enquanto que os implantes que falharam devido a traumas, apresentavam morfotipos bacterianos semelhantes aos implantes saudáveis (cocos e bastonetes imóveis).

Quiryen & Listgarten (1990) sugerem que indivíduos que possuem implantes adjacentes a dentes naturais com história prévia de periodontite são mais suscetíveis de desenvolveram periimplantite. Portanto uma periodontite não tratada representa um risco para o estabelecimento de uma microbiota patogénica no sulco periimplantar.

Outro fator importante diz respeito à superfície dos implantes. A aderência de células bacterianas à superfície dos implantes e diretamente proporcional à rugosidade da superfície do implante (Teughels, 2006).

Aspectos biomecânicos

A sobrecarga define-se como um desequilíbrio biomecânico entre forças funcionais e parafuncionais, que actuam sobre a prótese sobre implante e o osso alveolar.

Como foi referido anteriormente os microrganismos presentes nos implantes perdidos devido a traumas eram predominantemente gram- positivos, semelhantes aos encontrados nos implantes saudáveis. No entanto a presença de inflamação nos implantes com excessivo trauma oclusal pode aumentar o efeito da carga oclusal excessiva, pois o somatório do trauma oclusal com microbiota patogénica pode provocar uma maior reabsorção óssea ao redor dos implantes (Rosenberg, 1991).

Conexões implante-intermediário

Para prevenir a infeção bacteriana é importante manter o selamento do tecido mole periimplantar na superfície do implante. A rutura do selamento possibilita a migração apical do epitélio juncional, antes ocupada pelo tecido conjuntivo, a reabsorção óssea e a formação da bolsa periimplantar, portanto a adaptação dos conetores protéticos é muito importante. Desadaptações nessas conexões possibilita o crescimento de colónias de bactérias, cujos produtos provocam alterações clínicas e microbiológicas dos tecidos periimplantares, podendo comprometer a manutenção da osteointegração e gerar uma periimplantite. Vários autores verificaram que o orifício do intermediário favorece a formação do biofilme, principalmente quando são pilares angulados e ficam próximos da crista óssea (Barbosa, 2009, Piatelli, 2001, McCarthy, 1993).

O implantes de hexágono interno e externo na maior parte dos casos permitem a infiltração bacteriana através da junção com os intermediários. Por outro lado as conexões cónicas parecem permitir um vedamento ideal. As coroas cimentadas sobre pilares cónicos aparafusafos podem também ajudar a promover um selamento bacteriano (Lopes et al., 2011).

No estudo retrospectivo realizado por Linkevicius et al. (2012) verificaram que indivíduos com história de periodontite estão mais propensos a desenvolverem doença periimplantar tardia quando apresentam cimento residual extracoronal. Parece que a periimplantite relacionada com restos de cimento depende da condição periodontal do indivíduo. Esta pode desenvolve-se entre algumas semanas a nove anos após a cimentação. Nestes casos o cimento funciona como o cálculo dentário, permitindo a acumulação de placa bacteriana e a subsequente inflamação dos tecidos (Fig.3). Registos clínicos sugerem que periimplantite precoce pode desenvolver-se em algumas semanas ou meses se o cimento não for devidamente limpo. O cimento de ionómero de vidro modificado é o cimento que deve ser utilizado em todos os casos, isto porque o cimento com resina é mais difícil de remover.

 

Fig. 3 Esquema de periodontite induzida por excesso de cimento.

Linkevicius e al (2012) concluíram também que as coroas aparafusadas devem ser consideradas em indivíduos susceptíveis a periodontite.

Um estudo realizado por Cruz et al (2011) identificou várias formas de combater o alojamento de bactérias nas conexões dos implantes. A contaminação pode ocorrer de qualquer forma mas, no entanto, a conexão cone morse, o anel de vedação, o cimento de fosfato de zinco e a pomada Proheal demostraram capacidade de reduzir esta contaminação. Esta última destacou-se pois obteve um melhor desempenho.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce em implantologia é fundamental para a interceção e tratamento de um estádio patológico inicial.

Uma lesão de periimplantite avançada é facilmente diagnosticada através de radiografias, em que se deteta uma perda óssea à volta do implante e, inclusive quando a situação é critica, existe mobilidade do implante.

O diagnóstico deve ser realizado de forma a:

• Identificar a patologia periimplantária;

• Realizar o diagnóstico diferencial entre mucosite e periimplantite;

• Planear o tratamento;

• Avaliar o resultado do tratamento e estabelecer um programa de manutenção. (Franch, 2004)

  Exame clínico

• Retirar os componentes protéticos para verificar os tecidos periimplantários;

• Verificar a higiene e a existência de tártaro;

• Sondagem:

  • Profundidade de sondagem periimplantaria (3mm). A aferição da profundidade demonstra que a resistência à sondagem da gengiva é superior ao da mucosa periimplantária (Fig 4 e 5).

  • Sangramento à sondagem. A ausência de sangramento é utilizada clinicamente como indicador de estabilidade periodontal (Lang 1990). A presença de sangramento tanto pode apenas representar uma ferida traumática no tecido, não estando relacionada com inflamação, como também pode ser um indício da presença de um processo inflamatório tecidular (Lekholm, 1986)

  • Supuração. É sempre um sinal de infeção acompanhada por um processo de destruição tecidular, com infiltração de neutrófilos (Schcroeder, 1991) e requer tratamento antiinfeccioso. É um sinal diagnóstico específico da presença de um periimplantite (Niklaus, 2010).

• Mobilidade: as infeções periimplanatares são lesões que têm origem no sulco marginal periimplantar, a perda óssea associada a estas lesões também é observada na zona marginal, o que significa que o implante continua osteointegrado na porção apical. No entanto, uma perda da estabilidade é o resultado da perda completa da osteointegração, que se reflete

  num aumento súbito da mobilidade do implante (Niklaus, 2010, Franch, 2004)

   

  Fig. 4 Profundidade de sondagem aumentada associada a grande perda óssea.

   

  Fig. 5 Medição da profundidade de sondagem. (Spiekermann).

  Exame radiológico

• Defeitos horizontais. O desenvolvimento é lento e está associado a uma retração dos tecidos moles. Este tipo de defeitos tem um prognóstico mais favorável.

• Defeitos verticais. Desenvolvem-se mais rapidamente e levam à formação de bolsas com proliferação epitelial. Podem ocorrer infecções purulentas quando a profundidade de sondagem é maior do que 5 mm. (Niklaus, 2010, Franch, 2004) (Fig 6)

   

   

  Fig. 6 Radiografias em que é possível observar perda óssea junto ao implante.

  PROCEDIMENTOS PROFILÁTICOS

  Instrução e motivação para a higiene oral

  Para garantir um bom prognóstico a longo prazo a dentição deve estar saudável antes da colocação de implantes. Infecções orais tais como periodontites devem ser tratadas antes de se iniciar a reabilitação com implantes. O paciente deve ser motivado a controlar a placa bacteriana. A técnica de escovagem não difere da usada para a dentição natural mas deve ser dada especial atenção às zonas interproximais, onde devem ser utilizados acessórios adequados e devem ser usados regularmente (Fig.7).

   

  Fig.7 Acessórios para higienização, fio dentário e escovilhões (Spiekermann).

  Reconstruções protéticas adequadas

  Os contornos proximais dos componentes protéticos, junto aos dentes e aos implantes, devem ter a forma adequada para ser possível utilizar os acessórios de limpeza indicados.

  Manutenção

  Depois de uma terapia periodontal e implantar deve ser realizado um programa de manutenção adequado a cada caso.

  As visitas de manutenção devem ser divididas em quatro fases:

• Exame, reavaliação, diagnóstico;

• Motivação, re-instrução, instrumentação;

• Tratamento dos locais infetados;

• Polimento, flúor, determinação dos intervalos da manutenção.

  TRATAMENTO

  Foi na década de 90 que começou a surgir o interesse pelo tratamento da periimplantite, segundo Roos-Jansaker.

  O tratamento deve ter como objetivo (Franch 2004):

• Eliminação da placa bacteriana e da bolsa periimplantaria;

• Descontaminação e acondicionamento da superfície do implante;

• Redução ou eliminação das zonas que não podem ser mantidas sem placa, exceto com corretas técnicas de higiene oral;

• Estabelecimento de um controlo de placa eficaz para a prevenção da mucosite e reinfeção;

• Regeneração do osso periimplantário perdido devido à infeção.

CIST (Cumulative Interceptive Supportive Therapy)

A

+

B

+

C

Rx

+

D

Fig. 8 – CIST (Lang &Lindhe, 2008). BPO- sangramento à sondagem.

Implantes sem cálculo ou placa adjacente a tecidos periimplantários saudáveis – confirmado por ausência de sangramento à sondagem, ausência de supuração e profundidade de sondagem não superior a 3-4mm – podem ser considerados clinicamente estáveis e sem risco de desenvolver periimplantite. Estes implantes devem ser reavaliados pelo menos anualmente. A frequência e o intervalo entre as visitas de terapia de suporte deve ser determinada pelo estado de saúde oral do indivíduo.

Curetagem (desbridamento) mecânica (Protocolo A)

Os implantes com placa e depósitos de cálculo evidentes adjacentes a tecidos periiplantares ligeiramente inflamados (sangramento à sondagem positivo), mas sem supuração e com uma profundidade de sondagem que não excede 3-4mm, devem ser sujeitos a desbridamento mecânico. O cálculo deve ser retirado usando curetas de fibra de carbono, a placa deve ser removida com taças de polimento e pasta de polimento (Fig.9). Não devem ser utilizados curetas e pontas de ultrassons convencionais uma vez que estas podem danificar a superfície do implante (Lang &Lindhe, 2008).

 

 

Fig.9 Curetas de fibra de carbono usadas nos implantes. (Spiekermann).

Tratamento antissético (Protocolo B)

Adicionalmente ao protocolo A (desbridamento mecânico), o tratamento antissético deve ser instituído quando, além da presença de placa e sangramento à sondagem, a profundidade de sondagem é de 4- 6mm. A supuração pode estar ou não presente. O tratamento antissético deve ser realizado conjuntamente com o tratamento mecânico. Deve ser usado digluconato de clorehexidina tanto em forma de bochechos diários de 0,1%, 0,12% ou 0,2%, ou na forma de gel na zona afetada. Geralmente é necessário a aplicação regular durante 3-4 semanas para serem atingidos resultados positivos (Lang &Lindhe, 2008).

Terapia anti-infeciosa (Protocolo C)

Quando os valores da profundidade de sondagem do sulco ou bolsa periimplantar têm 6 mm ou mais, os depósitos de placa e o sangramento à sondagem estão geralmente presentes. A supuração pode estar ou não presente. Geralmente este tipo de lesão é visível radiograficamente. Uma bolsa profunda geralmente representa um nicho ecológico favorável à colonização de anaeróbios gram-negativos. O tratamento antiinfecioso inclui antibióticos para eliminar ou pelo menos reduzir significtivamente os patogéneos. Antes da administração dos antibióticos deve ser aplicado o tratamento mecânico (A) e antissético (B). Durante os últimos 10 dias do tratamento antissético deve ser administrado um antibiótico que permita a eliminação das bactérias anaeróbias gram-negativas, por ex. metronidazol (3 x 350mg/dia) ou ornidazol (2 x 500mg/dia) (Franch, 2004). Posteriormente deve ser instituído um programa para prevenir a reinfeção. A combinação de metronidazol e amoxicilina, acompanhados de um tratamento mecânico correto permite muitas vezes, segundo Ericsson (1996), resolver as lesões periimplantárias, a recessão dos tecidos circundantes e permite uma modificação na base do defeito ósseo. Persson et al. Também obtiveram resultados semelhantes usando amoxicilina e metronidazol durante 3 semanas, simultaneamente com o desbridamento cirúrgico local e limpeza da superfície do implante com pedra pomes e solução salina.

Em alternativa à administração de antibióticos sistémicos, a aplicação de antibióticos localmente também surgiu como um tratamento adequado. O antibiótico deve permanecer no local infetado durante pelo menos 7-10 dias numa concentração alta que permita a penetração no biofilme da submucosa. Existem as fibras periodontais com tetraciclina, que foram aplicadas em alguns estudos com sucesso, e mais recentemente surgiram microesferas que contêm minociclina que são colocadas na bolsa

periimplantar usando uma seringa. Schenk et al. Propuseram a aplicação local de agentes antimicrobianos de libertação controlada, utilizando fibras de tetraciclinas obtiveram resultados satisfatórios para o tratamento da mucosite e hipertrofias à volta do implante.

Terapia Regenerativa e ressetiva (Protocolo D)

Apenas se a infeção for controlada, não existir supuração e o edema for reduzido, é razoável pensar em tratamentos regenerativos ou cirurgias periodontais para restaurar os tecidos moles periimplantares. Dependendo do tamanho, das características morfológicas das lesões assim como das considerações estéticas do caso é possível pensar se será possível algum procedimento regenerativo.

A cirurgia recetiva é indicada para reduzir a profundidade da bolsa, através da redução do tecido gengival marginal, o que resulta na exposição da superfície do implante, que pode facilitar a acumulação de bactérias.

A cirurgia regenerativa (regeneração tecidular guiada) consiste na colocação de uma barreira física que impede que os fibroblastos e outras células tecidulares entre em contato com o defeito ósseo, possibilitando que outras células com potencial osteogénico atinjam o defeito ósseo. Essa barreira é usada para reter o material particulado e induzir uma maior reparação óssea, pois cria um espaço de regeneração por baixo da membrana (Fig.10).

A re-osteointegração de uma superfície do implante ainda não foi demonstrada histologicamente em humanos. Grunder et al (1993) concluíram que a regeneração óssea guiada não é um procedimento terapêutico previsível na regeneração do osso novo numa região com perda óssea resultante de periimplantite.

 

Fig.10 Regeneração óssea guiada (Spiekermann).

Terapia com Laser

Bach et al. (2002) concluíram que a descontaminação por laser diodo na superfície dos implantes, apresentou efeito de radiação fototérmica letal sobre bactérias, gram-negativas, anaeróbias produtoras de pigmento negro. A descontaminação não apresentou nenhum efeito patológico sobre tecidos duros ou moles, nem sobre a superfície dos implantes. Segundo Schwarz et al. (2004) a fotossensibilização pelo uso de laser de baixa intensidade pode eliminar bactérias de diferentes superfícies de implantes (Marotti).

O laser de baixa potência pode e deve ser utilizado como auxiliar aos tratamentos convencionais. O laser terapêutico ajuda na diminuição da dor e do edema, e na aceleração da reparação tecidular. Um estudo realizado por Romanos et al (2006) mostrou que a irradiação com laser das superfícies de titânio pode promover a adesão de osteoblastos e consequentemente a formação de osso.

Apesar do efeito microbicida da laserterapia, Deep et al. (2007) concluíram que a longo prazo não existe diferença entre o tratamento convencional e a laserterapia na periimplantite.

DISCUSSÃO

Existem várias publicações sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento da periimplantite.

Quanto à etiologia existe controvérsia em relação ao tipo de conexão implante-prótese, pois existem estudos que relatam que as próteses aparafusadas possibilitam mais desadaptações e consequentemente maior crescimento bacteriano, o que pode favorecer o desenvolvimento de uma periimplantite. Por outro lado outros estudos concluem que as próteses cimentadas também podem promover o aparecimento de periimplantite, associada a restos de cimento que funcionam como cálculo dentário, sendo estas situações mais frequentes em indivíduos com história de periodontite. O diagnóstico deve ser realizado detalhadamente para ser possível avaliar o problema corretamente. O método prosposto por Lang & Lindhe (2008) – CIST – permite através do correto diagnóstico desenvolver o tratamento mais adequado a cada caso, pois dependendo da gravidade da infeção periimplantária deve ser aplicado o/os tratamentos mais adequados. Em relação ao tratamento com laser também não existe grande consenso uma vez que em alguns estudos (Bach, 2002, Schwarz, 2004, Romanos, 2006) consideram este tratamento efectivo enquanto que outros autores como Deep et al. (2007) não encontram grande vantagem neste tipo

de tratamento.

CONCLUSÕES

Quando realizamos uma reabilitação com implantes devemos ter em conta que a manutenção desse trabalho é tão importante como a correta colocação dos implantes e a posterior confeção da prótese.

Em indivíduos com doença periodontal as consultas de manutenção são ainda de maior importância, uma vez que a probabilidade de desenvolverem uma periimplantite é maior do que em indivíduos sem patologia periodontal. Da mesma forma em indivíduos com reabilitações sobre implantes, com dentes naturais e patologia periodontal, os microorganismos presentes na zona dos dentes naturais podem colonizar os tecidos que rodeiam os implantes.

O correto diagnóstico também é importante para o estabelecimento do tratamento mais adequado a cada caso. O exame clínico vai permitir classificar o tipo e gravidade da infeção periimplantar e mediante essa informação devem ser instituídos os procedimentos sugeridos através do CIST. Esses procedimentos são cumulativos e depois de terminada a fase de tratamento deve ser mantido um protocolo de manutenção que impeça uma nova reinfeção.

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