Dra. Joana Ricardo Dinis

Diploma Universitário de Implantologia e Reabilitação Oral

Preservação Óssea e Manutenção de Perfis Gengivais na Implantologia

CENTRO EUROPEU DE PÓS-GRADUAÇÃO UNIVERSIDADE FERNANDO PESSOA PORTO 2016
www.posgraduacao.eu

‌Resumo

A perda óssea após a extração dentária constitui uma importante questão na Implantologia.

A altura e a espessura do osso alveolar são mantidas graças à permanência das raízes das peças dentárias dentro dos seus alvéolos e que, quando removidas, conduzem a reabsorções do rebordo alveolar. Este tipo de alteração pode resultar num prejuízo estético, devido à perda da harmonia do contorno alveolar (Pelegrine et al., 2006). A altura e espessura óssea, a altura da crista óssea em relação ao ponto de contato dentário, o biótipo e a arquitetura do tecido gengival e o posicionamento tridimensional do implante são alguns fatores que podem determinar e influenciar o prognóstico do tratamento na Implantologia, devendo ser analisados no planeamento cirúrgico. Um protocolo cirúrgico bem realizado associado a exames pré- operatórios e a um plano de tratamento correto constituem os pré-requisitos para o sucesso do tratamento com implantes. A colocação de implantes na posição ideal, tanto no aspeto mésio-distal, como no aspeto vestíbulo-lingual é

de uma importância fundamental (Lindhe, 1997).

O objetivo deste artigo é fazer uma revisão da literatura reunindo informação pertinente e atual sobre a preservação óssea e manutenção de perfis gengivais discutindo alguns pontos essenciais relacionados com os resultados funcionais e estéticos, de forma a clarificar e esclarecer a viabilidade e o benefício da sua utilização clínica como hipótese de tratamento.

‌Índice‌

Parte I- Nota Introdutória 4

Parte II – Revisão da Literatura 6

1. Preservação Óssea Erro! Marcador não definido.

   1. Extracção Dentária e suas repercurssões 8

   2. Reabsorção Óssea 9

   3. Implantes Imediatos: Vantagens e Inconvenientes 11

   4. Enxertos Ósseos e Membranas 16

   5. Técnica Socket- Shield 19

   6. Platform Switching 21

2. Manutenção de Perfis Gengivais 23

   1. Recessão da Mucosa Alveolar 24

   2. Provisionalização na Implantologia 26

   3. Papila

Parte III – Notas Conclusivas 35

Bibliografia 38

Parte I – Nota Introdutória

A Implantologia possibilitou o aparecimento de novas oportunidades de tratamento, revelando-se assim como uma das principais inovações no âmbito da medicina dentária.

O conceito de osteointegração foi pela primeira vez introduzido por Brånemark em 1964. Posteriormente, em 1977, as normas para obter uma conexão direta entre o osso e o titânio foram descritas e desta forma demonstrada a capacidade de reabilitar pacientes total e parcialmente desdentados.

Ao longo das últimas décadas, avanços nos biomateriais e nas técnicas clínicas possibilitaram uma expansão significativa das aplicações do tratamento com implantes dentários.

A otimização dos resultados funcionais e estéticos não depende apenas da sofisticação dos procedimentos técnicos, mas também das condições teciduais adjacentes ao implante e da reabilitação protética (Kois, 2004).

Existem outros fatores que indicam o sucesso de uma reabilitação implantológica para além da osteointegração e da ausência de sinais clínicos indicativos da presença de infeções, tais como o equilíbrio entre a forma e a simetria dos dentes, lábios e gengiva e as referências estéticas fornecidas pelo próprio paciente (Garber & Salama,1996).

Diferentes condições podem levar à necessidade de uma extração dentária, como por exemplo cáries dentárias avançadas, traumatismos, lesões endodônticas, periodontite avançada, entre outras. Devemos ter em conta que a extração deve ser o mais atraumática possível para evitar a reabsorção óssea e consequente atrofia da crista alveolar e colapso dos tecidos moles. Estas consequências podem provocar problemas funcionais e estéticos, podendo levar ao impedimento da colocação de um implante devido há ausência de volume ósseo requerido.

Desta forma, a preservação óssea e a manutenção dos perfis gengivais revelam-se como fatores determinantes para o sucesso implantológico.

Relativamente à preservação óssea existem procedimentos que visam a sua manutenção, tais como a extração atraumática, a utilização de biomateriais no momento da extração, os quais tendem a diminuir o impacto da reabsorção óssea na remodelação do alvéolo, a colocação dos implantes imediatos e o preenchimento do espaço entre o implante e a parede vestibular com biomateriais.

Quanto à manutenção dos perfis gengivais, idealmente dever-se-á: colocar o implante entre dentes naturais; respeitar-se a distância da base do ponto de contacto à crista óssea, bem como entre dois implantes e entre dente e implante e realizar uma provisionalização imediata, o que auxilia na conservação da arquitetura gengival.

Através duma revisão bibliográfica referente à preservação alveolar e à manutenção dos perfis gengivais intenta-se demonstrar a importância destes fatores no sucesso da Implantologia.

Parte II – Revisão da Literatura

1. ‌Preservação Óssea

   A extração de várias peças dentárias, ou até de um único dente, é assinalada por alterações intrínsecas ao processo cicatricial. Uma cascata de eventos fisiológicos ocorre a partir do momento em que o corpo inicia o restauro do alvéolo pós-extração culminando em alterações severas dos tecidos moles e duros no local afetado da crista alveolar.

    

   Figura 1: Reabsorção óssea existente na zona da extração do dente 21. Caso clínico de Manuel Neves.

   Em relação aos tecidos duros foi demonstrado que existe uma perda do volume ósseo vertical e horizontal da crista óssea de cerca de 11-22% e 29- 63%, respetivamente (Vittorini et al., 2013; Santos et al., 2013). O volume ósseo perdido a nível horizontal é sempre maior que a nível vertical e acontece mais frequentemente no lado vestibular da crista alveolar. Este resulta em cristas ósseas mais estreitas e de reduzida altura, e num deslocamento do seu longo eixo para lingual/palatino. Tal configuração irregular da crista óssea não vai permitir um correto posicionamento dos implantes dentários (Vittorini et al., 2013).

   Apesar disso, existem alguns procedimentos que podem prevenir a ocorrência desta situação, entre os quais: a instalação imediata de implantes e

   o preenchimento do alvéolo pós-extracional ou do espaço entre o implante e a parede vestibular com biomateriais, usando ou não membranas para regeneração óssea guiada, (Araújo et al., 2006; Barone et al., 2008).

   De forma a reduzir o trauma psicológico e físico produzido nos pacientes e potenciar os benefícios da exodontia para a reabilitação oral, vários devem ser os cuidados efetuados pelo dentista durante o procedimento para incrementar o sucesso do tratamento reabilitador. Realce-se a máxima conservação dos tecidos moles (papila, faixa de gengiva livre e inserida) junto aos espaços protéticos e a preservação do nível do rebordo ósseo alveolar. Se a manutenção dos tecidos for respeitada há maior possibilidade dos níveis funcionais e estéticos serem obtidos, nomeadamente quando se refere a regiões anteriores da cavidade oral (Meneses, 2009).

    

   Figura 2; 3; 4: Extrações atraumáticas dos dentes 11 e 21 com máxima preservação dos tecidos moles e duros. Implantes imediatos em área estética – fatores de sucesso. Caso clínico produzido por Marcelo Nunes, José Lincoln Queirós, José Vitor Quinelli Mazaro.

   A elevação do retalho e resultante separação do periósteo da superfície óssea pode originar uma diminuição do suprimento vascular e uma resposta inflamatória aguda, levando a uma reabsorção do osso exposto (Araújo et al., 2005; Blanco et al., 2008).

   A ausência de incisões e de elevação de retalhos mantém o suprimento sanguíneo local, embora possa dificultar a visualização direta da estrutura óssea remanescente. Por isso, a avaliação da integridade alveolar é importante e deverá ser feita através da sondagem periodontal e auxiliada por exames radiográficos periapicais (Rosa, 2010).

   A manutenção dos níveis ósseos interproximais é indispensável para a conservação do nível vertical das papilas interdentárias. Deste modo evita-se a formação de espaços escuros, conhecidos também como “black space”, área antiestética que deixa muitos pacientes insatisfeitos. Do mesmo modo, a preservação da integridade óssea e gengival diminui as complicações cirúrgicas e naturalmente tende a diminuir a necessidade e a quantidade de medicamentos administrados no período pós-operatório. Estes procedimentos facilitam a realização de perfis e contornos adequados dos provisórios, permitindo o condicionamento gengival (Meneses, 2009).

   1. ‌Extração Dentária e suas repercussões

      A crista óssea alveolar passa por modificações após a extração de peças dentárias (Covani et al., 2003; Araújo & Lindhe, 2005).

      Araújo & Lindhe (2005) indica que o processo alveolar depende do dente e que a sua arquitetura é orientada pelo eixo de erupção, forma e inclinação dos dentes. Quando um dente é extraído a sua função desaparece, dando início ao processo de atrofia do processo alveolar.

      A extração dentária faz com que ocorram modificações fisiológicas no osso alveolar como já descrito previamente. Como resultado destas alterações, ocorre a reabsorção óssea da tábua externa o que complica os procedimentos restauradores com implantes na área estética.

   2. ‌Reabsorção Óssea

      Os contornos dos processos alveolares alteram-se constantemente após extrações de dentes devido à reabsorção óssea e posterior rearranjo estrutural. Esta reestruturação acontece em duas fases (Mezzomo, 2011):

      • A  reabsorção  inicial: Faz parte do procedimento e sucede mais rapidamente nos primeiros três meses. Durante esta fase, um novo osso inicia a sua organização e praticamente toda a altura da crista alveolar é perdida o que acontece conjuntamente com a diminuição de aproximadamente de dois terços da largura. O processo segue ao longo dos três meses seguintes. Entre seis e doze meses, parte deste novo osso sofre transformação e ocorre, também aproximadamente, 50% de redução da largura do rebordo alveolar.

      • A segunda fase é contínua e lenta e ocorre ao longo de toda a vida do indivíduo.

       

      Figura 5: Perda óssea acentuada na zona da exodontia do 21. Ramsey Amin, DDS

      Embora o alvéolo seja ocupado com osso recém-formado, o defeito resultante será apenas parcialmente restabelecido, mesmo com um pós- operatório sem complicações. A perda de espessura é maior do que a perda da altura do rebordo alveolar após a extração dentária, sendo relatado que ambas são mais pronunciadas na parede vestibular do que na parede lingual nos dois maxilares. Em ambos os maxilares, os alvéolos mais largos (região de molares) mostram uma quantidade expressivamente maior de reabsorção e, deste

      modo, obrigam a um período maior para a formação de tecido ósseo sobre o defeito do que os mais estreitos (incisivos e pré -molares) (Kan, 2003).

      Brägger et al., (2001) apresentou, com base em estudos clínicos, que o rebordo apresenta alterações dimensionais durante os seis meses após a remoção do dente. As alterações descritas são:

      • A redução horizontal de largura alveolar média de 3,8 mm;

      • A redução vertical de altura alveolar média de 1,24 mm;

      A quantidade nova de osso que se formará no alvéolo pós-extraccional dificilmente alcançará o nível ósseo dos dentes adjacentes, levando sempre a uma perda óssea.

      Mudanças consequentes da extração dentária podem ser analisadas nos tecidos moles. A forma da mucosa segue o formato da transformação do osso subjacente. Estas alterações da mucosa conduzem a um grande desafio para a realização dos implantes imediatos, principalmente em regiões estéticas, uma vez que, havendo ausência de tecido ósseo, poderá haver igualmente défice no tecido mole. Essa falta ou escassez seguramente complicará a função e estética. (Bianchini, 2008).

      Relativamente ao momento ideal para a colocação do implante, existem opiniões divergentes havendo vantagens e desvantagens inerentes a cada protocolo (Chen et al., 2004).

      As recomendações mais usuais sugerem que, após a extração dentária, é fundamental aguardar um período de seis a nove meses para que aconteça a cicatrização e neoformação óssea da crista alveolar, antes da colocação do implante.

      Após a colocação do implante, para que a osteointegração ocorra, seria necessário um período de espera de cicatrização sem carga, de três a seis meses, (Quirynenet al., 2007; Muhamad et al., 2013; Sanz et al., 2012)

      Ultimamente, estas recomendações foram revistas de forma a atender os requisitos que possibilitem um menor número de intervenções cirúrgicas e tempos de tratamento mais curtos, especialmente em casos de substituição de um único dente, (Atieh et al., 2010).

      A colocação imediata de implantes após a extração é uma forma de tratamento com alta taxa de sucesso (Penarrocha-Diago et al.,2012)

      Tendo em conta o tempo decorrido entre a extração dentária e a colocação do implante, foi estabelecida a seguinte classificação: (Muhamad et al., 2013; Clementini et al., 2013; Soydan et al., 2013):

      • O implante imediato ou Tipo I: quando o osso remanescente é suficiente para garantir a estabilidade primária do implante, colocado na mesma sessão cirúrgica em que é feita a extração dentária.

      • O implante colocado precocemente, secundário ou Tipo II: quando este é colocado 4-8 semanas após a extração, período durante o qual os tecidos moles cicatrizaram, permitindo uma cobertura mucogengival do alvéolo.

      • O implante colocado tardiamente ou Tipo III: colocado quando o osso da crista alveolar se encontra parcialmente cicatrizado (entre três a seis meses pós-extração), Esta técnica pode ser usada, por exemplo nos casos em que a zona recetora não permite implantação imediata ou precoce, sendo necessário promover o crescimento ósseo através de enxertos ósseos e/ou membranas.

      • O implante maturo ou Tipo IV: quando a colocação do implante se faz seis a nove meses ou mais após a extração dentária. Nesta fase, o osso já se encontra totalmente cicatrizado e maduro.

   3. ‌Implantes Imediatos: Vantagens e Inconvenientes

      • Implante imediato – Vantagens

        Os implantes imediatos com carga imediata deverão preferencialmente ser colocados em zonas anteriores da maxila, onde existe uma enorme necessidade estética por parte do paciente e onde a perda de um dente tem um impacto psicológico notável (Grandi et al., 2012).

        Esposito et al. (2010) conclui que não existem diferenças estatisticamente significativas nos resultados obtidos entre implantes imediatos e implantes convencionais (colocados tardiamente, após seis a nove meses, quando já

        ocorreu cicatrização óssea). Denote-se que a colocação imediata de implantes pós-extração possui algumas vantagens, como por exemplo:

        • A diminuição do tempo de tratamento na substituição de um dente perdido. (Scala et al., 2012)

        • Permite também a redução do número de intervenções cirúrgicas. (Scala

          et al., 2012)

        • A diminuição do tempo para a reabilitação estética do paciente, alcançando conjuntamente um bom resultado funcional e estético (Scala et al., 2012).

        • Há ainda a vantagem de não ser necessária, na maioria das vezes a utilização de um retalho mucoperiósseo, o que torna a cirurgia menos invasiva (Esposito et al., 2010)

        • Melhor aceitação e satisfação do paciente com esta técnica relativamente à convencional, havendo menor stress psicológico por parte do mesmo devido à redução do número de cirurgias (Muhamad et al., 2013; Avvanzo et al., 2009).

           

          Figura 6; 7; 8: Exodontia atraumática e curetagem da lesão apical, preparo do leito ósseo e colocação de implante imediato, Wagner, W., Kunkel, M., Nölken, R. 2010

          Todavia, algumas pesquisas revelaram que os implantes imediatos não são eficazes na prevenção da remodelação óssea que ocorre no alvéolo pós- extração (Mangano et al., 2013.) e que por si só, não previnem a reabsorção óssea vertical e horizontal que ocorre na crista óssea (Chen et al., 2009.). Assim sendo, os implantes imediatos são suscetíveis à ocorrência de recessão dos tecidos moles e aos problemas estéticos que daí advêm (Koticha et al., 2012).

          Como tal, poderia ser mais cauteloso aguardar que houvesse alguma cicatrização dos tecidos moles e duros antes da colocação do implante, para que fosse possível avaliar melhor os efeitos da remodelação e desta forma evitarmos resultados inestéticos, no caso de implantes na zona anterior.

          É importante realçar que o uso de enxertos de tecido mole e/ou duro antes, em combinação, ou depois da colocação do implante imediato vai compensar a reabsorção óssea e, desta maneira, aperfeiçoar o resultado estético, bem como a realização de provisionalização imediata quando estão reunidas as devidas condições. (Quirynen et al., 2007.)

          A utilização de técnicas de carga imediata pode favorecer o resultado estético final. Estas técnicas permitem a redução do manuseamento dos tecidos e evitam a realização de cirurgias de reabertura, potenciando assim a cicatrização dos tecidos moles ao redor da prótese provisória (Camargo et al., 2005).

      • ‌Implante imediato- Inconvenientes

      Existem alguns inconvenientes relacionados com esta técnica, entre os quais (Yong 2012):

      • O controlo da posição 3D do implante;

      • O estabelecimento de estabilidade primária;

      • A provável presença de osso infetado pouco vascularizado no local recetor;

      • A discrepância entre o tamanho do alvéolo e o tamanho dos implantes responsável pela produção de um “gap” (espaço entre a superfície das paredes ósseas do alvéolo e a superfície do implante).