Reabilitação Maxilar Total com Prótese Removível Implanto Suportada

Universidade Fernando Pessoa Faculdade de Ciências da Saúde Porto, 2018

Margarida Fernandes Cortez e Almeida

www.posgraduacao.eu

Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do

Diploma Universitário em Implantologia e Reabilitação Oral.

Sumário

Apesar de todas as controvérsias existentes na literatura moderna acerca das melhores opções de reabilitação sobre implantes, conseguem obter-se bons resultados com uma reabilitação removível implanto-suportada. Não sendo a fixa melhor ou pior que a opção removível, considera-se que hoje em dia cada uma tem as suas indicações específicas. É possível melhorar substancialmente a estética e a função com a reabilitação removível implanto-suportada sobre 6 implantes numa maxila com baixa densidade óssea. Existem várias técnicas cirúrgicas disponíveis para se contornar a limitação de um osso pouco denso e há que estar preparado para os imprevistos.

Summary

Despite every controversial aspects on modern literature about the best way to rehabilitate implants, it is still possible to obtain satisfactory results with a removable option supported by implants. The fixed option is not better or worse than the removable one, each one has it’s indications and handicaps. It is possible to greatly improve esthetics and function with a removable prothesis supported by 6 implants on a low bone density maxilla. There are a few surgical techniques to overcome the limitation of a low density bone. It is of great importance to be prepared for the unforeseen.

Agradecimentos

Os agradecimentos deste trabalho vão em primeiro lugar para o Dr. Anthony Farsoun, o meu tutor nesta pós-graduação pela sua paciência, profissionalismo e dedicação infindáveis.

Para o Dr. Hiram Fischer por todo o conhecimento transmitido, e pelo precioso apoio que se disponibiliza para dar a todos os que ensina.

Para o meu Pai por acreditar e investir sempre em mim, serei eternamente grata.

Para a Dra. Catarina Cotrim, fiel companheira nesta jornada dos implantes e amiga para a vida.

Para o Dr. Messias, meu namorado por me incentivar a ser uma pessoa melhor a cada dia que passa e a concretizar todos os meus objetivos.

Índice de Conteúdos

Introdução 3
1. Objetivo 3
2. Problema 3
3. Resumo de literatura 3
Caso Clínico 9
1. Anamnese 9
2. Situação clínica inicial 9
3. Opções terapêuticas 12
4. Protocolo selecionado 13
5. Situação clínica final 20
Discussão 20
Conclusão 24
Bibliografia 25

Índice de Imagens

Figura 1 – Ortopantomografia inicial 9

Figura 2 – Fotografias iniciais de rosto 10

Figura 3 – Fotografias extra-orais da cavidade oral 10

Figura 4 – Fotografias iniciais de rosto 11

Figura 5 – Planeamento tomográfico 12

Figura 6 – Preparação da guia tomográfica 13

Figura 7 – Planeamento dos implantes 13

Figura 8 – Guia cirúrgica perfurada 14

Figura 9 – Etapas cirúrgicas planeadas 16

Figura 10 – Colocação de enxerto ósseo 17

Figura 11 – Etapas protéticas 18

Figura 12– Situação clínica Final versus inicial 20

Índice de gráficos e tabelas

Tabela 1 – Comparação entre protocolo cirúrgico planeado e aplicado 22

Gráfico 1 – Diagrama das opções de reabilitação 5

Glossário

DVO – dimensão vertical oclusal

ISQ – quociente de estabilidade implantar (mede estabilidade dos implantes de 0 a 100) Locators® – sistema de retenção de encaixe macho-fêmea entre implantes e prótese OSTEL® – aparelho eletrónico medidor de ISQ

PTFIS – prótese total fixa implanto-suportada

PTR – prótese total removível muco suportada (prótese total convencional) PTRIS – prótese total removível implanto-suportada ou sobredentadura TAC – tomografia axial computorizada

Introdução
1. Objetivo
  
  Este trabalho tem como principal objetivo documentar uma das várias formas possíveis de reabilitar uma maxila edêntula. Bem como dar a conhecer outras opções clínicas e os fatores que levaram à escolha da opção que se abordará neste trabalho – Reabilitação de uma maxila edêntula com uma prótese total removível implanto-suportada por 6 implantes e com sistema de encaixe macho-fêmea.
2. Problema
  
  Apesar da maioria dos pacientes edêntulos quando questionados, sobre prótese fixa ou removível sobre implantes terem uma clara preferência pela prótese fixa (Zitzmann cit. in Bolouri, et al., 2014)7; segundo Visser, et al. (cit. in Sadowsky 2015) existem relatos inconsistentes entre a satisfação dos pacientes reabilitados com prótese total removível implanto-suportada (PTRIS), e prótese total removível convencional (PTR). As indicações para uma ou outra opção prendem-se com limitações anatómicas e morfológicas que preconizem estabilidade e retenção adequadas para a prótese, tolerância do paciente ao recobrimento do palato, entre outros fatores. 33
3. Resumo de literatura
Para esta revisão foram considerados artigos científicos publicados entre o ano de 2006 e 2018, pesquisados na base de dados Pubmed com as palavras chave: edentulous maxillae, atrophic maxillae rehabilitation, all on four, Locators, implant prothesis, bone expansion, surgical guide, implants maxillae.

Os pacientes reabilitados com próteses implanto-suportadas tanto fixas como removíveis, reportam uma significativa melhoria funcional, estética e também de autoestima comparativamente aos reabilitados com PTR. 11

A próteses removíveis ao contrário das fixas são facilmente reparáveis, e esteticamente satisfatórias, permitem uma ótima dicção, e facilitam a higiene do paciente (Heydecke cit. in Bolouri, et al. 2014).7

Os principais fatores de insatisfação dos portadores de PTR são: falta de estabilidade e de retenção ou simplesmente a não conformação com a utilização de dentes removíveis.12 No entanto, muitos dos seus portadores estão satisfeitos, bem adaptados e praticamente sem queixas.11, 12

Se na mandíbula é quase sempre possível reabilitar com uma prótese fixa implanto- suportada, na maxila a situação é bem mais desafiante.41,33, 35 Esta diferença prende-se essencialmente com diferenças ósseas anatómicas, biomecânicas e considerações estéticas.33, 41

Segundo a classificação de Misch criada em 1998, baseada na densidade óssea avaliada clínica e radiograficamente, existem 5 tipos de osso: Osso D1 (cortical densa), D2 (cortical densa e osso trabeculado grosso), D3 (cortical óssea fina e osso trabeculado fino), D4 (osso trabecular fino e praticamente ausência de cortical) e D5 (osso não mineralizado ou imaturo). Na maxila o osso predominantemente é D3 e D4, contrastando com a mandíbula (onde predomina osso D1 e D2)33, sendo bem mais difícil obter níveis elevados de estabilidade primária de implantes colocados na maxila. Sendo este um dos principais fatores para uma osteointegração de sucesso.41

Segundo Lekhomm e Zarb (cit in Tealdo et al. 2008) o padrão de reabsorção de uma maxila edêntula ao longo do tempo é superior e direcionada para medial o que resulta quase sempre numa limitação em altura e largura de rebordo para a colocação de implantes. Este tipo de reabsorção padrão na maxila quando extenso leva também à impossibilidade de escolha de alguns desenhos de prótese, o que se mantém controverso ao longo do tempo33, não existindo sequer consenso na literatura acerca do desenho ideal para uma PTRIS.35

Maxila edêntula

Prótese Fixa PTFIS

Prótese Removível

Implanto-Suportada PTRIS

Muco suportada PTR

Gráfico 1 – Diagrama das opções de reabilitação disponíveis para uma maxila edêntula.

Segundo Heydecke et al. (cit in Eerdekens 2015) cada vez mais os critérios de escolha entre uma reabilitação fixa ou removível numa maxila desdentada são centrados no paciente e não apenas no médico dentista. Sendo que, durante a década passada tem crescido evidência de que as PTRIS são por vezes uma alternativa bem mais vantajosa para o paciente quando comparada com uma PTFIS.12 A manutenção higiénica é uma vantagem inegável das primeiras. 12 As PTRIS, segundo Besimo e Schaffner (cit. in Eerdekens, et al. 2015) oferecem ao paciente livre acesso aos implantes e a todas as áreas da prótese12 pela possibilidade de remoção para uma correta higienização dentro e fora da boca, o que constitui o principal fator de sucesso a longo prazo de qualquer implante.28 Em alguns casos, até a estética e a fonética são melhor conseguidos com estas do que com uma PTFIS.12

O conceito híbrido de PTRIS permite um desenho de prótese muito semelhante ao da PTFIS mas de caráter removível, que supera a PTR em conforto uma vez que permite não recobrir totalmente o palato. Os espaços inter-implantares ficam assim selados superando o desconforto fonético e de projeção de saliva para o exterior. Que são grandes inconvenientes da PTFIS na maxila.42

Segundo Mombelli et al. (2012) muitas vezes existe até um pequeno crescimento ósseo, sendo a densidade radiográfica pós-cirúrgica baixa, mas com o tempo o osso remineraliza e remodela tornando-se visível radiográficamente.8, 28, 29

Por estas razões as PTRIS são geralmente indicadas para pacientes com reabsorção óssea maxilar moderada a extensa. Sendo consideradas uma opção válida e segura para pacientes que procuram maior conforto.12

A união primária dos implantes através de uma barra tem vindo também a ser preconizada para um bom funcionamento dos implantes na maxila.12

Como escolher?

Um dos principais fatores determinantes no planeamento do tipo de reabilitação é o espaço livre disponível para ser ocupado por dentes e próteses. PTFIS e PTRIS com implantes ferulizados por barra metálica necessitam no mínimo de 13 a 14 mm medidos entre a crista do rebordo alveolar edêntulo e o plano oclusal, enquanto que as PTRIS retidas por Locators® (sem barra metálica a ferulizar os implantes) requerem apenas 8,5mm.32

Há outros fatores determinantes como a localização e angulação dos implantes5, ambos dependentes da posição dentária final, pelo que a sua determinação é parte essencial do planeamento. 7. Assim como a sua relação com o rebordo alveolar ou zonas de exodontias, também determinantes no desenho da futura prótese implanto-suportada.11

Uma das melhores ferramentas de diagnóstico é a prótese pré-existente, que ajuda o clínico a identificar as expetativas, queixas e preferências do paciente. (Jivrai e Chee cit in. Bolouri et al. 2014).

Segundo Bolouri et al. (2014) apesar do número de implantes passíveis de colocar numa maxila poder ser o ideal para reabilitação com uma PTFIS a falta de espaço restaurador para a presença de uma barra pode torná-lo difícil ou impossível. Por vezes, pode ser necessário reconsiderar o rumo da reabilitação após exposição dos implantes. Pelo que a análise prévia da estética, fonética e dimensão vertical oclusal prévia é essencial.7 Para evitar que a PTRIS seja um plano alternativo na sequência da perda de implantes ou outras complicações clínicas.11

Na década de 70/80 não existiam critérios objetivos para a seleção do protocolo do tratamento reabilitador. Caso a osteointegração de alguns dos implantes colocados falhasse optava-se por uma PTRIS, caso a osteointegração fosse bem-sucedida em todos os implantes colocados avançar-se-ia para uma PTFIS. Entre os anos de 2003 e 2010 as taxas de sucesso dos implantes foram intensivamente estudadas, tendo-se concluído que grande parte dos insucessos da década antecedente seriam erros de planeamento e não reais fracassos na osteointegração. Surgiu então a necessidade de critérios objetivos e ferramentas de diagnóstico para uma tomada de decisão consciente e previsível por parte do clínico.11

Fatores a ter em consideração aquando do planeamento:

Radiografias convencionais e Tomografia axial computorizada (TAC)– apesar de imprescindíveis, a ortopantomografia, cefalometria lateral e radiografias apicais não revelam o volume ósseo disponível para ajudar a determinar o número e localização dos

implantes. Esta informação é dada pela TAC que nos dias de hoje se tornou também imprescindível. Apesar do custo acrescido para o paciente, a TAC fornece ao implantologista informação precisa para o planeamento da localização11 e angulação17 dos implantes, informando também sobre algumas limitações anatómicas invisíveis num exame limitado a duas dimensões como as radiografias convencionais.11 Desta forma, o clínico consegue visualizar a posição e ângulos dos implantes antes da cirurgia evitando decisões clínicas de última hora durante a mesma.11

Avaliação psicológica e dentária – o clínico deve ter em conta as queixas e a condição que levou o paciente a procurar ajuda. Podendo o paciente ter queixas não elimináveis com PTR ou simplesmente não querer continuar a usar prótese removível.

As queixas mais frequentes são: próteses removíveis desadaptadas, estética, fonética e função precárias e dor recorrente. O clínico deve avaliar qual a causa da desadaptação da prótese atual, o suporte labial, exposição dentária em repouso, na fala e em sorriso, formato e tamanho dos dentes, orientação do plano incisal e oclusal. E nunca partir de uma prótese desadaptada para a colocação dos implantes. A posição e inter-relação dentária ideais devem ser reestabelecidas previamente para servirem de ponto de partida para o planeamento cirúrgico.11

Reabsorção horizontal – a prótese pré-existente deve ser avaliada relativamente ao rebordo edêntulo, a espessura da aba vestibular por exemplo é um fator determinante para o suporte labial, e se na prótese existente ela se revela imprescindível para um suporte labial esteticamente aceitável é altamente improvável que com o design de uma PTFIS se consiga restabelecer esse suporte sem comprometer a higiene e consequentemente a longevidade dos implantes.

Segundo Wheeler (cit in. Drago e Carpentieri, 2011) o diâmetro vestíbulo-palatino de um incisivo central é 7mm, se a reabsorção óssea ântero-posterior for ≤7mm os autores sugerem que está indicada uma PTFIS; caso a reabsorção seja entre 8 e 10mm tanto poderá ser indicada uma PTRIS como uma PTFIS; nos casos de reabsorção ≥10mm está indicada uma PTRIS ou uma PTFIS mas com facetas vestibulares removíveis.11 Reabsorção vertical – é da máxima importância avaliar o grau de exposição dos tecidos moles, nomeadamente do rebordo edêntulo em repouso, durante a fala, sorriso máximo e social. Esta avaliação é determinante para calcular a posição dos implantes e para avaliar a exposição, caso exista, dos componentes protéticos. Caso exista exposição excessiva de rebordo alveolar na maxila e/ou linha de sorriso alta devem ser tomadas algumas decisões: optar por não colocar implantes na zona incisal, colocando-os antes caso haja

disponibilidade óssea, na zona posterior da maxila ou na zona dos caninos, pode também optar-se pela remoção cirúrgica de osso para obter o volume adequado ao tipo de reabilitação pretendida.11

Pacientes com PTR insatisfatória – caso a prótese pré-existente não preencha os requisitos estéticos e funcionais mínimos o clínico deve fazer uma nova prótese provisória para restabelecimento da dimensão vertical, suporte labial, forma, cor, tamanho e posição dentária até que tanto clínico como o paciente se sintam confortáveis. As alterações são submetidas ao paciente em várias provas de dentes em cera até que se chegue ao resultado pretendido. Quando as alterações forem aprovadas pelo paciente e pelo clínico, deve ser confecionada a guia cirúrgica. É a posição dos dentes artificiais que vai ditar os locais onde serão colocados os implantes. Caso o volume ósseo não seja adequado à colocação dos implantes nos locais planeados deve ser feito enxerto ósseo até que haja condições anatómicas para cumprir o planeamento.11

Quando colocada em boca uma guia cirúrgica deve ser estável. Sendo por isso mais precisas aquelas que assentam em tecidos duros (osso ou dentes) comparativamente com as que assentam em tecido mole.2

As PTRIS são indicadas para linhas de sorriso altas que mostrem socialmente ou em sorriso máximo o rebordo gengival, pacientes que não tenham capacidade financeira para suportar o custo de uma PTFIS, má higiene oral, acentuada perda de suporte labial (avaliável na espessura da aba vestibular da prótese pré-existente) e quando a reabsorção de rebordo alveolar (ântero-posterior) supera os 10mm.33

As PTFIS oferecem uma maior segurança ao mastigar alimentos duros, e uma manutenção menos complicada. Caso seja realizada uma osteotomia que reposicione o rebordo alveolar num local que não seja visível durante a fala ou o sorriso, pode também ser indicada.33 Caso não haja o espaço necessário para alojar os componentes protéticos para o design de prótese pretendido pode ser realizada uma alveoloplastia, baseada nas medições necessárias33, e preventivamente evitar remoção óssea excessiva.

Um estudo de revisão sistemática demostrou que a taxa de sobrevivência de PTRIS maxilares após 5 anos em função é de 93%.23

Apesar de todos os estudos realizados, os critérios para um número ótimo de implantes, sistema de ancoragem, design da estrutura protética, manutenção esperada e protocolo de carga imediata de implantes permanecem controversos33 e não são ainda hoje consensuais.3

No entanto, Balaguer et al. realizou um estudo prospetivo com 159 meses de follow-up de 107 PTRIS e reportou uma taxa de sobrevivência significativamente mais alta para as próteses suportadas por 6 implantes quando comparadas com as de 4 impla
Caso Clínico
1. Anamnese
  
  Mulher de 53 anos, que se encontra totalmente desdentada na maxila e parcialmente desdentada na mandíbula há mais de 30 anos. Refere que foi
  
  perdendo os dentes “aos poucos” e as suas próteses acrílicas têm mais de 10 anos. Não tem nenhuma queixa em particular, apenas um desejo de melhorar a sua qualidade de vida com uma solução mais atual para a sua situação e se possível, ter dentes fixos. Sem patologias sistémicas, apenas sinusite.
  
  Não fumadora. No exame clínico foi constatada ausência dentária total superior e parcial.
2. Situação clínica inicial
  
  Figura 1 – Ortopantomografia inicial
  
  Na ortopantomografia (Fig.1) observa-se uma altura de osso satisfatória para a colocação de implantes. Na Fig.2C pode observar-se no rebordo alveolar um aspeto largo, favorável à colocação de implantes.
  
  A
  
  B
  
  C
  
  D
  
  Figura 2 – Fotografias intraorais. A – Próteses pré-existentes B – Rebordos alveolares sem próteses C – Rebordo maxilar D – rebordo mandibular
  
  A
  
  C
  
  B
  
  D
  
  Figura 3 – Fotografias extra-orais da cavidade oral. A – Repouso sem prótese;
  
  B – Sorriso sem prótese; C – Repouso com prótese; D – sorriso com prótese.
  
  Após exame clínico e radiográfico foi detetada ausência total de dentes na maxila (Fig.1, 2B e C). Pode observar-se que os dentes das próteses pré-existentes estão gastos e com a curvatura natural do sorriso invertida (Fig.3D), em repouso com a prótese (Fig.3C) a paciente não mostra dentes anteriores. Outro aspeto importante a salientar é a observação do sorriso da paciente sem a prótese (Fig.3B e 4D), não mostra o rebordo gengival, indicando que seria neste aspeto uma potencial candidata a PTFIS.
  
  A
  
  B
  
  C
  
  C
  
  D
  
  Figura 4 – Fotografias iniciais de rosto. A – Em repouso com a prótese antiga
  
  B – Em repouso sem prótese C – Sorriso máximo com a prótese antiga
  
  D – Sorriso máximo sem a prótese.
  
  A escolha de uma PTFIS ou de uma PTRIS vai depender de diversos fatores, tais como: Disponibilidade financeira do paciente, número de implantes, necessidade ou não de enxerto ósseo, bem como avaliação de diversos parâmetros estéticos. Para isso a avaliação
  
  estética da paciente deve ser realizada nas suas três dimensões.4 Outro fator de escolha por vezes decisivo para o profissional é a maior facilidade de higienização numa PTRIS, que neste caso pode prevenir periimplantites e perda de implantes a médio e longo prazo. Uma face do tipo braquifacial, como a desta paciente apresenta-se visualmente curta e larga com vastas arcadas dentárias (Fig.2 e 4). Estes pacientes são tipicamente caracterizados por “cara quadrada”, e queixo curto (Broadbent cit in. Bidra, 2011).4
  
  A linha média das comissuras labiais, linha média dentária natural e a ponta do philtrum
  
  devem ser as referências para determinação da linha média facial do paciente.4
  
  O horizonte ou a linha inter-pupilar (caso as pupilas sejam simétricas) são consideradas as linhas de referência horizontal.18
3. Opções terapêuticas
  
  Optou-se pela colocação de 6 implantes na maxila. Evitou-se a região anterior pois apresentava na TAC uma reabsorção vertical e horizontal bastante extensa com um desnível considerável em relação à zona posterior, como é visível na Fig.5.
  
  Figura 5 – Planeamento tomográfico no programa Blueskyplan®.
  
  Na ausência de dentes que sirvam de referência, é necessário fabricar-se uma nova prótese com a posição dentária ideal para um bom resultado estético.13, 36 No entanto, apesar dos desgastes dentários desta prótese, ela apresenta boas condições para servir de guia para a posição final dos dentes. A única desvantagem da utilização das próteses pré-existentes para este efeito é a perda de oportunidade de testar outras posições dentárias que trariam diferentes resultados estéticos.36
  
  Segundo Ulf e Zarb (cit in. Markovic et al. 2011) na zona posterior da maxila o osso pode ser mais ou menos trabeculado, mas está quase sempre rodeado de uma cortical fina (osso D3 ou D4)24 como se pode observar na Fig.7.
  
  A
  
  B
  
  Figura 6 A – Preparação da guia tomográfica, utilizando a prótese da paciente colocando gutta percha em orifícios para servirem de referência na TAC.
  
  B – Efeito da gutta percha no TAC digital. Vai permitir medir a que distância destes pontos ao local a colocar os implantes.
4. Protocolo selecionado
  
  Implante 2.3
  
  4,6 x 13mm
  
  Implante 2.5
  
  4,6 x 11,5mm
  
  Implante 2.6
  
  4,6 x 10mm
  
  Implante 1.6
  
  4,6 x 11,5mm
  
  Implante 1.5
  
  3,8 x 11,5mm
  
  Implante 1.3
  
  3,8 x 11,5mm
  
  Figura 7 – Planeamento dos implantes: Infra® da Signo Vinces®, zona e dimensões.
  
  Nesta região, altamente desafiante para a colocação de implantes, é difícil obter uma boa estabilidade primária. Para isso existem algumas técnicas disponíveis: Técnica de sub- instrumentação, aumentar o diâmetro do implante inicialmente selecionado, seleção de implantes cónicos e condensação óssea, são algumas delas (Martinez et al. cit in. Markovic et al. 2011). Esta última foi grandemente impulsionada por Strietzel (cit in. Markovic 2011) em osso D3 e D4. Introduzida com o objetivo de aumentar a estabilidade primária dos implantes na zona posterior da maxila. Baseia-se na preparação do leito
  
  implantário com condensadores ósseos (instrumentos de rotação manual com a mesma forma do implante) que possuem diâmetros crescentes fazendo compressão lateral e apical do osso medular em vez de o remover. Isto permite preservar o máximo possível o osso existente, melhorando simultaneamente a sua densidade a fim de otimizar a estabilidade primária dos implantes em osso de baixa densidade.24
  
  Ao longo do tempo a estabilidade primária ou mecânica dos implantes recém colocados dá lugar a uma estabilidade biológica que reflete a regeneração e remodelação óssea na zona do implante. Segundo um estudo clínico realizado por Markovic (2011) os leitos implantários preparados com condensação óssea oferecem uma estabilidade primária significativamente superior aos instrumentados com brocas a todos os tempos de acompanhamento durante seis semanas.24 Além disto, quando comparada com a instrumentação convencional esta técnica gera menos aquecimento27, aumenta a densidade óssea apical na zona peri-implantar, promovendo melhores condições para a osteointegração.6, 24, 27
  
  Segundo Kern (2016) são necessários seis ou mais implantes para obter resultados favoráveis na reabilitação fixa de uma maxila20, já segundo um estudo de Crespi et al. (2012) sobre o conceito de “All on 4” há evidência de resultados satisfatórios com apenas quatro implantes na maxila10, há também evidência de que uma PTRIS suportada por quatro implantes na maxila apresenta também resultados satisfatórios.20
  1. Protocolo pré-cirúrgico:
    
    Confeção da guia cirúrgica através da duplicação da prótese atual da paciente com acrílico transparente e perfuração da mesma segundo as medições feitas no software informático Blueskyplan®.
    
    Figura 8 – Guia cirúrgica perfurada
  2. Protocolo cirúrgico:
    
    A cirurgia foi realizada em duas etapas. Primeiro todo o protocolo abaixo descrito foi aplicado no 1º quadrante, que foi terminado e suturado. Tendo-se deixado o transportador no implante 1.3 para servir de guia ao paralelismo durante a instrumentação do 2º quadrante. Todo o protocolo foi realizado no mesmo dia mas em etapas cirúrgicas distintas para prevenir a morbilidade inerente a um retalho total e/ou tempo de retalho aberto desnecessário. A distância entre implantes foi de ±3mm. E os implantes selecionados foram platform switching, conexão cone morse Infra® da marca Signo Vinces®.
    
    Abaixo segue-se a descrição do protocolo cirúrgico:
    1. Desinfeção (extra oral com Betadine® e intraoral – bochecho clorohexidina)
    2. Anestesia (alveolar superior média e posterior, infraorbitária, infiltrativas no rebordo e palatina maior).
    3. Incisão supra cristal com duas descargas para vestibular a mesial da zona do 1.3 e a distal do 1.6.
    4. Descolamento mínimo necessário para visualizar o rebordo (Fig.9A)
    5. Colocação da guia cirúrgica em posição e marcação no osso das zonas a perfurar (Fig.9B e C). Correção das marcações para o centro da crista óssea.
    6. Descolamento completo do periósteo
    7. Broca lança a 2mm em todas as zonas marcadas (Fig.9D) e confirmação do paralelismo (Fig. 9E e F).
    8. Instrumentação com os expansores ósseos sempre controlando o paralelismo com o implante adjacente (Fig. 9G e H). Na Fig.9G pode observar-se o expansor ósseo no 1.3 em posição. Instrumentou-se rodando lentamente até ao comprimento de trabalho, aguardando cerca de 10 minutos sempre que havia resistência.
    10. Colocação dos implantes a 20 rpm.
    
    11. Medição do ISQ (índice de estabilidade primária) com OSTEL®, tendo-se registado os valores do torque de inserção dos implantes e de ISQ (Tabela 2).
    
    10. Sutura contínua e alguns pontos simples para prevenir deiscência da sutura caso a sutura contínua se soltasse.
    
    A
    
    B
    
    C
    
    D
    
    E
    
    F
    
    G
    
    H
    
    I
    
    J
    
    K
    
    L
    
    M
    
    N
    
    O
    
    Figura 9 – Etapas cirúrgicas planeadas. A – Descolamento do retalho para visualização do rebordo. B – Colocação da guia cirúrgica em posição. C – Perfuração óssea segundo perfurações feitas na guia com as respetivas medições. D – Perfuração com a broca lança. E – Verificação do paralelismo com os paralelizadores até ao comprimento de trabalho após instrumentação com a broca lança. F – Verificação
    
    radiográfica do paralelismo. G – Expansão óssea do leito do 1.3. H- Verificação do paralelismo durante expansão óssea. I – Implantes do 1º quadrante colocados e com parafuso tampão. J – Transportador no implante do 1.3 para servir de guia ao paralelismo no 2º quadrante durante a instrumentação. K – 1º quadrante já suturado com o transportador em posição na zona do 1.3 e os paralelizadores nas zonas do 2.5 e 2.6 para guiar enquanto o expansor do 2.3 atua expandindo a crista óssea. L, M – implantes do 1º e 2º quadrantes colocados. N – follow up 1mês. O – Parafusos cicatrizadores colocados após exposição dos implantes 3 meses após a colocação.
    
    Figura 10 – Colocação imprevista de enxerto ósseo com biomaterial TCP (fosfato tricálcico de granulação) 0,5 a 1mm no implante 1.6. para recuperar a estabilidade primária perdida durante a instrumentação devido a fraca densidade óssea.
  3. Protocolo de Reabilitação (pós cirúrgico)
    
    Após 1 semana foi removida a sutura. Devido a imprevistos de ordem pessoal a paciente optou por fazê-lo no hospital mais próximo. Foi apenas possível documentar a cicatrização ao fim de 1 mês e de 3 meses na colocação dos cicatrizadores. (Fig.9N e O). Foram feitas impressões em alginato em moldeira individualizada, montagem do arco facial (para determinar o plano horizontal), prova de cera e registo interproximal para marcação das linhas de referência e determinação da dimensão vertical ideal (Fig.11).
    
    No dia da colocação dos parafusos cicatrizadores (e remoção dos parafusos tampão) e medição do ISQ, foi realizada uma prova de dentes.
    
    Por questões de tempo não foi possível terminar a reabilitação do maxilar superior da paciente antes da apresentação do presente trabalho. No entanto na montagem dos dentes procurou-se posicioná-los na posição onde estariam originalmente antes da reabsorção do rebordo ósseo, sendo esta uma das vantagens da reabilitação com PTRIS.
    
    Segundo Walton et al. (2001, cit in. Stephens et al. 2014) é raro conseguir-se obter implantes completamente paralelos, principalmente se colocados por implantologistas inexperientes.37 Até um ângulo máximo de 20° de divergência entre implantes a retenção dos locators® não fica comprometida. 37 Apesar destes implantes estarem quase paralelos foi este o sistema de encaixe selecionado. No entanto, os diferentes sistemas de encaixe não afetam a sobrevivência dos implantes a longo prazo, seja na saúde dos tecidos peri- implantares, na satisfação do paciente ou na prevalência de complicações protéticas.9, 39
    
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