Reabilitação posterior em mandíbula com baixa densidade óssea: Relato de um caso clínico

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Reabilitação posterior em mandíbula com baixa densidade óssea: Relato de um caso clínico

Dissertação apresentada à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do Diploma Universitário em Implantologia e Reabilitação Oral

Dra. Catarina Sofia Sousa Rocha

Resumo

Os implantes dentários tornaram-se um modo significativo de substituição dentária e revolucionaram a reabilitação oral em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados.

Um dos principais objetivos do tratamento com implantes dentários é alcançar a osteointegração ideal do implante, para a qual a estabilidade primária é considerada um fator crítico. Esta, é influenciada por fatores como o comprimento, o diâmetro, o desenho e a superfície do implante, pela técnica cirúrgica, congruência entre o implante e o osso circundante e a quantidade e qualidade deste.

O termo densidade óssea tem ainda uma definição ambígua na literatura. Vários sistemas de classificação foram propostos, com o intuito de uniformizar este conceito. A sua avaliação pode ser realizada de várias formas, recorrendo a exames auxiliares de diagnóstico, à localização nos maxilares ou à sensação tátil durante a perfuração do osso.

Locais com baixa densidade óssea foram relatados como maior fator de risco para uma potencial perda de implantes, quando se utiliza a técnica cirúrgica com protocolos de perfuração óssea padrão. Quando a densidade óssea diminui, a força do osso também diminui e como tal, encontra-se mais sujeito a incidência de microfraturas. A tensão está diretamente relacionada com o stress e, uma maneira este ser reduzido é reduzir as cargas mecânicas transmitidas ao implante e por sua vez ao osso. Como tal, a escolha do implante e um procedimento cirúrgico devem ser considerados de forma a otimizar a estabilidade do implante em função das características ósseas.

O objetivo desta monografia é apresentar um caso clínico de uma reabilitação oral com dois implantes unitários, realizada na zona posterior esquerda de uma mandíbula com baixa densidade óssea.

Abstract

Dental implants have become a significant mode of dental replacement and have revolutionized oral rehabilitation in partially or fully edentulous patients.

One of the main goals of dental implant treatment is to achieve optimal osseointegration of the implant, for which primary stability is considered a critical factor. This is influenced by factors such as length, diameter, design and the surface of the implant, the surgical technique, congruence between the implant and the surrounding bone and the quantity and quality of the bone.

The term bone density has an ambiguous definition in the literature. Several classification systems were proposed in order to standardize this concept. Their evaluation can be performed in a variety of ways, complementary diagnostic tests, the location of the jaws or the tactile sensation during the perforation of the bone.

Locations with low bone density have been reported as a major risk factor for a potential loss of implants when using the surgical technique with standard bone perforation protocols. When bone density decreases, bone strength also decreases and as such is more subject to microfracture incidence. The stress is directly related to stress and, one way this being reduced is to reduce the mechanical loads transmitted to the implant and to the bone. As such, the choice of implant and a surgical procedure should be considered in order to optimize the stability of the implant in function of the bone characteristics.

The objective of this paper is to present a clinical case of an oral rehabilitation with two unitary implants, performed in the left posterior zone of a mandible with low bone density.

Índice

Introdução 6

Classificação óssea 7

Avaliação da densidade óssea 9

Características dos implantes para osso de baixa densidade 11

Técnica cirúrgica 12

Metodologia de Pesquisa 14

Caso Clínico 15

Fotografias Intra-Orais 16

Fotografias Extra-Orais 17

  1. Planeamento cirúrgico e Opção de tratamento 18

  2. Moldagens, encerado diagnóstico, confeção da guia cirúrgica e montagem em articulador 22

  3. Abordagem cirúrgica 23

  4. Remoção do parafuso tampão, medição do ISQ e colocação do parafuso de cicatrização 27

Discussão 29

Conclusão 34

Bibliografia 35

Índice de Figuras

Figura 1 Valores de Hounsfield (HU) relacionados com a densidade óssea. Fonte: (Misch, 2008). 10

Figura 2 Fotografia Intra-Oral Frontal. 16

Figura 3 A) Fotografia Intra-Oral Lateral Direita; B) Fotografia Intra-Oral Lateral Esquerda. 16

Figura 4 A) Fotografia Intra-Oral Oclusal (Arcada Maxilar); B) Fotografia Intra-Oral Oclusal (Arcada Mandibular). 17

Figura 5 A) Fotografia Extra-Oral Frontal em repouso; B) Fotografia Extra Ora Frontal a sorrir. 17

Figura 6 A) Fotografia Extra-Oral Perfil Direito em repouso; B) Fotografia Extra-Oral Perfil Direito a sorrir. 18

Figura 7 A) Fotografia Extra-Oral Perfil Esquerdo; B) Fotografia Extra-Oral do Sorriso Perfil. 18

Figura 8 A) Medição de altura óssea disponível na região do 36; B) Medição da altura óssea disponível na região do 37; C) Medição da largura óssea disponível na região do 36; D) Medição da largura óssea disponível na região do 37. 19

Figura 9 Esquema representativo da escolha da altura e diâmetro do implante na região do 36. 20

Figura 10 Esquema representativo da escolha da altura e diâmetro do implante na região do 37. 20

Figura 11 Corte Coronal da TAC com o NAI esquerdo e direito delimitado e simulação do paralelismo do implante 36 e 37. 21

Figura 12 A) Corte sagital da simulação do implante 36; B) Corte sagital da simulação do implante 37. 21

Figura 13 A) Encerado de diagnóstico; B) Guia cirúrgica termoformada. 22

Figura 14 Montagem do duplicado do encerado em articulador. 22

Figura 15 A) Desinfeção dos tecidos extra e intra-orais com betadine; B) Descolamento de periósteo com um descolador de Molt. 23

Figura 16 A) Colocação da guia cirúrgica e verificação da sua adaptação e estabilidade;

B) Marcação da posição de perfuração com a broca lança (2 milímetros). 24

Figura 17 A) Confirmação do paralelismo através de paralelizadores; B) Leito implantar do implante 36 e 37. 25

Figura 18 A) Colocação dos implantes 36 e 37; B) Colocação dos parafusos tampão nos implantes 36 e 37. 26

Figura 19 A) Radiografia para avaliação do paralelismo com o uso de paralelómetros; B) Radiografia da colocação dos implantes. 26

Figura 20 Sutura da incisão linear e da descarga distal. 27

Figura 21 Radiografia da colocação dos parafusos de cicatrização no implante 36 e 37.

28

Índice de Tabelas

Tabela 1 Combinação das palavras-chaves para pesquisa nas diversas bases de dados eletrónicas. 14

Tabela 2 Valores de ISQ (VL e MD) no implante 36 e 37. 27

Introdução

Os implantes dentários tornaram-se um modo significativo de substituição dentária e revolucionaram a reabilitação oral em pacientes parcialmente ou totalmente desdentados (Alghamdi et al., 2011, Shadid et al., 2014, Alghamdi, 2018, Lahens et al., 2016, Toia et al., 2017, Tabassum et al., 2009, Stocchero et al., 2016, Gulsahi, 2011, Vasovic et al., 2015, Campos et al., 2012, Lindh et al., 2014, Pauwels et al., 2017).

O sucesso do implante depende da resposta biológica do tecido e dos fatores mecânicos (Tabassum et al., 2010, Alghamdi et al., 2011, Dahiya et al., 2018, Boustany et al., 2015, Degidi et al., 2017, Vasovic et al., 2015). Um dos principais objetivos do tratamento com implantes dentários é alcançar a osteointegração ideal do implante, para a qual a estabilidade primária é considerada um fator crítico (Alghamdi et al., 2011, Dahiya et al., 2018, Boustany et al., 2015, Degidi et al., 2017, Stavropoulos et al., 2016, Marquezan et al., 2012, Lindh et al., 2014, Tsukioka et al., 2014).

A estabilidade primária, definida como a ausência de mobilidade no leito ósseo após o implante ter sido colocado (Shadid et al., 2014, Dahiya et al., 2018, Trisi et al., 2015, Trisi et al., 2016, Falco et al., 2018, Boustany et al., 2015, Stocchero et al., 2016, Stocchero et al., 2018, Coelho et al., 2013, Vasovic et al., 2015, Stavropoulos et al., 2016, Marquezan et al., 2012, Misch, 2008), é influenciada por fatores como o comprimento, o diâmetro, o desenho e a superfície do implante, a técnica cirúrgica e a congruência entre o implante e o osso circundante. A quantidade e qualidade do osso também são fatores importantes (Alghamdi et al., 2011, Dahiya et al., 2018, Lahens et al., 2016, Martinez et al., 2001, Trisi et al., 2015, Trisi et al., 2016, Falco et al., 2018, Boustany et al., 2015, Campos et al., 2012, Coelho et al., 2013, Gulsahi, 2011, Marquezan et al., 2012, Stavropoulos et al., 2016, Stocchero et al., 2018, Tsukioka et al., 2014, Vasovic et al., 2015, Tabassum et al., 2009, Sugiura et al., 2016). A estabilidade primária atinge o seu nível mais alto no momento da colocação do implante e tende a diminuir com o tempo durante os estágios iniciais da cicatrização, à medida que ocorre a remodelação óssea ao redor do implante, denominada estabilidade secundária.

A estabilidade secundária é o aumento progressivo da estabilidade relacionada com eventos biológicos na interface osso-implante, como a neoformação e remodelação óssea, está ausente no momento da colocação do implante (Coelho et al., 2013, Dahiya et al., 2018, Lahens et al., 2016, Misch, 2008, Stocchero et al., 2016, Stocchero et al., 2018, Trisi et al., 2015) e é condicionada por vários fatores como a densidade óssea, a resposta tecidual, a superfície e a geometria do implante e as condições de carga durante o período de cicatrização (Trisi et al., 2015).

O osso é um órgão capaz de se alterar em relação a vários fatores tais como hormonas, vitaminas e influências mecânicas. No entanto, parâmetros biomecânicos, tais como a duração do espaço desdentado, são predominantes (Misch, 2008).

O osso disponível, descrito como quantidade óssea, é particularmente importante para a reabilitação oral na área da implantologia (Lindh et al., 2014, Marquezan et al., 2012, Misch, 2008, Stokholm et al., 2016, Tsukioka et al., 2014, Vasovic et al., 2015) e descreve a arquitetura externa ou o volume da área edêntula considerada para a receção dos implantes (Misch, 2008).

A estrutura interna do osso é descrita nos termos de qualidade ou densidade e reflete um número de propriedades biomecânicas tais como a força e o módulo de elasticidade (Misch, 2008). A densidade do osso disponível na zona edêntula é um fator determinante no tratamento, planeamento, desenho do implante, abordagem cirúrgica, tempo de cicatrização e carga óssea progressiva durante a reabilitação protética (Boustany et al., 2015, Gulsahi, 2011, Martinez et al., 2001, Misch, 2008, Sugiura et al., 2016).

A avaliação pré cirúrgica da qualidade e quantidade óssea disponível do leito implantar, permite ao médico dentista adaptar o tratamento e a técnica cirúrgica e selecionar implantes com design e características apropriadas antes da cirurgia (Boustany et al., 2015, Vasovic et al., 2015).

Classificação óssea

O termo, densidade óssea, tem ainda uma definição ambígua (Lindh et al., 2014, Ribeiro-Rotta et al., 2011). De fato, não é evidente na literatura o que qualidade,

quantidade e densidade óssea realmente representam. Vários sistemas de classificação foram propostos, com o intuito de uniformizar estes conceitos, no entanto, a existência de diferentes sistemas de classificação podem causar confusão e até interferir com a tentativa de comparação de resultados de vários estudos (Ribeiro-Rotta et al., 2011).

Linkow, em 1970, classificou a densidade óssea em três categorias:

Estrutura óssea Classe I – Trabéculas uniformemente espaçadas com pequenos espaços esponjosos.

Estrutura óssea Classe II- Espaços esponjosos um pouco maiores e com menos uniformidade do padrão ósseo.

Estrutura óssea Classe III – Grandes espaços preenchidos por medula entre as trabéculas ósseas (Misch, 2008).

Em 1985, Lekholm e Zarb classificaram quatro qualidades ósseas encontradas na região anterior da mandíbula:

Qualidade 1 – composta por osso compacto homogéneo.

Qualidade 2 – espessa camada de osso compacto à volta de um núcleo de osso trabecular denso.

Qualidade 3 – fina camada de osso cortical à volta de um núcleo de osso trabecular denso de resistência favorável.

Qualidade 4 – fina camada de osso cortical à volta de um núcleo de osso trabecular de baixa densidade (Alghamdi, 2018, Lindh et al., 2014, Marquezan et al., 2012, Martinez et al., 2001, Misch, 2008, Tsukioka et al., 2014, Vasovic et al., 2015).

Em 1988, Misch propôs quatro grupos de densidades ósseas independentes das regiões dos maxilares, baseado na microscopia cortical e nas características trabeculares do osso:

D1 – osso cortical denso com pouco osso trabeculado.

D2 – osso cortical denso com osso trabeculado grosso.

D3 – osso cortical fino com osso trabeculado fino.

D4 – osso cortical quase inexistente e osso trabecular fino a ocupar quase o volume total do osso (Gulsahi, 2011, Misch, 2008, Vasovic et al., 2015).

Avaliação da densidade óssea

  • Localização

    A avaliação da densidade óssea através do método da localização é o primeiro caminho para o médico dentista desenvolver um plano inicial de tratamento tendo em vista o tipo de osso do local do futuro implante.

    A qualidade do osso depende muitas vezes da localização nos maxilares. O osso mais denso é observado geralmente na região anterior da mandíbula, seguido da região anterior da maxila, região posterior da mandíbula e por fim, o osso menos denso é tipicamente observado na região posterior da maxila (Gulsahi, 2011, Misch, 2008).

    No entanto, a menor sobrevida do implante é mais relacionada com a densidade óssea do que com a localização deste nos maxilares, uma vez que nem sempre a localização corresponde à densidade óssea encontrada (Misch, 2008).

  • Exames auxiliares de diagnóstico

    Uma determinação mais precisa da densidade óssea é feita através da tomografia computorizada em unidades Houndsfield (HU) (Boustany et al., 2015, Dahiya et al., 2018, Gulsahi, 2011, Marquezan et al., 2012, Martinez et al., 2001, Pauwels et al., 2017, Tsukioka et al., 2014, Vasovic et al., 2015) antes da cirurgia. Cada imagem axial da tomografia contém 260,000 pixels e cada pixel contém um número Houndsfield (HU). As unidades HU estão relacionadas com a densidade dos tecidos na tomografia computorizada e, regra geral, quanto maior o número de HU, mais denso é o tecido (Gulsahi, 2011, Martinez et al., 2001, Misch, 2008).

     

    Figura 1 Valores de Hounsfield (HU) relacionados com a densidade óssea. Fonte: (Misch, 2008).

  • Sensação tátil

Durante a perfuração do osso com as brocas, no ato cirúrgico, também é possível avaliar a densidade deste. Há uma grande diferença na sensação tátil durante a perfuração óssea consoante a diferente densidade óssea.

De forma a poder uniformizar e classificar as diferentes sensações táteis, Misch elaborou uma classificação na qual comparava a resistência de certos materiais com a resistência sentida na perfuração óssea.

Podemos então dizer que, quando perfuramos um osso tipo D1 temos a sensação de perfurar madeira de carvalho, quando perfuramos um osso tipo D2 temos a sensação de perfurar madeira de pinho, quando perfuramos um osso tipo D3 temos a sensação de perfurar madeira de balsa e quando perfuramos um osso tipo D4 temos a sensação de perfurar esferovite.

A densidade óssea pode ser diferente perto da crista óssea comparativamente à região apical, onde a colocação do implante é planeada. A zona mais crítica da densidade óssea é região que se encontra a 7-10 milímetros da crista óssea. Assim sendo, quando a densidade óssea varia desde a região da crista óssea até à zona apical à volta do implante, a zona que determina o protocolo do plano de tratamento é justamente a que se encontra a 7-10 milímetros da crista (Misch, 2008).

Características dos implantes para osso de baixa densidade

Existem quatro fatores que o médico dentista deve ter em consideração ao elaborar o plano de tratamento em função da densidade óssea:

  1. Cada densidade óssea possuí diferente resistência;

  2. A densidade óssea afeta o modulo de elasticidade;

  3. As diferenças na densidade óssea resultam em diferentes quantidades de percentagem de contacto osso-implante;

  4. E resultam em diferentes distribuições de tensão-deformação à interface osso-implante.

A densidade óssea é um modificador do plano de tratamento em várias formas – fatores protéticos, tamanho do implante, desenho do implante, condição da superfície do implante, número de implantes e necessidade de carga progressiva.

À medida que a densidade óssea diminuí, a resistência do osso também diminuí. Para reduzir a incidência de microfraturas do osso, a deformação neste também deve ser reduzida. Uma forma de reduzir as cargas biomecânicas nos implantes é através do desenho da prótese, eliminando ou reduzindo os cantilevers e utilizando mesas oclusais reduzidas. Outro aspeto a ter em consideração é a direção das forças aplicadas aos implantes. Uma carga direcionada ao longo do eixo do corpo do implante diminuí a quantidade de tensão na região da crista óssea em comparação com cargas anguladas. Portanto à medida que a densidade óssea diminuí, a necessidade de obter cargas axiais ao corpo do implante torna-se mais crítica.

A tensão também pode ser reduzida pelo aumento do número de implantes na área sobre a qual a força é aplicada (Misch, 2008).

A área de superfície do implante pode ser aumentada para diminuir a tensão da interface osso-implante, ou seja, um implante com uma largura maior pode reduzir a tensão pelo aumento da área de superfície (Martinez et al., 2001, Misch, 2008). No osso D4 devem ser utilizados implantes mais largos em comparação às outras densidades

ósseas, por isso, enxertos ósseos ou expansão óssea podem ser necessários, nos casos em que a largura da crista óssea seja pequena.

Relativamente à altura, o osso tipo D4 beneficia de implantes mais longos no que se refere à estabilidade primária e a cargas precoces, quando comparado a outras densidades ósseas, uma vez que a tensão-deformação transferida pelas forças oclusais estende-se em direção apical ao corpo do implante (Misch, 2008).

A macroestrutura afeta a magnitude das tensões e os seus impactos na interface osso-implante, podendo alterar a quantidade e o contorno das deformações ósseas concentradas na interface. Implantes projetados para osso tipo D4 devem ter uma maior área de superfície. Um implante aparafusado com mais roscas tem maior área de superfície do que um com menos roscas. A profundidade das roscas também é uma variável importante, quanto maior a profundidade da rosca do corpo do implante, maior é a área de superfície para a interface osso-implante (Alghamdi, 2018, Martinez et al., 2001, Misch, 2008).

O revestimento, ou tratamento de superfície de um implante também podem influenciar na interface osso-implante. Uma superfície mais rugosa é fortemente indicada para osso menos denso e resulta numa melhoria dos índices de sobrevida em curto prazo, comparativamente aos implantes com superfície maquinada (Alghamdi, 2018, Martinez et al., 2001, Misch, 2008, Tabassum et al., 2009).

Técnica cirúrgica

Além da qualidade e quantidade óssea, morfologia do implante, rugosidade da superfície e topografia, a técnica cirúrgica aplicada também influencia a estabilidade primária e secundária (Boustany et al., 2015, Campos et al., 2012, Dahiya et al., 2018, Falco et al., 2018, Stokholm et al., 2016, Tabassum et al., 2009, Trisi et al., 2015, Vasovic et al., 2015). DAHIYA2018

Locais com baixa densidade óssea foram relatados como maior fator de risco para uma potencial perda de implantes (Alghamdi et al., 2011, Boustany et al., 2015, Tabassum

et al., 2009), quando se utiliza a técnica cirúrgica com protocolos de perfuração óssea padrão (Alghamdi et al., 2011, Tabassum et al., 2009).

Dependendo da densidade óssea no local da colocação do implante, um procedimento cirúrgico adaptado pode ser escolhido para otimizar a estabilidade do implante (Alghamdi et al., 2011, Boustany et al., 2015, Degidi et al., 2017, Tabassum et al., 2010, Vasovic et al., 2015).

Uma das técnicas cirúrgicas sugeridas para melhorar a estabilidade primária do implante em osso de baixa densidade é a técnica da subinstrumentação (Alghamdi, 2018, Boustany et al., 2015, Campos et al., 2012, Coelho et al., 2013, Dahiya et al., 2018, Degidi et al., 2017, Jimbo et al., 2014, Stocchero et al., 2016, Stocchero et al., 2018, Toia et al., 2017, Trisi et al., 2016, Gonzalez-Martin et al., 2012), que foi introduzida para otimizar localmente a densidade óssea usando uma broca com diâmetro final menor ao diâmetro do implante. Desta forma é possível um ajuste osteocompressivo entre a superfície do implante e o leito ósseo (Coelho et al., 2013, Dahiya et al., 2018, Stocchero et al., 2016, Stocchero et al., 2018, Tabassum et al., 2009, Tabassum et al., 2010, Toia et al., 2017).

Outra técnica mencionada na literatura é o uso de osteótomos ou expansores, com intuito de condensar o osso circundante ao implante. Nesta técnica podemos intercalar o uso de brocas com os osteótomos ou com os expansores ou utilizar apenas a broca lança preparando o resto do leito implantar com os osteótomos ou expansores. A última broca a ser utilizada deve ter pelo menos um diâmetro de 0,5 milímetros inferior ao diâmetro do implante que vamos colocar, sendo que a mesma regra se aplica aos osteótomos e expansores (Misch, 2008).

O objetivo desta monografia é apresentar um caso clínico de uma reabilitação oral com dois implantes unitários, realizada na zona posterior esquerda de uma mandíbula com baixa densidade óssea.

A questão que se coloca é: um estudo pré-cirúrgico da densidade óssea e a escolha adequada da técnica e do desenho do implante pode trazer resultados positivos para a osteointegração do implante num osso com baixa densidade óssea?

Metodologia de Pesquisa

Para a elaboração desta revisão integrativa, foi realizada uma pesquisa em quatro bases de dados: Medline (PubMed), Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials, Scielo e Scopus desde março de 2018 até final de julho do mesmo ano.

Utilizaram-se as seguintes palavras-chaves: (1) dental implant, (2) mandible, (3)

low-density bone, (4) undersized drilling, (5) primary stability e (6) diagnostic accuracy.

A estratégia de pesquisa passou por combinar as palavras-chave (tabela 1), com restrição temporal de 10 anos, a fim de selecionar artigos mais atuais sobre o tema.

Combinações das palavras-chave:

Dental implant AND Mandible AND Low-density bone;

Dental implant AND Undersized drilling AND Low-density bone;

Dental implant AND Diagnostic accuracy AND Low-density bone;

Dental implant AND Primary stability AND Low-density bone;

Tabela 1 Combinação das palavras-chaves para pesquisa nas diversas bases de dados eletrónicas.

Foram também delineados os critérios de inclusão e de exclusão. Os critérios de inclusão foram os seguintes: idioma (inglês e português), disponibilidade (texto integral), reabilitações com implantes unitários, em osso de baixa densidade e realizadas na mandíbula. Os critérios de exclusão foram: reabilitações em pacientes portadores de doenças sistémicas e/ou ósseas, em desdentados totais, uso de micro-implantes, implantes imediatos e reabilitações na maxila. Foram considerados artigos de revisão e investigação.

Os títulos e os resumos dos artigos foram analisados com o intuito de eliminar todos os artigos que não se encontrassem relacionados com o tema ou com os critérios de inclusão e exclusão estipulados.

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, empresário de profissão, foi encaminhado ao Centro Europeu de Pós-Graduação, no Porto, para reabilitar um espaço mandibular posterior esquerdo.

O motivo da consulta foi “colocar de forma fixa os dentes de trás que me faltam”, palavras exatas ditas pelo paciente.

À anamnese, o paciente não apresentava nenhum hábito tabágico, etílico ou parafuncional. A história médica não era digna de nota, mostrando ser um paciente saudável sem nenhuma doença sistémica ou distúrbio imunológico e sem uso atual de medicação.

Ao exame clínico extra-oral não foram observadas alterações.

Ao exame clínico intra-oral observou-se a presença de recessão gengival em múltiplas peças dentárias e a ausência dos dentes 15, 22, 25, 26, 27, 36 e 37.

Relativamente à sua história dentária, o paciente referiu que tinha realizado tratamento ortodôntico há cerca de 15 anos atrás e que por esse motivo os dentes 15 e 25 foram extraídos. Que tinha perdido o dente 22 por trauma há 5 anos, mas que o tinha reabilitado com um implante em 2017, e que os dentes 26, 27, 36 e 37 também tinham sido extraídos, por motivo de mobilidade devido a trauma dentário, há cerca de 1 ano. Mencionou que nunca usou próteses parciais removíveis.

Relativamente à higiene oral, indicou que escovava os dentes duas vezes por dia, de manhã e à noite, e que não fazia de uso de fio ou fita dentária.

Tirou-se fotografias extra-orais, em repouso e a sorrir, de frente, perfil esquerdo e perfil direito e fotografias intra-orais frontal, lateral direita, lateral esquerda, oclusal da arcada maxilar e oclusal da arcada mandibular e pediu-se uma ortopantomografia e uma tomografia computorizada para estudo.

Fotografias Intra-Orais

 

Figura 2 Fotografia Intra-Oral Frontal.

A

B

 

 

Figura 3 A) Fotografia Intra-Oral Lateral Direita; B) Fotografia Intra-Oral Lateral Esquerda.

A

B

 

 

Figura 4 A) Fotografia Intra-Oral Oclusal (Arcada Maxilar); B) Fotografia Intra-Oral Oclusal (Arcada Mandibular).

Fotografias Extra-Orais

A

B

 

 

Figura 5 A) Fotografia Extra-Oral Frontal em repouso; B) Fotografia Extra Ora Frontal a sorrir.

A

B

 

 

Figura 6 A) Fotografia Extra-Oral Perfil Direito em repouso; B) Fotografia Extra-Oral Perfil Direito a sorrir.

A

B

 

 

Figura 7 A) Fotografia Extra-Oral Perfil Esquerdo; B) Fotografia Extra-Oral do Sorriso Perfil.

  1. Planeamento cirúrgico e Opção de tratamento

    Através da tomografia computorizada e com o auxílio do programa BlueSky

    realizou-se o estudo da área edêntula correspondente ao dente 36 e 37.

    Verificou-se que esta região em estudo apresentava uma boa quantidade de osso, porém de baixa densidade (osso tipo IV segundo a classificação de Misch), com valores de Hounsfield (HU) inferiores a 300 na zona medular e cerca de 1000 na zona cortical.

    O nervo alveolar inferior (NAI) foi delimitado e foram medidas a altura e a largura de osso disponível.

    A altura de osso desde o rebordo ósseo até ao limite do NAI na região do 36 era de 16,33 milímetros e na região do 37 de 14 milímetros. Relativamente à largura de osso disponível, na região do 36 esta era de 5,05 milímetros e na região do 37 de 6,83 milímetros.

    A

    B

    C

    D

     

     

     

     

    Figura 8 A) Medição de altura óssea disponível na região do 36; B) Medição da altura óssea disponível na região do 37; C) Medição da largura óssea disponível na região do 36; D) Medição da largura óssea disponível na região do 37.

    Tendo em conta as medições feitas, na região do 36 dos 16,33 milímetros de osso disponível subtraiu-se ao comprimento total 2 milímetros de segurança ao NAI e 2 milímetros para a plataforma switch optando assim por um implante de 11,5 milímetros de altura e de 4,6 milímetros de diâmetro.

     

     

    Figura 9 Esquema representativo da escolha da altura e diâmetro do implante na região do 36.

    Na região do 37, dos 14 milímetros de osso disponível e subtraiu-se ao comprimento total 2 milímetros de segurança ao NAI e 2 milímetros para a plataforma switch optando assim por um implante de 10 milímetros de altura e 5,5 milímetros de diâmetro.

     

     

    Figura 10 Esquema representativo da escolha da altura e diâmetro do implante na região do 37.

    Para o implante 36 escolheu-se o sistema Infra e para o implante 37 o sistema Duocon da marca Signo Vinces .

    Os esquemas representados na figura 15 e 16 ilustram a escolha das medidas e o sistema dos implantes.

    Relativamente ao paralelismo dos implantes, não foi definido pelo dente adjacente 35, uma vez que a raiz deste se encontrava distalizada.

     

    Figura 11 Corte Coronal da TAC com o NAI esquerdo e direito delimitado e simulação do paralelismo do implante 36 e 37.

    A

    B

     

     

    Figura 12 A) Corte sagital da simulação do implante 36; B) Corte sagital da simulação do implante 37.

  2. Moldagens, encerado diagnóstico, confeção da guia cirúrgica e montagem em articulador

    Realizou-se as moldagens do maxilar superior e inferior com alginato, vazou-se as mesmas a gesso e montou-se os modelos em articulador, com o auxílio do arco facial.

    Fez-se o encerado de diagnóstico dos dentes 36 e 37 em intercuspidação máxima com os dentes antagonistas (os quais já tinham o encerado de diagnóstico realizado). Duplicou-se o encerado e a partir deste fabricou-se a goteira cirúrgica termoformada.

    A

    B

     

     

    Figura 13 A) Encerado de diagnóstico; B) Guia cirúrgica termoformada.

     

     

    Figura 14 Montagem do duplicado do encerado em articulador.

  3. Abordagem cirúrgica

    Começou-se por desinfetar os tecidos moles extra e intra-orais com uma solução de betadine. De seguida procedeu-se à anestesia local pela técnica infiltrativa supra perióssea por vestibular e por lingual com dois anestubos de articaína.

    Após a confirmação que os tecidos se encontravam anestesiados realizou-se uma incisão linear supracrestal com uma descarga intrasucular por distal do dente 35 com o auxílio de um bisturi com uma lâmina número 15.

    Com um descolador de Molt descolou-se o periósteo até conseguirmos uma boa visibilidade do osso na região operatória.

    A

    B

     

     

    Figura 15 A) Desinfeção dos tecidos extra e intra-orais com betadine; B) Descolamento de periósteo com um descolador de Molt.

    Colocou-se a guia cirúrgica e confirmou-se a sua adaptação e estabilidade. Com a broca lança a 800 rpm e com irrigação de soro fisiológico, procedeu-se à marcação de 2 milímetros da posição da perfuração nos locais correspondentes aos dois implantes (36 e 37).

    A

    B

     

     

    Figura 16 A) Colocação da guia cirúrgica e verificação da sua adaptação e estabilidade;

    B) Marcação da posição de perfuração com a broca lança (2 milímetros).

    Removeu-se a guia cirúrgica e confirmou-se a marcação da posição da perfuração.

    Como a posição da perfuração se encontrava correta, prosseguiu-se com a broca lança até ao comprimento total de trabalho, que no implante 36 era de 13,5 milímetros (11,5 milímetros de altura do implante mais 2 mm de plataforma switch) e no implante 37 de 12 milímetros (10 milímetros de altura do implante mais 2 mm de plataforma switch). Radiografou-se a cada 2 milímetros com os paralelizadores para confirmar o paralelismo entre as perfurações e a sua inclinação.

    Nesta fase confirmou-se, através da sensação táctil, o tipo de densidade óssea que tínhamos previsto com o estudo da tomografia computorizada. Como tal, decidimos proceder à subinstrumentação das brocas, ao invés do protocolo padrão de perfuração fornecido pela marca.

    A

    B

     

     

    Figura 17 A) Confirmação do paralelismo através de paralelizadores; B) Leito implantar do implante 36 e 37.

    Preparou-se os leitos implantares do implante 36 e 37 com a primeira broca de 3,8 milímetros a 500 rpm e com irrigação de soro fisiológico até ao comprimento total estipulado anteriormente. De seguida preparou-se apenas o leito implantar do implante 37 com a segunda broca de 4,6 milímetros, também a 500 rpm e com irrigação de soro fisiológico, até ao comprimento total de trabalho estipulado para este implante. Por fim, utilizou-se a broca Countersink de 5,5 milímetros de diâmetro para finalizar o preparo subcrestal a 2 milímetros de comprimento.

    Procedeu-se à colocação dos dois implantes com as respetivas chaves de transporte até à profundidade final com 24 rpm e finalizou-se com a catraca. Foram medidos 30 newtons no implante 36 e 20 newtons no implante 37.

    Radiografou-se os dois implantes já colocados no leito implantar e aplicou-se o parafuso tampão embebido em clorohexidina em gel.

    A

    B

     

     

    Figura 18 A) Colocação dos implantes 36 e 37; B) Colocação dos parafusos tampão nos implantes 36 e 37.

    A

    B

     

     

    Figura 19 A) Radiografia para avaliação do paralelismo com o uso de paralelómetros;

    B) Radiografia da colocação dos implantes.

     

     

    Figura 20 Sutura da incisão linear e da descarga distal.

    Suturou-se com quatro pontos simples na incisão linear e dois pontos simples na descarga distal. Preencheu-se a ficha cirúrgica e explicou-se as recomendações pós cirúrgicas e tratamento farmacológico.

    Receitou-se amoxicilina em conjunto com o ácido clavulânico (875mg + 125 mg) um comprimido de 12 em 12 horas durante 8 dias e etoricoxib (90mg) um comprimido por dia durante 7 dias. Recomendou-se a aplicação de gelo e comidas frias e moles no dia da cirurgia e explicou-se as medidas de higiene oral a serem feitas no local da colocação dos implantes, tais como a escovagem e a aplicação de clorohexidina em spray.

  4. Remoção do parafuso tampão, medição do ISQ e colocação do parafuso de cicatrização

Passado 4 meses da cirurgia, removeu-se o parafuso tampão dos dois implantes e mediu-se os valores de ISQ, com o Ostell (Tabela 2).

Implante

36

37

Vestibulo-Lingual

59

60

Mesio-Distal

61

60

Tabela 2 Valores de ISQ (VL e MD) no implante 36 e 37.

Colocou-se o parafuso de cicatrização, radiografou-se e aguardou-se mais 1 mês antes de se efetuar a moldagem para a fase protética.

 

Figura 21 Radiografia da colocação dos parafusos de cicatrização no implante 36 e 37.

Discussão

Um osso com baixa densidade é um fator de risco para perda do implante (Boustany et al., 2015), portanto, a colocação destes nestes casos deve ter uma avaliação pré-cirúrgica da técnica e do desenho do implante cuidada e adaptada para o tipo de osso em questão.

Quantos implantes devem ser colocados? Qual é o diâmetro e a altura apropriada para cada implante? Que tipo de implantes estão indicados? Estas questões devem ser respondidas antes de selecionar os implantes para a cirurgia (Block, 2003).

Quando a densidade óssea diminui, a força do osso também diminui e como tal, para diminuir a incidência de microfraturas, a tensão transmitida ao osso deve ser reduzida. A tensão está diretamente relacionada com o stress e, uma maneira este ser reduzido é reduzir as cargas mecânicas transmitidas ao implante (Misch, 2008), daí que, neste caso em particular, optou-se por reabilitar com dois implantes unitários no lugar do 36 e 37, uma vez que já se encontrava planeado a colocação dos antagonistas, 26 e 27, de forma a que o paciente pudesse ocluir de uma forma correta e harmoniosa e de maneira a diminuir cantilevers.

A superfície do implante também apresenta um papel importante em locais com osso de baixa densidade. Superfícies com micro rugosidades são vantajosas, na medida em que aumentam a área de contacto, o que apresenta um papel significativo na ancoragem das células e na conexão aos tecidos circundantes, favorecendo deste modo a osteogénese peri-implantar e na distribuição de tensões ao osso (Alghamdi, 2018). Por estas razões optou-se por implantes com superfície rugosa.

Relativamente ao desenho, escolheu-se implantes cónicos uma vez que vários estudos relataram que estes apresentam maior torque de inserção e uma maior aposição óssea na sua superfície que os implantes cilíndricos, favorecendo a osteointegração dos implantes mesmo em locais com baixa densidade óssea (Jimbo et al., 2014, Misch, 2008, Stocchero et al., 2016).

A escolha do diâmetro do implante é baseada no diâmetro do dente a ser reabilitado, na largura do osso existente e na densidade do mesmo. Um molar, uma vez que está sujeito a grandes cargas oclusais, deve ser reabilitado com um implante unitário de grande diâmetro ou por dois implantes unitários de diâmetro mais pequeno, dependendo do espaço existente, reduzindo da tensão provocada ao osso por aumento da área de superfície (Block, 2003, Misch, 2008). Para este temos que ter em consideração o espaço mínimo de 3 milímetros entre implantes e entre implante e o dente adjacente, a fim de promover uma boa cicatrização e uma boa manutenção da higiene oral (Block, 2003).

Posto isto como neste caso clínico havia espaço para a colocação de dois implantes com diâmetro maior, dentro das medidas efetuadas escolheu-se para o um diâmetro de 4,6 milímetros para o implante 36 e de 5,5 milímetros para o implante 37.

No que diz respeito à altura, também optou-se por escolher o implante com maior altura possível, uma vez que a tensão-deformação transferida pelas forças oclusais estende-se em direção apical ao corpo do implante (Misch, 2008, Block, 2003). Dentro das medidas efetuadas, elegeu-se para o implante 36 uma altura de 11,5 milímetros e para o implante 37 uma altura de 10 milímetros.

Para o implante 36 escolheu-se o sistema Infra e para o implante 37 o sistema Duocon da marca Signo Vinces . A razão da diferença da escolha dos sistemas foi unicamente devido às limitações de altura e diâmetro disponíveis de cada um. No sistema Infra, o maior diâmetro disponível era de 4,6 milímetros, enquanto que o sistema Duocon tinha disponível um diâmetro maior, de 5,5 milímetros.

Como durante o estudo da tomografia verificou-se que o local da colocação dos implantes tinha um osso de densidade baixa (osso tipo D4 na classificação de Misch), optou-se por dois planos relativamente à técnica cirúrgica dependendo da sensação táctil sentida com a broca lança na altura da perfuração do osso. Se, a sensação táctil confirmasse que a densidade óssea era D4 recorreríamos à técnica da subinstrumentação das brocas, no entanto, se com a sensação táctil se verificasse uma densidade um pouco maior procederíamos com a sequência de brocas recomendada pela marca.

Uma vez que se confirmou a baixa pela sensação táctil durante a perfuração com a broca lança densidade óssea, a técnica cirúrgica escolhida foi a subinstrumentação. Ou seja, a broca final de perfuração utilizada foi de um diâmetro menor ao do implante.

Vários autores relataram que o uso desta técnica para a colocação de implantes em locais com baixa densidade óssea é benéfico para o aumento da estabilidade primária do implante em comparação com o protocolo de perfuração padrão, uma vez que os implantes colocados em leitos subdimensionados comprimem o osso e aumentam a sua densidade, aumentando assim também a estabilidade primária do implante (Alghamdi et al., 2011, Campos et al., 2012, Coelho et al., 2013, Jimbo et al., 2014, Shadid et al., 2014, Stocchero et al., 2016, Stocchero et al., 2018, Tabassum et al., 2010, Trisi et al., 2016).

No entanto são também descritas na literatura algumas desvantagens ao do uso desta técnica cirúrgica tais como, a remoção de osso durante a perfuração com as brocas, o que pode comprometer a estabilidade primária no caso de leitos implantares com pouca quantidade óssea (Shadid et al., 2014), a possibilidade de ocorrer um assentamento incompleto do implante ou a criação de forças compressivas excessivas ao longo da interface implante/osso levando à ocorrência de necrose óssea por pressão e/ou de fraturas da cortical óssea que por sua vez leva a um processo de cicatrização tardia (Boustany et al., 2015, Stocchero et al., 2016).

No entanto, uma vez que neste caso havia uma boa quantidade óssea quer em altura, quer em largura, e uma vez que a diferença entre o diâmetro da última broca de perfuração e o diâmetro do implante não era grande, as desvantagens apresentadas não se mostraram ser relevantes.

Outra técnica cirúrgica descrita na literatura para este tipo de densidade óssea é a condensação óssea por osteótomos ou expansores. Esta técnica consiste em preparar primeiro um pequeno orifício com a broca lança e, em seguida, comprimir o tecido ósseo lateral e apicalmente com um osteótomo ou com um expansor com a forma do implante. O objetivo desta técnica é preparar o leito implantar sem remover o osso adicional (Toia et al., 2017).

No entanto, Block (Block, 2003) relatou que o uso destes na zona posterior da mandíbula não é muito utilizado devido ao facto da cortical óssea densa não ser tão facilmente expandida como a da maxila.

Esta técnica apresenta também várias desvantagens relatadas na literatura como a complexidade e a necessidade de habilidades cirúrgicas adicionais, a possibilidade de ocorrência de microfaturas e possível interrupção no suprimento sanguíneo do osso peri- implantar devido à compressão e tensão excessiva na camada cortical. Estas podem resultar no retardo da cicatrização e numa possível reabsorção óssea (Alghamdi et al., 2011, Toia et al., 2017).

Com o intuito de combater todas estas desvantagens, foi proposta a técnica cirúrgica de osteotomia escalonada, que consiste em realizar uma subinstrumentação apenas na região apical do leito implantar, enquanto que a região coronal é preparada de acordo com a perfuração padrão fornecida pela marca (Degidi et al., 2017).

Apesar de existirem todas estas técnicas cirúrgicas para a preparação do leito implantar, optou-se pela subinstrumentação por ser a técnica mais fácil e eficaz de se conseguir uma boa osteointegração, neste caso em particular, independentemente das desvantagens aqui apresentadas.

Relativamente à cicatrização, esta requer mais tempo num osso com densidade mais baixa. É necessário tempo para permitir que o osso se remodele à volta da superfície do implante.

A carga aplicada ao implante deve ser progressiva, separada por um intervalo de tempo, de forma a permitir a maturação do osso e a sua habituação às tensões provocadas (Misch, 2008).

Posto isto, no dia da cirurgia colocou-se o parafuso tampão e aguardou-se 4 meses para o remover e medir os valores de ISQ, com o intuito de avaliar a estabilidade do implante. Como foram observados valores de ISQ indicativos de uma boa estabilidade, colocou-se os parafusos cicatrizadores e aguardou-se mais uns meses para efetuar a moldagem e elaborar as coroas provisórias.

O caso clínico não foi terminado a tempo da entrega desta monografia e como tal, não estão aqui relatadas a fase da moldagem e a fase protética.

Conclusão

Em resposta à questão inicialmente colocada, podemos concluir que um determinante essencial para o sucesso clínico em reabilitações orais com implantes passa por um estudo pré cirúrgico cuidado e um por planeamento adequado.

Um diagnóstico prévio e correto da densidade óssea do leito implantar é extremamente importante. Através deste, podemos optar por técnicas cirúrgicas como a subinstrumentação, a condensação ou expansão óssea e a osteotomia escalonada que potenciam a estabilidade primária e a osteointegração dos implantes colocados em ossos com baixa densidade.

Podemos também escolher o desenho, superfície, altura e diâmetro do implante que melhor se adapta às condições ósseas em questão e a simular a sua orientação e inclinação. Estes fatores vão contribuir, a longo prazo, para o sucesso da reabilitação.

Neste caso clínico, reabilitou-se a zona posterior da mandíbula no qual se verificou um osso com baixa densidade. A reabilitação passou pela colocação de dois implantes unitários cónicos, de superfície rugosa, com a maior altura e diâmetro possíveis de acordo com a quantidade óssea recorrendo à técnica da subinstrumentação.

A pesar de o tempo passado não ser suficiente para inferir se foi ou não um caso de sucesso, podemos concluir que à data os dois implantes encontram-se estáveis no osso, com bons valores de ISQ e com uma mucosa bem cicatrizada.

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