SOBREDENTADURAS – OVERDENTURES

Tipos de Retenção

Dr. João Pedro Travassos

 

 

EUROPEAN IMPLANTOLOGY CENTER – CENTRO EUROPEU DE PÓS GRADUAÇÃO – MEDICINA DENTÁRIA
www.posgraduacao.eu

 

RESUMO

A reabilitação oral de doente desdentados totais tem sido um desafio no que diz respeito a função, fonética, estética e bem estar do paciente. As sobredentaduras e, mais precisamente o avanço nos sistemas de rentenção têm sido uma boa resposta a este desafio. Existem diversos tipos de sistemas de retenção sendo que os que mais se destacam são: Barra-­‐clipe, Magnéticos, O’Ring, CEKA, ERA, Locator e MK1. Existem enúmeras vantagens neste tipo de tratamento em relação às prótese totais convencionais. Este trabalho é uma revisão de literatura sobre estes sistemas de retenção.

ABSTRACT

The oral rehabilitation of edentulous patients has been a challenge with respect to function, phonetics, aesthetics and well being of the patient. The overdentures and, more precisely the advance of attachments systems have been a good response to this challenge. There are several types of attachments systems being the most used: bar-­‐clip, Magnetic, O-­‐Ring, CEKA, ERA, Locator and MK1. There are countless advantages to this type of treatment in relation to the conventional prosthesis. This paper is a review of literature on these restraints.

ÍNDICE INTRODUÇÃO 3

INDICAÇÕES 10

VANTAGENS/DESVANTAGENS 11

MOVIMENTOS DA PRÓTESE 13

FACTORES DE RISCO BIOMECÂNICO 14

CLASSIFICAÇÃO DAS SOBREDENTADURAS 16

FACTORES PARA SELECÇÃO DO SISTEMA DE RETENÇÃO 18

SISTEMAS DE RETENÇÃO

SISTEMA BARRA-CLIPE 20

SISTEMA DE BOLA – O’RING 28

SISTEMA MAGNÉTICO 31

SISTEMA CEKA 34

SISTEMA ERA 35

SISTEMA LOCATOR 37

SISTEMA ZAAG E OT REVERSE 3 39

SISTEMA MK1 41

DISCUSSÃO 43

CONCLUSÃO 52

BIBLIOGRAFIA. 53

INTRODUÇÃO

Doentes desdentados queixam-se frequentemente de falta de retenção e de instabilidade das próteses totais. Esta queixa prende-se com processo fisiológico progressivo de reabsorção do rebordo alveolar decorrente da perda dos elementos dentários. A ausência de retenção, juntamente com a falta de estabilidade das prótese totais, provoca uma redução da força mastigatória e dificuldade na articulação das palavras, interferindo na autoestima e na qualidade de vida.1

De acordo com o glossário de prótese Zinner de 1985, sobredentadura é definida como prótese removível parcial ou total que se apoia em um ou mais dentes naturais remanescentes ou em implantes osteointegrados, cobrindo- os total ou parcialmente.2

Actualmente, a escolha de próteses convencionais para o tratamento de doentes desdentados totais tem sido substituída por opções de tratamento com sobredentaduras, sendo esta uma modalidade terapêutica efectiva no que diz respeito ao sucesso e à previsibilidade dos resultados.3

Quando comparadas com as próteses fixas sobre implantes do tipo protocolo, as sobredentaduras necessitam de menor número de implantes, tornando o procedimento cirúrgico menos invasivo. Ao requererem procedimentos mais simples a nível cirúrgico – devido à menor especificidade no posicionamento dos implantes, e a nível protético – pela utilização de sistemas de retenção pré-fabricados, proporcionam menor custo laboratorial, tornando-as mais acessíveis a um maior número de doentes.4-5

Apesar do alto índice de sucesso das sobredentaduras, falhas como reabsorção óssea marginal na região dos implantes podem ocorrer e são consideradas frustrantes, tanto para o doente quanto para o profissional.6

Os insucessos podem ocorrer por falta de higienização ou por factores biomecânicos relacionados com as características do implante (forma, comprimento, diâmetro e tratamento de superfície), bem como características

clínicas do doente, tais como qualidade e quantidade de osso, força mastigatória, condições sistémicas7 e a resiliência da mucosa de suporte. Assim, a escolha correcta do sistema de retenção também tem um papel importante para o sucesso do tratamento, por ser o ponto mais frágil do sistema de união prótese/implante.6

Existe controvérsia na literatura sobre o mecanismo de transmissão e distribuição das forças decorrentes da função mastigatória sobre as sobredentaduras, sistemas de retenção, implantes e tecidos de suporte.5

Outro factor a ter em conta é a diferença de resiliência entre o implante (20 µm a 30 µm) e a mucosa de suporte (em torno de 500 µm).8

Um dos principais problemas das próteses totais mandibulares é a falta de estabilidade. Existe um grande contraste em realção às próteses totais maxilares visto que a taxa de reabsorção da mandíbula é cerca de quatro vezes maior do que a da maxila.9

Para além disso, a maxila sofre reabsorção no sentido lateral, enquanto que a mandíbula sofre reabsorção no sentido vertical, o que prejudica substancialmente a retenção e estabilidade da prótese convencional mandibular.10

Já foi estabelecido, através de estudos de médio e longo prazo, que a sobrevivência de implantes cónicos de titânio é muito alta em tratamentos com sobredentaduras mandibulares.11

Para a retenção de uma sobredentadura inferior, a colocação de dois a quatro implantes é o ideal.1

As dificuldades no uso das próteses totais convencionais estão também relacionadas com a perda de habilidade motora, redução do fluxo salivar, vulnerabilidade da mucosa e, principalmente, com a grande reabsorção óssea.12

Sistemas de retenção usados com um número mínimo de implantes estão dependentes da capacidade de amortização dos movimentos da prótese por parte dos tecidos moles e dos movimentos permitidos pelo sistema de suporte. Os sistemas de retenção devem ser duráveis e facilmente substituíveis. Estes podem apresentar maior desgaste, resiliência e mobilidade devido ao maior movimento permitido pelos tecidos moles de suporte.13

A detecção antecipada de problemas como a limitação do espaço e o posicionamento dos implantes permite a selecção adequada dos retentores. Problemas como fractura e sobre-contorno da prótese pode ocurrer por falta de planeamento. Isto pode levar à necessidade de recolocação dos retentores da sobredentatura, modificação tardia do plano de tratamento ou até ao insucesso da prótese.14

O planeamento de uma sobredentadura pode ser feita de duas formas. Na primeira abordagem, os implantes ficam ferulizados por uma barra que os liga e que incorpora um mecanismo de retenção para a sobredentadura. Na segunda abordagem, os implantes ficam individualizados, não ligados um ao outro, e a retenção é feita por um pilar que incorpora o mecanismo de retenção.15

Segundo Burns et al., a posição mais favorável do implante para o tratamento protético deve ser avaliada numa fase pré-operatória. Na fase do planeamento cirúrgico já devemos ter uma ideia do sistema de retenção que será utilizado. Para tal, é de grande importância ter os modelos montados em articulador, com um correcto registo de oclusão para que possamos saber qual o espaço inter-oclusal disponível para o sistema de retenção.16

Telles et al, descrevem que as próteses totais que o paciente utiliza, desde que não sejam inadequadas, podem ser bastante úteis para uma prévia avaliação do espaço existente para a colocação do sistema de retenção.17

Ferulizar os implantes pode ser vantajoso em cenários de mau posicionamento dos mesmos e quando invadam o contorno da sobredentadura. Nestas situações, a confecção de uma barra permite a recolocação do mecanismo de retenção na zona de maior volume da sobredentadura.18

Outro dilema associado ao tratamento com sobredentaduras é a técnica de incorporação do sistema de retenção. Existem várias possibilidades descritas na literatura. Uma abordagem possivel é a incorporação das matrizes dos sistemas retentores em laboratório. A outra abordagem é a captação intra- oral em consultório.19 Este passo é de extrema importância e, se não for perfeitamente executado, pode influenciar negativamente o ajuste da sobredentadura ou contribuir para o deslocamento das matrizes retentoras. Infelizmente, a literatura não fornece directrizes definitivas e existem informaçoes limitadas sobre as vantagens e desvantagens das técnicas disponiveis.20

A incorporação dos retentores durante o processo fabricação da prótese tem um maior potencial para distorção e fraco ajuste, devido à grande contracção da resina acrílica.20

Segundo Telles et al., independente do sistema de retenção utilizado, a sobredentadura deve ser confeccionada dentro dos princípios mais rigorosos que norteiam a construção de uma prótese total convencional. Impressões incorrectamente realizadas não garantem o selamento periférico da prótese, mesmo que retida por um bom retentor, ocasionando falta de estabilidade durante a mastigação. Áreas de alívio e de compressão também devem ser executadas, da mesma forma que são executadas nas próteses totais convencionais.17

ESPAÇO INTER-OCLUSAL

Um factor crítico que deve ser avaliado durante a fase de diagnóstico e plano de tratamento é a presença de espaço inter-arcada adequado.21

Este espaço é necessário para assegurar uma adequada espessura de material, espaço para os elementos retentivos, estética e higienização.22

Uma quantidade de espaço inadequada pode resultar num sobrecontorno da prótese, dimensão vertical de oclusão excessiva, separação dos retentores da prótese, fractura da prótese, fractura dos dentes da prótese e insatisfação geral do doente.23

O espaço inter-oclusal necessário para uma sobredentadura com o sistema barra-clipe é estimado em aproximadamente 12 a 14 mm, medido desde o implante até ao bordo incisal. São necessários 2 a 3 mm de espessura para os tecidos moles acima do implante, 2 mm de espaço desde a mucosa do rebordo até à barra para higienização22, 4.5 mm para a barra, 2 mm para a resina acrilica e alojamento do clipe e 3 mm para os dentes por cima da base da prótese.24

A avaliação do espaço vertical para os componentes protéticos e espessura da prótese deve ser feita durante a fase de planeamento para evitar esse inconveniente.24

Algumas soluções para espaço vertical insuficiente incluem: cirurgia de alveoloplastia durante a colocação dos implantes, selecção de sistemas de retenção com alturas menores e incorporação de um reforço metalico na sobredentadura.25

A forma da mandíbula influencia significativamente a localização dos implantes e as propriedades biomecânicas das sobredentaduras. Quando a região anterior da mandíbula é ovóide, existe uma resistência relativamente elevada ao braço de alavanca. Quando esta zona tem uma forma quadrada, cria-se uma situação biomecâninca desfavorável, pois há pouca resistência ao braço de alavanca.26

EFICIÊNCIA MASTIGATÓRIA

Para além dos problemas de estabilidade e retenção, a função mastigatória com próteses totais convencionais pode ser muito deficitária em comparação com dentição natural.27

A performance mastigatória decresce para ¼ a 1/7 em comparação com a dentição natural, dependendo da idade e do tipo de comida. Os portadores de próteses totais precisam de 7 vezes mais ciclos mastigatórios para reduzir a comida a metade do seu tamanho original.27

Foi descrito que após estabilização de uma prótese total inferior com dois implantes, a força máxima de mordida duplicou e o número de ciclos mastigatórios necessários para transformar a comida em pedaços de determinado tamanho passou para metade do que era necessário antes do tratamento com implantes.28

Os doentes reabilitados com sobredentaduras retidas por sistemas em bola ou barra-clipe têm um aumento significativo na eficácia mastigatória, comparado com próteses totais convencionais. Ainda assim, a performance mastigatória continua a ser significativamente menor do que em pessoas com dentição natural. Além disso, reabilitação de implantes com sistemas de retenção em bola ou barra-clipe aumentaram significativamente os níveis de satisfação dos doentes desdentados reabilitados.29

REMOÇÃO DA COBERTURA DO PALATO

A sobredentadura maxilar necessita de um suporte por parte dos implantes suficientemente grande para que possibilite a eliminação da cobertura do palato. Uma sobredentadura suportada por 4 implantes deve manter o desenho tradicional. Em casos com seis ou mais implantes, o desenho sem cobertura do palato pode estar indicado.30

Segundo Bergendal et al., nos casos de sobredentaduras maxilares suportadas por quatro implantes bem posicionados e cicatrizados nem sempre é necessário o suporte adicional da cobertura palatina.31

Albuquerque et al. relataram achados clínicos similares em sobredentaduras maxilares com e sem cobertura do palato.30

No entanto, a cobertura do palato pode não ser possível em doentes com reflexo do vómito muito sensível, com problemas emocionais ou psicológicos, ou na presença de torus palatino.30

Alguns autores afirmam que remoção do suporte palatino tem maior influência na transferência de carga e maior tensão ao redor dos implantes do que o desenho dos retentores.30-32

INDICAÇÕES

As sobredentaduras estão indicadas quando existe uma quantidade e qualidade óssea reduzidas, não permitindo a colocação de uma prótese total fixa, quando há recusa do paciente em submeter-se a técnicas de reconstrução óssea, quando há necessidade de devolver volume labial – perdido no processo de reabsorção óssea relacionado, predominantemente na maxilla.33

As sobredentaduras são indicadas em casos em que os doentes tenham mucosas muito sensíveis, rebordos em lâmina de faca, quando há dentição natural e problemas de sobrecarga oclusal. E também quando há grande reflexo de vómito.34

Bem como doentes com arcos desfavoráveis, reabsorção acentuada, em que as próteses fixas teriam um grande cantilever.35

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Numa comparação feita por De Boer et al. entre sobredentaruas e próteses fixas, afirmam que do ponto de vista do doente, as sobredentaduras são sempre segunda opção, mas têm vantagem no planeamento menos complexo, higiene menos complicada, menos trauma cirúrgico (pelo menor número de implantes necessários) e economicamente (menos dispendiosas). Outra vantagem das sobredentaduras relação às próteses fixas é a sua indicação no pacientes portadores de fendas palatinas.36

A utilização de sobredentaduras suportadas por implantes resulta em significativa preservação de osso alveolar.37

De acordo com Spiekerman et al. as sobredentaduras apresentam diversas vantagens quando comparadas com as próteses fixas. Entre elas: redução de custo e tempo para sua reabilitação, menor dificuldade com a estética e função, dando suporte necessário aos tecidos moles e diminuindo a passagem de saliva e ar.38

Shafie et al. relataram que as sobredentaduras apresentam melhor resultado do que as próteses totais convencionais. Entre os benefícios, estão os efeitos psicológicos, como a satisfação e a qualidade de vida relacionadas com a saúde oral. Outros benefícios são os funcionais, como a melhor retenção e estabilidade, aumentando a capacidade mastigatória. Este melhoramento na função pode aumentar a variedade de alimentos que os doentes edêntulos conseguem ingerir e, como resultado, melhorar sua nutrição e saúde geral.39

O tratamento com sobredentaduras proporciona simplicidade na construção protética, fácil manutenção, estabilidade e retenção adequadas, menos traumas para os tecidos de suporte e óptima estética.12

Segundo Bonachela et al., as três maiores vantagens do conceito de sobredentadura são: número reduzido de implantes, procedimentos cirúrgicos e protéticos simples1.

As sobredentaduras têm uma facil manutenção e são fáceis de manipular por parte dos doentes.2

No que diz respeito à satisfação do doente, há um claro benefício na utilização de sobredentaduras em detrimento das próteses totais convencionais.40

A força máxima de mordida de doentes reabilitados com sobredentaduras suportadas por implantes é 60 a 200% mais elevada que a dos doentes reabilitados com próteses totais convencionais. No entanto, é de apenas 2/3 da força dos doentes com dentição natural.41

Apesar da elevada taxa de sucesso no tratamento com sobredentaduras suportadas por implantes, a taxa de sucesso de sobredentaduras maxilares não é tão elevada quanto a das sobredentaduras mandibulares. Este facto pode estar relacionado com a direcção adversa da força que é transmitida aos implantes, utilização de implantes mais curtos, má qualidade do osso, número de implantes ou mau planeamento.42

Entre as desvantagens, está a objecção do doente em ser um portador de uma prótese removível, o facto da prótese ser também muco-suportada, possuir uma eficiência mastigatória comprometida e perda óssea posterior contínua.38

Do ponto de vista funcional, necessita de maior espaço inter-oclusal para a sua confecção.36

MOVIMENTOS DA PRÓTESE

Existem vários movimentos permitidos por sistemas de retenção mais flexíveis39:

• Vertical: a prótese movimenta-se na direcção dos tecidos de suporte;

• Dobradiça: a prótese gira em torno de um eixo que é formado pelos retentores mais posteriores de cada lado da arcada;

• Rotação: permite que a prótese rode em torno de um eixo ântero-posterior;

• Translacção: este movimento permite que a prótese se desloque no sentido vestíbulo-lingual;

  FACTORES DE RISCO BIOMECÊNICO

  MAXILAR SUPERIOR

  Segundo Hamid Shafie, existem alguns cuidados que devem ser tidos em conta para reduzir os factores de risco biomecânico na reabilitação com sobredentaduras maxilares39:

• deve ser utilizado pelo menos um clipe por cada segmento de barra;

• quando existem 4 implantes e duas barras independentes, obteremos uma boa estética, mas a distribuição de cargas será pior;

• uma barra que ferulize os 4 implantes e tenha cantilever posterior constitui um grande risco biomecânico por não dissipar quase força nenhuma pelos tecidos moles e por ter um braço de alavanca distal;

• 4 retentores em bola representam um risco moderado se não houver paralelismo entre os implantes;

  MAXILAR INFERIOR

  Segundo Hamid Shafie, existem alguns cuidados que devem ser tidos em conta para reduzir os factores de risco biomecânico na reabilitação com sobredentaduras mandibulares39:

• uma barra conectando 2 implantes anteriores permite movimentos do tipo dobradiça e alivia a carga sobre os implantes;

• 2 retentores em bola – método prático e simples, que não sobrecarrega os implantes;

• uma barra com cantilevers distais sobre 2 implantes reprenta um alto risco para os implantes e aumenta o risco de fractura da barra;

• uma barra com cantilevers distais sobre 4 implantes não representa tanto risco se for respeitada a distância ântero-posterior;

• 3 retentores em bola representam um alto risco se os implantes forem curtos, de pequeno diâmetro, não permitindo que a prótese faça movimentos para dissipação das cargas;

• 4 retentores em bola podem representar um risco alto por não permitir o movimento de dissipação das cargas sobre a prótese.

CLASSIFICAÇÃO DAS SOBREDENTADURAS

DISTRIBUIÇÃO DA CARGA

Em geral podemos diferenciar as sobrdentaduras em 3 tipos43: muco- suportadas, muco-implanto-suportada, implanto-suportada.

COM BASE NA FLEXIBILIDADE DOS RETENTORES39

Sistemas de retenção rídidos:

Não existe movimento da sobredentadura. Os implantes recebem a totalidade das forças de oclusão.

Sistemas de retenção com flexibilidade vertical:

Permite uma dissipação de 5 a 10% da carga sobre os implantes. Só existe movimento no sentido vertical.

Sistemas de retenção tipo dobradiça:

Permitem uma dissipação de 30 a 35% da carga sobre os implantes. O movimento do tipo dobradiça permite que as forças sejam distribuídas entre os implantes, sistema de retenção e o rebordo residual. (Barra de Hader)

Sistemas de retenção com flexibilidade combinada:

Permitem movimentos tipo dobradiça e vertical. A componente vertical das forças mastigatórias é dissipada pela extensão do rebordo residual. Com este sistema existe uma dissipação de cargas sobre os implantes entre os 45 e 55%. (Barra de Dolder)

Sistemas de retenção rotacionais:

Permitem movimentos de rotação e do tipo dobradiça. As componentes vertical e lateral das forças mastigatórias são transmitidas ao rebordo

residual. Existe uma dissipação de carga sobre os implantes entre os 75- 85%. (Retentores em bola)

Sistema de retenção com grande flexibilidade:

Este sistema de retenção permite movimentos verticais, do tipo dobradiça, translação e rotação. Neste tipo de sistema há dissipação de carga sobre os implantes na ordem dos 95%. (Retentores magnéticos).

FACTORES PARA SELECÇÃO DO SISTEMA DE RETENÇÃO

O sistema de retenção pode ser definido como o dispositivo mecânico para fixação e estabilização de uma prótese, constituído por dois ou vários elementos. Pelo menos um retentor e outro componente onde este encaixa com precisão.44

Os implantes utilizados para reter uma sobredentadura ou são ferulizados através de uma barra ou permanecem individuais com o seu pilar retentor. Quando é utilizada uma barra para unir os implantes, são utilizados clipes solidarizando a prótese à barra.45

A selecção do tipo de retentor deve ser baseado nos seguintes critérios: tipo de sobredentadura que vai ser confeccionada, grau de retenção necessária, capacidade para distribuição de carga, espaço interoclusal e considerações relativas ao posicionamento dos implantes.46

O tipo de sistema de retenção usado na reabilitação com sobredentaduras influencia a retenção e estabilidade da prótese.47

Os factores que influenciam o desenho e a flexibilidade dos retentores são: forma do arco, distribuição dos implantes no arco, comprimento e angulação dos implantes, distância entre os implantes mais posteriores e o mais anterior.39

Para a selecção do sistema de retenção devem ser avaliado o número, a dimensão e a disposição dos implantes no rebordo alveolar; o rebordo e seu formato; a idade e coordenação motora do paciente e a disponibilidade financeira.17

Na literatura está descrito que uma divergência de aproximadamente 10 graus entre dois implantes não ferulizados pode ser aceite. Caso contrario, se houver um grau de divergência ou convergencia maior, poderá haver um desgaste excessivo dos componentes dos retentores.48

Doentes com reabsorção avançada do rebordo são bons candidatos para reabilitação com sistema barra-clipe, por permitirem uma boa estabilidade horizontal. Os rententores magnéticos estão mais indicados nos doentes com pouca reabsorção do rebordo. Em rebordos estreios, os retentores pré- fabricados são os mais aconselhados visto que a barra iria invadir o espaço da língua.39

Os sistemas de rentenção individuias apresentam algumas desvantagens como: maiores cargas transmitidas aos implantes, fragilização da prótese, e que pode levar à sua fractura. Por seu lado, as barras tendem a acumular mais placa bacteriana, a manutenção poderá ser mais complexa e a higienização mais dificil.49

SISTEMAS DE RETENÇÃO SISTEMA BARRA-CLIPE

O tratamento utilizando sistema barra-clipe foi relatado na literatura por diversos autores nas últimas décadas.50-51

Quando os implantes estão mal posicionados ou excessivamente divergentes (superior a 10º com o plano horizontal, vertical ou sagital), um sistema barra- clipe promove melhor função e melhor resultado estético que os retentores individuais.52-53

Segundo Bonachela e Rossetti, a barra deve ser posicionada a pelo menos 2mm de altura em relação ao rebordo alveolar54, para permitir adequada higienização. Para acomodar os componentes do sistema são necessários pelo menos 5,5 milímetros. Há ainda necessidade de epaço para a resina da base da prótese e altura para dentes artificiais que serão utilizados. Pode, então, dizer-se que a altura necessária para uma sobredentadura com o sistema barra-clipe será de, pelo menos, 14mm. Isto demonstra a importância de um bom planeamento, verificando previamente a relação inter-oclusal.55

 

Segundo Alba Junior, o sistema barra-clipe é mais indicado nos casos de implantes próximos entre si, normalmente nas regiões bilaterais de incisivos laterais ou posições mesiais de caninos inferiores. Ainda assim, deverá haver uma distância mínima entre implantes de 10 a 14 mm, devendo a barra ser cilíndrica e posicionada de forma recta para permitir movimentação da

prótese no sentido antero-posterior.56 E o espaço anterior à barra deverá ser suficiente para colocar os dentes da prótese.52

Em relação ao número de implantes, são necessários pelo menos dois equidistantes da linha mediana aproximadamente 20 mm para permitir a instalação de dois clipes. Espaços menores que este implicam a diminuição do tamanho original ou a utilização de um único clipe, reduzindo, consequentemente, a retenção. Já espaços maiores implicam uma possível flexão da barra, o que leva a momentos individuais de carga sobre os implantes. Na maxila, o uso de, no mínimo, quatro implantes estrategicamente localizados, dois de cada lado, é fundamental para a previsibilidade do trabalho protético. Um número de implantes menor que quatro é considerado arriscado. Essa distribuição permite a confecção de uma barra paralela ao eixo de rotação condilar e ao plano oclusal de tal maneira que não haja inclinações da barra tanto no sentido ântero-posterior quanto no lateral. Os desenhos das barras para o sistema de retenção barra- clipe devem ser cuidadosamente estudados para evitar situações em que o posicionamento dos clipes impeça o funcionamento adequado do sistema, gerando cargas desfavoráveis aos implantes e a fractura da prótese.57-58

 

Sabe-se que a concentração de tensão no implante é maior com o aumento da flacidez da mucosa. Por isso, alguns autores acreditam que a utilização de sistemas de retenção do tipo barra-clipe diminuiria essa tensão por possibilitar um movimento de dobradiça e, às vezes, vertical, em conjunto com a mucosa, em torno do longo eixo da barra.59

Outros autores afirmam que o sistema barra-clipe, por permitir apenas movimentos em torno do eixo da barra, proporcionam maior transferência de tensão aos implantes e ao sistema barra-clipe, em comparação com sistemas

de retenção sobre dois implantes isolados, com suporte principalmente mucoso, conectadas por meio de sistemas esféricos ou magnéticos que permitem a rotação e translação.4

Segundo Misch et al., a barra deve estar posicionada sobre o rebordo para que não cause lingualização da prótese e ocupe o espaço funcional da língua. Isto induz a problemas na mastigação, deglutição e fonação. Também não deverá estar vestibularizada para não interferer com a montagem dos dentes artificiais, comprometendo a estética e o equilíbrio da prótese.60-61

O comprimento da barra, o nível de dureza e as propriedades dos materiais são factores fundamentais para o comportamento mecânico dos diferentes tipos de barras.62

 

Visser et al., no que diz respeito ao número de implantes, não observaram diferenças nas condições clínicas e radiográficas de doentes tratados com dois ou quatro implantes para a retenção de sobredentaduras mandibulares, em estudos clínicos a 5 anos.63

A colocação de mais de dois implantes na região inter- mentoniana pode criar um desenho angulado da barra que poderá ser mais favorável em algumas situações comparação com um desenho linear.64

Num estudo com 44 doentes reabilitados com sobredentaduras maxilares, com e sem cantilever, ocorreu um número equivalente de fractura das barras em ambos os grupos, durante um período de observação de cinco anos.65

As barras indicadas para reabilitação mandibular com sobredentaduras são mais complexas e aumentam os custos. São técnicamente mais sensíveis e requerem, em geral, mais espaço do que os sistemas de renteção individuais. A higiene apropriada ao redor da barra também é mais dificil.66

Ao contrário das barras pré-fabricadas, as barras personalizadas podem ser

fabricadas de forma precisa para criar planos guia que permitam uma correcta adaptação da base da protese à barra fundida proporcionando estabilidade e resistência contra forças rotacionais e laterais.67

Barras personalizadas conseguem seguir mais facilmente a forma do rebordo quando existem curvaturas pronunciadas sem invadir o espaço da língua.

 

Conseguir incorporar sistemas de retenção individuais sobre a barra é outra vantagem de usar ao sistema de barra. Estão disponíveis vários sistemas de retenção como O’ring, ERA e Locator. Não há dados cientificos que comprovem que o uso de um sistema de retenção seja melhor que outro, sobre barra.68

A estabilidade do sistema barra-clipe depende das características do rebordo alveolar remanescente, do número de implantes colocados e do número de barras existentes. Para que haja retenção da prótese, é necessária apenas uma barra a ligar dois implantes localizados na posição de sínfise. No entanto, este desenho oferece pouca estabilização da prótese contra movimentos horizontais.58

O tipo de barra é determinante no tipo de movimentação da prótese. As barras redondas tendem a permitir um maior movimento do tipo dobradiça, enquanto as de paredes paralelas tendem a limitar essa movimentação. Como a maioria das situações clínicas em que uma sobredentadura está indicada apresenta-se com um número reduzido de implantes, localizados principalmente na região anterior, as barras esféricas são normalmente as preferidas e mais indicadas.17

Existem duas técnicas para incorporação do clipe na base da prótese. A técnica directa permite que o clipe seja acoplado à prótese intra-oralmente. A técnica indirecta faz a incorporação do clipe na prótese durante os

procedimentos laboratoriais. Os problemas mais comuns relacionados com a técnica indirecta são: contacto do clipe com a barra sem haver contacto da base da prótese com os tecidos moles sob carga funcional, possível movimento e dano do retentor durante os procedimentos de incorporação. As desvantagens da técnica directa incluem a necessidade de bloquear todos os espaços durante o procedimento clínico, a contracção do acrílico, absorção de água e espaços vazios dentro da resina autopolimerizável.69

O clipe de plástico pode ser encontrado em materiais como o polietileno, polipropileno, nylon e outros. É importante que haja alguma liberdade entre o clipe e a barra, permitindo que aconteça um certo movimento da prótese durante a função mastigatória. Este procedimento diminuirá a tensão na resina em torno do clipe, diminuindo a possibilidade de fractura.58-70-87

As falhas mais comuns de ocorrerem com as barras podem ser a perda do parafuso de retenção do pilar, fractura na parte distal da junção pilar- cantilever e deformação plástica do segmento do cantilever.61

Outro factor que pode interferir nas fracturas das barras é a qualidade e a resistência dos pontos de solda.51 A associação de factores relacionados ao método de soldagem, resistência do ponto de solda, tipo de abrasivo usado nas superfícies, níveis de porosidade, compatibilidade entre os metais do cilindro e da barra, presença de espaços vazios no interior da liga e desenho inadequado da barra podem oferecer uma explicação para a verdadeira etiologia das fracturas deste tipo sobredentaduras.51-61

Estudos feitos por Jhons et al. e Jemt et al. indicaram que a prevalência de hiperplasias na maxila é de 36% enquanto que na mandíbula é de 7%.70-71

Jemt et al. indicam baixa prevalência de úlceras traumáticas relacionadas ao barra-clipe.71

Johns et al. num acompanhamento de 127 sobredentaduras durante 1 ano, observaram 15 fracturas do clipe, 43 clipes que foram reactivados uma ou

mais vezes, dois episódios de fractura de barra e 15 rebasamentos da prótese.71

Walton et al. revelaram que estudos laboratoriais mostram que clipes metálicos podem desgastar a barra metálica devido ao atrito gerado pela movimentação da prótese quando esta é sujeita a cargas funcionais.53

Jemt et al. destacaram como problemas em relação ao sistema barra-clipe a reactivação e substituição do clipe metálico e a fractura da resina em torno do clipe. Estes autores acompanharam, durante um ano, 92 sobredentaduras e relataram que em 10% dos casos o clipe foi reactivado uma vez, duas vezes em 4% e três vezes em 3%. O clipe fracturou em 22% dos casos e a resina em torno do clipe fracturou em 14% dos casos. Os autores ainda salientam que deve haver alguma liberdade entre o clipe e a barra, para que haja um certo movimento da prótese durante a função mastigatória.70

Jagger et al. atribuíram a perda de retenção à incidência de cargas funcionais e parafuncionais sobre a prótese.72

BARRA DE HADER

 

 

A barra de Hader, desenvolvida por Helmut Hader nos anos 1960, tornou-se um dos conceitos de barra clipe mais popular devido a sua simplicidade, versatilidade, baixo perfil e que permite 20º de rotação do clipe. Clipes de plástico podem ser vantajosos em relação aos metálicos, porque são fáceis de substituir e são menos dispendiosos.73 A barra de Hader ou outro tipo de barra redonda permite movimentos do tipo dobradiça.39

A barra de Hader pré-fabricada como uma uma barra de plastico que é adaptada ao modelo e adicionada aos pilares no enceramento de diagnóstico. Um retentor de plástico pequeno é incorporado na base da prótese e

agarra a barra quando a sobredentadura é colocada no sítio. Se for necessário maior retenção, o clip pode ser trocado por um clipe de metal.74

 

Uma sobredentadura retida por uma barra de Hader transmite mais força apical aos implantes e menos torque.74

BARRA DE DOLDER

 

Uma ferulização rígida entre 3 ou 4 implantes no espaço inter-mentonianos com uma barra curva em forma de U de Dolder pode limitar o movimento e as cargas não axiais que são transmitidas aos implantes. Nos casos de carga imediata com sobredentadura também pode ser útil para que a osteointegração ocorra normalmente.75

 

A região mais estreita da barra está do lado do rebordo. É indicada para sobredentaduras muco- implanto-suportadas. Permite movimentos verticais e rotacionais da prótese. O retentor tem um porção que conecta com a barra e outra, perfurada, onde o acrílico o retém na prótese.76

Em situações de sobredentaduras sobre quatro implantes com três barras tipo Dolder, foram observadas fracturas da barra em 25% dos casos na presença de cantilever distal; enquanto esse número diminuiu para 5% na ausência de cantilever e com a mesma configuração da prótese.77

SISTEMA DE ACKERMANN

 

O sistema de Ackermann utiliza uma barra e um clipe. Pode ser uma barra redonda, oval ou em forma de pera. O clipe tem alhetas em acrílico orientadas para vestibular e lingual. Os clipes medem entre 3 e 6 mm de comprimento e são comuns

 

para os 3 tipos de barra. A principal característica deste sistema é que pode ser ajustado para seguir, não apenas os contornos verticais da mucosa, mas também a curvatura ântero-posterior do rebordo residual. Estes clipes são ajustáveis e precisam de pouco espaço em altura para a sua

incorporação na prótese porque têm asas lateriais. Permite movimentos verticais e rotacionais da prótese. 78

SISTEMA DE RETENÇÃO EM BOLA – O’RING

 

Este sistema consiste num conjunto macho-fêmea, sendo o macho representado pelo pilar directamente ligado ao implante e a fêmea composta por um anel de borracha e uma cápsula que o envolve, localizada na base da prótese. Caso haja necessidade da troca do anel de borracha, o que constitui a complicação mais frequente neste sistema, a substituição pode ser realizada facilmente, sem que todo o componente necessite ser trocado.79

Tem sido recomendado que os posicionamento dos implantes seja o mais paralelo possível um em relação ao outro (≤10º), para que haja um eixo de dobradiça e uma via de inserção da prótese.48-80

A altura do sistema de retenção com bola é cerca de 5 a 6 mm, inclui a altura do pilar em bola, o anel e a cápsula. Por isso, doentes com o rebordo alveolar bem preservado, tendo havido perda de dentes por cárie podem ter uma espaço insuficiente. Espaço inter-oclusal limitado restringe as opções a sistemas de retentores de baixo perfil e impede o uso do sistema barra clipe e bola.24-58

As vantagem do sistema bola em relação ao sistema barra-clipe são: menos dispendioso, necessita menos tempo de consulta, não é necessária tanta perícia técnica e tem o mesmo nível de satisfação inicial nos doentes.52

Segundo Alba Junior, este sistema de retenção é preferível nos casos de implantes mais distalizados e paralelos entre si, normalmente na região de caninos e pré-molares inferiores.56

Referem Nadim et al. que maior vantagem do encaixe tipo bola está relacionada com a facilidade de higienização. No que diz respeito à biomecânica, este tipo de sistema possibilita um alto grau de movimentação quando utilizados unitariamente.81

Ainda os mesmos autores afirmam que este tipo de sistema de retenção requer grande paralelismo entre os implantes e acrescentam que a conexão fixada a pilares não paralelos ao eixo de inserção da prótese sofrerá um desgaste acentuado. Quanto maior for o número de implantes, maior será a dificuldade de alinhamento entre os pilares. A manutenção e a facilidade de higienização podem ser considerados como vantagens. 81

 

Telles et al. relataram que este tipo de sistema permite movimentos verticais e rotacionais da sobredentadura. Está indicado para retenção sobre implantes individualizados, quando a distância entre os implantes for grande, e também pode ser usado como complemento para outros tipos de sistemas de retenção. Este sistema está particularmente indicado nos casos em que a posição dos implantes limite o uso de barras ou quando o paciente apresente dificuldades em executar a sua higiene oral.17

Dias et al. concluíram que o tipo de sobredentadura retida por dois implantes parece adequar-se bem ao sistema tipo O`ring, embora apresente algumas limitações do ponto de vista biomecânico. Quando planeada adequadamente, é uma alternativa eficaz e segura de tratamento, principalmente, comparando com as próteses totais convencionais.82

De acordo com Saavedra et al., quando existe uma inclinação de 10º ocorre uma grande perda da retenção após 1000 ciclos de de utilização.83-84

Naert et al. encontraram como falha técnica em relação ao sistema tipo o’ring

a fractura da matriz fixada à base da prótese e o desaparafusamento do elemento transmucoso, que acaba por causar a fractura da parte activa.85

Segundo Davis et al. o reaparafusamento imediato é de enorme importância para evitar a fractura.86

Segundo Winkler et al., o sistema de bola possui outra vantagem, que é a eliminação da estrutura da barra. Contudo, com o uso, estes sistemas perdem retenção gradualmente e precisam ser trocados periodicamente.88

O uso do sistema com bola permite o amortecimento de forças não axiais nos implantes de suporte, através do anel de borracha. Para além disso, pode diminuir o braço de alavanca em relação ao eixo de rotação, permitindo uma melhor distribuição das forças mastigatórias sobre os implantes e o rebordo alveolar.89

SISTEMA DE RENTENÇÃO EM BOLA AUTO-PARALELIZÁVEL

 

Mohamed et al., utilizaram retentores em bola auto-paralelizáveis (Sphero Flex) para resolver implantes não paralelos. Neste sistema a bola é móvel, o que permite a auto-correcção da inclincação dos implantes, bem como dissipação de forças. Os seus achados clínicos e radiológicos mostraram que este sistema de retentores pode ser utilizado com sucesso.90

É de mencionar que, sendo o sistema Sphero Flex de natureza giratória, tende a dissipar as forças desfavoráveis sobre os implantes não paralelos.90 Contudo, a natureza giratória da bola e sua estrutura parece ter um efeito negativo nas mudanças do metabolismo ósseo que normalmente acontece durante os primeiros 6 meses de carga protética.60

SISTEMA DE RETENÇÃO MAGNÉTICO

 

Ímans feitos de ligas de alumino-níquel-cobalto têm sido usados em Medicina Dentária há muitos anos.91

Rententores magnéticos usados normalmente nas sobredentaduras são mais curtos que os retentores mecânicos, o que é particularmente indicado em doentes com espaço inter-oclusal reduzido e quando há desafios estéticos. Este tipo de retentores podem adaptar-se a uma divergência moderada no alinhamento dos implantes, visto que não dependem de uma via de inserção específica.92-93

Os doentes com deficiências físicas têm maior facilidade em colocar e remover a protese.93

Os sistemas de retenção magnéticos estão indicados para implantes não- ferulizados, em situações com pouca quantidade/qualidade de osso e quando há necessidade de implantes curtos.58

Segundo Gillings. deve utilizar-se um mínimo de 2 e um máximo de 4 elementos, pois números mais elevados podem dificultar a remoção da prótese pelo doente.94

O método mais popular era conectar uma cápsula de metal magnético ao implante e icorporar outro na base da prótese, criando uma unidade de renteção magnética.92

Contudo, estas abordagens clínicas perderam popularidade principalmente porque os clínicos constataram que as ligas de AlNiCo corroem rapidamente em contacto com a saliva.92

Segundo a literatura, os ímans fornecem a menor força de retenção, quando comparados a outros sistemas de encaixes, e perdem sua capacidade de retenção muito rapidamente. No entanto, apresentam um manuseio mais fácil e uma menor transmissão de tensão aos pilares intermediários.95

 

A unidade magnética confere pouca resistência contra o deslocamento lateral, o que reduz o potencial de dano que as forças laterais directas produzem nos implantes.96

Num estudo a 10 anos, nas

sobredentaduras com retentores magnéticos houve uma média de força de 3- 4N para os dois implantes em conjunto (menos de 2N por implante), o que é significativamente menor que a força inicial dos sistemas mecânicos de retenção.97

Em estudos de curto prazo, houve relatos de maior acumulação de placa bacteriana em redor dos retentores magnéticos.92

Foram desenvolvidos novos sistemas magnéticos com a introdução de ligas de metais raros como samarium (SmCO) e, mais recentemente, neodimiun (NdFeB). Ligas de metais raros produzem forças magnéticas maiores e mais estáveis do que se conseguia anteriormente porque têm mais força magnética e são mais resistentes à desmagnetização.91

Os novos ímans também têm maior força de atracção por unidade de tamanho quando as duas partes estão em contacto, embora esta força diminua rapidamente quando os imans deixam de estar em contacto.98

No geral, os sistemas magnéticos actuais são 4 vezes mais fortes que os sistemas antigos e têm menor corrosão.92

Em geral o tempo de vida da força magnética é infinita.99

Os sistemas actuais também têm um selamento na cápsula de metal que se encontra ao redor do íman para protecção contra a corrosão. Segundo o fabricante, a integridade do sistema está assegurada pela soldagem a laser das duas partes. Segundo o fabricante, nenhuma perdeu força magnética.100

SISTEMA DE RETENÇÃO CEKA

 

Este sistema é também indicado nos casos de sobredentaduras retidas por implantes individualizados e como auxiliar na retenção de outros sistemas.101

O sistema CEKA é consituido por um pino de mola que encaixa numa fêmea cónica. Assim que o pino de mola encaixa na fêmea ouve-se um clique e o doente sabe que a prótese está colocada.101

Este sistema está indicado para sobredentaduras sem problemas de espaço inter-oclusal, o que constitui uma desvantagem. Outra desvantagem é não permitir a correcção da angulação dos implantes.101

Este sistema de retenção permite movimentos de rotação e verticais.101

Existem 2 tipos: rígido – 3.65mm de altura e o flexível –

4.1mm de altura.101

SISTEMA DE RETENÇÃO ERA

 

Tal como o sistema O’ring, o sistema ERA está indicado nos casos de sobredentaduras retidas por implantes individualizados e como auxiliar na retenção de outros sistemas. Tem um perfil relativamente alto, 4.85 mm. É composto por duas peças de encaixe. A matriz, que é aparafusada ao implante, e a patriz, que é fixada à base prótese. Tem uma altura de 0,3mm entre os dois componentes que

permite a amortização das forças verticais e movimentos laterias. O sistema ERA apenas produz retenção na porção interna. Sem capacidede de auto- correcção do alinhamento.58

A escala progressiva de força de retenção da patriz é representada, em ordem crescente, pelas cores branca, laranja, azul e cinza. Segundo estudos feitos por alguns autores, uma das complicações clínicas associadas ao uso deste sistema é que o retentor não roda, produzindo maior desgaste do mesmo. Tem,assim, menor durabilidade.58

 

A não ferulização de implantes pode ter sucesso utilizando o sistema ERA. Os retentores ERA proporcionam uma retenção simples e eficaz, com duração aproximada de 3 anos e são facilmente substituídas.102

Para Davis et al., o sistema ERA também tem a componente fêmea em plastico que pode ser utilizada em outras estruturas através de fundição.103

Bonachela et al. compararam a retenção de alguns sistemas usados em sobredentaduras. Dos resultados obtidos foi concluído que todos os sistemas apresentam perda de retenção ao longo do teste e que o sistema ERA apresentou maior retenção quando comparado com os sistemas O-Ring. O encaixe do sistema ERA cinza obteve o melhor desempenho final nos testes.79

SISTEMA DE RETENÇÃO LOCATOR

 

Mais recentemente, os fabricantes introduziram o sistema Locator e afirmam que tem capacidade para corrigir angulações entre implantes até 40º.104

O sistema locator é constituido por um macho e por uma parte fêmea, posicionada directamente no implante individual ou incorporada numa barra. O macho é consituido por uma cápsula metálica que tem no seu interior uma peça de plástico (que varia conforme a retenção que é desejada). A fêmea

deve ficar sempre pelo menos 0.5mm acima da margem gengival.105

O baixo perfil do retentor, 3.17mm, proporciona uma fácil adaptação à falta de alinhamento dos implantes, mas também oferece vantagem do ponto de vista mecânico, porque reduz a extensão do braço de alavanca.106

 

O sistema Locator com o retentor verde permite melhor preservação de osso ao redor de implantes angulados que o sistema de bola auto-paralelizavel.105

Contudo, a incorporação de um Locator tem algumas vantagens sobre os outros sistemas. O sistema Locator proporciona dupla retenção, quer através da superficie externa, quer atraves da superficie interna. Tem uma propriedade que permite o auto-alinhamento, útil para guiar o doente na

 

colocação da prótese e que pode ser combinado com os planos guia numa barra para conseguir uma via de inserção comum. Para além disso, a altura do locator permite a confecção de uma barra com rigidez adequada, especialmente em casos com espaço inter-oclusal reduzido. O sistema locator tem pouca manutenção, alta

durabilidade e desempenho duradouro para mais de 60.000 ciclos de inserção (equivalente a 10 anos de função clínica).107

SISTEMA DE RETENÇÃO ZAAG E OT-REVERSE/3

 

No sistema de retenção ZAAG, a fêmea fica directamente no implante, enquanto que o macho fica na prótese. Este sistema previne maior tensão no macho. E quando este fica desgastado é facilmente substituído no consultório. O tempo de vida do sistema retentor é maior, visto que a área de contacto é maior entre o nylon e a fêmea. Existe flexibilidade vertical, o que ajuda a dissipar a tensão no pilar retentor.108

No sistema de retenção OT Reverse 3 o macho fica incorporado na prótese é feito de titânio. É particularmente elástico e robusto. A função e a resistência estão asseguradas, mesmo em casos em que a via de inserção não é a melhor.

Tanto o sistema ZAAG como o OT Reverse 3 permitem movimentos giratórios e rotacionais. E ambos ocupam cerca de 3.5 mm de altura.108

 

Porter et al, descreveram que existe maior carga e momentos de força sobre os implantes com o sistema de retenção ZAAG. Portanto, os autores concluem que quanto maior é a força de retenção do sistema, maior é a força aplicada ao implante e às estruturas de suporte.108

A localização do componente de nylon no sistema ZAAG é dentro do pilar e no sistema OT Reverse 3 está entre a esfera e a cápsula metálica, o que pode levar a uma diminuição das forças que atingem o pilar do implante e também o osso de suporte. A localização do componente de nylon no sistema OT Reverse 3 facilita os movimentos da prótese de acordo com a direcção da força aplicada, dissipando parcialmente as resultantes da força, antes que estas atinjam o implantes e os tecidos de suporte.109

 

No sistema OT Reverse 3, como o macho pode realizar movimentos giratórios, este sistema transmite menos forças no sentido vertical e vestíbulo-língual. As forças transversais e horizontais podem atingir 3 vezes o valor da carga vertical. Isto leva os autores a assumirem que a acção das forças mastigatórias verticais na sobredentadura é em grande parte transmitida ao rebordo residual, em vez de ser transmitida aos implantes. Por isso, pode ser um factor favorável no que diz respeito a implantes em carga a longo prazo.110

Em geral, é assumido que devem ser evitadas as forças horizontais directamente sobre implante para prevenir reabsorção óssea e defeitos angulados.110

O nylon do sistema ZAAG tem bom encaixe e permite alguma flexibilidade. A parte esférica de nylon apenas tem retenção quando está em contacto com a parte rugosa da parede interna do componente fêmea, o que induz alguns problemas de desgaste rápido. Quando a parte de nylon é exposta aos fluidos orais, fica progressivamente sujeita a desgaste, permitindo que haja maior liberdade de movimento.111

O sistema de retenção OT Reverse 3 pode ser escolhido em detrimento do sistema Zaag numa sobredentadura mandibular sobre 2 implantes para resolver problemas de espaço inter-arcada.

O sistema OT reverse apresenta menor perda óssea ao redor dos implantes. Com o sistema ZAAG é transmitida maior quantidade de força mastigatória aos implantes e menos à área de suporte da prótese. Acontece o contrário com o sistema OT Reverse 3. A complicação prótetica mais comum, no sistema ZAAG, foi o desgaste e substituição do nylon. No sistema OT reverse 3, foi a necessidade de rebasamento.109

Como demonstrado em diversos artigos, estes sistemas podem estar associados a barras, para correcção da posição do implante.112-113

SISTEMA DE RETENÇÃO MK1

 

Manfred Kipp foi o responsável pelo desenvolvimento e confecção do retentor MK1 até o registro de sua patente, apresentando-se comercialmente composto de duas chaves, dois machos e

duas fêmeas. A fêmea permanecerá conectada à barra primária. O macho ficará retido na prótese ou na supra-estrutura. Este sistema corresponde a uma sobredentadura implant-suportada. Na literatura, desde as

primeiras descrições de encaixe que o objectivo é repôr a estética, a função mastigatória e preservar o rebordo alveolar.114

Além de não podder ser deslocada sem a intervenção do paciente, mas podem ser removida facilmente por este para limpeza, este modelo de prótese apresenta as mesmas vantagens da prótese fixa. O sistema de travagem não apresenta reentrâncias ou volumes adicionais nas faces vestibular e lingual que possam causar desconforto ao contato da língua e mucosa jugal.115

No sistema MK1 a prótese é retida e suportada integralmente pelos implantes. Assim, embora a prótese esteja apoiada sobre a área basal, a mucosa não exerce função de suporte, ficando esta restrita aos implantes. Este sistema devolve ao doente a estética e a fonética principalmente nas reabilitações da maxila.33

O sistema MK1 apresenta excelentes vantagens biomecânicas. Quanto ao suporte, recebe parte do impacto mastigatório, transferindo-o para as áreas de suporte. Quanto à retenção, impede o deslocamento no sentido vertical, fundamental para a função mastigatória e fonética. A rigidez deste sistema garante a transferência de tensões homogeneamente, impedindo flexões nos sentido horizontal e vertical.79

Uma sobredentadura com barra deste tipo dá maior liberdade no

posicionamento dos implantes porque compensa a angulação.116

Os encaixes do tipo MK1 possuem algumas outras vantagens sobre outros sistemas de retenção de sobredentaduras: melhor estabilidade, retenção, suporte, estética, função mastigatória, fonética e boa aceitação por parte do doente, que sente uma prótese com características próximas das de uma prótese fixa. Além disso, permitem melhor redistribuição das forças, têm um desenho simples, de fácil higienização e não há cantilever.117

De acordo com Bert Mielk e Ulrich Lemke (2003) numa sobredentadura com o sistema de encaixe MK1 podemos facilmente compensar a perda de dimensão vertical, tem fácil reparação, fácil colocação e remoção pelo doente, fácil limpeza e facilidade para inspeção do implantes.117

DISCUSSÃO

Behneke et al., relatam que a perda óssea global annual, num estudo a 10 anos, foi cerca de 0,04 mm, excluindo os primeiros meses de remodeção óssea.118

Este valor é comparável com a perda óssea anual ao redor dos dentes naturais e corresponde ao critério de sucesso de implantes sugerido por Alberktsson et al.119

O sucesso clínico dos implantes e seus componentes são determinados pela maneira como a tensão mecânica é transferida do implante para o tecido ósseo, sem gerar forças de grande magnitude.120

A angulação do implante tem um grande efeito na transmissão de cargas ao osso alveolar ao redor dos implantes.121 Portanto, os implantes devem ser colocados o mais perpendicular possível ao plano oclusal, para que as cargas sejam distribuidas axialmente sem produzir tensão.122

Segundo Cehreli et al., uma angulação divergente entre os implantes acarreta mais problemas que uma angulação convergente.123

A selecção do sistema de retenção está relacionada com a qualidade do suporte ósseo, com a facilidade de higienização, adaptação e remoção da prótese, bem como com a forma do maxilar.10

No que diz respeito aos pilares personalizaveis, foram sendo propostos por vários autores como alternativa para corrigir a falta de paralelismo dos implantes. Estes pilares proporcionam uma boa solução para o problema e estão especialmente indicados em arcos maxilares edêntulos reabsorvidos. Contudo, os procedimentos protéticos para a fabricação destes pilares são mais complexos. A acumulação de placa à sua volta requer maior número de consultas para assegurar bons resultados a longo prazo.124

Chun et al., observaram maior concentração de tensão nos tecidos de

suporte em sobredentaduras com implantes não-ferulizados.125

Avaliação clínica e revisão da literatura indicam resultados semelhantes na longevidade dos implantes, independentemente da sua ferulização.15 Contudo, a manutenção protética e a satisfação do doente diferem conforme o sistema retentor, o que potencialmente é mais importante que a ferulização dos implantes.126

Sistemas que tenham baixa retenção afectam negativamente a satisfação do doente.126

Os sistemas que utilizam os implantes individualmente têm algumas vantagens sobre os sistemas com implantes ferulizados, como o número reduzido de passos para fabricação do sistema retentor e sobredentadura e um menor custo de tratamento. Contudo, para uma performance óptima dos sistemas com implantes individuais, requerem um bom grau paralelismo e distribuição dos implantes.127

Segundo Davis et al. as falhas técnicas mais encontradas no sistema magnético são o desaparafusamento do elemento transmucoso e a perda da magnetização. Esta última dá-se pela perda de integridade da caixa de íman e consequente corrosão da liga magnética, tornando necessária a sua substituição. Estes autores instalaram dois implantes na mandíbula de 12 doentes e construíram próteses retidas por ímans. Todos os implantes estavam em função e os doentes avaliaram satisfatoriamente o tratamento após três anos de acompanhamento. Os referidos autores somente relataram uma fractura da base magnética e necessidade da troca de um íman durante o primeiro ano, num universo de 36 ímans utilizados.128

Walmsley et al. colocaram 71 implantes no maxilar inferior de 21 doentes e utilizaram ímans para reter as sobredentaduras. Após um acompanhamento de 5 anos, foi detectada uma taxa de 86% de sucesso e a expectativa média de vida útil do íman foi de 77 semanas.129

Assunção et al., Tokuhisa et al. e outros autores relatam que o uso do sistema barra-clipe em sobredentaduras mandibulares submetidas a cargas funcionais posteriores, proporcionou maior concentração de tensão no implante, componentes protéticos e, simultaneamente, menor tensão sobre os tecidos de suporte adjacentes aos implantes quando comparado com implantes não-ferulizados com sistema de retenção do tipo O’ring.6-130-131

Heckmann et al. afirmam que o sistema barra-clipe também apresentou uma grande transmissão de força aos implantes, podendo ter sido exacerbada pela condição individual do paciente. Já os sistemas esféricos e magnéticos isolados apresentaram baixa transmissão de força aos implantes, em parte resultante das forças horizontais causadas pela sobredentadura.132

Os retentores do tipo bola e barra apresentam maior grau de retenção, sendo mais recomendados em atrofias avançadas da crista alveolar e em casos que exigem maior retenção e estabilização.10

Celik et al. reportaram que as sobredentaduras sustentadas por uma barra com retentores em bola posteriores sobre três implantes, transferem menos tensão aos implantes comparadas com sobredentaduras sustentadas por implantes não-ferulizados. Apresentando uma tensão moderada do lado do carga.133

Numa comparação entre o sistema barra-clipe e o sistema de bola, em sobredentaduras maxilares sem cobertura de palate, sobre quatro implantes verificaram que uma oclusão balanceada é necessária em ambos os sistemas de retenção para que haja estabilidade da sobredentadura desde que submetida a cargas clínicamente aceitáveis.5

Botega et al. realizaram estudos utilizando testes de fadiga para simulação de inserção e remoção de sobredentadura durante cinco anos. Entre os sistemas barra-clipe e em bola não houve diminuição nos valores da retenção ou fractura dos componentes, observando ainda que o sistema barra-clipe apresentou maiores valores de retenção.134

Karabuda et al., não encontraram diferença significativa entre os retentores do tipo bola e em barra usados em sobredentaduras no que diz respeito aos tecidos moles. Relataram uma taxa de 100% de sobrevivência para 2 implantes que suportam uma sobredentadura mandibular com retentores quer tipo bola quer tipo barra, num estudo a 5 anos. Não houve diferença na perda de osso marginal em redor dos implantes quer no retentor tipo bola quer na barra.135

Sadowsky et al., concluiram que o sistema de retenção em bola pode ser menos dispendiosos e menos complexo tecnicamente mas serão menos retentivos que o sistema barra-clipe e precisam de mais manutenção, especialmente no primeiro ano.136

Geng, Tan e Liu, verificaram que o sistema bola, com os implantes colocados na região inter-mentoniana, apresentou uma melhor distribuição de tensão ao tecido ósseo adjacente, em relação ao sistema barra-clipe. Os factores biomecânicos relacionados com o sistema barra-clipe são: número, posição e inclinação dos implantes, comprimento da barra, rigidez e altura da barra em relação ao tecido mucoso e as propriedades dos materiais. Já no sistema bola onde os implantes não estão ferulizados, o comportamento biomecânico da prótese depende da posição e da inclinação dos implantes, bem como das propriedades dos materiais.137

Bortoli JR et al., verificaram a distribuição de tensões sobre as sobredentaduras e implantes, com o uso de barra-clipe e sistema de bola. Os resultados permitiram concluir que nas sobredentaduras as tensões são bem distribuídas pelos implantes e rebordos. O sistema bola transmitiu menor carga aos implantes e mais carga ao rebordo, enquanto com o sistema barra- clipe transmitiu mais carga aos implantes e menos carga ao rebordo.26

A variação na retenção e estabilidade foi avaliado nos sistemas barra-clipe, bola e magnético por Cune et al.. Não foi encontrada diferença nas funções orais entre os três sistemas de retenção, apesar do grau de rentenção variar

consideravelmente. A maioria dos doentes prefere os sistema barra-clipe e bola, em detrimento do retentor magnético. Mas esta preferência não foi confirmada pelo exame objectivo.138

Tokuhisa et.al, avaliaram a influência de três sistemas de retenção para sobredentaduras no desenvolvimento de tensão à volta dos implantes. Os sistemas de retenção avaliados foram bola-O ́Ring, barra-clipe e magnético. O sistema bola apresentou menor transferência de tensão aos implantes e estabilidade superior ao grupo barra-clipe. O sistema barra-clipe apresentou áreas de grande concentração de tensão à volta dos implantes. Já o sistema magnético apresentou os menores valores de tensão, contudo a prótese demonstrou grande instabilidade. A utilização do sistema bola demonstrou ser superior aos restantes sistemas, promovendo melhor estabilidade para o aparelho protético e uma distribuição mais efectiva das forças.139 Relataram que o retentor de barra induziu maior força axial e flexão tanto do lado de carga como do lado sem carga, e o retentor em bola o que induzia menos força.3

Bilt et al., avaliaram a função mastigatória de 18 doentes portadres de sobredentaduras com três sistemas de retenção (magnéticos, bola e barra- clipe). Ao medirem a actividade eletromiográfica dos músculos mandibulares e dos movimentos mandibulares durante a mastigação, não observaram diferenças significativas na actividade muscular e movimentos mandibulares entre os três sistemas, apesar de observarem diferenças significativas na eficiência mastigatória após o tratamento com implantes.140

van Kampen et al., num estudo que avaliou os sistemas barra-clipe, bola e magnéticos em sobredentaduras mandibulares sobre dois implantes, observaram que, após três meses de função, não havia nenhuma diferença na força de retenção no momento da instalação e após três meses de função nos três sistemas avaliados, sendo de 8,1N para os magnéticos, 29,7N para os de bola e 31,3N para o barra-clipe. Para além disso, foram observadas maiores complicações durante a manutenção dos retentores magnéticos. Já nos sistemas em bola, as complicações foram raras, enquanto o sistema

barra-clipe não apresentou nenhuma complicação durante o período avaliado. Estes dados tornam-se importantes porque, segundo os autores, um sistema que apresenta maior retenção contra forças verticais e

horizontais pode ser associado a parâmetros mais favoráveis durante função oral.141-142

Ao serem avaliados, o grau de satisfação e capacidade de higienização dos deoentes portadores de sobredentaduras pela associação dos sistemas barra-clipe/ERA ou por cada um dos sistemas usados isoladamente, observou-se que tanto o sistema barra-clipe como o ERA proporcionaram índices semelhantes de satisfação dos doentes e acúmulação de placa bacteriana, tártaro e inflamação gengival. Assim, os autores afirmam que os sistemas são igualmente satisfatórios e fáceis de higienizar. Por outro lado, outros factores (como biomecânicos), preferência do doente e experiência podem ser críticos durante a selecção do sistema de retenção de sobredentaduras retidas por implantes.143

Num estudo realizado por Ibrahim entre o sistema Locator e o sistema de bola auto-paralelizavel, a comparação entre a face mesial e distal dos implantes revelou uma diferença significativa, no período do estudo. Ambos os grupos apresentam valores médios de perda óssea em altura superior na face distal do implante em relação à face mesial.105 Isto pode ser atribuído à ampliação da força no ponto de fulcro, nomeadamente na crista óssea distal.60

Celik et al., demonstraram que os sistemas de retenção em bola produzem menos tensão em implantes com maiores inclinações comparando com os sistemas Locator.144

Segundo Shor et al., a incorporação dos retentores num estágio inicial de trabalho traz algumas vantagens. Confere uma boa previsão do ajustamento da sobredentadura durante as provas, o que promove um processo com menos falhas. Como a sobredentadura está retida por pilares, é possivel uma melhor avaliação e registo oclusal durante as fases de prova.

Outra abordagem para a incorporação dos retentores na sobredentadura é a captação dos retentores após confecção da própria prótese. Uma vantagem desta abordagem é que evita o potencial de distorsão associado aos procedimentos clínicos e laboratoriais durante a construção da prótese, assegurando uma adaptação aceitável da sobredentadura. No entanto, isto requer tempo clínico adicional e é tecnicamente mais sensivel. Ao contrario da captação em laboratório, que fornece um ambiente bem controlado, adequado a conecção dos retentores, que na boca pode ser prejudicado pela contaminação com humidade e incorporação de porosidades na resina, podendo contribuir para o deslocamento dos retentores. Por outro lado, a captação dos retentores em boca pode ser a técnica de eleição em situações em que a prótese pré-existente será convertida em sobredentadura.20

Uma vantagem dos pilares retentores pré-fabricados é que o retentor em si pode ser facilmente substituido em caso de falha. Como os retentores pré- fabricados são idênticos, a sua substituição não implica a confecção de uma nova prótese. Por outro lado, se uma barra que feruliza os implantes tem que ser refeita em caso de fractura, normalmente é necessário refazer a sobredentadura.20

A literatura não fornece respostas definitivas quanto a todos os parâmetros do desenho e técnicas de confecção de sobredentaduras. Em muitos casos, a pesquisa disponível não é directamente aplicável aos parâmetros clínicos por causa das diferenças entre os produtos e as técnicas de fabricação. Tendo em conta estas limitações, os clínicos e técnicos de prótese dentária devem seguir príncipios de planeamento, como a longevidade, a simplicidade na construção, fácil manutenção e reparação e controlo de custos.20

A literatura também indica que a taxa de complicações e os intervalos de manutenção estão de certa forma dependentes do tipo de sistema de retenção, que nos releva para as caracteristicas específicas de cada sistema de renteção. Os problemas mais comuns incluem a degradação de retenção da matriz do retentor com o tempo, falha mecânica da matriz e do pilar retentor, deslocamento da matriz da sobredentadura e fractura da base de

resina acrilica da prótese.145

O projecto da prótese deve incorporar um reforço metálico no interior da mesma para prevenir potenciais fracturas da sobredentadura. Este elemento adicional é especialmente aconselhado nas situações em que a prótese apresente uma espessura muito pequena e/ou a arcada oponente tenha dentição natural ou uma reabilitação totalmente implanto-suportada.20

Trakas et. al., apresentaram uma comparação entre os vários sistemas de retenção utilizados em doentes portadores de sobredentaduras descritos na literatura desde 1988. Concluiram sobre os seguintes aspectos:

1. a perda óssea marginal não pode ser relacionada com tipo de retentor, mas sim com a distribuição das cargas oclusais;

2. os retentores tipo bola e barra/clipe não alteram a mucosa peri-implantar, mas encontraram-se evidências que o índice de placa é maior no encaixe tipo magnético;

3. os retentores tipo barra-clipe e bola apresentaram o maior índice de retenção e quando ocorre a perda de retenção dos retentores, é recomendável verificar a oclusão;

4. a distribuição das tensões sobre os implantes, quando o desenho da estrutura da prótese está planeado e a prótese confeccionada em condições ideais, não houve diferença entre os implantes unitários e os unidos com barra-clipe resiliente;

5. o sistema barra-clipe é o que mais necessita de espaço inter-oclusal, com a condicionante de que os implantes devem estar posicionados entre 10 e 20 mm de distância em linha reta e perpendiculares ao longo eixo do rebordo; já os sistemas individuais não tem restrição de posicionamento, porém devem estar paralelos;

6. O retentor tipo magnético foi o que precisou de mais manutenção, seguido pelo bola e barra-clipe, verificando-se que as complicações ocorreram principalmente no primeiro ano de instalação, o que leva a crer que neste ano ocorre uma maior acomodação da prótese sobre os tecidos moles subjacentes;

7. a satisfação do paciente foi favorável para os sistemas bola e barra-clipe,

   porém desfavorável para o sistema magnético.

   Os autores concluíram que o planeamento do caso é muito importante para a correcta indicação do sistema de retenção, permitindo que a prótese e os implantes promovam um resultado biológico e funcional, a longo prazo.35

   CONCLUSÃO

   Independentemente do sistema de retenção, as sobredentaduras devem ser construídas com base nos príncipios das próteses totais convencionais.

   As sobredentaduras são uma opção de tratamento com inúmeras vantagens, face às próteses totais convencionais.

   A taxa de sobrevivência dos implantes em tratamentos com sobredentaduras é muito elevada, pelo que é uma opção a ter em conta com segurança e previsibilidade.

   As sobredentaduras proporcionam melhor retenção e estabilidade quando comparadas com as prótese totais convencionais, pois melhoram significativamente a função mastigatória, conforto, fonética, logo, a qualidade de vida dos doentes.

   O sistema de retenção deve ser escolhido com base na especificidade de cada caso e tendo em conta as caracteristicas particulares de cada sistema de retenção.

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